Зрение

Из особенностей органа зрения следует указать прежде всего на физиологическую светобоязнь новорожденных в первые 3 недели жизни, в течение которых ребенок держит глаза закрытыми. На 3-5-й неделе взор ребенка задерживается на блестящих и ярких предметах на очень короткое время, всего секунд на 5, а в конце 2-го месяца жизни – уже на несколько минут. У ребенка на 1-2-м месяце жизни можно заметить физиологическое косоглазие, а на первом месяце жизни, кроме того, отсутствует координация между движением глазного яблока и движением век: при взгляде вверх или вниз веко не всегда следует за движением глазного яблока. Нередко в этом возрасте можно наблюдать и нистагм. После 3 месяцев здоровый ребенок смотрит уже вполне сознательно. Видит ли ребенок первых 2 месяцев – сказать очень трудно. Рефлексы зрачка на свет и конъюнктивальный рефлекс у ребенка первых недель жизни имеются; в первые 4-6 месяцев зрачок уже, чем у взрослого; в 6-7 лет он несколько больше, чем у взрослого. Не лишено также некоторого практического значения то, что у детей первого года жизни не всегда можно получить расширение зрачка при сильных болевых раздражениях, причем у одного и того же ребенка эта реакция на болевое раздражение то отрицательная, то положительная. У ребенка дошкольного и школьного возраста реакция зрачка на свет и болевое раздражение мало отличается от таковой у взрослого. Под влиянием атропина и других медикаментов зрачок в раннем детстве расширяется слабее, чем в более старшем возрасте. До 3-4 месяцев ребенок при плаче не выделяет слез. Происходит это не от недоразвития слезных желез, а от незрелости нервной системы. Недостаточное выделение слез в связи с незначительным числом мигательных движений и вялостью замыкательного рефлекса глазной щели при дотрагивании до века, ресниц или конъюнктивы у маленьких детей является причиной довольно часто возникающего у них конъюнктивита. Исследование глаза у детей производится так же, как и у взрослых. Из патологических симптомов со стороны глаз укажем лишь на некоторые, имеющие значение для диагноза общих заболеваний. Косоглазие, если оно не врожденное и не возникло как следствие заболевания глаз (резкая разница остроты зрения обоих глаз и пр.), зависит от паралича глазодвигательного (п. oculomotorius) или отводящего Нерва (п. abducens). Это наблюдается чаще всего при менингите и дифтерии.

Нервная деятельность ребенка

Спинной мозг почти готов к функционированию уже с рождения ребенка. Вес спинного мозга при рождении 2-6 г, и в дальнейшем нарастает менее энергично, чем нес головного мозга. Рост спинного мозга идет параллельно развитию двигательных функций: он утраивает свой вес к 5 годам, но в отличие от головного мозга уже со 2-го года строение его близка к строению взрослого. С возрастом увеличивается лишь количество двигательных клеток передних рогов. Ко времени половой зрелости спинной мозг увеличивается в 4-5 раз. При проведении спинномозговой пункции следует иметь в виду, что у новорожденного нижний отрезок спинного мозга расположен на III поясничном позвонке, к 4 годам – между I и II поясничным позвонком, как у взрослого. Внутричерепные нервы миелинизируются к 3 месяцам, периферические – к 3 годам, но рост миелинового влагалища и даже осевого цилиндра продолжается. Вегетативная нервная система функционирует уже с самого рождения. Таким образом, морфологической особенностью нервной системы у детей самого раннего возраста является слабое развитие коры головного мозга, недостаточная дифференцировка нервных клеток и недостаточная миелинизация нервных волокон. Соответственно этому функции нервной системы у детей имеют и ряд особенностей. В эмбриональном периоде в первую половину беременности все раздражения любой точки дают распространенную реакцию нервной системы. Во вторую половину беременности уже намечается некоторая локализация раздражения, но наклонность к распространенной реакции сохраняется и у новорожденного. Поскольку кора, пирамидные пути и стриарное (полосатое) тело к рождению ребенка недостаточно развиты, все жизненные функции регулируются у новорожденного межуточным мозгом, главным образом таламопалдарной системой, т. е. подкоркой. Так, pallidum регулирует моторные движения; с ним связаны характерные для новорожденного бессознательные, атетозоподобные движения. С функцией pallidum связывается присущее уже новорожденному движение обхватывания и в дальнейшем ползание. С возрастом ганглиозные клетки дифференцируются. С этим связано первое появление статических и двигательных функций – сидение, стояние, начало ходьбы. По мере созревания коры движения ребенка становятся более целесообразными, произвольными; подкорковые узлы сохраняют значение регуляторов миостатики мышечных групп.

