Тромботический инсульт

Иногда сознание бывает затемненным, но потеря его не достигает такой глубины, как при геморрагическом инсульте. Очаговые симптомы выпадения обнаруживаются с самого начала; часто они выявляются не одномоментно, а постепенно нарастают в связи с ростом тромба. Следует отметить, что при тромбозе мозговых сосудов почти никогда не наблюдается выраженных расстройств дыхания и сердечной деятельности. При эмболии мозговой артерии коматозное состояние наступает так же внезапно, как и при геморрагии, но обычно отличается небольшой глубиной и продолжительностью. Нередко появляются судороги, бывает рвота. Лицо при эмболическом инсульте бледное. Состояние сердечно сосудистой системы определяется основным заболеванием. Нередко одновременно возникают эмболии в другие органы или в анамнезе имеются указания на такие эмболии. Диагноз эмболии мозга вероятен, если установлено наличие источника эмболизации (эндокардит клапанов левого отдела сердца, тромбоязвенный атероматоз аорты, возможность внутрисердечных тромбов при тахиаритмии, инфаркте миокарда и т. д.). Врачу терапевту необходимо знать клиническую картину субарахноидального кровоизлияния, при котором, хотя и редко, наблюдается коматозное состояние. Субарaxноидальные кровоизлияния возникают при гипертонической (болезни,   атеросклерозе; нередко разрыву подвергаются аневризматически измененные сосуды мягкой мозговой оболочки. Наблюдаются субарахноидальные кровоизлияния также при геморрагических диатезах, остром нефрите, особенно осложненном эклампсией. Как причина субарахноидальных кровоизлияний одно из первых мест занимает гипертоническая болезнь. Следует помнить также о возможности травматического субарахноидального кровоизлияния. Обычно совершенно внезапно (ощущение удара по полове) появляется очень сильная головная боль и повторная рвота. В некоторых случаях возникают боли в спине корешкового происхождения. На фоне резких головных болей отмечается спутанность сознания. Лишь редко на непродолжительное время больные теряют сознание полностью.

Гемофилия

Гемофилия характеризуется периодически возникающими трудно останавливаемыми кровотечениями. Болезнь встречается редко и представляет собой теморрэтический диатез со своеобразной наследственной передачей. Гемофилией страдают только мужчины; женщины, сами не болея, являются передатчиками («кондукторами»)  заболевания. Болезнь проявляется в первые годы жизни, нередко уже при первом прорезывании зубов кровотечения, возникающие в первые дни жизни, другого происхождения-к «геморрагическому диатезу новорожденных» относят гипопротромбине мические кровотечения, связанные с дефицитом витамина D у младенца при гипопротромбииемии у матери. Для гемофилии характерны главным образом травматические кровотечения, которые характеризуются чрезмерностью по отношению к вызвавшей их травме, длительностью, склонностью к распространению и рецидивам в той же области. Самая незначительная травма – царапина, укус насекомого, порез кожи при бритье – может вызвать массивные кровотечения. Удаление зуба и другие даже небольшие оперативные вмешательства бывают причиной смертельного кровотечения. Возникают кровоизлияния на коже, кровотечения из слизистой носа, десен, из внутренних органов (последние,  по видимому, спонтанного происхождения): маточные, почечные, желудочно-кишечные, субарахноидальные и внутримозговые. Типичны для гемофилии кровоизлияния в суставы, чаще в коленные, голеностопные, локтевые. Суставы припухают, становятся резко болезненными, особенно при движениях. Повышается температура тела. Так как гемартрозы возникают повторно, в конечном счете развивается стойкое ограничение подвижности, контрактура, анкилоз. Наклонность к кровотечениям возникает у больных гемофилией периодически, иногда с длительными ремиссиями. Большинство таких больных погибает от кровопотери в раннем возрасте. С годами кровоточивость ослабевает, и даже описаны единичные случаи долголетия.  В основе патогенеза гемофилии лежит пониженная свертываемость крови. Время свертывания обычно удлинено до  10-30 минут, иногда свертывания не наступает в течение нескольких часов. Полного параллелизма между степенью замедления свертывания и тяжестью геморрагии не наблюдается. Помимо этого, к концу кровотечения и сразу после остановки его свертываемость иногда оказывается нормальной и начинает снова снижаться лишь спустя некоторое время после того, как кровотечение остановилось (поэтому в целях диагностики свертываемость крови иногда приходится исследовать многократно, в разные периоды). Все остальные показатели геморрагического синдрома не изменены: время кровотечения, ретрактильность сгустка крови, андотелиальные симптомы в норме; число тромбоцитов в 1 мм3 крови в пределах нормы или несколько  повышено, морфология периферической крови и костного мозга без особенностей.

