Локальные формы туберкулеза

При локальных формах туберкулеза (первичный комплекс, туберкулез лимфатических узлов и других органов) длительность противотуберкулезной терапии определяется клиническим течением.
При обострениях хронической туберкулезной интоксикации обычно удается получить эффект от применения только фтивазида, который следует назначать и после полной ликвидации обострения в течение 2-3 недель.
Особое значение приобретает антибактериальная терапия при лечении больных милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом, так как только благодаря применению стрептомицина, ПАСК и фтивазида стало возможным выздоровление таких больных. Ни в коей мере нельзя делать вывод об успешной терапии этих форм у всех больных только при применении этих трех средств в любых стадиях заболевания. Такое представление существует, оно ведет к неправильным действиям, разочарованиям и не оправдавшимся надеждам родителей.
Все противотуберкулезные средства действуют эффективно лишь тогда, когда сам организм имеет силы для сопротивления. Такие тяжелые формы заболевания, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, излечимы лишь в ранние фазы заболевания, когда своевременная диагностика обеспечивает своевременное применение антибактериальных средств. Здесь полностью оправдывается положение: «промедление смерти подобно».
При милиарном туберкулезе следует назначать стрептомицин, ПАСК и фтивазид длительное время до полной и стойкой ликвидации клинических симптомов.
Антибактериальное лечение туберкулезного менингита сложнее по методике и технике.
Лечение туберкулезного менингита. Лечение туберкулезного менингита проводится обязательно в стационаре, под контролем опытного педиатра.
Эндолюмбальное введение стрептомицина показано, прежде всего, детям, поступившим в стационар для лечения в поздние сроки заболевания при выраженных симптомах менингита. Что касается детей раннего возраста, то до 3 лет нужно обязательно учитывать локализацию туберкулеза в других органах. Чем распространеннее туберкулезный процесс, тем больше показаний к эндолюмбальному введению стрептомицина. При туберкулезном менингите, развившемся как осложнение милиарного туберкулеза, введение стрептомицина в спинномозговой канал обязательно.

Глюкокортикоиды

В последние годы широкое распространение получают гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды). Использование гормонов надпочечников основано на их влиянии на реактивность и основные защитные реакции организма, а также на их способности к регуляции физиологических процессов. Кортикостероидные гормоны тормозят воспалительные реакции, обладают противоаллергическим действием, влияют на белковый, углеводный, жировой, водно-минеральный обмен. Особенно важное значение для применения кортикостероидных гормонов в клинике имеет их воздействие на соединительную ткань, препятствующее функциональным и анатомическим ее нарушениям, что и обусловливает противовоспалительное действие стероидных гормонов. Вполне понятно, что кортикостероидные гормоны получили широкое распространение и в педиатрической практике, где часты заболевания с выраженными воспалительными процессами, аллергическими проявлениями с нарушениями обменных процессов. Прежде всего они были использованы при таком инфекционно-аллергическом заболевании, как ревматизм, при бронхиальной астме, проявлениях экссудативного диатеза, туберкулезе – в ранних периодах и при выраженных экссудативных процессах (менингит, плеврит). Клиническими наблюдениями установлена возможность применения кортикостероидов не только у детей старшего возраста, но и у дошкольников и даже на первом году жизни. Наиболее испытанным и потому самым распространенным препаратом кортикостероидной терапии является преднизолон, применяемый обычно в дозе 1 мг на 1 кг веса в сутки.
В процессе изучения действия кортикостероидной терапии выяснилась необходимость очень тщательной и достаточно осторожной методики, особенно при длительном их применении. Было установлено, что кортикостероидная терапия может давать ряд побочных явлений и вызывать серьезные расстройства.
К ним относятся: 1) кожно-трофические расстройства – сухость кожи, усиленный рост волосяного покрова и появление его в необычных местах, ломкость ногтей, слущивание эпителия ротовой полости; 2) нарушения жирового обмена – прибавка в весе, отложение жира на щеках, подбородке («двойной подбородок»), брюшной стенке; 3) нарушение углеводного обмена в виде повышения содержания сахара в крови и появления его в моче; 4) отрицательный баланс азота из-за ускорения распада белков и задержки их образования; 5) нарушения минерального обмена с задержкой натрия и воды, уменьшение содержания калия в тканях; 6) сердечнососудистые расстройства- учащение сердцебиения, повышение артериального давления; 7) обострение очаговой инфекции, развитие гнойных очагов, септического процесса.

