Щитовидная железа

Щитовидная железа новорожденного по своей микроскопической картине довольно резко отличается от железы взрослого. Фолликулы еще не сформировались, значительная часть ткани состоит из скопления эпителиальных клеток, разделенных на дольки прослойками соединительной ткани. В некоторых местах удается обнаружить уже сформировавшиеся фолликулы, наряду с которыми можно видеть и маленькие, как бы только начинающие образовываться. В общем, картина напоминает паренхиматозную струму и указывает на незаконченность строения железы. Эпителий фолликулов более высокий, чем в последующее время, коллоида очень мало и он слабо окрашивается. Значение щитовидной железы для ребенка в основном то же, что и для взрослого,- это один из мощных факторов, регулирующих основной обмен, возбудимость центральной нервной системы, особенно коры мозга. Щитовидная железа повышает функцию мозгового слоя надпочечников и тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Особенно важно в отношении к детскому возрасту подчеркнуть ее действие на трофику кожи, волос, костей. Понижение ее функции тормозит развитие хряща, задерживая этим рост длинных костей. Понижение функции щитовидной железы (атиреоз, гипотиреоз, микседема) характеризуется задержкой психического развития, моторики, запором, сухостью и своеобразной отечностью кожи, гипотермией, снижением основного обмена, задержкой роста. Повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз, базедова болезнь) проявляется повышенной реактивностью, беспокойством, тахикардией, потливостью, дрожанием вытянутых рук, повышенным основным обменом, склонностью к поносу, пучеглазием, часто увеличением щитовидной железы, субфебрильной температурой, широко открытой глазной щелью с наличием симптома Грефе. Исследование щитовидной железы у детей производится в общем так же, как и у взрослых. Разница лишь в том, что на первом году жизни при наличии короткой шеи и более развитой, чем у взрослых, подкожной клетчатке при осмотре можно обнаружить значительное увеличение щитовидной железы. При ощупывании также можно выявить либо полное отсутствие железы, либо значительное ее уменьшение. В этих случаях трахея ощупывается настолько хорошо, что почти удается сосчитать ее хрящевые кольца. Составить представление о функции щитовидной железы можно путем исследования основного обмена, который в случаях гиперфункции ее повышен, а в случаях гипофункции понижен. Из других признаков гипофункции можно упомянуть об отставании процессов окостенения – появление ядер окостенения в мелких костях кисти и стопы запаздывает.

Симптомами дистрофии

Организм для поддержания жизнедеятельности вынужден использовать белки, жиры и углеводы собственных тканей (как бы живет «за свой счет»), что приводит к истощению. Такое глубокое расстройство жизненных процессов ведет к тому, что нарушается рост и развитие ребенка, понижается его сопротивляемость, возникают и тяжело протекают всевозможные заболевания.
Основными клиническими симптомами дистрофии являются: 1) диспепсические расстройства, 2) изменение веса тела, чаще всего отставание, 3) задержка психомоторного развития, 4) снижение сопротивляемости организма.
В подавляющем большинстве случаев вес тела при дистрофии понижен, однако возможно и резкое его повышение. Степень снижения веса может быть различной, вплоть до резкого отставания.
Чем тяжелее нарушения обменных процессов, тем резче изменения веса, тяжелее степень дистрофии. В этом смысле является в известной степени обоснованным клиническое определение степени дистрофии по изменениям подкожножирового слоя: если подкожножировая клетчатка исчезает на животе – дистрофия I степени; если исхудание заметно и на конечностях – дистрофия II степени; если же подкожножировой слой исчезает и на лице – дистрофия III степени, или атрофия. Разумеется, при определении тяжести дистрофии необходимо учитывать и показатели веса, роста, а также другие признаки расстройства питания.
Чрезмерное нарастание весовой кривой наблюдается в случаях дистрофии, вызываемой преимущественно углеводистым питанием, при значительной задержке воды в организме.
Дистрофия обычно сопровождается и значительными изменениями психомоторной сферы: дети вялы, малоподвижны, реакция на окружающее у них снижена.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта выражены в виде изменений частоты стула и копрологического состава кала. Стул задержан или учащается, изменяется его цвет, реакция, консистенция. Так, при дистрофии, вызванной односторонним питанием молоком без достаточного количества углеводов, стул имеет глинистый цвет, сухой, не пачкает пеленки. При избытке углеводов в питании ребенка стул жидкий, пенистый, с комочками. При количественном голодании стул очень скуден по объему, темного цвета.
Снижение иммунитета как постоянный признак дистрофии клинически выявляется в чрезвычайной склонности ко всякого рода заболеваниям: гнойные процессы на коже, пневмонии, катары верхних дыхательных путей, дизентерии, токсическая диспепсия и др. Быстро возникающие заболевания отличаются тяжелым течением и часто осложняются вторичной инфекцией (гнойный отит, пиелит и т. п.) и даже развитием токсикосептического процесса.