Метки: гемофилия, локти, стопы

Послеродовой период

Последовый период начинается тотчас же после рождения плода и продолжается в среднем около часа. В течение этого периода происходит отслойка детского места и оболочек от стенок матки и выхождение последа наружу. В последовом периоде можно различать три фазы. Первая – фаза так называемого относительного физиологического покоя. Освободившаяся от плода матка значительно уменьшается вследствие ретракции ее мускулатуры и принимает почти округлую форму; дно матки стоит на уровне пупка. Ретрагируется и плацентарная площадка, вследствие чего плацента, оставаясь еще соединенной со стенкой матки, ложится в складки и всей своей массой как бы свисает в полость матки. Консистенция матки дрябловатая, так как мышечные волокна ее в этой фазе последового периода еще не сокращаются. Никаких болевых ощущений женщина не отмечает: кровотечение отсутствует; пульс ритмичный, медленный. Если в этой фазе последового периода посмотреть сбоку на живот женщины, то заметим на нем глубокую впадину между мечевидным отростком и дном матки, а в нижней половине живота – возвышающуюся над лоном широкую, почти шаровидную матку. Женщина бывает обычно в хорошем состоянии, отдыхает, как после тяжелой работы. Так продолжается в среднем 10-15 минут, после чего снова появляются схватки; при этом из влагалища начинает выделяться кровь. Это вторая фаза – фаза активных маточных сокращений, ведущих к отслойке детского места. Продолжая наблюдать за маткой сбоку, можно заметить, что с началом второй фазы резко меняется форма матки. При каждой схватке матка уменьшается в поперечнике, делается уже, а дном своим отклоняется обычно вправо, поднимается все выше, достигая иногда правого подреберья. При этом матка как бы сползает с отслоившегося детского места, почти или вовсе выделившегося во влагалище. Отслойка плаценты совершается в губчатом слое отпадающей оболочки и может происходить двояко. 1. Плацента отслаивается своим центром, оставаясь по краям соединенной со стенкой матки. Между отслоившимся центром плаценты и стенкой матки скопляется излившаяся из открывшихся маточно-плацентарных сосудов кровь, образуя ретроплацентарную гематому. Постепенно, дальнейшими сокращениями матки и давлением все увеличивающейся ретроплацентарной гематомы детское место полностью отслаивается и свисает в полость матки, вворачиваясь в оболочки; детское место опускается ниже, увлекает за собой оболочки, отслаивая их от стенок матки, и выходит из матки во влагалище, а затем наружу своей плодовой стороной . 2. Плацента отслаивается не в центре, а с края; при этом кровь стекает вниз, отслаивает или разрывает оболочки и вытекает наружу.

Поражение нервной системы

При спинномозговой пункции жидкость вытекает под большим давлением, имеются менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц, клонус стоп, повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского. Характер изменений в центральной нервной системе   при этом расценивается по разному. Одни врачи говорят об ан гиоспастической энцефалопатии и приписывают главную роль спазму мозговых сосудов. Образующиеся при этом ишемические участки становятся источником различных очаговых симптомов. Отечность мозговой ткани, согласно этой теории, развивается вторично вследствие расстройства питания. Другие врачи считают, что в патогенезе почечной эклампсии первичным является отек мозговой ткани. Уже вследствие этого происходит повышение внутричерепного давления и сжатие сосудов мозга. Таким образом объясняют постоянно наблюдающееся при почечной эклампсии повышение спинномозгового давления и благоприятное влияние спинномозговой пункции. Патологоанагомические данные показывают, «то вес мозга увеличен, ткань отечна, полости желудочков уменьшены. Микроскопия обнаруживает периваскулярный отек и множественные мелкие кровоизлияния. В патогенезе .почечной эклампсии решающее значение имеет, по видимому, как тот, гак и другой фактор, т. е. и гипертония, и отек. Эклампсия является высшим выражением тех нарушений со стороны центральной нервной системы, которыми характеризуется вообще клиника острого нефрита. В случаях нефрита, протекающих без эклампсии,   но   с   сильной   головной болью, также обнаруживается значительное повышение спинномозгового давления, иногда появляются симптомы, указывающие на изменения в коре головного мозга, отмечается повышение сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского. Хотя эклампсия расценивается как осложнение острого нефрита, нет принципиальней разницы между нефритом, протекающим с эклампсией, и нефритом, протекающим без нее.