Техника люмбальной пункции

Люмбальная пункция при всяком подозрении на туберкулезный менингит обязательна. Техника люмбальной пункции проста и доступна и при правильном проведении она не может повредить ребенку.
При лабораторном, химико-микроскопическом исследовании в спинномозговой жидкости обнаруживаются следующие изменения: жидкость прозрачная, при суточном отстаивании на холоду образуется фибринозная пленка, белка от 0,6 до 1,2%, количество сахара снижено (20- 30 мг% вместо обычных 50 мг%), цитоз смешанный: нейтрофилы и лимфоциты от 100 до 300 экземпляров в поле зрения. Описанные изменения могут быть разной степени в зависимости от периодов заболевания, во время которых получена жидкость. В начальном периоде изменения менее выражены, в последующем они могут нарастать при неблагоприятном течении заболевания и уменьшаться по мере выздоровления.
Что касается нахождения в цереброспинальной жидкости микобактерий туберкулеза, то 10-12 лет назад в нашей клинике их обнаруживали в 85-90% всех анализов жидкости, тогда как в последние годы, по-видимому, в связи с изменениями свойств возбудителя туберкулеза и применяемой терапией процент положительных результатов резко снизился, и отсутствие микобактерий в извлеченной спинномозговой жидкости не может опровергнуть туберкулезную этиологию менингита.
Как при всех заболеваниях, диагноз туберкулезного менингита устанавливается лишь на основе комплекса анамнестических сведений, клинических симптомов и результатов дополнительных исследований.
Генерализованные формы туберкулеза
Генерализованные формы туберкулеза наблюдаются чаще всего у детей грудного и раннего возраста, когда в неблагоприятных условиях при функциональном несовершенстве защитных механизмов организма туберкулезный процесс распространяется лимфо- и гематогенно и туберкулезное поражение развивается в нескольких органах и системах, а в ряде случаев не щадит ни одной из них (общий милиарный туберкулез).

Антибиотики

Антибиотик лучше выбирать после бактериологического исследования флоры пузырьков и определения ее чувствительности к антибиотикам. Если такое исследование невозможно, следует применять пенициллин в сочетании со стрептомицином. Заболевания пупочной ранки. Инфекция пупочной ранки бывает поверхностной и сопровождается небольшими серозными или серозно-гнойными выделениями («мокнущий» пупок).
Лечение «мокнущего» пупка требует лишь соблюдения стерильности и иногда смазывания настойкой йода, раствором бриллиантового зеленого.
Грибок пупка представляет небольшую гранулему, чаще всего величиной с горошину, иногда располагающуюся на ножке. Кроме соблюдения строжайшей чистоты, лечения не требуется.
Всегда следует помнить о возможности дифтерии пупка, которая приобретает длительное и тяжелое течение, сопровождается образованием пленок и общей интоксикацией. Лечение – антидифтерийная сыворотка 3000-6000 ед. Даже легкое поражение пупка требует пристального внимания не только потому, что могут быть инфицированы около- и глубжележащие ткани и может образоваться воспалительный и гнойный процесс, но и потому, что нужно предупредить возможное распространение инфекции на брюшину и по пупочным сосудам – образование перитонита и пупочного сепсиса.
В связи со сказанным следует обратить самое серьезное внимание на уход за пупочной культей, а затем пупочной ранкой, всячески предупреждая возможность попадания инфекции и способствуя скорейшему подсыханию остатка пуповины.
Поражение слизистых оболочек.
Следует учитывать также легко возникающие заболевания конъюнктивы и слизистой оболочки рта. Приходится наблюдать не только конъюнктивиты от занесения на слизистую оболочку глаза обычной инфекции, но и поражения соединительной оболочки глаза новорожденного, вызванные вирусной инфекцией. Эти последние отличаются резко выраженной гиперемией, иногда сопровождаются обильным отделяемым, протекают длительно. Учитывая все это, необходимо с целью предупреждения подобного рода заболеваний конъюнктивы особенно тщательно соблюдать правила ухода за глазами новорожденного ребенка, ни в коем случае не допуская небрежности в их выполнении. Нужно иметь в виду, что вирусная инфекция может попасть на конъюнктиву ребенка от ухаживающего персонала, если он при выполнении туалета новорожденного не пользуется марлевой маской.

