При явном клиническом обострении ревматизма с наличием соответствующих клинических симптомов в лабораторных данных морфологические изменения были выражены более ярко. Мы обнаруживали в этих случаях все фазы дезорганизации соединительной ткани, бородавчатый эндокардит и гранулемы Ашофа—Талалаева в разных стадиях их развития, а также неспецифические клеточные инфильтраты. Непрерывность течения ревматического процесса проявляется изменениями в соединительной ткани, наличием участков базофилии, наличием пятнистой метахромазии, выявлением при окраске пикрофуксином желтых пятен, т. е. всеми признаками нарушения целости коллагенового комплекса. Помимо этого, мы почти всегда наблюдали отек межуточной ткани, лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, а также чередование участков мукоидного и фибриноидного набухания с очагами склероза и гиалиноза и различном сочетании всех этих процессов.
Данные гистогенеза гранулемы, разработанные В. Т. Талалаевым, были приняты как неоспоримое доказательство фазовости развития процесса, как бесспорные морфологические признаки для суждения о затихании или обострении ревматического процесса. Между тем удельный вес гранулемы в общей клинической и морфологической картине ревматизма подвергается ревизии. Ряд лет назад большинство врачей главное значение при ревматизме приписывали клеточным реакциям в Соединительной ткани и разрастаниям клеток в форме гранулем, в настоящее же время стало хорошо известно, что важнейшие структурные изменения при ревматизме проявляются повреждением всех элементов соединительной ткани и прежде всего соединительной ткани сердца с его клапанным аппаратом.
Купирование обострений и рецидивов во внебольничных условиях – наиболее сложная форма внебольничной терапии. Сложность усугубляется необходимостью решать вопрос, можно ли больного лечить амбулаторно или его придется госпитализировать. Рассматривая купирующую противорецидивную терапию как один из существенных аспектов амбулаторного лечения психических заболеваний необходимо отметить, что расширение амбулаторной лечебной помощи позволило бы пересмотреть выводы отдельных врачей об увеличении под влиянием психофармакотерапии регоспитализации больных шизофренией. Расширение объема лечебной помощи в диспансерах, включающее активное амбулаторное купирование рецидивов, может и должно быть противопоставлено пресловутой «системе вращающихся дверей». При правильной организации внебольничное лечение возможно почти в том же объеме, что и стационарное, исключая лечение некоторыми методами (инсулинотерапия, электросудорожная терапия) . Лекарственные препараты, их дозы, способы введения определяют по тем же принципам, что и в стационаре. В первые дни врач должен ежедневно или через день видеть больного. Часть суточной дозы препаратов вводят парентерально при посещении больными диспансера, остальную часть назначают внутрь. Если требуется неоднократное парентеральное введение, более пристальное наблюдение за больным, то используют дневной стационар при диспансере, куда больной является ежедневно и проводит там определенное время, получая необходимое лечение. Иногда больному трудно по причине болезненного состояния ежедневно посещать диспансер. В этих случаях врач навещает больного на дому, а участковая медицинская сестра при необходимости ежедневно делает инъекции и также наблюдает за состоянием больного («стационар на дому»). Через несколько дней интенсивной терапии острота психоза уменьшается и дальнейшее лечение проводится в обычном амбулаторном порядке.
При обострениях с усилением симптоматики, существовавшей ранее, но под влиянием терапии дезактуализированной, наиболее целесообразно повышение доз того препарата, который получает больной. В других случаях с появлением новой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, автоматизмов, на фоне прежнего систематизированного бреда оправдано повышение доз или переход к терапии трифтазином и использование принципов интенсивного лечения. Если наряду с обострением появлялись признаки перехода к прогредиентному течению, требовался весь комплекс мероприятий, описанных выше (включая инсулинотерапию) и общих для всех больных параноидной формой шизофрении. Если после окончания приступа больной обычно возвращается к своему первоначальному состоянию, то следует вернуться к ранее проводившемуся лечению. Весьма существенное отличие терапевтической тактики у больных рассматриваемой группы вытекает из основной клинической характеристики этих больных-постоянного систематизированного бреда или галлюциноза при относительной сохранности личности. По клинической характеристике и реагированию на терапию к доброкачественным хроническим состояниям в рамках параноидной шизофрении близок синдром вербального галлюциноза. При этом, во-первых, необходимо учитывать малый антигаллюцинаторный спектр действия не только трифтазина, галоперидола и триседила, но и этаперазина. Во-вторых, синдром вербального галлюциноза, когда он сам по себе долго определяет клиническую картину практически при минимальной выраженности бреда, может, возникнуть как самостоятельный вариант параноидной шизофрении и в острой, и в подострой и хронической стадиях. В частности, в хронической стадии заболевания этот синдром протекает на фоне относительной сохранности личности, отличается стабильностью, законченностью, малой изменяемостью, часто без обострений, обычно не определяя поведения больных и не обусловливая необходимость их госпитализации.