Респираторные инфекции

Борис И., 1 г. 3 мес, воспитанник Дома ребенка, на протяжении первого года жизни перенес рахит II степени, повторно болел острыми респиратор­ными инфекциями, страдал эксудативно-катаральным диатезом с частыми обо­стрениями кожного процесса, в связи с чем не прививался. 24/Х 1967 г. в До­ме ребенка нескольким детям из группы, в которой находился наш больной, была проведена вакцинация оспы. Борис привит не был. После прививки детей не разобщали. 8/XI у Бориса на верхнем веке левого глаза заметили пустулу. Заподозрив абсцесс века, начали лечить симптоматическими средствами. Од­нако ввиду ухудшения состояния и продолжающегося распространения мест­ного процесса предположили наличие вакцинального пустулеза глаза, в связи с чем 10/XI ребенок был госпитализирован в клинику прививочных реакций. При поступлении состояние ребенка расценивалось как тяжелое. Мальчик вы­соко лихорадил, отмечался выраженный отек и инфильтрация век левого глаза с распространением на область щеки. Глаз был закрыт, имелось обильное гнойное отделяемое. На верхнем веке удалось различить 4 оспенные пустулы. При разведении век глазное яблоко резко инъецировано, роговая оболочка диффузно мутная с небольшим инфильтратом в центре.Со стороны внутренних органов патологии не отмечалось. Лабораторные исследования показали следующие отклонения: в крови выраженный лейко­цитоз (18 800), с нейтрофильным сдвигом влево и ускоренная РОЭ (28 мм в 1 час). В моче следы белка,
Данные анамнеза, характерные местные изменения на веке позволили, как и в предыдущем случае, предположить инокуля­цию вируса осповакцины в глаз, путем переноса от другого, привитого ребенка. Предположение о специфическом поражении глаза удалось также подтвердить положительным результатом иммунофлюресцентного исследования содержимого пустул ве­ка. Однако у этого ребенка поражение глаза было более тяже­лым, в воспалительный процесс оказалась вовлеченной роговая оболочка, что дало возможность поставить диагноз «очаговый кератит левого глаза».
Ввиду того, что поражение глаз в обоих случаях было вызвано вирусом осповакцины, проводилось специфическое лече­ние направленное на подавление активности вакцинального вируса. Для этой цели применялся специфический противооспенный гамма-глобулин.

Метки: диатез, рахит, ребенок

Мышечный слой

Мышечный слой матки значительно разрастается отчасти за «нет увеличения количества мышечных волокон (гиперплазия), отчасти за счет увеличения размеров мышечных волокон (гипертрофия). Мышечные волокна удлиняются в 10 раз и утолщаются в 5 раз по сравнению с волокнами небеременной матки. Благодаря гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов стенка матки в первые месяцы беременности значительно утолщается.  Соединительная ткань матки между мышечными пластами пропитывается серозной жидкостью и становится отечной. К концу IV месяца беременности толщина стенок матки достигает 2 см, а в последующие месяцы стенки несколько истончаются. Шейка матки в течение беременности становится сочнее, До IV месяца беременности плодное яйцо занимает только полость матки. С IV месяца значительно увеличившееся плодное яйцо обусловливает раскрытие перешеечной част шейки. С этого срока перешеек начинает постепенно растягиваться и к концу IV месяца включается имеете с полостью матки в общее плодовместилище. Перешеечная часть теперь вместе с частью нижнего отдела тела матки образует, как уже указывалось, нижний сегмент матки. Остальная часть шейки матки сохраняется -в течение всей беременности и исчезает (сглаживается) лишь во время родов. Дальнейшее, с V месяца беременности, увеличение, матки идет за счет растяжения ее полости растущим плодным яйцом, что ведет к истончению стенок матки. Стенки матки к концу беременности истончаются до 1 см, а в некоторых местах и до 0,5 см. Длина полости матки, соответствующая в небеременном состоянии 6-7 см, к концу беременности достигает 35-37 см, т. е. увеличивается в 5-б раз. Вес матки (без плодного яйца) к концу беременности увеличивается с 50 до 1 ООО г, т. е. в 20 раз. Расстояние между трубными углами (поперечник дна матки) увеличивается с 3-4 до 25 см. Вместимость полости матки к концу беременности увеличивается в 500 раз. У первобеременных женщин внутренний (гистологический) и наружный зев шейки матки остаются закрытыми до конца беременности; у повторнородящих женщин канал шейки матки уже в последние недели беременности проходим для одного пальца.

