Подвздошные узлы

В группе нижних подвздошных узлов контрастируются 3 цепи. Наружная цепь состоит из 1-2 лимфатических узлов, наиболее постоянным из которых является узел, именуемый в анатомии латеральным верхнебедренным. Он занимает самое крайнее положение в указанной цепи и располагается медиальнее и выше головки бедренной кости. Этот узел – самый крупный из перечисленных. Средняя, или превенозная, цепь на лимфограммах представлена большим количеством лимфатических сосудов и узлов, чем наружная, и число узлов в ней достигает. Постоянным в средней цепи является узел продолговатой формы, располагающийся в углу между наружной и внутренней подвздошными артериями. На рентгенограммах он занимает положение кнутри от безымянной линии на 1 -1,5 см книзу от подвздошно-крестцового сочленения. В этом узле заканчивается цепь подчревных лимфатических узлов и сосудов, и на его уровне происходит слияние лимфы, оттекающей от органов малого таза и нижних конечностей. Внутренняя, или медиальная, цепь нижних подвздошных лимфатических узлов самая вариабельная. Рентгенологически она состоит в среднем из 1-2 узлов. Наиболее постоянным элементом ее является верхний узел, располагающийся кнутри и несколько ниже средней цепи и соответствующий уровню 3-4-го крестцовых отверстий. Этот узел находится кпереди от подчревной артерии. На рентгенограммах в этой цепи виден довольно крупный (диаметр 1-2 см) узел, наслаивающийся на верхнебедренный средний. Он занимает самое дистальное положение в нижней подвздошной группе узлов и лежит параллельно безымянной линии. Данный узел, как правило, располагается над запирательным нервом и именуется запирательным. Анатомически он составляет внутреннюю цепь наружных подвздошных узлов. В 60% случаев запирательные и подчревные узлы лежат в разных плоскостях с узлами средней цепи нижнего подвздошного сплетения, поэтому тени их на рентгенограммах у большей части больных наслаиваются одна на другую, что затрудняет правильное чтение рентгенограмм.

Нервная система при узелковой перикардите

Для узелкового периартериита весьма характерно поражение нервной системы. При этом имеются симптомы изменений в сосудах головного мозга, что проявляется головными болями, головокружением, раздражительностью, адинамией, нарушением сна, снижением памяти. При развитии тромбозов, разрывах аневризм церебральных артерий могут возникнуть очаговые нарушения головного мозга. Кровоизлияния в мозг могут быть причиной летального исхода. Может развиваться клиника менинго-энцефалита с нарушением речи, зрения, менингеальными симптомами, судорогами и др. Типично поражение периферической нервной системы с развитием невритов и полиневритов. Особенностью полиневритов при узелковом периартериите являются их асимметричный характер и прогрессирующее течение с вовлечением в процесс все новых отделов периферических нервов, отсутствие склонности к обратному развитию. При этом могут отмечаться боли по ходу нервов, нарушение чувствительности, появляться парезы и параличи. В некоторых случаях при поражении plexus Solaris возникают резчайшие боли в животе – солярные кризы, не связанные с поражением органов пищеварения и приемом пищи. Иногда полиневриты протекают по типу восходящего неврита Лаидри, проявляющегося болями, слабостью, парестезиями. Полиневрит существенно отягощает прогноз заболевания. И чем раньше он возникает, тем хуже прогноз. Большое значение в диагностике узелкового периартериита может иметь исследование органов зрения. При этом нередко выявляется иридоциклит, на глазном дне – гипертоническая ретинопатия, развивающаяся при длительном гипертензивном синдроме, а также ретинит, иногда отслойка сетчатки и т. д. В некоторых случаях на глазном дне отмечаются узелки по ходу сосудов, аневризмы, периваскулярные инфильтраты. Лабораторные исследования дают весьма ценную информацию как для диагностики узелкового периартериита, так и для дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями. При узелковом периартериите, как при системной красной волчанке и системной склеродермии, отмечается тенденция к снижению числа эритроцитов и содержания гемоглобина.