Особенности мочевыводящих путей у детей

В гистологическом отношении особенностью мочеточника  у детей раннего возраста является слабое развитие в  нем эластической и мышечной ткани. Большая извитость, недостаточное развитие эластической и мышечной ткани, перегиб мочеточников создают условия, предрасполагающие к застою мочи, что способствует возникновению патологических процессов в лоханках (пиелит, гидронефроз, пионефроз). По сравнению с ребенком старшего возраста и со взрослыми мочевой пузырь у ребенка раннего возраста лежит выше, частично заходя в полость живота. При наполнении он уже значительной частью входит в полость живота, вследствие чего его можно легко прощупать иногда на уровне или даже выше пупка. С возрастом мочевой пузырь постепенно опускается в полость таза. Рост мочевого пузыря первые 3-4 года идет равномерно, а затем замедляется. При микроскопическом исследовании стенки мочевого пузыря обнаруживается, что его слизистая оболочка развита лучше, а мышечный слой и эластические волокна развиты слабо. Рост происходит главным образом за счет утолщения мышечного слоя и развития эластических волокон. У детей раннего возраста мочевой пузырь в ненаполненном состоянии имеет веретенообразную или грушевидную форму. В дальнейшем пузырь начинает округляться; у девочек в школьном возрасте он имеет округленную форму, а у мальчиков на всю жизнь так и остается овально-продолговатым. При наполнении мочевой пузырь во всех возрастах становится более округлым. Вместимость мочевого пузыря у новорожденного около 50 мл; к 3 месяцам емкость его удваивается, к году увеличивается в 4 раза, ак 9- 10 г о д а м достигает 600-900 мл. Емкость пузыря зависит и от физиологических факторов, причем в зависимости от последних может колебаться в широких пределах. Так, во время сна благодаря расслаблению мускулатуры пузыря вместимость пузыря сильно увеличивается. Нервы мочевого пузыря отходят от plexus hypogastri-cus и из III и IV крестцовых нервов и образуют пузырное сплетение (plexus vesicalis). Нервные центры для мочевого пузыря находятся: один (рефлекторный) в спинном мозгу и два (рефлекторный и произвольный) в головном. У мальчиков канал имеет более выраженную кривизну, чем у взрослого. Длина его у новорожденного равна 5-6 см; с возрастом она постепенно увеличивается. В период полового созревания длина канала быстро увеличивается с 6 до 12 см (у взрослого она составляет 14-18 см). На слизистой оболочке мочеиспускательного канала складки развиты слабее, чем у взрослого. При микроскопическом исследовании отмечается меньшее развитие сосочков, соединительнотканных волокон в глубокой пластинке слизистой оболочки, богатство ее клеточными элементами, слабое развитие эластической ткани. Длина мочеиспускательного канала у новорожденной девочки равна 0,8-1 см, в 16 лет – 3,3 см, у взрослой женщины – 3-6 см. Наружное отверстие его зияет, передний край гладкий, а задний покрыт ворсинками, которые до некоторой степени препятствуют прониканию инфекции в канал.

