Наличие перикардита у больных Р. часто означает поражение всех слоев сердца — ревматический панкардит. Сравнительно редко встречающийся в последние годы острый ревматический полиартрит, столь важный для диагноза, характеризуется быстро нарастающей острой болью в суставах, усиливающейся при движениях и пальпации. В течение нескольких часов боль становится очень резкой и в особо тяжелых случаях обусловливает вынужденное положение на спине с максимальным щажением пораженных суставов. Очень быстро к артралгиям присоединяются объективные симптомы воспаления суставов: кожа над последними становится горячей, возникает заметная отечность периартикулярных тканей, накапливается экссудат в полости суставов. Объем движений в пораженных суставах резко снижен (главным образом из-за болей).
С некоторым угнетением дыхания приходится считаться и при назначении противокашлевых средств, особенно из группы морфина: метилморфина, или кодеина, этилморфина, или дионина, а также производных кодеина: дигидрокодеина-гидрокодона (дикодид) и дигид-рооксикодеинона – текодина (эйкодаль). Степень угнетения дыхания этими средствами нарастает в порядке их перечисления. Кодеин ценится особенно потому, что его противокашлевое действие наступает при дозировках, не влияющих на дыхание. Однако при уже некотором угнетении дыхательного центра назначение кодеина может оказаться каплей, переполнившей чашу, тем более, что обычная доза кодеина фосфата – 0,015 г – часто оказывается неэффективной. Не случайно по Фармакопее высшая разовая доза равна 0,1 г, суточная – 0,3 г. Нам не приходилось применять таких доз, но нередко лишь 60-75 мг, т. е. 4-5 таблеток, оказывались способными прекратить или ослабить мучительный кашель при ларингите, трахеите, плеврите.
Острый гнойный плеврит развивается при попадании гноеродных микробов (стрептококк, диплококк, стафилококк) в плевралыную полость. Наиболее часто гнойный плеврит сопровождает воспаление легких, когда в полость плевры вскрывается пристеночный абсцесс. Большую группу составляют туберкулезные плевриты, которые присоединяются к далеко зашедшему туберкулезу легких или же являются следствием осложнения искусственного пневмоторакса. Довольно часто плевриты возникают как осложнения после операции на легких. При гнойном плеврите (эмпиеме) выпот скопляется в нижних отделах плевральной полости, сдавливает и оттесняет легкое вверх и медиально. Больные острым гнойным плевритом жалуются на тяжесть, иногда боли в боку, общую слабость, одышку, повышение температуры. Все симптомы заболевания развиваются в связи со сдавленней гнойной жидкостью легкого, смещением средостения и отравлением организма (интоксикация) всасывающимся гноем. При выстукивании грудной клетки на стороне поражения определяется тупой звук, при выслушивании- ослабленное дыхание. При рентгеноскопии грудной клетки в нижнем отделе отмечается сплошное затемнение. Для установления окончательного диагноза необходимо произвести пробную диагностическую пункцию грудной полости. При получении через прокол гнойной жидкости диагноз подтверждается. Плевральная пункция проводится врачом. Для нее необходимы: 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,25-0,5% раствор новокаина, кровоостанавливающий зажим и специальная система для пункции, которую обязана собрать сестра. Основная задача при пункции – получить из плевральной полости жидкость и не допустить вхождения в нее воздуха. Система для пункции состоит из толстой длинной пункционяой иглы с надетым на нее отрезком резиновой трубки, длиной 10-15 см.