Обмен жиров

Жиры входят в состав тканей организма ребенка, образуя  так называемые дополнительные, или резервные, депо жира и подкожной клетчатке и в брыжейке. При недостаточном количественном и качественном питании организм использует эти жировые депо. Но основная функция жира в организме ребенка энергетическая. В организме жиры используются совместно с углеводами, поэтому жировой обмен теснейшим образом связан с углеводным. Это, возможно, объясняется известной общностью путей нервно-гуморальной регуляции углеводного и жирового обмена. Потребление жира ребенком зависит от возраста. Так, грудной ребенок на 1 кг веса потребляет жира 4-6 г, дети 2-6 лет -3-3,5 г, 6-10 лет -2-3 г, старше 10 лет- 1-3 г. За счет жиров покрывается до 50% всей калорийной потребности ребенка. Важно не только количество вводимого жира, но и его качество. К полноценным жирам относятся жиры, содержащие фосфатиды, липоиды и витамины (сливочное масло, желтки, рыбий жир). Жиры являются носителями витамина А и D. Наряду с белками они необходимы для выработки защитных тел, имеют большое значение и в процессах пищеварения. Жиры расщепляются в тонких кишках под влиянием липолитических ферментов и образуют глицерин и жирные кислоты; под воздействием щелочей из них получаются мыла. Глицерин и мыла всасываются через кишечную стенку, превращаясь в нейтральные жиры, поступающие через лимфу и грудной проток в кровь, где они в значительном проценте и сгорают. Поэтому после приема пищи (в среднем через 3-5 часов) у детей наблюдается пищевая липемия. Жиры грудного молока усваиваются почти полностью (до 98%), при искусственном вскармливании жиры коровьего молока усваиваются лишь на 85%. Неиспользованные жиры (в среднем до 10%) выделяются с испражнениями, причем при грудном вскармливании количество нерастворимых жировых мыл значительно меньше, чем при искусственном; количество нейтральных жиров и свободных жирных кислот при искусственном вскармливании также значительно выше. Этими особенностями содержания жира в испражнениях искусственно вскармливаемого ребенка объясняется вид, цвет и запах их испражнений – плотноватый кал глинистого цвета (жирно-мыльный стул). Наличие жирно-мыльного стула связано с повышенным выделением извести и магнезии и нередко является первыми симптомами нарушения щелочно-кислотного равновесия. Поэтому избыток жира в пище может вызвать нарушение щелочно-кислотного равновесия в форме ацидоза. Дети первого года жизни особенно чувствительны к жировому голоданию; при длительном отсутствии жиров развивается своеобразная дистрофия (dystrophia alypogenetica), выражающаяся в задержке роста, поражении кожи, слизистых оболочек, волос и ногтей. Для правильного усвоения жиров необходимо определенное соотношение их с остальными составными частями пищи .