Лямблиоз

При лямблионосительстве возбудитель заболевания обнаруживается при лабораторном исследовании в испражнениях, однако каких-либо болезненных общих симптомов и расстройств кишечника при этом не наблюдалось. Кишечная форма лямблиоза встречается часто. В начале заболевания симптомы нерезко выражены: неустойчивый стул, учащение его, иногда чередуются поносы и запоры. Нарастание веса тела задерживается, аппетит снижается, ребенок ощущает боли в животе, иногда повышается температура тела до субфебрильной. Все перечисленные признаки заболевания то нарастают, то уменьшаются (волнообразное течение). При заболевании ребенка гриппом, катаром верхних дыхательных путей и другими болезнями кишечная форма лямблиоза особенно обостряется, присоединение лямблиоза к дизентерии ухудшает ее прогноз, способствует переходу в хроническую форму.
Печеночная форма лямблиоза чаще наблюдается у детей старше 5 лет и является довольно распространенной, особенно в последние годы. Из клинических симптомов наиболее часты и характерны следующие: 1) приступообразные боли в правой половине живота, 2) изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Реже наблюдаются желтушное окрашивание склер и небольшие повышения температуры. При обследовании ребенка обнаруживают увеличенную печень, ощупывание которой болезненно. Функции печени, как установлено лабораторными исследованиями, нарушены. При лабораторном исследовании находят лямблии в испражнениях. Важным для диагностики печеночной формы лямблиоза является дуоденальное зондирование, в результате которого, получая различные порции желчи и исследуя их под микроскопом, можно обнаружить лямблии.
Нужно иметь в виду, что печеночная форма лямблиоза при несвоевременном ее распознавании и лечении может повести к хроническому поражению печени, желчного пузыря и желчных ходов.
При распознавании печеночной формы лямблиоза необходимо дифференцировать его от аппендицита.
Профилактика лямблиоза заключается в строгом соблюдении санитарно-гигиенического режима в семье и детских коллективах. Необходимо обследование на наличие лямблий детей, страдающих неустойчивым стулом и посещающих ясли и детские сады. Необходимо обследовать и персонал этих учреждений. При обнаружении лямблий, даже если полностью отсутствуют клинические признаки заболевания, следует провести лечение.

Питание

Очень важно правильное и полноценное питание в соответствии с возрастом больного ребенка. При естественном вскармливании приходится лишь отменять на время прикладывание ребенка к груди из-за тяжелого состояния, расстройства дыхания, но кормить сцеженным материнским молоком обязательно. Детям, получающим искусственное вскармливание, или со второго полугодия жизни целесообразно назначать кислые ферментативные смеси (кефир) как хорошо усваиваемые. Дети старше года в остром периоде заболевания должны получать пищу соответственно возрасту, но в жидком виде или в виде пюре. Необходимы обильное питье, витаминизация пищи (витамины А, С, В1 В2).
Важнейшим средством патогенетической терапии больных пневмонией справедливо считается применение кислорода, устраняющего кислородное голодание. Способы обеспечения организма кислородом разнообразны, доступны, но лечение больных пневмонией кислородом требует определенной методики. Кислородная терапия не может заменить необходимого ребенку постоянного притока свежего воздуха, и применение кислорода у больного, который находится в плохо проветриваемом помещении, не дает надлежащего эффекта. Таким образом, кислородная терапия не отменяет, а требует надлежащей аэрации. Следовательно, необходимо позаботиться о том, чтобы больной пользовался постоянно сменяемым свежим воздухом (лучше всего на веранде или у открытого окна). Нет оснований бояться прохладного воздуха. Однако, широко используя свежий воздух, нужно тщательно следить за реакцией ребенка: новорожденные и дети первых месяцев жизни очень чувствительны к холодному воздуху; у них иногда не исчезает, а усиливается цианоз, наблюдается беспокойство вместо спокойного сна. В этих случаях не следует совсем отказываться от аэрации, а нужно как бы дозировать свежий воздух, ограничивая широкий доступ его (положить ребенка дальше от окна, не раскрывать широко рамы и т. д.).
Применение кислорода требует определенных технических приемов. Кислород надо вводить увлажненным, для чего можно пользоваться колбой аппарата Боброва с водой, к одной трубке которой прикрепляют подушку с кислородом, а через другую подают кислород больному. Дача кислорода через раструб, покрытый смоченной марлей, является способом несовершенным. С целью обеспечить достаточное поступление кислорода ребенку грудного возраста вводят кислород через нос с помощью катетера или пипетки.
В настоящее время все больше входят в практику кислородные палаши, приспособленные для детей. Частота дачи кислорода и длительность ее определяются тяжестью состояния больного и его реакцией. Если во время вдыхания есть несомненные положительные признаки ребенок розовеет, дыхание становится равномернее, наступает сон), то кислород можно давать несколько раз в день в течение 5-8 минут.