Плевриты у детей могут возникать как самостоятельные заболевания (первичные), так и в качестве осложнения основного заболевания (вторичные). Наиболее часто возникают вторичные плевриты, осложняющие пневмонии. По характеру воспаления различают сухие и выпотные (экссудативные) плевриты. Последние в зависимости от плеврального выпота могут быть серозными и гнойными. Сухой плеврит, чаще представляющий собой начальную стадию развития экссудативного плеврита, наблюдается при пневмониях (в частности, крупозной), туберкулезе, коллагенозах, болезни Борнхольна (см. «Лихорадки, сочетающиеся с менингеальным синдромом»). Клиническая картина соответствует основному заболеванию с присоединением «плевральных» жалоб – на острую боль при дыхании. Боль усиливается при глубоком вдохе и кашле, иногда повороты и сгибание туловища в здоровую сторону также усиливают боль. Объективно можно отметить отставание при дыхании (щажение) пораженной половины грудной клетки, болезненность при надавливании пальцами в межлопаточной области у ребенка, охватившего себя крепко скрещенными руками, болезненность при надавливании в области нолей Кренига, напряженность верхнего края трапециевидной мышцы с больной стороны и нижнего края большой грудной мышцы на уровне подмышечной впадины. При аускультации можно выслушать шум трения плевры, напоминающий скрип кожи и усиливающийся при надавливании фонендоскопом на грудную клетку больного, склоняющегося в здоровую сторону. Сухой плеврит либо рассасывается, либо переходит в выпотной.Выпотной плеврит характеризуется ограничением подвижности легких при дыхании соответствующей половины грудной клетки, появлением перкуторного тупого звука с резким ослаблением дыхания, исчезновением бронхофонии или голосового дрожания. Серозный характер выпота встречается при туберкулезе, гриппе, пневмококковых или стрептококковых поражениях, коллагенозах (ревматизм). Гнойный плеврит (эмпиема плевры) может вызываться стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, бактерией Пфейффера. Тяжесть состояния ребенка обусловливается не только характером основного процесса (при вторичном плеврите), но и дополнительной тяжелой интоксикацией, исходящей из плевральной полости, благодаря всасывательной способности плевры. Все симптомы выпотного плеврита сохраняются и в этом случае. Может быть отечность подкожной клетчатки на стороне поражения. Гнойные плевриты почти всегда сопровождаются глубоким влажным кашлем. Определяются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ.
Плевриты у детей могут возникать как самостоятельные заболевания (первичные), так и в качестве осложнения основного заболевания (вторичные). Наиболее часто возникают вторичные плевриты, осложняющие пневмонии. По характеру воспаления различают сухие и выпотные (экссудативные) плевриты. Последние в зависимости от плеврального выпота могут быть серозными и гнойными. Сухой плеврит, чаще представляющий собой начальную стадию развития экссудативного плеврита, наблюдается при пневмониях (в частности, крупозной), туберкулезе, коллагенозах, болезни Борнхольна (см. «Лихорадки, сочетающиеся с менингеальным синдромом»). Клиническая картина соответствует основному заболеванию с присоединением «плевральных» жалоб – на острую боль при дыхании. Боль усиливается при глубоком вдохе и кашле, иногда повороты и сгибание туловища в здоровую сторону также усиливают боль. Объективно можно отметить отставание при дыхании (щажение) пораженной половины грудной клетки, болезненность при надавливании пальцами в межлопаточной области у ребенка, охватившего себя крепко скрещенными руками, болезненность при надавливании в области нолей Кренига, напряженность верхнего края трапециевидной мышцы с больной стороны и нижнего края большой грудной мышцы на уровне подмышечной впадины. При аускультации можно выслушать шум трения плевры, напоминающий скрип кожи и усиливающийся при надавливании фонендоскопом на грудную клетку больного, склоняющегося в здоровую сторону. Сухой плеврит либо рассасывается, либо переходит в выпотной.Выпотной плеврит характеризуется ограничением подвижности легких при дыхании соответствующей половины грудной клетки, появлением перкуторного тупого звука с резким ослаблением дыхания, исчезновением бронхофонии или голосового дрожания. Серозный характер выпота встречается при туберкулезе, гриппе, пневмококковых или стрептококковых поражениях, коллагенозах (ревматизм). Гнойный плеврит (эмпиема плевры) может вызываться стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, бактерией Пфейффера. Тяжесть состояния ребенка обусловливается не только характером основного процесса (при вторичном плеврите), но и дополнительной тяжелой интоксикацией, исходящей из плевральной полости, благодаря всасывательной способности плевры. Все симптомы выпотного плеврита сохраняются и в этом случае. Может быть отечность подкожной клетчатки на стороне поражения. Гнойные плевриты почти всегда сопровождаются глубоким влажным кашлем. Определяются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ.