Преждевременная отслойка детского места

Преждевременная отслойка детского места встречается иногда при многоводии и многоплодии, иногда она может начаться в результате травмы (сильный удар по животу, падение на живот). Кровотечение вследствие преждевременной отслойки детского места, почти как правило , появляется с наступлением родовой деятельности, при схватках. Это до некоторой степени помогает в первый момент отличить его от кровотечения, обусловленного предлежанием детского места. При последнем кровотечение в большинстве случаев появляется без родовой деятельности. Преждевременная отслойка детского места может быть частичной и полной. При частичной отслойке, как это бывает иногда и при низком прикреплении плаценты, лишь небольшая часть плаценты отделяется от стенки матки, причем и кровотечение может быть незначительным. При большей отслойке отделяется большая часть или даже вся плацента, что влечет за собой внезапную смерть плода, большую кровопотерю у матери, быстро наступающее острое малокровие, а при отсутствии немедленной помощи – смерть матери. Кровотечение при преждевременной отслойке детского места в отличие  от такового при предлежании детского места может быть и наружным, и внутренним. Внутреннее кровотечение, наряду с другими признаками, прежде всего характеризуется побледневшем кожных покровов беременной, частым, слабым, иногда нитевидным пульсом, ухудшением и исчезновением сердцебиения плода. Если детское место отслаивается с краю, то вытекающая кровь скопляется между стенкой матки и оболочками. При этом, если оболочки не разрываются, скопившаяся кровь отслаивает их, оттесняет внутрь, в силу тяжести опускается вниз и, постепенно дальше отслаивая оболочки от стенки матки вплоть до внутреннего зева, вытекает наружу; иногда скопляющаяся кровь разрывает оболочки и изливается в полость яйца.

Признаки злокачественных опухолей

Характерным признаком злокачественных опухолей является метастазирование, т. е. перенос клеток опухоли в другие органы и ткани по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазы могут быть единичными и множественными. Множественные метастазы могут развиваться последовательно, один за другим или одновременно в нескольких органах. Так, например, при раке молочной железы метастазирование может происходить последовательно в подключичные, подмышечные лимфатические узлы, а затем – в легкие, в других же случаях метастазы развиваются сразу и в легких, и в позвоночнике. Переносимые по лимфатическим и кровеносным путям клетки опухоли дают начало новой метастатической опухоли в каком-либо отдаленном органе. Злокачественные опухоли очень часто дают рецидивы, т. е. на месте удаленной опухоли развивается новая опухоль того же строения, что и удаленная. Как уже говорилось выше, даже на операции не всегда удается определить границы опухоли. При оставлении опухолевых клеток рецидивы развиваются крайне быстро; обычно на первом году после операции происходит развитие 40-50% всех рецидивов. Если же больной прожил свыше 5 лет после операции, то развитие рецидивов в эти сроки встречается крайне редко и прогноз может быть благоприятным. Развитие злокачественных опухолей быстро влечет за собой резкие изменения в общем состоянии больных. Причем у таких больных нарушаются почти все системы организма. Появляется резкая утомляемость, быстро нарастает упадок питания, возникает малокровие и т. д. Все это приводит к развитию так называемой кахексии (истощению), которая обусловливает смерть больных. Таким образом, очевидно, что злокачественные опухоли являются не местным, а общим заболеванием всего организма.

Выбор противоопухолевого препарата

Выбор противоопухолевого препарата должен базироваться на данных гистотипа опухоли, ее чувствительности к тому или иному лекарственному агенту, оценке исходного состояния больной и побочных действий препарата. Известно, что малигнизированные цилиоэпителиальные кисты более чувствительны к тиотэфу, циклофосфану, сарколизину, железистые формы рака – к 5 фторурацилу, дисгерминомы – к циклофосфану и сарколизину. Вопрос о величине суммарной дозы должен решаться ориентировочно, так как нельзя заранее предсказать характер и выраженность реакций, возникающих в процессе его использования, и скорость реализации действия последнего. При выборе разовой и общекурсовой дозы для каждой больной необходимо учитывать ее общее состояние, вес, возраст, показатели периферической крови и токсичность препарата. Способ введения противоопухолевых средств избирается в зависимости от наличия или отсутствия выпота в брюшной и плевральной полостях, а также задач этапа лечения.  Наиболее широкое применение в клинической практике получил тиофосфамид. При его использовании положительный эффект (полное исчезновение опухоли, значительное уменьшение ее размеров, прекращение накопления асцитической жидкости и исчезновение ряда мучительных симптомов) наблюдается у 70-80% больных, закончивших курс лечения. Препарат вводится внутривенно, внутримышечно, внутрибрюшинно, внутриплеврально. Улучшение в состоянии больных проявляется после приема примерно 2/3 общекурсовой дозы. Окончательно эффект лечения достигается через 5-6 недель после завершения курса химиотерапии. При наличии асцита тиотэф вводится в брюшную полость в дозе 40-60 мг 1 раз в неделю, после его исчезновения – внутривенно по 10 или 20 мг через день. Если в качестве лечебного препарата назначается циклофосфан, то в зависимости от состояния периферической крови он вводится внутривенно или внутримышечно, ежедневно по 200-400 мг или каждый пятый день по 1000 мг.

Поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому

Для ее производства больного укладывают на бок, под поясницу под кладывают валик. Врач шприцем в околопочечную клетчатку вводит 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. Поясничную новокаиновую блокаду, как правило, производят в перевязочной с соблюдением всех правил асептики и делают с обеих сторон. Приготовить все необходимое для производства блокады должна также медицинская сестра. В стерильный почкообразный или другой лотокнеобходимо положить 20-граммошй шприц, 2 длинные иглы и 2 короткие тонкие иглы для анестезии кожи и стерильную наклейку. После производства блокады больной в течение 20-30 минут остается лежать в положении на боку или на спине в перевязочной на перевязочном столе, где ему производилась блокада. Затем его осторожно перекладывают на каталку и в положении лежа перевозят в палату на койку. Обычно вскоре после блокады больной с динамической непроходимостью отмечает прекращение болей в животе, появляется нормальная перистальтика, отходят газы, появляется стул. У больных с кишечной непроходимостью очень быстро нарушается питание, организм обезвоживается, наступает интоксикация. Поэтому больным с динамической непроходимостью, особенно с затянувшейся, следует с первых же часов заболевания производить капельное вливание жидкостей, вводить внутривенно 5% раствор глюкозы в количестве 1 – 1,5 л и подкожно физиологический раствор по 1-1,5 л. Очень хороший эффект оказывает переливание плазмы, богатой белками, в количестве 250-500 мл в сутки. Уход за больными с динамической кишечной непроходимостью должен осуществляться по принципу ухода за тяжелобольными. Кормление их и дача питья начинаются только после восстановления функции кишечника, причем в первый день кормление осуществляется маленькими порциями–по 1\4-1\2 стакана 6 раз в день жидкой пищей: чай, кисель, бульон, кефир. Со 2-го дня разрешают полужидкую пищу также небольшими порциями: слизистый суп, манная каша, пюре, творог.

Лучевая терапия рака шейки матки

Лучевая терапия рака шейки матки используется как радикальное и паллиативное средство лечения. В качестве паллиативной терапии она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по радикальной программе неосуществимо (тяжелые сопутствующие заболевания, большая протяженность опухолевого процесса). Лучевая терапия применяется и как симптоматическое средство, направленное на снятие болевого синдрома, остановку кровотечения или на восстановление функции пораженных соседних органов. ля проведения дистанционной лучевой терапии рака шейки матки используются гамма-терапевтические установки, линейные ускорители электронов, медицинские бетатроны и другие аппараты. Классическая ортовольтная глубокая рентгенотерапия в настоящее время применяется редко, так как высокая поверхностная доза и относительно быстрый ее спад в глубине приводят к значительным лучевым повреждениям кожи и не позволяют подвести необходимую дозу к опухолевому очагу. Преимущества дистанционной гамма-терапии и тем более излучений, генерируемых в мегавольтном диапазоне, очевидны. Они состоят в их большей проникающей способности, меньшем боковом и обратном рассеивании, возможности сконцентрировать дозу на заданной глубине. спех лучевой терапии рака шейки матки в значительной степени зависит от соответствия планируемого и фактического распределения поглощенной энергии в облучаемом объеме тканей. При назначении лучевого лечения ответственной задачей в работе врача-радиолога является выбор оптимальных условий облучения, при которых первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования будут находиться в зоне максимального лучевого воздействия, а лучевые нагрузки на соседние с шейкой матки полостные органы сведены до минимума. Выполнение указанных требований невозможно без рентгенологических исследований, которые позволяют уточнить границы и размеры клинически обоснованного объема облучения, дают возможность осуществить контроль за правильностью выбора полей облучения и обеспечивают условия дозиметрической верификации лучевого лечения.