Метки: витамины, дети, правильное

Гормональные препараты

Из гормональных препаратов рекомендуется девочкам-подросткам фолликулин 1 мл (1000 единиц) либо эстрол внутрь по 1 таблетке (0,001 г) ежедневно в течение месяца. При тяжелой и средней форме тиреотоксикоза назначают инсулин по 5 единиц один раз перед едой в течение месяца. Несомненный благоприятный эффект дают теплые хвойные ванны (35-36°). Купание в море или реке при соответствующей температуре воздуха и воды запрещать нет оснований.
С 1956 г. применяют новый препарат мерказолил (за рубежом метотирин), выпускаемый Украинским институтом экспериментальной эндокринологии. Доза для взрослых – по 0,01 г (в таблетках) 1-2 раза в день; для детей дозы уменьшают соответственно возрасту. Весьма осторожным должно быть применение рентгенотерапии, равно как метилтиоурацила или мерказолила. Вопрос о хирургическом вмешательстве может возникнуть лишь при безуспешном консервативном лечении.
Несахарный диабет является одной из клинических форм поражения задней доли гипофиза, что подтверждается обнаружением в ней изменений при патоморфологическом исследовании умерших больных, а также эффектом от применения питуитрина – препарата задней доли гипофиза.
Как этиологические факторы следует учитывать: травму черепа, сифилис, туберкулез, опухоли (метастазы), некоторые острые инфекции – грипп, энцефалит. Основными клиническими симптомами его являются: неутолимая жажда (ребенок за сутки может выпить до 10 л воды), полидипсия и полиурия – повышенное мочевыделение. Удельный вес мочи низкий (до 1001). Общее состояние больных обычно не очень страдает. Наблюдаются жалобы на сухость во рту.
Течение болезни может быть длительным. Прогноз зависит от основного заболевания и ухудшается при повреждении диэнцефально-гипофизарной системы.
При несахарном диабете эффективно вдыхание через нос порошка адиурекрина – препарата из гормона задней доли гипофиза – по 0,02 г 2 раза в день детям дошкольного возраста и по 0,03-0,05 г школьникам.
Уже через несколько часов уменьшаются жажда, мочеиспускание. Но это – средство заместительной терапии, поэтому применять его нужно постоянно. При катаральном состоянии слизистой оболочки носа лечебный эффект уменьшается вследствие пониженного всасывания. Питуитрин подкожно применяется по 0,5-1 мл 2-3 раза в день. Пересадка гипофиза в подкожную клетчатку эффективна лишь на 2-3 недели.