Адреногенитальный синдром

У мальчиков вириальная форма адреногенитального синдрома начинает проявляться с 2-3 лет, когда появляется усиленное физическое и ложнополовое созревание ребенка – увеличение полового члена, оволосение. Яички у них находятся в инфантильном состоянии и в дальнейшем не развиваются. Ускоренный рост, вскоре прекращается, в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста, и такие дети остаются низкорослыми.
Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома чаще наблюдается у мальчиков и развивается в первые недели или первый год жизни. У больных наблюдается повторная рвота, падает вес, наступает обезвоживание организма; черты лица заостряются, кожа приобретает сероватый оттенок, наступает коллапс. У девочек эти симптомы сочетаются с картиной псевдогермафродитизма, что облегчает диагностику.
Подтверждает диагноз у мальчиков повышенное содержание в моче 17-кетостероидов, в плазме крови повышено содержание калия и снижение содержания натрия.
Гипертоническая форма адреногенитального синдрома встречается редко. У таких больных имеются симптомы вириального синдрома, сочетающиеся с гипертензией Тип наследования адреногенитального синдрома аутосомно-рецессивный.
Лечение больных адреногенитальным синдромом состоит в назначении с заместительной целью глюкокортикоидных гормонов, доза которых определяется с учетом суточного выделения 17-кетостероидов. При сольтеряющей форме показано также введение раствора поваренной соли и дезоксикортикостерона (ДОК).
С ликвидацией проявлений остроты заболевания дети должны систематически получать глюкокортикоидные гормоны с добавлением к пище 2-3 г соли.
Наряду с ферментопатиями наблюдаются генные наследственные заболевания, при которых мутация гена может оказать влияние не только на белки типа ферментов, но и вызвать изменение структуры белковой молекулы, синтезируемой под влиянием данного гена.
Обусловленные такими мутациями наследственные болезни называют молекулярными. К ним относятся гемоглобинопатии – серповидноклеточная анемия, талассемия и др.

Патологии плода

Чем лучше проведено обследование женщины и тщательнее наблюдение за ней, тем больше возможности предупредить развитие патологии плода. Роль фельдшера и акушерки в проведении антенатального патронажа очень велика и от внимательного и добросовестного отношения к этому виду работы зависит успех дородовой профилактики.
Профилактика в постнатальном периоде – после рождения ребенка – ведется обычно в двух направлениях: первым и основным является максимальное укрепление защитных сил организма ребенка начиная с периода новорожденности и во все время роста и развития организма (так называемая неспецифическая профилактика). Практически неспецифическая профилактика осуществляется организацией ухода за ребенком, его правильного вскармливания и питания, а также тщательным соблюдением наиболее благоприятных условий внешней среды. Подробно все эти профилактические средства и методика их применения описаны выше. Кроме того, с целью предупреждения заболеваний ребенка применяется специфическая профилактика, методы, и средства которой направлены на предупреждение определенных инфекционных заболеваний. Средством специфической профилактики является применение активной иммунизации. С этой целью используются вакцины: оспенная, туберкулезная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная, полиомиелитная, Установлены сроки и методика их применения. В результате вакцинации организм активно вырабатывает невосприимчивость к той или иной инфекции на определенный, большей частью длительный, промежуток времени. Помимо этого, целям предупреждения инфекционных заболеваний в ряде случаев и при определенных условиях служит пассивная иммунизация, при которой в организм вводится специально приготовленная сыворотка, содержащая антитела по отношению к той или иной инфекции: так, применяются противодифтерийная сыворотка, противостолбнячная сыворотка и некоторые другие. Широкое распространение как средство пассивной иммунизации получило внутримышечное введение гамма-глобулина человеческой крови с целью профилактики заражения корью. Подробно методика и техника специфической профилактики описаны в разделе «Острые инфекционные заболевания у детей».