Замедленная вакцинальная реакция

Замедленная вакцинальная реакция. Отмечается в основ­ном у истощенных детей, страдающих хроническими заболева­ниями, или у детей, которые во время прививок заболевают корью, скарлатиной или другими инфекциями. Замедленная реакция может возникать также и в результате применения ослабленной вакцины (С. Б. Дубровинский, 1964).B. Чрезмерно сильная общая и местная реакция. Они прояв­ляются обширным отеком и гиперемией вокруг пустул, наличием регионарного лимфаденита. Одновременно отмечаются подъем температуры до 37,8-38°, нарушение общего состоя­ния. Высокая температура, часто сопровождающая этот тип реакции, может зависеть как от токсического действия самого вируса вакцины, так и продуктов местного воспалительного про­цесса. Мы считаем необходимым привести случай, который наблю­дали у взрослого человека, поступившего по поводу чрезмерно сильной реакции на ревакцинацию оспы. Больной Х-в, 59 лет, ренакцинирован 10/VII 1969 г., 14/VII начало мест­ной реакции с резкой гиперемией кожи вокруг оспенных пустул. Температу­ра- 38°. 20/VII в связи с появлением буллезных образований вокруг приви­вочной пустулы и ухудшением общего состояния госпитализирован в инфек­ционную больницу. Объективно – на 10-й день после прививки, местно, 2 пу­стулы с корочками в центре, плечо и предплечье отечны, покрыты сливными пузырями с серозным содержимым. Выраженный зуд. Отдельные пузыри на коже груди, спины, шеи, височной части головы. Температура – 39,1°. После специфического лечения выписан через 2 недели по выздоровлении. Этот пример мы привели в связи со сложностью диагностики и достаточной редкостью такого осложнения. Чаще всего, одна­ко, эта группа прививочных реакций стоит как бы на грани обычных вакцинальных реакций и явных осложнений.

Метки: заболевание, корь, скарлатина

Назначение и характер использования помещений

Одновременно с обмерами знакомятся с назначением и ха­рактером использования всех помещений, указывая название помещений на обмерных планах. Обследуют существующее оборудование: ванны, унитазы, раковины, кухонные плиты, а в подвалах – котлы и бойлеры центрального отопления. Кро­ме того, указывают оборудование, имеющее большой вес, кото­рый должен быть принят во внимание при расчетах надстройки или реконструкции здания. Разрезы здания по результатам обмеров делают по наиболее характерным сечениям и обяза­тельно по лестничным клеткам, с указанием толщины перекры­тий и вертикальной цепочки всех размеров.Кроме выполнения планов и разрезов уточняют генеральный план участка, на котором должны быть показаны реконструи­руемые и соседние здания и примыкающие к ним дворы, кото­рые могут быть использованы для организации складов и рас­положения строительных механизмов. На генплане показывают все подъезды, входы и выходы из зданий для ограждения пото­ков людей и транспорта внутри двора, а также для ограждения пешеходов и городского транспорта на улицах, примыкающих к реконструируемому зданию.
Обследование оснований и фундаментов, В зависимости от предполагаемого вида переустройства и цели обследования зда­ния при обследовании оснований и фундаментов выполняют работы.
Контрольные шурфы закладываются для определения раз­меров, уровня заложения фундаментов и визуального определе­ния состояния материалов фундаментов.
При детальном обследовании число скважин принимается по 1-2 на секцию, но не более 8 на здание. Количество шурфов определяется с учетом следующих соображений: шурфы про­кладывают в каждой секции по 1 шурфу у каждого вида кон­струкций в наиболее нагруженном месте, а в повторяющихся и зеркальных секциях – по 1-2 шурфа на секцию, под местами закладки новых фундаментов по 1 шурфу на секцию и по 2 – 3 шурфа на здание с противоположной стороны стены против отрытых шурфов, а также в тех местах, где стены здания имеют трещины, в местах возможного изменения глубины фундамен­тов или изменения этажности здания. Шурфы прокладывают ниже подошвы фундамента на 0,5 м.
Размеры шурфов принимаются от 1 X 1 до 1,5 X 1,5 м. Пло­щадь шурфа в плане в м2 примерно равна его глубине в метрах. Замеры всех высот, уступов и ширины подошвы фундамента производят с привязкой их к уровню пола 1-го этажа и наруж­ной плоскости стены. Ширина подошвы определяет­ся в двусторонних шурфах – по величине уступов, в односто­роннем шурфе – подкопом под подошвой фундамента канала и измерением ширины подошвы Г-образным изогнутым прутом.