Поведение врача при осмотре

Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному исследованию, – это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и даже могут сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а, расспросив мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных. Прежде всего, надо обратить внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, ручки согнуты в локтях, прижаты к туловищу и зажаты в кулачки. Дети, вышедшие из грудного возраста, никакого определенного положения во время сна не принимают. Только при некоторых заболеваниях дети принимают типичное для данной болезни положение. Так, при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и поджаты к животу; при большом выпоте в полость плевры ребенок лежит на больном боку, при панкардите предпочитает полусидячее положение. Необходимо обратить внимание на окраску кожи лица и сыпь.  Частое «охающее» дыхание с раздуванием ноздрей, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна – благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания, так как на их частоте и характере быстро отражается даже незначительное беспокойство ребенка. Состояние пульса и дыхания является важным симптомом некоторых заболеваний. Например, замедление и аритмия пульса характерны для начальной стадии менингита, относительное замедление пульса – для   брюшного тифа, но эти симптомы исчезают при беспокойстве и крике ребенка. Если ребенок не спит, при исследовании надо избегать всего, что могло бы вызвать у него беспокойство, например, пристально смотреть на него, быстро подходить, громко разговаривать. При осмотре ребенка его следует занять игрушкой, шутливым разговором. Расспрашивая мать, врач должен внимательно наблюдать за ребенком, за его реакцией на окружающее, а во время сна ребенка следить за характером кашля, дыхания и т. д. Врач перед обследованием обязательно должен вымыть руки, ибо у детей, особенно у новорожденных и грудных, кожа легко ранима и предрасположена к гнойным инфекциям. Нужно избегать исследовать детей холодными руками, так как это неприятно не только детям, но и взрослым. Врач не должен забывать осмотреть ноги ребенка.

Рост легких

Рост легких идет непрерывно с возрастом ребенка и обусловлен увеличением объема альвеол. Количество альвеол у новорожденного вполовину меньше, чем у 12-летнего, и составляет ‘/з их количества у взрослого. Диаметр альвеол, определяемый на высушенном легком, также непрерывно нарастает (от 0,05 мм у новорожденного до 0,12 мм у 3-4-летнего и 0,17 мм у 15-летнего). Жизненная емкость легких увеличивается параллельно объему альвеол. Усиленный рост легкого происходит в первые месяцы жизни и в период полового созревания. Довольно быстро нарастает и общий объем легких. Объем легких новорожденного равен 65-67 мл; к 8 годам он увеличивается в 8 раз, к 12 – в 10 раз, а к 20 годам он равен двадцатикратному объему легких новорожденного. Вес легких новорожденного составляет 1/34-1/54 веса тела; к 6 месяцам он удваивается, к 1 году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз по сравнению с весом легких у новорожденного. У взрослого вес легких равен двадцатикратному весу легких новорожденного. Правое легкое больше левого на 1/5. Между долями легких находятся междолевые щели.  В правом легком большая, или главная, косая щель отделяет верхнюю и среднюю долю от нижней, а малая горизонтальная – верхнюю долю от средней.   В левом легком, естественно, имеется только одна щель. У детей младшего возраста легочные щели нередко выражены неясно, в виде насечек на поверхности легких. Вследствие близости корня легких (hilus) группа лимфатических узлов несколько вдается в главные щели обеих сторон и может явиться источником междолевого плеврита путем перифокального процесса. В настоящее время принято разделение каждого легкого на 10 сегментов. Учение о сегментарном строении легких имеет большое значение для рентгенодиагностики, терапии и хирургии их заболеваний. Схема анатомического деления легких основывается на внешних признаках, т. е. наличии борозд, определяющих границы легких. В настоящее время предложена другая схема, в основе которой лежат особенности как строения бронхиального дерева, так и расположение его ветвей. Большинство педиатров признает деление легких на сегменты, представляющие собой бронхо-паренхиматозную анатомическую часть легкого, имеющую сходство с конусом неправильной формы с верхушкой у корня и основанием на поверхности легкого. Каждый сегмент вентилируется бронхом третьего порядка4 и имеет самостоятельные иннервацию и кровоснабжение. Большинство врачей различает в правом легком 10 сегментов, в левом – 9: справа в верхней доле 3 сегмента, в средней – 2, в нижней – 5, слева – в верхней доле 3 сегмента, в нижней – 4, в язычке легкого – 2. К рождению ребенка сегменты уже сформированы. Аэрация отдельных сегментов зависит от анатомических особенностей и положения бронхов.