Метки: возраст, жиры, обмен

Питание детей больных туберкулезом

Что касается режима ребенка, больного туберкулезом, то максимальная аэрация, самое широкое использование свежего воздуха являются его существенным компонентом. Потребность в кислороде детского организма вообще, а при туберкулезе в особенности .очень велика. Ребенок
Должен быть на свежем воздухе не только в весеннее и летнее время, но и в остальные сезоны года длительно и систематически. Это является для него важнейшим лечебным средством, за применением которого нужно следить не менее тщательно, чем за приемом медикаментов.
Для детей школьного возраста, больных туберкулезом, важны такие режимные моменты, как длительность ночного сна, смена покоя и движений, учебные занятия. Нужно учитывать, что дети даже при локальных формах туберкулеза чувствуют себя удовлетворительно и многие тяготятся постельным режимом, не говоря уже о детях, страдающих хронической туберкулезной интоксикацией. Конечно, при резком обострении туберкулеза, высокой лихорадке, выраженных явлениях интоксикации постельный режим обязателен, но не всякий лихорадящий больной должен все время находиться в постели. Нужно разрешить ему двигаться, заниматься спокойными играми, читать, общаться с товарищами, так как это создает приятные эмоции, усиливает жизненный тонус, обеспечивает основные процессы высшей нервной деятельности, т. е. способствует быстрейшему выздоровлению. Ночной сон должен продолжаться не менее 10-11 часов, лучше всего с 9 часов вечера до 7-8 часов утра. Установление и строгое соблюдение режима обязательны не только в период обострения туберкулеза, но и во время ремиссий, в период практического здоровья. Оптимальные условия должны быть постоянно, а не только во время обострений.
О питании детей, больных туберкулезом, до сих пор существуют неправильные представления, не имеющие никаких научных оснований и, тем не менее, практически широко осуществляемые. В первую очередь неправильно мнение, что в пище детей, больных туберкулезом, должны преобладать жиры. Считались также полезными более частые приемы пищи в течение дня. Не все вопросы питания ребенка, больного туберкулезом, научно разрешены полностью, однако можно считать, безусловно установленными следующие его особенности.
1. Питание детей, больных туберкулезом, должно соответствовать по своему составу возрастным потребностям организма, т. е. быть разнообразным, витаминизированным и полноценным. Соотношение белков, жиров, углеводов, солей и других ингредиентов должно быть соблюдено согласно физиологическим нор
мам у большинства больных туберкулезом детей. Повышение калорийности питания необходимо только у очень истощенных детей и за счет добавления всех ингредиентов, а не одних жиров или углеводов. Источником белков в пище ребенка, больного туберкулезом, должен быть животный и растительный белок приблизительно в равных количествах. Применение только животного белка (мясо, рыба, творог, яйца) не обеспечивает его полного усвоения при отсутствии белка растительного. Жир в обычных по возрасту количествах лучше всего применять в виде сливочного масла. Следует считать вредным большое количество углеводов в пище, что наблюдается еще в практике наших детских учреждений для увеличения калоража питания. Витамины, особенно А и С, должны быть в питании больного туберкулезом ребенка как обязательная часть пищи.

Трихоцефалез

Трихоцефалез, вызываемый власоглавом, встречаясь почти повсеместно, очень часто поражает детей. Яйца власоглава созревают во внешней среде и в зрелом состоянии попадают в организм человека, в тонком кишечнике которого происходит выделение личинки. В последующем происходит внедрение паразита в слизистую оболочку главным образом слепой кишки.
Следует признать, что клиника трихоцефалеза у детей очень мало изучена и для ее характеристики обычно пользуются признаками, свойственными глистной инвазии вообще (диспепсические явления, интоксикации нервной системы). Утверждать, как делают это некоторые исследователи, что при трихоцефалезе у детей развиваются неврозы, даже эпилептоидные состояния, нет достаточных оснований.
Тениоз
Тениоз вызывается рядом ленточных червей, из которых наиболее распространенными являются свиной солитер, карликовый цепень, широкий лентец, вооруженный цепень.
В своем развитии эти глисты проходят стадию промежуточного хозяина (свинья, рогатый скот, различные пресноводные рыбы). В организме промежуточного хозяина происходит развитие финн – промежуточной стадии гельминтов, которые в созревшем состоянии попадают вместе с недостаточно обработанным мясом рыб или животных в организм человека и паразитируют в нем.
Клиническая симптоматика при ленточных глистах, в общем, сходна и нет надобности отдельного описания ее при различных видах ленточных глистов. Признаками заболевания следует считать: а) явление общей интоксикации в виде легкой утомляемости, слабости, головной
боли и других признаков функциональных расстройств нервной системы; б) диспепсические явления; в) гипохромную анемию.
Указанные признаки могут варьировать в числе, сочетаниях и интенсивности в зависимости от длительности инвазии и реактивности организма.

