Вывихи суставов

На долю вывихов суставов приходится около 1,5% всех травматических повреждений. Наиболее часто вывихи происходят в плечевом суставе, локтевом, суставах пальцев кисти, тазобедренном и т. д. Вывих плеча встречается наиболее часто и обычно вызывается непрямым действием силы на руку, например при падении на вытянутую руку. Головка плечевой кости, разорвав суставную сумку, выходит, как правило, вниз, а затем смещается вперед или, редко, назад. Вид больного с вывихом плеча очень характерен: больной склоняется в поврежденную сторону, здоровой рукой он поддерживает за предплечье больную, отодвинув ее от туловища. Контуры плеча сглажены, движения в суставе резко   болезненны, при попытке придвинуть поврежденную конечность к туловищу ощущается сопротивление.   При пальпации   головка  плечевой кости  обнаруживается в подмышечной      впадине или спереди от нее.  Лечение вывиха плеча заключается во вправлении вывиха и восстановлении функции конечности, причем вправление должно быть по возможности ранним. Уже на 2-е сутки вправить вывих бывает очень трудно, а через 10-15 дней вывих уже считается застарелым и требует оперативного вправления. Вправление     вывиха производят или под наркозом, или под местной анестезией, для чего больному  подкожно вводят 2% раствор пантопона (1 мл), а в полость суставной сумки 2% раствор новокаина в количестве 15-20 мл. Способов вправления вывихов плеча много, однако наиболее часто применяемыми и удобными являются способы Джанелидзе и Кохера. Способ Джанелидзе заключается в следующем. Больного укладывают на край стола на бок так, чтобы поврежденная рука свободно свешивалась вниз. Через несколько минут, когда мышцы висящей руки расслабятся, хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и одной рукой упирается в разгибательную поверхность предплечья у самого локтевого сустава, а другой рукой берет руку больного около лучезапястного сустава.

Гломерулонефрит

Почки несколько увеличиваются в размерах, а в их корковом веществе обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния. Отекают и разрастаются клетки эндотелия капилляров клубочков. В пораженных клубочках нарушается кровообращение. В капсульное пространство клубочков и в извитые канальцы почек выпотевает жидкость, богатая белком и клетками крови, особенно эритроцитами. Эта жидкость содержит также овышенное количество фибрина, который, выпадая осадок, способствует слипанию капиллярных петель стенки капсулы. В результате функция отдельных убочков резко нарушается.
Клиника гломерулонефрита у детей весьма разно-бразна. Выделяют три формы гломерулонефрита: стрый, хронический и подострый (злокачественный) ломерулонефрит.
В начальном периоде острого гломерулонефрита может преобладать один из четырех клинических синдромов: 1) нефритический (отеки, гипертония, мочевой синдром), являющийся классическим началом острого гломерулонефрита: 2) нефротический, 3) изолированный мочевой (без отеков и гипертонии), 4) нефротический с гематурией и гипертонией.
В некоторых случаях заболевание остается незамеченным и диагностируется только после нескольких анализов мочи.
В других случаях оно возникает остро и сопровождается повышением температуры, артериального давления, головной болью, резкой слабостью, появлением кровавой мочи, олигурии (резким уменьшением суточного количества мочи), изменениями со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Помимо этих двух крайних разновидностей начала заболевания, существует еще и третий, наиболее распространенный. Для него характерно среднетяжелое общее состояние больного ребенка через 1—3 нед после перенесения указанных ранее инфекций. Ведущим симптомом является гематурия. Кроме того, отмечается незначительная отечность под глазами, умеренная одутловатость лица. В первые дни моча розовая или красная, кровавая. Затем суточное количество мочи резко уменьшается, появляются отеки. Последние возникают при острой почечной недостаточности и осо-