При изучении физиологии и патологии ребенка наряду с другими клиническими методами большое значение имеет рентгенологическое исследование. Изучение особенностей рентгенодиагностики детского возраста дало возможность проследить в динамике многие физиологические и патологические процессы в растущем, формирующемся организме: появление ядер окостенения в костях в норме, задержка или ускорение их появления при патологии в разные возрастные периоды, разреженность костной структуры при хроническом расстройстве питания, различные стадии рахитического процесса, разные виды остеохондропатий, заболевания органов грудной клетки – различные виды пневмонии в раннем и старшем детском, возрасте, плеврит, болезни сердца, особенности функции желудочно-кишечного тракта у детей разного возраста и т. д. Применение контрастных веществ в детской практике возможно с первых недель жизни ребенка. Этот способ позволяет установить особенности течения пилороспазма и пилоростеноза, а у детей более старшего возраста – выявить ряд дискинетических расстройств во всех отделах желудочно-кишечного тракта в динамике, исследовать функцию желчного пузыря при помощи холецистографии, уточнить диагностику при врожденных пороках сердца методом ангиокардиографии, выявить патологию мочевыводящей системы при помощи применения пиелографии и т. д. Прежде чем приступить к рентгенологическому исследованию ребенка, рентгенолог должен тщательно познакомиться с клиническими данными и подробно собранным анамнезом. При наиболее часто проводимом рентгенологическом методе исследования – рентгеноскопии грудной клетки – для удержания ребенка раннего возраста в горизонтальном положении за экраном были предложены различные фиксаторы (стульчики, мешки, штативы). Однако все они в большей или меньшей степени мешают проводить необходимое многоосевое исследование грудной клетки и поэтому в клинике при просвечивании детей раннего возраста обычно пользуются помощью палатной сестры (няни или матери), которая держит ребенка за ручки, приподнятые вверх; одновременно предплечьем левой руки эта помощница поддерживает голову ребенка, а врач-рентгенолог удерживает ребенка за ноги, завернутые в пеленку.
Характерной особенностью ревматического плеврита является то, что выпот при нем под влиянием лечения салицилатами, стероидными гормонами довольно быстро рассасывается – обычно в течение 1-2 нед, реже затягивается до 3-4 нед, и не оставляет после себя никаких последствий (спайки, сращения).Диагностика ревматических плевритов обычно не Представляет особых затруднений, поскольку они чаще развиваются на фоне типичной клинической картины ревматизма, нередко в сочетании с перикардитом и перитонитом. От экесудативных плевритов туберкулезной этиологии они отличаются также быстрым рассасыванием выпота под влиянием антиревматической терапии, особенно с включением стероидных гормонов.
У детей чаще, чем у взрослых, встречаются ревматические пневмонии, частота их, по литературным данным, колеблется в довольно больших пределах -от десятых долей процента до 8-12%.
Возникает пневмония, как правило, на фоне активного ревматического процесса и чаще протекает по типу мелкоочаговой пневмонии. Температура у одних больных высокая, у других – субфебрильная или даже нормальная. Частыми симптомами являются кашель и одышка. Данные перкуссии и аускультации выражены, как правило, нерезко, с локализацией преимущественно в нижних отделах. Рентгенологически определяются очаги затемнения различной величины. Если ревматическая пневмония развивается на фоне выраженных сердечных изменений, то в значительной мере усугубляет тяжесть состояния больного. Очаговые ревматические пневмонии при наличии декомпенсации сердца часто трудно отличить от гипостатичеоких, сопровождающих нарушение легочного кровообращения. При застойных пневмониях, однако, выслушивается обычно больше влажных хрипов. В некоторых случаях, по-видимому, может наблюдаться комбинация обоих видов поражения легких.
Значительно реже ревматическая пневмония может Протекать как интерстициальная, без каких-либо клиничебких проявлении, или обнаруживается такими симптомами, как слабость, одышка даже при небольшой физической нагрузке, нестойкими влажными хрипами и очагами ослабленного дыхания. Однако при рентгенологическом исследовании определяется лишь усиленный бр онхо-юосуд истый р исунок.
Из описания бронхоэктатической болезни видно, что больных ею детей нужно как можно раньше взять под наблюдение врача в стационаре, тщательно обследовать и после соответствующего лечения оставить под наблюдением, во время которого следует максимально использовать широкие оздоровительные мероприятия (максимальное ограждение от инфекций, полноценное питание, широкое использование свежего воздуха, дыхательная лечебная гимнастика и т. п.).
В последние годы при бронхоэктатической болезни применяются методы хирургического лечения. Хирургическое вмешательство у детей требует соблюдения очень многих условий, точного определения показаний, учета анатомо-физиологических особенностей детского организма и возможно ранней во всех случаях бронхоэктатической болезни консультации хирурга.