Обычно терапию начинают с 5 мг, в последующем дозу увеличивают па 5 мг/сут. Первые изменения в психическом статусе, как правило, возникают к концу 2- 3-й недели лечения. Максимальная доза определяется степенью обратного развития симптоматики. Общим правилом лечения трифтазином, как и другими нейролептиками, является динамический подбор доз в зависимости от изменений состояния больных. Помимо этого, ее величина определяется переносимостью препарата, массой тела, выраженностью побочных явлений. Другая зависимость, типичная для всех пиперазиновых фенотиазинов: при применении низких доз отчетливее выявляется стимулирующее звено психотропной активности, при высоких дозах нарастает нейролепсия, заторможенность, усиливаются экстрапирамидные побочные явления, но в то же время нарастает антипсихотический эффект. Метеразин (прохлорперазин, стеметил и др.) был первым пи-перазиновым производным фенотиазинового ряда. Его психофармакологические свойства характеризуются еще большей выраженностью стимулирующего эффекта вплоть до явлений растор-моженности, сильным общим антипсихотическим действием, направленностью избирательного антипсихотического влияния к синдромам, протекающим с заторможенностью и астеническим вариантом паранойяльного бреда. В собственно психотропном действии метеразина обращает на себя внимание прежде всего его стимулирующий, энергезирующий эффект, характерный и для других пиперазиновых производных фенотиазинового ряда. Вызываемая им активация характеризуется достаточной интенсивностью, а при применении более высоких доз может сопровождаться расторможенностыо, раздражительностью, нетерпеливостью, нередко приобретая дисфорический характер. По-видимому, именно эта особенность собственно психотропного действия обусловливает относительно большую частоту обострений психоза,
Что касается режима ребенка, больного туберкулезом, то максимальная аэрация, самое широкое использование свежего воздуха являются его существенным компонентом. Потребность в кислороде детского организма вообще, а при туберкулезе в особенности .очень велика. Ребенок
Должен быть на свежем воздухе не только в весеннее и летнее время, но и в остальные сезоны года длительно и систематически. Это является для него важнейшим лечебным средством, за применением которого нужно следить не менее тщательно, чем за приемом медикаментов.
Для детей школьного возраста, больных туберкулезом, важны такие режимные моменты, как длительность ночного сна, смена покоя и движений, учебные занятия. Нужно учитывать, что дети даже при локальных формах туберкулеза чувствуют себя удовлетворительно и многие тяготятся постельным режимом, не говоря уже о детях, страдающих хронической туберкулезной интоксикацией. Конечно, при резком обострении туберкулеза, высокой лихорадке, выраженных явлениях интоксикации постельный режим обязателен, но не всякий лихорадящий больной должен все время находиться в постели. Нужно разрешить ему двигаться, заниматься спокойными играми, читать, общаться с товарищами, так как это создает приятные эмоции, усиливает жизненный тонус, обеспечивает основные процессы высшей нервной деятельности, т. е. способствует быстрейшему выздоровлению. Ночной сон должен продолжаться не менее 10-11 часов, лучше всего с 9 часов вечера до 7-8 часов утра. Установление и строгое соблюдение режима обязательны не только в период обострения туберкулеза, но и во время ремиссий, в период практического здоровья. Оптимальные условия должны быть постоянно, а не только во время обострений.
О питании детей, больных туберкулезом, до сих пор существуют неправильные представления, не имеющие никаких научных оснований и, тем не менее, практически широко осуществляемые. В первую очередь неправильно мнение, что в пище детей, больных туберкулезом, должны преобладать жиры. Считались также полезными более частые приемы пищи в течение дня. Не все вопросы питания ребенка, больного туберкулезом, научно разрешены полностью, однако можно считать, безусловно установленными следующие его особенности.
