Ревматические гранулемы обнаруживаются только в тех наблюдениях, когда тонзиллит предшествует ревматической атаке и ревматический процесс находится в самом разгаре в момент тонзиллзктомии. Приведенные медицинские сопоставления показывают, что действительно в соединительной ткани миндалин находятся ревматические гранулемы. Однако обнаружение их здесь ни в коей мере не (решает вопроса об участии миндалин в патогенезе заболевания в целом и во всяком случае не дает повода к заключению о наличии особой ревматической ангины. Вероятнее и достовернее предположение, что узелки, подобные ревматическим, являются не выражением специфической ревматической ангины, а специфической ответной реакцией соединительной ткани на процессы дезорганизации в той мере и частоте, в какой эти процессы наблюдаются в соединительной ткани миндалин. Редкость нахождения гранулем объясняется особенностями соединительной ткани миндалин и значительным ее отличием от соединительной ткани сердца, о чем будет сказано ниже.
Д. А. Лихачев, изучавший эпидемию возвратного тифа в Петербурге в приводит следующие данные о распределении заболеваемости по существующим тогда сословиям. Уодбари, изучавший заболеваемость и смертность детей первого года жизни в 8 городах США приводит следующие весьма показательные данные общей смертности и смертности от инфекционных болезней в зависимости от размеров заработка главы семьи. Как было указано, природные условия также влияют на развитие эпидемического процесса. Но и они подчиняются социальным условиям и действию до тех пор, пока человек не изменяет природу. Природный фактор оказывает влияние постольку, поскольку социальные условия этому не препятствуют. Например, наличие анофелогенных водоемов создает условия для массового выплода комаров. Но эти водоемы как места размножения переносчиков малярии могут влиять лишь до тех пор, пока человек не осушит их. Так, Колхида на юге РФ считалась наиболее неблагополучной местностью по заболеваемости малярией.
Необходимо учесть, что все больные были работающими. Для более точного анализа вся группа с наличием мерцательной аритмии была разделена на две: в первую вошли лица, которые систематически лечились, находясь на диспансерном наблюдении, во вторую – без лечения или о лечением, проводимым бессистемно. Как видно из приведенных данных, имеется определенная разница в функциональных показателях при лечении мерцательной аритмии и без лечения. Так, показатель Блюмбергера в группе без лечения уменьшается на 24,1 % по сравнению с таковым при лечении, фаза напряжения увеличивается на 14,4%, венозное давление – на 34,5%. Следовательно, функциональные показатели в этой группе во многом зависят от проводимого систематического лечения. Последнее увеличивает функциональные резервы в миокарде, способствуя сохранению трудоспособности при наличии мерцательной аритмии.
В связи с легкостью передачи инфекции через воздух для профилактики заболеваний в этой группе большое значение имеет иммунизация населения. Натуральная оспа — классический, но, к сожалению, пока единственный пример того, как с помощью правильной организации профилактических прививок болезнь может быть ликвидирована в сравнительно короткое время в любой стране. Наряду с профилактической иммунизацией в общей системе профилактических мероприятий имеет значение и раннее выявление, изоляция и госпитализация больных, все меры по обезвреживанию источника инфекции — больного или заразоносителя. В связи с тем что передача инфекции осуществляется на коротком расстоянии, через воздух, очень затруднительны меры по перерыву путей передачи. Однако в ряде случаев оказывается эффективным применение марлевых масок. Группа кровяных инфекций: В этой группе хорошо представлены как антропонозы (сыпной тиф, малярия, возвратный тиф и др.), так и зоонозы (чума, туляремия, энцефалиты и др.).
Ревматизм рассматривается как инфекционно-аллергическое заболевание. Эта точка зрения является в настоящее время общепризнанной. Особо важное значение в этиологии ревматизма имеет бета-гемолитический стрептококк группы А. Об этом говорит повышение у больных титра антител к продуктам жизнедеятельности стрептококка — антиетрептолизина, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Огромный мировой опыт успешной профилактической работы по предупреждению обострений ревматизма, направленной в основном против стрептококка, также совершенно убедительно доказывает практическую ценность стрептококковой терапии. Предупреждение стрептококковых заболеваний— это очевидный путь борьбы с ревматизмом, и едва ли дадут нам что-либо новое поиски специфического возбудителя заболевания. Однако нельзя свести всю проблему ревматизма только к действию на организм стрептококка.
При необходимости назначают мочегонные (фуросемид, гипотиазид, урегит, бринальдикс) и антагонисты альдосте-рона (верошпирон, птерофен). Недостаточность кровообращения при Р. отнюдь не всегда вызвана активным воспалительным процессом в сердце. У большинства больных сердечная недостаточность — результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у больных с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного Р. может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда.
Больные с коронарными нарушениями воспитываются в духе настороженной профилактики – больной принимает нитроглицерин при малейших подозрениях на неприятные ощущения в сердце (приемов больше, чем приступов). Иногда при коротких приступах больной не успевает принять нитроглицерин, так как приступ длился 17г-2 минуты (приступов больше, чем приемов). Больные не всегда принимали таблетки – чаще капли с различной, индивидуально подобранной концентрацией нитроглицерина. Ниамид дает бесспорное субъективное улучшение без объективного подтверждения. Проведение исследований требует тщательного отбора больных: по признакам клиническим – достаточно частых приступов без электрокардиографических изменений в покое; б) по признакам характерологическим – достаточно интеллектуально развитых, достаточно спокойных и желающих сотрудничать с врачом.