Метки: обследование, предупреждение, профилактика

Появление зубов у новорожденного

Череп отличается малым размером лицевой части, которая увеличивается лишь с появлением зубов, развитием лицевой, в частности, жевательной мускулатуры. Анатомической особенностью строения черепа является наличие родничков – пространств, не закрытых костью.
Большой родничок образуется лобными и теменными костями, имеет ромбовидную форму, площадь его от 1,5 до 2 см2. Он покрывается костной тканью у здорового ребенка к 15-18-му месяцу. Малый родничок образуется теменными и затылочными костями, обычно к рождению уже закрыт, равно как и два боковых родничка (между затылочной, теменной и височной костями, а также между лобной, теменной и височной).
Появление зубов, начиная с 6-7-месячного возраста, идет в такой последовательности: 1) два нижних центральных резца (6-7 месяцев); 2) два верхних центральных резца (7-8 месяцев); 3) два верхних боковых резца (8-9 месяцев); 4) два нижних боковых резца (10-12 месяцев). Таким образом, к концу первого года жизни ребенок имеет 8 зубов (резцы).
В течение второго года жизни появляются и все остальные 12 молочных зубов, причем последними появляются вторые коренные зубы.
Установленные сроки появления зубов подвержены индивидуальным колебаниям. Запаздывание их не может считаться обязательным признаком заболевания (например, рахита), тогда как нарушение последовательности появления отдельных групп зубов и их неправильное расположение могут свидетельствовать о патологии.
Смена молочных зубов постоянными происходит в возрасте 7-10 лет.
Грудная клетка новорожденного в первые месяцы жизни имеет бочкообразную форму, ребра прикреплены под прямым углом, экскурсия резко ограничена. Форма грудной клетки изменяется вследствие опущения ребер, она уплощается, угол между позвоночником и ребрами уменьшается, переднезадний размер грудной клетки уплощается по мере того, как ребенок начинает сидеть, затем стоять и ходить.