Метки: назначение, помещение, характер

Газообмен

Во время беременности плод получает кислород из крови матери и выделяет обратно углекислоту, в связи с чем увеличивается потребность организма женщины   0   кислороде. Поступление достаточного количества кислорода к плоду является одним из решающих факторов его развития. Обеспечение плода необходимым количеством кислорода представляет весьма сложный процесс. Потребность плода в кислороде увеличивается по мере его роста и обеспечивается благодаря развитию приспособительных механизмов. К числу таких приспособительных факторов относится эволюция с развитием беременности строения плаценты, увеличение ее дыхательной поверхности, повышение процента гемоглобина в эритроцитах плода и некоторые другие. Приблизительно на четвертом месяце беременности в строении ворсины плаценты происходят изменения, в результате которых создается более тесный контакт между кровью матери и плода, что облегчает газообмен в плаценте. Важным условием дли обеспечения плода кислородом является увеличение с течением беременности сети капилляров ворсин, что увеличивает площадь газообмена В плаценте. Благоприятствующим условием является и увеличение массы крови беременной при увеличении сосудистой сети и общего количества циркулирующей крови в беременной матке и особенно ускорение кровотока в сосудах матки. Наряду с упомянутыми выше условиями, возрастающая потребность плода в кислороде обеспечивается развитием дыхательной функции крови плода, повышением способности гемоглобина плода захватывать кислород из крови матери. Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение сродства гемоглобина крови плода к кислороду и ускорение циркуляции крови плода способствуют максимальному использованию кислорода материнской крови, протекающей через плаценту.  Это тем более важно, что на всей массы кислорода, поступающего с материнской кровью к плаценте, рачительная часть поглощается тканями самой плаценты и матки.

Питание плода

Пуповина и особенно проходящие в ней сосуды чрезвычайно чувствительны к различным раздражениям. Механические (даже обычное ощупывание пуповины пальцами), термические и иные раздражения пуповины могут вести к спазматическим сокращениям проходящих в ней сосудов, к сужению, а иногда и полной облитерации просвета их, следствием чего   является   внутриутробная асфиксия и смерть плода. Некоторое нарушение нормального газообмена в плаценте имеет место во время родов при схватках. Каждая схватка, сокращение мускулатуры матки, ведет к сужению просвета сосудов матки и кратковременному кислородному голоданию плода. Небольшое и непродолжительное кислородное голодание не вызывает дыхательного рефлекса у плода. При нормальном течении родов схватки носят ритмичный характер; они чередуются с паузами, в течение которых полностью восстанавливается нормальный газообмен в плаценте. Если же схватки слишком часты, а паузы между ними очень коротки, если родовые схватки принимают спазматический характер, при таких родах плоду угрожает внутриутробная асфиксия. Применяемые в подобных случаях мероприятия должны быть направлены на регулирование родовой деятельности, на насыщение организма матери кислородом и на создание условий, повышающих способность организма плода к восприятию, поглощению кислорода, этим предупреждается наступление внутриутробной асфиксии. Плацента принимает активное участие в питании плода. Питательные вещества из материнской крови, прежде чем поступить в организм плода, подвергаемся в плаценте ряду изменений. Эпителий ворсины, помимо его «расплавляющих» свойств, обладает еще и ферментативными свойствами; клетки эпителия вор-сип продуцируют вещества (ферменты), расщепляющие и изменяющие белки и углеводы материнской крови, превращающие их в состояние, пригодное для  усвоения организмом плода. Функции клеток эпителия ворсины до некоторой степени напоминают функции клеток эпителия желудочно-кишечного тракта человека.