1. Питание детей, больных туберкулезом, должно соответствовать по своему составу возрастным потребностям организма, т. е. быть разнообразным, витаминизированным и полноценным. Соотношение белков, жиров, углеводов, солей и других ингредиентов должно быть соблюдено согласно физиологическим нор
мам у большинства больных туберкулезом детей. Повышение калорийности питания необходимо только у очень истощенных детей и за счет добавления всех ингредиентов, а не одних жиров или углеводов. Источником белков в пище ребенка, больного туберкулезом, должен быть животный и растительный белок приблизительно в равных количествах. Применение только животного белка (мясо, рыба, творог, яйца) не обеспечивает его полного усвоения при отсутствии белка растительного. Жир в обычных по возрасту количествах лучше всего применять в виде сливочного масла. Следует считать вредным большое количество углеводов в пище, что наблюдается еще в практике наших детских учреждений для увеличения калоража питания. Витамины, особенно А и С, должны быть в питании больного туберкулезом ребенка как обязательная часть пищи.
По необходимо отметить, что иногда активность ревматического может сохраняться и в период между явными обострениями. Следует помнить, что, несмотря на относительно удовлетворительное самочувствие, отсутствие выраженных клинических проявление все же продолжается медленное прогрессирование процесса. С этим требуется особенно тщательное обследование таких больных с точки зрения своевременного выявления вяло текущего ревмокардита который в начальном периоде имеет много общего с клиникой тонзилогенной кардиопатии. При решении вопросов профессиональной пригодности подростков, страдающих ревматизмом, необходимо помнить, что течение ревматического процесса находится в зависимости от воздействия неблагоприятных факторов окружающей, в том числе производственной, среды.
В целях профилактики обострений ревматического процесса подросткам, в анамнезе которых имеется ревматизм в активной фазе, особенно при наличии в организме хронического очага инфекции, чаще вследствие хронического тонзиллита, следует запретить работу в неблагоприятных метеорологических условиях (в условиях повышенных, пониженных и переменных температур, на сквозняках, в условиях повышенной влажности). Примером таких работ могут быть почти все строительные профессии, профессии прядильных, ткацких, отделочных цехов текстильного производства, горячих цехов (литейных, кузнечно-прессовых и др.).
В связи с тем что в подавляющем большинстве случаев ревматизм в активной фазе у подростков сопровождается изменением со стороны сердца в виде вяло текущего ревмокардита с нередким исходом в пороки сердца, подросткам, перенесшим активную фазу ревматизма в прошлом без указаний на активность процесса не менее года, необходимо регламентировать физическую нагрузку. Правильно подобранный РУД, требующий умеренного физического напряжения с постепенным производственных навыков, должен способствовать тренировка. Укреплению организма таких подростков. Можно рекомендовать большинство профессий по механической (УГК металлов, слесарно-сборочные работы, работу контролеров легкими или средними по весу деталями, выполняемую в которого и метеорологических условиях, профессии полупроводники так производства портного, швеи и др. Однако не следует в отношение подростков проявлять и чрезмерную осторожность при и степени физического напряжения.
В целях врачебно-профессиональной консультации больных бронхоэктатическую болезнь можно условно подразделить на формы: бронхоэктатическую болезнь с частыми и редкими обостреными процесса. Частыми обострениями следует считать наличие обострений не м 1 раза в 2-3 мес. Частыми обострениями обычно сопровождается болезнь в выраженной форме, а также бронхоэктатиче осложненная абсцедированием или развитием амилоидоза.В них снижалась более чем на 2%, и после короткого периода восстановления наблюдалось вторичное выраженное снижение. У больных, при переменном положении тела сидя-стоя, обнаруживалась способность более совершенно поддерживать насыщение крови кислородом.
Подростков, страдающих бронхоэктатической болезнью в выраженной форме, обучать в ПТУ большинству профессий недопустимо ввиду воздействия неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса. Помимо этого, подростки в связи с частыми и длительными обострениями заболевания не в состоянии полностью освоить полный курс обучения (теоретический и практический).
Для них целесообразно рекомендовать овладение рядом профессий путем индивидуально-бригадного ученичества непосредственно на производстве. Подростки с такими заболеваниями могут выполнять контороскоканцелярскую работу, счетную, работу лаборанта электроизмерительной лаборатории, заготовщика деталей конденсатора, сборщика пакетов конденсаторов, чертежника шкал, картонажника, измерителя электрических параметров, испытателя по электрическим параметрам, разметчика пьезотехнического производства, испытателя полупроводниковых приборов, настройщика полупроводниковых приборов (радиотехнической промышленности); для них доступны многие профессии часового производства, ряд профессий производства музыкальных инструментов, такие, как крепильщик шарика к струне, сборщик гитарного замка и гитарного винта, насадчик пластмассовых кнопок, сборщик язычковых узыкальных инструментов, слесарь-сборщик и др., профессии производства игрушек (оформитель игрушек, вышивальщица, швея, сборщик и др.), некоторые профессии швейной, трикотажниц кожгалантерейной промышленности и др.