Отклонение массы

Все вышеперечисленное должно служить одной цели – помочь врачу установить наличие отклонений массы тела у ребенка. От­клонения в этом случае, как и при нарушениях роста, могут быть со знаком +, и тогда мы диагностируем тучность, или, наоборот, со знаком -, значит у ребенка истощение. Несколько слов о тер­минологии. Поскольку в обоих случаях, как при ожирении, так и при истощении, мы будем иметь дело с расстройствами питания, то в этом случае вполне применим термин «дистрофия» (dys – приставка, придающая понятию отрицательный или противопо­ложный смысл, +trophe – питание). Таким образом, дистрофия может быть как со знаком +, так и со знаком -. Из других тер­минов, относящихся к оценке состояния питания ребенка, Самым старым является атрофия (а – без, трофос – питание). Более поздними терминами являются гипотрофия, обозначающая пони­женное питание, и паратрофия (para – около), обозначающая из­быточную массу ребенка за счет задержки в организме жидкости.Международная классификация болезней IX пересмотра ,(1975) предусматривает «Недостаточность питания умеренная (263.0), недостаточность питания слабо выраженная (263.1), дру­гие формы белково-энергетической недостаточности (263.8)».
В принятой на IV Всесоюзном съезде педиатров в 1927 г. классификации хронические расстройства питания подразделяют­ся на гипотрофии и атрофии.
М. С. Маслов (1946) идентифицирует понятие «дистрофия» с «гипотрофией», подразделяя их на 3 степени, и называет гипо­трофию III степени (дистрофию III степени) атрофией. В каче­стве отдельной клинической формы он выделяет форму мучного Расстройства питания, соответствующую, по Г. Н. Сперанскому (1953), паратрофии. По-видимому, определенные влияния на тер­минологию М. С. Маслова оказал опыт ленинградской блокады, когда в ноябре 1941 г. специальная комиссия предложила для Употребления во всех учреждениях лечебной сети и научных ин­ститутах здравоохранения Ленинграда использовать термин «али­ментарная дистрофия», подразделяя это состояние па 3 степени. Педиатры тогда также приняли этот диагноз на вооружение, не­зависимо от возраста больных детей, хотя и считали, что термины «гипотрофия» (гипотрепсия) и «атрофия» (атрепсия) лучше отра­жают существо дела, чем «дистрофия» [Воловик А. Б., 1944].
Г. Фанкони (1960) подразделяет дистрофии на + и – дист­рофии (атрофии, декомпозиция); D. Jeliff обозначает их как «ожирение» и «маразм».

Метки: истощение, отклонение, питание

Гнойный плеврит

Острый гнойный плеврит развивается при попадании гноеродных микробов (стрептококк, диплококк, стафилококк) в плевралыную полость. Наиболее часто гнойный плеврит сопровождает воспаление легких, когда в полость плевры вскрывается пристеночный абсцесс. Большую группу составляют туберкулезные плевриты, которые присоединяются к далеко зашедшему туберкулезу легких или же являются следствием осложнения искусственного пневмоторакса. Довольно часто плевриты возникают как осложнения после операции на легких. При гнойном плеврите (эмпиеме) выпот скопляется в нижних отделах плевральной полости, сдавливает и оттесняет легкое вверх и медиально. Больные острым гнойным плевритом жалуются на тяжесть, иногда боли в боку, общую слабость, одышку, повышение температуры. Все симптомы заболевания развиваются в связи со сдавленней гнойной жидкостью легкого, смещением средостения и отравлением организма (интоксикация) всасывающимся гноем. При выстукивании грудной клетки на стороне поражения определяется тупой звук, при выслушивании- ослабленное дыхание. При рентгеноскопии грудной клетки в нижнем отделе отмечается сплошное затемнение. Для установления окончательного диагноза необходимо произвести пробную диагностическую пункцию грудной полости. При получении через прокол гнойной жидкости диагноз подтверждается. Плевральная пункция проводится врачом. Для нее необходимы: 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,25-0,5% раствор новокаина, кровоостанавливающий зажим и специальная система для пункции, которую обязана собрать сестра. Основная задача при пункции – получить из плевральной полости жидкость и не допустить вхождения в нее воздуха. Система для пункции состоит из толстой длинной пункционяой иглы с надетым на нее отрезком резиновой трубки, длиной 10-15 см.

Механизм усиление тонов

В силу указанного механизма усиление обоих тонов опреде­ляют и у здоровых детей при физических напряжениях, эмоци­ональных переживаниях, нервном возбуждении. Но в основном это касается патологических процессов, таких, например, как тиреотоксичеекий зоб, высокая лихорадка. Этот звуковой феномен может наблюдаться при гипертрофии сердца (в частности, левого желудочка), при развитии опухолевого процесса в заднем средостении (вследствие чего сердце прижимается к передней грудной стенке), иногда при анемиях, скоплении воздуха в поло­сти перикарда, при образовании «желудочного пузыря», т. е. зна­чительного наполнения желудка воздухом.Относительно силы (громкости) III тона следует отметить, что практическое значение имеет усиление его, наблюдающееся при ритме «галопа». Ослабление III тона и отсутствие его ника­кой диагностической роли не играют.
Под тембром сердечных тонов понимают их звуковую харак­теристику и звуковой оттенок (звонкий, глухой, металлический и др.). Иногда подобная характеристика является симптомом того или иного сердечного поражения.
Хлопающий I тон на верхушке сердца, напоминающий звук хлопающего на ветру полотнища, прослушивается при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия (митральном стено­зе). Такой оттенок звук приобретает вследствие склеротических изменений створок двустворчатого клапана.
Глухой I тон на верхушке сердца прослушивается при диф­фузном миокардите, а также при интоксикациях, возникающих вследствие некоторых острых инфекционных заболеваний (брюшной тиф, сыпной тиф, скарлатина).