Наблюдалось много случаев, когда ментол один не действовал, нитроглицерин один не переносился, а в такой комбинации наступал положительный эффект. Вариантов этой прописи очень много. Для менее чувствительных можно взять отношение 8 : 2, при котором в каждых 5 каплях содержится одна капля нитроглицерина. Можно конкретно подобрать для данного больного толерантную переносимую дозу нитроглицерина и в дальнейшем постепенно увеличивать ее по необходимости. Приходится иногда начинать с отношения 9 : 1 и кончать 7 : 3. Нитроглицерин может вызвать метгемоглобинемию. Это, к сожалению, фигурирует в старых учебниках фармакологии и, по-видимому, этим же объясняется ограничение Фармакопеи, согласно которой суточная доза не должна превышать 10 капель. Однако, если учесть порядок величин, имеющих при этом место, вряд ли можно серьезно говорить о нитроглицериновой мётгемоглобинемии.
Пенициллин, попав в кровь, диффундирует в ткани. При воспалительном процессе проницаемость сосудов повышается, диффузия усилена и происходит на высоте уровня антибиотика в крови. Когда концентрация в крови несколько уменьшится, в тканях высокий уровень антибиотика еще сохраняется. Поэтому принятые у нас дозы (200000 ЕД 3-4 раза в день) правильны при очаговых воспалительных процессах. Они оказываются в этом отношении достаточными именно потому, что здесь важен уровень пенициллина не в крови, а на «поле боя» между организмом и бактериями – на месте воспаления. Частые инъекции, необходимые в случаях сепсиса, представляют большое неудобство. Казалось, оно было разрешено созданием дюрантных препаратов. Давно устарели масляные, с воском, эмульсии пенициллина. Комплексные соединения с новокаином (новокаин-пенициллин), казалось, разрешили эту проблему, дав возможность вводить пенициллин 2 раза в сутки, и реже – один раз.
Аффективно-двигательные нарушения в тяжелых случаях сопровождаются психогенным нарушением сознания, содержание которого, как правило, определяется острейшими психопатологическими переживаниями. Они отличаются полиморфизмом, но чаще всего представлены сумеречными состояниями. Наряду с этим описаны множественные вегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психических реакций. Игра вазомоторов (резкая бледность или, наоборот, покраснение кожных покровов), перепады артериального давления, тахикардия, чувство удушья, потливость, диспепсические расстройства и другие явления, пик правило, сопровождают острое психотическое состояние. Многие врачи рассматривают все многообразие психических нарушений при шоковых психических реакциях в плане их принадлежности к широкому кругу истерических расстройств. Об этом свиидетельствугот чрезвычайная эмоциональная насыщенность всех психопатологических проявлений, яркая экспрессивность, выразительность мимики и моторики, хаотичность возбуждения и др. Указанные особенности проявляются в истерических чертах демонстративности, театральности, гротескности во время сумеречных состояний, правда, отчетливее выявляющихся при менее тяжелых травмах, чаще в отдаленном периоде заболевания.. Наконец, психическая индукция»-вовлечение в психоз окружающих с развитием у них сходной симптоматики, часто лежащей в основе быстрого распространения психозов и возникновения паники – также рассматривается как характерная черта истерических в широком смысле этого слова проявлений. Лечение прежде всего предполагает устранение шокового психического фактора. Медицинские работники должны максимально быстро вывести пострадавшего из опасной зоны. При массовых катастрофах, авариях, пожарах необходимо обеспечить рассредоточение людей во избежание паники.
При необходимости назначают мочегонные (фуросемид, гипотиазид, урегит, бринальдикс) и антагонисты альдосте-рона (верошпирон, птерофен). Недостаточность кровообращения при Р. отнюдь не всегда вызвана активным воспалительным процессом в сердце. У большинства больных сердечная недостаточность — результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у больных с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного Р. может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. 
Пенициллин, попав в кровь, диффундирует в ткани. При воспалительном процессе проницаемость сосудов повышается, диффузия усилена и происходит на высоте уровня антибиотика в крови. Когда концентрация в крови несколько уменьшится, в тканях высокий уровень антибиотика еще сохраняется. Поэтому принятые у нас дозы (200000 ЕД 3-4 раза в день) правильны при очаговых воспалительных процессах. Они оказываются в этом отношении достаточными именно потому, что здесь важен уровень пенициллина не в крови, а на «поле боя» между организмом и бактериями – на месте воспаления. Частые инъекции, необходимые в случаях сепсиса, представляют большое неудобство. Казалось, оно было разрешено созданием дюрантных препаратов. Давно устарели масляные, с воском, эмульсии пенициллина. Комплексные соединения с новокаином (новокаин-пенициллин), казалось, разрешили эту проблему, дав возможность вводить пенициллин 2 раза в сутки, и реже – один раз.