Метки: дети, поражение, признаки

Перкуторный тон с коробочным оттенком.

Тоны сердца учащены, приглушены, иногда аритмичны. Печень увеличена до 2-3 см, мягкая; значительные изменения в нервной системе. Кроме явлений общей интоксикации, могут развиться энцефалитические симптомы (маскообразное лицо, стереотипные движения языком), судороги клонико-тонического характера. Менингеальные симптомы наблюдаются реже, но могут быть настолько резкими, что затрудняют диагностику пневмонии. Часто развиваются диспепсические расстройства, иногда достигающие значительной степени и усложняющие диагноз и течение заболевания. Температурная кривая не представляет ничего характерного: температура обычно высокая (до 39°), иногда с резкими колебаниями. В крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, значительный сдвиг нейтрофилов. В моче – ясные признаки токсического раздражения почечной паренхимы (альбуминурия, лейкоциты, цилиндрурия). Течение тяжелое, нередко волнообразное, с короткими светлыми промежутками.
При этой форме возможно развитие гнойных осложнений (отиты, плевриты, пиелиты) с последующим развитием токсикосептической формы пневмонии с образованием абсцессов в легочной ткани.
Об образовании абсцессов свидетельствуют затяжное течение пневмонии, высокая лихорадка неправильного типа, ухудшение общего состояния больного, развивающаяся анемия и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм.
У детей грудного возраста приходится наблюдать прорыв гноя в полость плевры с образованием пиопневмото-ракса. Возможно образование гнойных очагов в коже, суставах. Наблюдается увеличение печени и селезенки.
В последние годы в клинике приходится чаще наблюдать пневмонии, вызванные стафилококком.
Особенностями их являются: 1) заболевание, развиваясь на фоне катара верхних дыхательных путей, отличается в начальном периоде тяжестью, резко выраженным токсикозом, быстрым нарастанием физикальных явлений;
быстро, в течение нескольких дней, могут развиться абсцессы легочной ткани и гнойное воспаление плевры;
в легочной ткани образуются воздушные полости, хорошо определяемые при рентгенологическом исследовании; физикальных симптомов эти полости не дают, при повторной рентгеноскопии можно отметить их динамику: исчезновение одних и появление других. Образование полостей, по-видимому, объясняется свойствами возбудителя, обладающего способностью вырабатывать гиалуронидазу, что способствует некрозу и расплавлению тканей; 4) течение этих форм тяжелое; летальность у детей грудного возраста высокая (30-50%).