Метки: зубы, новорожденный, череп

Проверка зрения

Перед началом учебного года всем школьникам необходимо проверять остроту зрения, а детей с пониженным зрением направить к окулисту для назначения очков и лечения. Нужно следить за ношением школьниками корригирующих очков, за оздоровлением организма детей и улучшением санитарно-гигиенических условий в школе. Все это имеет большое значение в профилактике прогрессирования близорукости и возникновения ее злокачественной формы. Для нее типично неуклонное падение остроты зрения, невозможность добиться полной коррекции стеклами, необходимость в частой смене стекол на более сильные. Такое положение наступает вследствие больших изменений дна глаза в связи с растяжением склеры, сосудистой и сетчатой оболочек, приводящих к кровоизлияниям из сосудов сетчатки, к плавающим помутнениям в стекловидном теле, к воспалительным изменениям сосудистой оболочки и сетчатки, а иногда к разрыву и отслойке сетчатки.
Близорукие плохо видят вдаль, читают, приближая текст к глазам. Вследствие этого у детей иногда наступает усталость внутренних прямых мышц (мышечная астенопия) и расходящееся косоглазие. Постоянное ношение очков, полностью корригирующих миопию, нередко предохраняет от косоглазия или устраняет его; оно имеет большое значение для профилактики прогрессирования близорукости. Необходимо и общеукрепляющее лечение, применение витаминов, хлористого кальция, тканевых препаратов, дегельминтизация, лечение скрофулеза и др.; хороший сон, пребывание на воздухе, умеренные занятия физкультурой, чередование занятий с отдыхом. Особое внимание следует уделять близоруким детям, перенесшим инфекционные болезни. После выздоровления они, пропустив занятия, усиленно занимаются, в то время как их нужно максимально разгрузить, чтобы предупредить прогрессирование близорукости.
Для определения рефракции глаза и ее степени необходимо иметь набор оптических стекол, в котором есть выпуклые (собирающие лучи – convex), вогнутые (рассеивающие лучи -concav) и цилиндрические стекла.
Подбирая очки, дающие наилучшее зрение пациенту, можно одновременно установить характер его рефракции, так как выпуклые стекла будут исправлять гиперметропию, вогнутые корригировать миопию, а цилиндрические- астигматизм. Практически начинают подбор очков с определения остроты зрения. Затем к каждому глазу (другой прикрывают ладонью или листком картона) приставляют сначала выпуклое стекло 1,0 D, а затем вогнутое той же силы. Далее продолжают приставлять к глазу соответствующие более сильные стекла до максимального улучшения остроты зрения. Гиперметропам назначают наиболее сильные, а миопам самые слабые из тех, которые достаточно повышают зрение Во многих случаях острота зрения с помощью очков может быть доведена до нормальной – 1,0. Сложнее подбор цилиндрических стекол, поэтому для определения астигматизма приходится пользоваться специальными объективными методами исследования, а также аппаратами.

Осложнения

Осложнения. Как осложнения острых респираторных заболеваний бывают острые средние отиты, пиелиты, пневмонии. Развитию острого отита способствует проникновение инфекции через широкую и горизонтальную евстахиеву трубу из полости носоглотки в среднее ухо. Развивается он на 3-5-й день заболевания. Признаками его служат: а) повышение температуры тела до 38-39°; б) беспокойство ребенка, нарушенный сон; в) наружный осмотр обычно не дает никаких признаков; у детей второго полугодия жизни и старше можно определить болезненность при давлении на трагус (признак этот не надежен); г) при отоскопии не всегда обнаруживают изменения барабанной перепонки, но, тем не менее, ее обязательно следует применять при подозрении на острый отит.
Как видно из краткого описания признаков острого отита, диагноз его представляет трудности, и у ряда больных он устанавливается уже после появления гноя из наружного слухового прохода. В этой связи при подозрении на отит необходима консультация врача-специалиста.
Течение отита острое, часто ограничивается лишь стадией катарального воспаления, но даже при образовании гноя процесс в большинстве случаев заканчивается благоприятно. Лишь у очень ослабленных детей заболевание может стать затяжным, а затем и хроническим, что в настоящее время бывает нечасто.
Наблюдение за ребенком, у которого развился острый отит, всегда следует вести совместно с отоларингологом.
Диагноз. Диагностика острых респираторных заболеваний весьма ответственна и, как показывают наши наблюдения, нередко бывает ошибочной.