Ведкие обострения наблюдаются чаще при бронхоэктатической болезне Функциональной фазе или начальной фазе ее развития, бронхографии имеет место замедление вещества из пораженного бронха, но без наличия его нармации.
Основными критериями при определении пригодности к работе являются частота обострений заболевания 6 степень нарушения зрительной функции. Вместе с тем даже при ком снижении зрения, если учесть серьезный характер указанных заболеваний, они должны являться противопоказанием для работ, требующих напряжения зрения, значительного физического напряжения по действия неблагоприятных метеорологических факторов, токсических раздражающих глаза веществ. Подростки с аномалиями рефракции имеют широкую возможности обучения в вузах и техникумах. Выбор специальности при этом должен быть сделан с учетом тех же критериев, что и выбор рабочих профессий: условия производственной практики и последующая работа должны исключать возможность влияния изложенных противопоказанных факторов.Профессиональная консультация при заболеваниях верхних дыхательных путей и органа слуха.
Условия и характер труда многих профессий предъявляют повышенные-требования к функциям органа слуха и верхних дыхательных путей (необходимость восприятия звуковой сигнализации, определения по звуку исправности механизмов, различения запахов и др.); условия труда во многих профессиях, кроме того, могут оказывать вредное влияние на функциональное состояние ЛОР-органов (производственный шум и вибрация, неблагоприятные метеорологические условия, пыль, токсические вещества). Все это определяет необходимость правильного выбора профессии для подростков с заболеваниями ЛОР-органов. Обследование органа слуха для целей врачебной профессиональной консультации предусматривает тщательное исследование наружного слухового прохода, отоскопию, состояние слуха на шепотную и разговорную речь, состояние функции вестибулярного аппарата.
Поступающим или уже работающим в условиях значительного производственного шума исследование слуховой функции следует проводить более тщательно, с применением более чувствительных методов оценки состояния слухового нерва (камертональное исследование или аудиометрия). Следует учесть, что самые начальные явления поражения слуховых нервов могут не сопровождаться снижением слуха на шепотную речь, и только более детальное исследование позволит установить состояние слуховой функции и правильно решить вопрос о возможности работать в шумном производстве.
Дирекция средних специальных учебных заведений обязана доводить до сведения лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих студентов, все случаи временной нетрудоспособности студентов не позднее 15-го числа следующего месяца.Студентов I курса дневных факультетов во всех случаях обострения хронических заболеваний, сопровождающихся временной утратой трудоспособности в течение 4 мес. в учебном году, отчисляют из учебного заведения или переводят на другой факультет, где обучение по состоянию здоровья им не противопоказано.
Вопрос о предоставлении академического отпуска студентам I курса решается администрацией учебного заведения строго в индивидуальном порядке.
Во всех случаях обострения хронических или острых психических заболеваний, особенно на младших курсах, ректорат совместно с лечебно-профилактическим учреждением на основании заключения психоневрологического диспансера рассматривает и решает вопрос об отчислении студента из учебного заведения.
Студентам, больным туберкулезом, предоставляется академический отпуск сроком на 1 год с выплатой государственной стипендии в течение 10 мес. В случае прогрессирования туберкулезного процесса после длительного лечения вопрос о продолжении учебы или переводе в другое учебное заведение решается индивидуально.
При восстановлении на учебе студентов, вернувшихся из академического отпуска, последние проходят медицинское обследование по заболеванию, явившемуся причиной предоставленного отпуска, и представляют справку о состоянии здоровья от лечебного учреждения, под наблюдением которого они находились. При переводе студентов вечерних и заочных факультетов на дневные необходимо предоставлять в лечебно-профилактическое учреждение, обслуживающее студентов, медицинскую справку о состоянии здоровья по форме № 286. Как было указано выше, одной из задач медицинского персонала подростковых кабинетов является осуществление совместно с санитарно-эпидемиологической станцией санитарно-гигиенических мероприятий в области промышленной и школьной гигиены.
При явном клиническом обострении ревматизма с наличием соответствующих клинических симптомов в лабораторных данных морфологические изменения были выражены более ярко. Мы обнаруживали в этих случаях все фазы дезорганизации соединительной ткани, бородавчатый эндокардит и гранулемы Ашофа—Талалаева в разных стадиях их развития, а также неспецифические клеточные инфильтраты. Непрерывность течения ревматического процесса проявляется изменениями в соединительной ткани, наличием участков базофилии, наличием пятнистой метахромазии, выявлением при окраске пикрофуксином желтых пятен, т. е. всеми признаками нарушения целости коллагенового комплекса. Помимо этого, мы почти всегда наблюдали отек межуточной ткани, лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, а также чередование участков мукоидного и фибриноидного набухания с очагами склероза и гиалиноза и различном сочетании всех этих процессов. 