Заболевания ребенка

При значительном повышении внутричерепного давления (головная водянка, воспалительные процессы внутри черепа) родничок выпячивается над уровнем костей, становится сильно напряженным, его колебания при дыхании и пульсации уменьшаются или исчезают. Следует помнить, что родничок может быть напряженным и выпяченным и у здорового ребенка во время крика. Одним из признаков умеренного повышения внутричерепного давления является появление тимпанического звука при перкуссии черепа, более отчетливо выраженного у краев родничков и швов. При сильном повышении перкуторный звук становится абсолютно тупым. При уменьшении внутричерепного давления (упадок деятельности сердца или обезвоживание всего организма вследствие обильных потерь жидкости при рвоте или поносе) родничок западает и оказывается ниже уровня костей, которые в этих случаях часто заходят одна за другую. При сильном ослаблении сердечной деятельности и обезвоживании организма (сильные понос и рвота при недостаточном введении воды) даже при наличии причин, обычно ведущих к повышению внутричерепного давления (менингит), родничок может оказаться запавшим. При рахите, головной водянке родничок увеличивается. Швы между костями черепа у здорового ребенка хорошо прощупываются лишь В  периоде   новорожденное.  Если они легко прощупываются у ребенка, вышедшего из возраста новорожденности, что указывает на увеличение внутричерепною давления. При ощупывании костей черепа здорового доношенного ребенка над серединой кости ощущается твердость, с краев, около швов и родничков, кости податливы, пружинят. Податливость костей на некотором расстоянии от швов создает впечатление не твердой кости, а прогибающейся, как пергамент, – краниотабес, что наблюдается при рахите. Особенно часто это встречается на затылочных и теменных костях. Ощупывание костей черепа и швов производят обеими руками, причем большие пальцы кладут на лоб, а остальными ощупывают всю поверхность черепа. Не лишены практического значения некоторые детали возрастных особенностей височной кости. Так, у детей до 5-6-летнего возраста существует шов между каменистой частью височной и чешуей затылочной кости (fissura petro – squamosa), сквозь которую проходит отросток соединительной ткани из полости среднего уха к мозговым оболочкам; шов между сосцевидным отростком и чешуей затылочной кости (fissura mastoidea-squamosa) в 100% не закрыт до 2 лет и остается в 40% открытым даже у 10-летних. Ф

Оценка высшей нервной деятельности

В оценке состояния высшей нервной деятельности ребенка всегда надо принимать во внимание условия воспитания и режима в семье. Помимо того, каждое затяжное заболевание сопровождается изменением или задержкой психического развития на почве нарушения функциональной способности коры головного мозга. У детей раннего возраста это может быть при рахите и хронических расстройствах питания. У детей школьного возраста чрезмерное переутомление занятиями при недостаточном пользовании свежим воздухом и спортом нередко вызывает длительное тормозное состояние коры, выражающееся в вялости, неустойчивости настроения, наклонности к слезам, а иногда и к поступкам, противоречащим морали (лживость, чрезмерный эгоизм и даже черствое отношение к близким). Все эти нарушения характера и поведения связаны с задержкой регулирующего влияния коры. В подростковом возрасте, которому вообще свойственны нарушения нейроэндокринной регуляции, в результате длительного переутомления, нарушения режима, тяжелых условий быта, на почве семейных взаимоотношений, реже острой психической травмы может выявиться определенная клиническая форма нарушения психики – неврастения. При неврастении в коре головного мозга нарушаются процессы торможения и преобладают процессы возбуждения. Быстрая истощаемость нервной клетки и недостаточность ее тормозной реакции приводят к легкому возникновению бурных эмоциональных реакций, бессоннице, ночным страхам, несдержанности в общении с окружающими и т. д. В основе неврастении лежит действие на кору сверхсильного для нее раздражителя. Для неврастении характерен ряд функциональных расстройств вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта (запор, реже понос), сердечнососудистой системы (нарушение ритма сердечной деятельности). Все это указывает на снижение регулирующего влияния коры на функцию внутренних органов. Обычная школьная нагрузка для ребенка, страдающего неврастенией, иногда непосильна. Преимущественно в подростковом возрасте встречается и истерия. Причина истерии чаще всего лежит в неправильном воспитании особенно впечатлительных детей со слабым типом нервной системы. В основе истерии лежит нарушение взаимоотношений коры и подкорки с преобладанием влияния подкорки.

Стоит ли пичкать лекарствами?