Слабость родовой деятельности

Среди первородящих женщин первичная слабость родовой деятельности отмечена в 6,4%, вторичная – в 1,9%, родовая слабость в первом и втором периодах родов – в 2,3%- Среди повторнородящих женщин первичная слабость родовой деятельности отмечена в 2,5%, вторичная – в 0,4%, родовая слабость в первом и втором периодах родов-1,1%.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что слабость родовой деятельности осложняет роды у первородящих женщин в 2-2,5 раза чаще, чем у повторнородящих, и согласуются с наблюдениями многих клиницистов (Старостина Г. А., 1976; Чернуха Е. А., 1977; Jaudanska L., 1961, и др.).
Наблюдая за динамикой показателя частоты родов, осложненных слабостью родовой деятельности, можно сделать вывод, что одной из причин его повышения следует считать увеличение числа первородящих, среди которых, как было указано выше, слабость родовых сил встречается в 2 раза чаще, чем среди повторнородящих.
Следует согласиться и с мнением многих акушеров, которые связывают увеличение частоты родов, осложненных слабостью родовых сил, также со снижением физической нагрузки женщин. Поэтому физическая (предродовая) гимнастика и психопрофилактическая подготовка к родам, правильный режим труда и отдыха, как известно, оказывают благотворное влияние на исход родов (Верхатская Д. А., Викторовская Е. Н., 1960; Паллади Г. А., 1976).
Слабость родовой деятельности относится к числу осложнений родов, в значительной степени определяющих уровень перинатальной смертности. По данным отечественных авторов, перинатальная смертность при слабости родовых сил находится в пределах 4,3-9,7% (Петров-Маслаков М. А., Климец И. И., 1965; Чернуха Е. А., 1977). Еще более высокие показатели перинатальной смертности при слабости родовой деятельности (до 18%) показывают зарубежные исследователи (Corner S. et al., 1951; Ostry J., 1955; Brzozowska J., 1956, и др.).
По нашим данным, показатель перинатальной смертности у женщин, роды которых осложнились слабостью родовых сил, составлял 68%, т. е. был в 3 раза выше показателя перинатальной смертности среди всех родов. В тех случаях, когда слабости родовой деятельности предшествовало преждевременное излитие вод, перинатальная смертность возрастала до 70-75%, а в случаях, когда слабость родовых сил развивалась у женщин на фоне экстрагенитальных заболеваний,- достигала 82%.

Авитоминоз

Недостаточность витаминов в организме может зависеть, во-первых, от недостаточного их поступления с пищей (экзогенные гиповитаминозы); во-вторых, от  недостаточного усвоения организмом вследствие их разрушения в желудочно-кишечном тракте или плохого всасывания (эндогенный, или вторичный, гиповитаминоз). Относительная недостаточность витаминов может развиться при ряде заболеваний в связи с повышением потребности в них организма. Специфическое действие отдельных витаминов в значительной степени связано с их свойствами. Витамины разделяются на две основные группы: а) растворимые в жирах, б) растворимые в воде.  Большая часть витамина А поступает в организм с пищей в виде провитамина А – каротина, желтовато-красноватого растительного пигмента, содержащеюся в ряде овощей (морковь, помидоры, мандарины, тыквы и т. д.). Провитамин А в организме соединяется с желчными кислотами, всасывается в кишечнике и в печени; под воздействием фермента креатиназы он переходит в витамин А. Образование витамина А из каротина совершается путем окисления. Но для этого необходимо достаточное содержание жиров в пище и нормальная функция печени и кишечника. При употреблении нищи, богатой каротином, часть откладывается в коже и окрашивает ладони, подошвы и нередко лицо в желтоватый цвет («каротинемия», «каротиновая пигментация»). Такая каротиновая пигментация наблюдается обычно у детей с пониженной функцией печени. Накопление (депо) витамина А происходит в печени, откуда он поступает по мере потребности. Гиповитаминоз и авитаминоз А возникают при недостатке или  отсутствии полноценных жиров, богатых витамином А. Особенно легко развивается гиповитаминоз А в раннем детском возрасте. Хотя ребенок рождается с известным запасом витамина А в печени, но  с  5-6-го   месяца жизни запас его исчерпывается. Грудное вскармливание, обеспечивающее организм ребенка полноценными жирами, очевидно, удовлетворяет и потребности в витамине А; при искусственном  вскармливании с недостаточным введением жиров легко возникают проявления недостаточности витамина А. Первыми клиническими симптомами недостаточности витамина Л являются сухость кожи и слущивание эпидермиса; вслед за этим нарушается секреция желез слизистых оболочек, очевидно, вследствие сужения и даже атрофии выводных протоков. В результате появляется сухость (прексероз и ксероз) роговицы и слизистой оболочки рта. Одновременно  наблюдается  задержка   прибавки веса и снижение   сопротивляемости   организма ребенка. Этим объясняется легкое возникновение пиодермии, стоматита, катара верхних дыхательных путей, острых инфекций.  В тяжелых   случаях   авитаминоза А может развиться ксерофтальмия, а при попадании инфекции- кератомаляция (размягчение и прободение роговицы).