Купирование обострений и рецидивов во внебольничных условиях – наиболее сложная форма внебольничной терапии. Сложность усугубляется необходимостью решать вопрос, можно ли больного лечить амбулаторно или его придется госпитализировать. Рассматривая купирующую противорецидивную терапию как один из существенных аспектов амбулаторного лечения психических заболеваний необходимо отметить, что расширение амбулаторной лечебной помощи позволило бы пересмотреть выводы отдельных врачей об увеличении под влиянием психофармакотерапии регоспитализации больных шизофренией. Расширение объема лечебной помощи в диспансерах, включающее активное амбулаторное купирование рецидивов, может и должно быть противопоставлено пресловутой «системе вращающихся дверей». При правильной организации внебольничное лечение возможно почти в том же объеме, что и стационарное, исключая лечение некоторыми методами (инсулинотерапия, электросудорожная терапия) . Лекарственные препараты, их дозы, способы введения определяют по тем же принципам, что и в стационаре. В первые дни врач должен ежедневно или через день видеть больного. Часть суточной дозы препаратов вводят парентерально при посещении больными диспансера, остальную часть назначают внутрь. Если требуется неоднократное парентеральное введение, более пристальное наблюдение за больным, то используют дневной стационар при диспансере, куда больной является ежедневно и проводит там определенное время, получая необходимое лечение. Иногда больному трудно по причине болезненного состояния ежедневно посещать диспансер. В этих случаях врач навещает больного на дому, а участковая медицинская сестра при необходимости ежедневно делает инъекции и также наблюдает за состоянием больного («стационар на дому»). Через несколько дней интенсивной терапии острота психоза уменьшается и дальнейшее лечение проводится в обычном амбулаторном порядке. 
При обострениях с усилением симптоматики, существовавшей ранее, но под влиянием терапии дезактуализированной, наиболее целесообразно повышение доз того препарата, который получает больной. В других случаях с появлением новой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, автоматизмов, на фоне прежнего систематизированного бреда оправдано повышение доз или переход к терапии трифтазином и использование принципов интенсивного лечения. Если наряду с обострением появлялись признаки перехода к прогредиентному течению, требовался весь комплекс мероприятий, описанных выше (включая инсулинотерапию) и общих для всех больных параноидной формой шизофрении. Если после окончания приступа больной обычно возвращается к своему первоначальному состоянию, то следует вернуться к ранее проводившемуся лечению. Весьма существенное отличие терапевтической тактики у больных рассматриваемой группы вытекает из основной клинической характеристики этих больных-постоянного систематизированного бреда или галлюциноза при относительной сохранности личности. По клинической характеристике и реагированию на терапию к доброкачественным хроническим состояниям в рамках параноидной шизофрении близок синдром вербального галлюциноза. При этом, во-первых, необходимо учитывать малый антигаллюцинаторный спектр действия не только трифтазина, галоперидола и триседила, но и этаперазина. Во-вторых, синдром вербального галлюциноза, когда он сам по себе долго определяет клиническую картину практически при минимальной выраженности бреда, может, возникнуть как самостоятельный вариант параноидной шизофрении и в острой, и в подострой и хронической стадиях. В частности, в хронической стадии заболевания этот синдром протекает на фоне относительной сохранности личности, отличается стабильностью, законченностью, малой изменяемостью, часто без обострений, обычно не определяя поведения больных и не обусловливая необходимость их госпитализации.
Что касается режима ребенка, больного туберкулезом, то максимальная аэрация, самое широкое использование свежего воздуха являются его существенным компонентом. Потребность в кислороде детского организма вообще, а при туберкулезе в особенности .очень велика. Ребенок
По необходимо отметить, что иногда активность ревматического может сохраняться и в период между явными обострениями. Следует помнить, что, несмотря на относительно удовлетворительное самочувствие, отсутствие выраженных клинических проявление все же продолжается медленное прогрессирование процесса. С этим требуется особенно тщательное обследование таких больных с точки зрения своевременного выявления вяло текущего ревмокардита который в начальном периоде имеет много общего с клиникой тонзилогенной кардиопатии. При решении вопросов профессиональной пригодности подростков, страдающих ревматизмом, необходимо помнить, что течение ревматического процесса находится в зависимости от воздействия неблагоприятных факторов окружающей, в том числе производственной, среды.