Метки: лихорадка, механизм, тон

Экстирпация матки

Оставление шейки матки с прилежащими к ней участками тела матки имеет большое значение для сохранения менструальной функции. Что же касается удаления или оставления яичников при экстирпации матки, в равной степени и при надвлагалищной ее ампутации, то при решении этого вопроса необходимо исходить из возрастных особенностей больной, состояния яичников и целесообразности сохранения у нее детородной и менструальной функций. При воспалительных изменениях в придатках или кистозном перерождении яичников, а также у больных менопаузального возраста придатки следует удалять. Экстирпация матки с придатками и без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками в настоящее время производятся путем брюшностеночного чревосечения. Исключение составляет удаление рождающихся узлов, которое можно выполнить влагалищным путем. Удаление рождающейся фибромиомы матки может быть осуществлено посредством откручивания ее ножки, если таковая имеется, или вылущивания узла из его капсулы, если он связан со стенкой матки толстой ножкой. Эти вмешательства осуществляются трансвагинальным доступом. Удаление фиброматозных узлов влагалищным доступом выполнимо при их локализации в нижнем отделе матки и шеечном канале. Удаление подслизистой фибромиомы, располагающейся на широком основании у дна матки, возможно только лапаротомным путем. Энуклеация, вылущивание узлов опухоли путем чревосечения, производится обычно у молодых женщин. Вместе с избавлением больной от опухоли операция преследует цель сохранить менструальную и детородную функции. Эта операция должна производиться только после тщательного дооперационного обследования больной, включающего такие методы исследования, как внутриматочная флебография и гистерография, позволяющие исключить наличие подслизистых и интерстициальных фиброматозных узлов.

Инструменты для операций на мягких тканях

Для рассечения тканей используются различные скальпели, ножи, ножницы. Все режущие инструменты должны быть острыми, для чего их необходимо периодически точить. Для точки инструментов используются мелкозернистые наждачные бруски. Заточка осуществляется плавными движениями инструмента по бруску,   причем   движение инструмента вперед или назад всегда должно осуществляться нережущей поверхностью. В последнее время для заточки скальпелей используют специальные приборы. Заточка в них осуществляется с помощью электричества методом гальванизации. В мягких тканях всегда много кровеносных сосудов. Рассеченные сосуды захватываются самыми разнообразными кровоостанавливающими зажимами от самых мелких («москит») до мощных и крепких.  Для захватывания тканей, удержания их в удобном для сшивания или разделения положении применяются анатомические и хирургические пинцеты. Разведение тканей и   удержание их в необходимом состоянии осуществляются с помощью разнообразных крючков . Сшивание тканей производится с помощью специальных аппаратов, накладывающих металлический шов, или   с   сохранение инструментов. От правильного ухода и хранения зависит долговечность инструментария. Бывший в употреблении инструмент должен быть немедленно вымыт теплой водой с мылом, причем очень тщательно щеткой промываются неровные поверхности и места соединений частей инструмента. Разбираемые инструменты моются обязательно в разобранном виде. Вымытые инструменты тщательно вытираются или высушиваются в сушильном шкафу, замки смазываются вазелином и лишь затем инструменты раскладываются или развешиваются в инструментальных шкафах. Нельзя допускать появления ржавчины на инструментах, которая очень быстро появляется при хранении во влажных условиях или при недостаточном удалении влаги из замков. Особенно тщательный уход проводится за сшивающими аппаратами. Аппараты разбираются, моются теплой водой, затем протираются и погружаются в спирт или эфир. Лишь в этих веществах полностью удаляется вода из мельчайших деталей и отверстий и тем предупреждается появление ржавчины.

Аневризма

Аневризма чаще формируется в передней стенке левого желудочка. Ее размеры от небольшого выпячивания до обширного мешковидного диффузного образования. При передней аневризме сердца может возникать симптом Казема – Бека, при котором патологическая пульсация кнутри от верхушечного толчка сочетается с малым пульсом на лучевой артерии. Полость аневризмы может заполняться тромботическими массами с развитием тромбоэндокардита. В диагностике аневризмы сердца перкуторные данные не демонстративны, так как увеличение размеров сердца может быть и другого происхождения. При аневризме верхушки сердца внешне может определяться двойной верхушечный толчок в период, когда первая волна возникает в конце диастолы, а вторая – во время систолы и обусловлена верхушечным толчком. При передней аневризме может выявляться патологическая пульсация передней грудной стенки, особенно часто в третьем четвертом межреберье, слева от грудины. Однако подобная пульсация имеет относительное диагностическое значение, поскольку она иногда возникает вследствие потери тонуса подвергшимся некрозу участком миокарда, если он прилежит к передней грудной стенке. Аускультативно  при аневризме выявляется глухость тонов сердца, часто – систолический шум при относительной недостаточности  митраль ного клапана вследствие поражения сосочковых мышц или миогенной  дилатации. Может выслушиваться и пресистолический шум, но он сочетается не с усиленным, как это имеет место при митральном стенозе, а с ослабленным I тоном над верхушкой сердца. При длительном течении аневризмы возникает декомпенсация сердечной мышцы. Механизм развития декомпенсации близок к таковому при недостаточности  митрального  клапана. Для аневризмы сердца характерны: нормальное или несколько пониженное артериальное давление, боли, длительно сохраняющееся повыше6ние температуры,  лейкоцитоз, увеличение СОЭ и содержания глобулинов, так называемая застывшая электрокардиограмма  -