Поверхностные травмы

Поверхностные травмы часто наносятся мелкими инородными телами – песчинками наждака, угля, камня, металла, колосками злаков и др., которые могут находиться в конъюнктиве, застрять в желобке хряща верхнего века или внедриться в поверхностные слои роговицы. Больные приходят с жалобами на спазм век, слезотечение, светобоязнь. Необходимо осторожно вывернуть веки и осмотреть конъюнктиву, а с помощью бокового освещения – роговицу. Соринки с конъюнктивы снимают влажным ватным тампончиком. Удаление из роговицы инородных тел, которые не удается снять влажной ваткой, производят специальным маленьким долотом, копьем или просто иглой от шприца, продезинфицированными спиртом или кипячением. Больному трижды закапывают 0,25% раствор дикаина. Веки раздвигают указательным и большим пальцем левой руки, а правой рукой подводят долото или копье под инородное тело так, чтобы удалить его вместе с ржавчиной; в конъюнктивальный мешок впускают раствор колларгола/синтомицина или (лучше) 5% синтомициновую или левомицетиновую мазь, затем на глаз накладывают повязку. Если инородное тело находится в глубоких слоях роговицы или его не удается извлечь, а также при осложнениях после удаления соринки (ирит, язва) больного нужно направить к окулисту. Поверхностные травмы без внедрения инородного тела могут вызвать эрозию роговицы, инфильтрат, которые заметны по зеленоватому окрашиванию после впускания в глаз 2% содового раствора флуоресцеина
Лечение. Закладывают мазь или закапывают раствор антибиотиков, накладывают асептическую повязку. Если глаз раздражен и зрачок узок, его нужно расширить каплей скополамина или атропина при условии нормального внутриглазного давления. Особенно осторожно нужно применять мидриатики у лиц старше 40 лет из-за более частой у них возможности повышения тонуса глаза.
Проникающие ранения наносятся режущими и колющими предметами, огнестрельным оружием и др. Местом ранения может быть роговица, склера или область лимба (роговично-склеральное). При малейшем подозрении на подобное ранение необходимо осторожно удалить с век сгустки крови, закапать 0,25% раствор дикаина и не менее осторожно раскрыть веки для осмотра глаз. У детей иногда приходится пользоваться векоподъемниками Следует помнить, что при неосторожном раскрытии век и надавливании на глаз может вскрыться, рана, выпасть или вытечь стекловидное тело и выпасть внутренние оболочки глаза. При осмотре могут обнаруживаться следующие изменения: ранения век, разрывы слизистой оболочки глаза, рана роговицы с хорошо соприкасающимися краями или зияющая, в которую выпала и ущемилась радужка, разрыв склеры и выпадение сосудистой оболочки; передняя камера может быть мелкой или глубокой, в ней может оказаться кровь или гной, зрачок расширенный или узкий; он может быть смещен в сторону выпавших оболочек, цвет зрачка изменен (серый в случаях повреждения хрусталика или зеленый вследствие наличия гноя в стекловидном теле), наконец, острота зрения значительно понижена вплоть до слепоты. Возможно внедрение внутрь глаза инородного тела. Иногда оно видно в передней камере или определяется в глубоких отделах глаза при офтальмоскопии; наиболее верный способ обнаружить его – это рентгенография.