Плевриты.
Поражение плевры у детей встречается довольно часто. По характеру поражения плевры делятся на сухие (фибринозные) и экссудативные, а последние по типу экссудата – на серозные и гнойные. Плевритами болеют дети любого возраста, но чём моложе дети, тем чаще встречается гнойный плеврит.
Все плевриты, как фиброзные, так и экссудативные, являются вторичным заболеванием и развиваются как осложнение при пневмонии, туберкулезе и ревматизме.
Сухой плеврит. Сухой плеврит может возникнуть при пневмониях, туберкулезе, бронхоэктазии. Дети жалуются на боль в боку, короткий мучительный кашель. Температура чаще субфебрильная, но сухой плеврит может протекать и при нормальной температуре. При выслушивании определяется шум трения плевры, перкуссия изменений не дает. Исход связан с течением основного заболевания. Терапия заключается в тщательном лечении основной болезни. Для облегчения болей и кашля назначают кодеин и тепло на грудную клетку.
Гнойный плеврит.
О развивающемся как осложнение гнойном плеврите свидетельствуют следующие симптомы: а) резкое повышение температуры тела; б) усиление признаков общей интоксикации; в) нарастающая бледность кожных покровов; г) аускультативные и перкуторные изменения в виде ослабленного дыхания и притупления перкуторного звука, переходящего в тупость. Нужно иметь в виду, что у детей грудного возраста перкуторные изменения при плеврите бывают выражены резче аускультативных. Симптомы эти развиваются довольно быстро. Количество гнойного экссудата может быть различным – от пристеночно расположенного экссудата до заполнения всей плевральной полости на соответствующей стороне. Соответственно выражены и физикальные симптомы. При большом скоплении экссудата возможны смещение сердца и органов средостения, ателектаз легочной ткани с тяжелыми расстройствами дыхания и кровообращения.
Наличие перикардита у больных Р. часто означает поражение всех слоев сердца — ревматический панкардит. Сравнительно редко встречающийся в последние годы острый ревматический полиартрит, столь важный для диагноза, характеризуется быстро нарастающей острой болью в суставах, усиливающейся при движениях и пальпации. В течение нескольких часов боль становится очень резкой и в особо тяжелых случаях обусловливает вынужденное положение на спине с максимальным щажением пораженных суставов. Очень быстро к артралгиям присоединяются объективные симптомы воспаления суставов: кожа над последними становится горячей, возникает заметная отечность периартикулярных тканей, накапливается экссудат в полости суставов. Объем движений в пораженных суставах резко снижен (главным образом из-за болей). 
Острый гнойный плеврит развивается при попадании гноеродных микробов (стрептококк, диплококк, стафилококк) в плевралыную полость. Наиболее часто гнойный плеврит сопровождает воспаление легких, когда в полость плевры вскрывается пристеночный абсцесс. Большую группу составляют туберкулезные плевриты, которые присоединяются к далеко зашедшему туберкулезу легких или же являются следствием осложнения искусственного пневмоторакса. Довольно часто плевриты возникают как осложнения после операции на легких. При гнойном плеврите (эмпиеме) выпот скопляется в нижних отделах плевральной полости, сдавливает и оттесняет легкое вверх и медиально. Больные острым гнойным плевритом жалуются на тяжесть, иногда боли в боку, общую слабость, одышку, повышение температуры. Все симптомы заболевания развиваются в связи со сдавленней гнойной жидкостью легкого, смещением средостения и отравлением организма (интоксикация) всасывающимся гноем. При выстукивании грудной клетки на стороне поражения определяется тупой звук, при выслушивании- ослабленное дыхание. При рентгеноскопии грудной клетки в нижнем отделе отмечается сплошное затемнение. Для установления окончательного диагноза необходимо произвести пробную диагностическую пункцию грудной полости. При получении через прокол гнойной жидкости диагноз подтверждается. Плевральная пункция проводится врачом. Для нее необходимы: 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,25-0,5% раствор новокаина, кровоостанавливающий зажим и специальная система для пункции, которую обязана собрать сестра. Основная задача при пункции – получить из плевральной полости жидкость и не допустить вхождения в нее воздуха. Система для пункции состоит из толстой длинной пункционяой иглы с надетым на нее отрезком резиновой трубки, длиной 10-15 см.