При каждом заболевании, будет ли это расстройство пищеварения и питания, инфекционное или какое-либо другое, детский врач, прежде всего, должен организовать только что названные виды терапии, особенно уход, который, как было сказано, лежит в основе лечения ребенка. Но при многих заболеваниях детского возраста нельзя обойтись без лекарственного лечения. Здесь стоит ограничиться лишь некоторыми общими замечаниями, поскольку детский возраст в отношении и этого вида лечения представляет некоторые особенности. Необходимо помнить, что при назначении лекарств ребенку нужно еще строже, чем у взрослых, придерживаться установленных показаний и более осторожной дозировки. Например, отхаркивающие (настои ипекакуаны, сенеги), широко применяемые при пневмонии у взрослых, не показаны при воспалении легких у детей раннего возраста. Применение их ограничено редкими и определенными случаями, так как в раннем детском возрасте воспалительный экссудат удаляется из легких вследствие анатомо-физиологических особенностей этого органа (обилие капилляров и лимфатических щелей) не путем отхаркивания во время кашля, а путем рассасывания. Подробные указания относительно лекарственного лечения отдельных заболеваний даются в руководствах по детским болезням. Заслуживает упоминания вопрос о дозировке лекарств. Общепринятой основой для дозировки является возраст. Чем младше ребенок, тем меньше должна быть назначаемая ему доза любого лекарства. Дозировку в зависимости от возраста нельзя назвать строго научной и вполне совершенной. Для получения одного и того же эффекта дозы лекарства должны меняться в соответствии не только с возрастом, но и с весом ребенка (антибиотики, сульфаниламиды), весом органов, к которым имеет наибольшее сходство данное лекарство, состоянием центральной нервной системы, от которой зависит реактивность организма, и с рядом других биологических показателей, которые не всегда находятся в строгом соответствии с возрастом. Необходимо делать соответствующие поправки для тех детей, физическое развитие которых более или менее резко отличается от нормы. Далее клинические наблюдения показывают, что некоторые фармацевтические препараты, точно дозированные по возрасту и весу ребенка, оказывают на него более сильное действие, чем на взрослого.

Обострение ревматизма

По необходимо отметить, что иногда активность ревматического может сохраняться и в период между явными обострениями. Следует помнить, что, несмотря на относительно удовлетворительное самочувствие, отсутствие выраженных клинических проявление все же продолжается медленное прогрессирование процесса. С этим требуется особенно тщательное обследование таких больных с точки зрения своевременного выявления вяло текущего ревмокар­дита который в начальном периоде имеет много общего с клиникой тонзилогенной кардиопатии. При решении вопросов профессиональной пригодности подростков, страдающих ревматизмом, необходимо помнить, что течение ревматиче­ского процесса находится в зависимости от воздействия неблаго­приятных факторов окружающей, в том числе производственной, среды.
В целях профилактики обострений ревматического процесса подрост­кам, в анамнезе которых имеется ревматизм в активной фазе, особенно при наличии в организме хронического очага инфекции, чаще вследст­вие хронического тонзиллита, следует запретить работу в неблагопри­ятных метеорологических условиях (в условиях повышенных, понижен­ных и переменных температур, на сквозняках, в условиях повышенной влажности). Примером таких работ могут быть почти все строительные профессии, профессии прядильных, ткацких, отделочных цехов текстиль­ного производства, горячих цехов (литейных, кузнечно-прессовых и др.).
В связи с тем что в подавляющем большинстве случаев ревматизм в активной фазе у подростков сопровождается изменением со сторо­ны сердца в виде вяло текущего ревмокардита с нередким исходом в пороки сердца, подросткам, перенесшим активную фазу ревматизма в прошлом без указаний на активность процесса не менее года, необходимо регламентировать физическую нагрузку. Правильно подобранный РУД, требующий умеренного физического напряжения с постепенным производственных навыков, должен способствовать тренировка. Укреплению организма таких подростков. Можно рекомендовать большинство профессий по механической (УГК металлов, слесарно-сборочные работы, работу контролеров легкими или средними по весу деталями, выполняемую в которого и метеорологических условиях, профессии полупроводни­ки так производства портного, швеи и др. Однако не следует в отношение подростков проявлять и чрезмерную осторожность при и степени физического напряжения.

Метки: обострение, обследование, самочувствие