Переломы костей

Отклонение большого пальца стопы внутрь (hallux varus) является довольно обычным для детей раннего возраста. У детей более старших возрастных групп может возникать отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus). Довольно часто подобное отклонение формируется у больных прогрессирующим оссифицирующим миозитом.Переломы костей. Перелом ключицы встречается как у новорожденных, так и у детей других возрастных групп. У ново­рожденных перелом ключицы обычно связан с особенностями родов, наиболее часто – с акушерскими пособиями. Отмечается ограничение подвижности руки на стороне перелома. Обращает на себя внимание невозможность поднятия руки. Пассивные дви­жения возможны, но появляется болезненность в области плеча. При пальпации ключицы обнаруживается крепитация в области перелома. Иногда симптомы перелома так слабо выражены в на­чальном периоде, что он обнаруживается либо только при обра­зовании костной мозоли, либо при деформации ключицы вслед­ствие неправильного срастания отломков. Методом диагностики является рентгенологическое исследование. Переломы ключицы наблюдаются иногда при тяжелом течении рахита.
Переломы трубчатых костей (плеча, предплечий, бедра, голе­ней) сопровождаются локальной болезненностью, отеком мягких тканей в области перелома, деформацией кости при смещении отломков, крепитацией в месте перелома (там, где ее обычно ни­когда не бывает).
Частые переломы костей без каких-либо травм, включая вну­триутробно возникающие переломы, о которых можно судить по деформациям костей у только что родившегося ребенка, харак­терны для несовершенного костеобразования (osteogenesis imper­fecta) (см. «Семиотика малого роста»).
Артриты. Общими симптомами для артритов независимо от их характера и происхождения являются отечность в области сустава, гиперемия кожи над ним, болезненность и ограничение движений, нередко повышение местной кожной температуры, иногда накопление жидкости в полости сустава.
Острый гнойный артрит вызывается, как правило, гноеродны­ми бактериями (золотистым стафилококком, гемолитическим стрептококком, менингококком, пневмококком, а также бруцел ламп, палочкой инфлюэнцы, эшерихиями, шигеллами, тифопара-тифозными микроорганизмами).
У детей раннего возраста острый гнойный артрит возникает чаще вследствие септикопиемической формы сепсиса. Артрит в данном случае присоединяется к общей клинической картине сеп­сиса. Обычно поражаются один или два крупных сустава.

Метки: новорожденный, отклонение, перелом

Обработка рук и операционного поля

Очень важное значение в предупреждении попадания инфекции в рану играет состояние рук у всей хирургической бригады – надежная их стерильность. Последнее становится возможным, если руки хирурга и сестры находятся в хорошем состоянии. Работники операционной и хирургических отделений должны очень тщательно следить за состоянием рук, не допускать огрубения кожи, которое может наступить от частого мытья и обеззараживания рук. Недопустимы длинные ногти, под которыми может гнездиться инфекция, и тем более окраска ногтей. На руках, даже чистых, много микробов, которые находятся не только на поверхности кожи, но и проникают в поры, потовые и сальные железы, волосяные мешочки. Выделение пота и сала может привести к инфицированию рук, а следовательно, и операционного поля. Поэтому при обеззараживании рук обязательно выполнение следующих двух моментов:  первое – тщательная механическая очистка кожи, второе – дубление кожи, которое, уплотняя кожу, закрывает поры и препятствует «самоинфицированию» рук. Среди множества способов обработки рук наиболее простым является способ Спасокукоцкого-Кочергина. Руки (кисти и предплечья) прежде всего тщательно моют с мылом под водопроводным краном для удаления «бытовой» грязи. Основная обработка осуществляется в 2 эмалированных специальных тазах, в которые наливают теплый 0,5% раствор нашатырного спирта (Liq. Ammo nii caustici). Обычно раствор готовят перед употреблением. В тазы наливают по 1,5-2 л кипяченой или дистиллированной воды и мензуркой добавляют 8-10. мл нашатырного спирта. Раствор обязательно должен быть теплым, так как это вызывает раскрытие пор и выделение пота и салачем как бы осуществляется промывание протоков потовых и сальных желез. Руки погружают в воду и энергично моют стерильными марлевыми салфетками.