Вывихи суставов

На долю вывихов суставов приходится около 1,5% всех травматических повреждений. Наиболее часто вывихи происходят в плечевом суставе, локтевом, суставах пальцев кисти, тазобедренном и т. д. Вывих плеча встречается наиболее часто и обычно вызывается непрямым действием силы на руку, например при падении на вытянутую руку. Головка плечевой кости, разорвав суставную сумку, выходит, как правило, вниз, а затем смещается вперед или, редко, назад. Вид больного с вывихом плеча очень характерен: больной склоняется в поврежденную сторону, здоровой рукой он поддерживает за предплечье больную, отодвинув ее от туловища. Контуры плеча сглажены, движения в суставе резко   болезненны, при попытке придвинуть поврежденную конечность к туловищу ощущается сопротивление.   При пальпации   головка  плечевой кости  обнаруживается в подмышечной      впадине или спереди от нее.  Лечение вывиха плеча заключается во вправлении вывиха и восстановлении функции конечности, причем вправление должно быть по возможности ранним. Уже на 2-е сутки вправить вывих бывает очень трудно, а через 10-15 дней вывих уже считается застарелым и требует оперативного вправления. Вправление     вывиха производят или под наркозом, или под местной анестезией, для чего больному  подкожно вводят 2% раствор пантопона (1 мл), а в полость суставной сумки 2% раствор новокаина в количестве 15-20 мл. Способов вправления вывихов плеча много, однако наиболее часто применяемыми и удобными являются способы Джанелидзе и Кохера. Способ Джанелидзе заключается в следующем. Больного укладывают на край стола на бок так, чтобы поврежденная рука свободно свешивалась вниз. Через несколько минут, когда мышцы висящей руки расслабятся, хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и одной рукой упирается в разгибательную поверхность предплечья у самого локтевого сустава, а другой рукой берет руку больного около лучезапястного сустава.

Гломерулонефрит

Почки несколько увеличиваются в размерах, а в их корковом веществе обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния. Отекают и разрастаются клетки эндотелия капилляров клубочков. В пораженных клубочках нарушается кровообращение. В капсульное пространство клубочков и в извитые канальцы почек выпотевает жидкость, богатая белком и клетками крови, особенно эритроцитами. Эта жидкость содержит также овышенное количество фибрина, который, выпадая осадок, способствует слипанию капиллярных петель стенки капсулы. В результате функция отдельных убочков резко нарушается.
Клиника гломерулонефрита у детей весьма разно-бразна. Выделяют три формы гломерулонефрита: стрый, хронический и подострый (злокачественный) ломерулонефрит.
В начальном периоде острого гломерулонефрита может преобладать один из четырех клинических синдромов: 1) нефритический (отеки, гипертония, мочевой синдром), являющийся классическим началом острого гломерулонефрита: 2) нефротический, 3) изолированный мочевой (без отеков и гипертонии), 4) нефротический с гематурией и гипертонией.
В некоторых случаях заболевание остается незамеченным и диагностируется только после нескольких анализов мочи.
В других случаях оно возникает остро и сопровождается повышением температуры, артериального давления, головной болью, резкой слабостью, появлением кровавой мочи, олигурии (резким уменьшением суточного количества мочи), изменениями со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Помимо этих двух крайних разновидностей начала заболевания, существует еще и третий, наиболее распространенный. Для него характерно среднетяжелое общее состояние больного ребенка через 1—3 нед после перенесения указанных ранее инфекций. Ведущим симптомом является гематурия. Кроме того, отмечается незначительная отечность под глазами, умеренная одутловатость лица. В первые дни моча розовая или красная, кровавая. Затем суточное количество мочи резко уменьшается, появляются отеки. Последние возникают при острой почечной недостаточности и осо-

Отклонение массы

Все вышеперечисленное должно служить одной цели – помочь врачу установить наличие отклонений массы тела у ребенка. От­клонения в этом случае, как и при нарушениях роста, могут быть со знаком +, и тогда мы диагностируем тучность, или, наоборот, со знаком -, значит у ребенка истощение. Несколько слов о тер­минологии. Поскольку в обоих случаях, как при ожирении, так и при истощении, мы будем иметь дело с расстройствами питания, то в этом случае вполне применим термин «дистрофия» (dys – приставка, придающая понятию отрицательный или противопо­ложный смысл, +trophe – питание). Таким образом, дистрофия может быть как со знаком +, так и со знаком -. Из других тер­минов, относящихся к оценке состояния питания ребенка, Самым старым является атрофия (а – без, трофос – питание). Более поздними терминами являются гипотрофия, обозначающая пони­женное питание, и паратрофия (para – около), обозначающая из­быточную массу ребенка за счет задержки в организме жидкости.Международная классификация болезней IX пересмотра ,(1975) предусматривает «Недостаточность питания умеренная (263.0), недостаточность питания слабо выраженная (263.1), дру­гие формы белково-энергетической недостаточности (263.8)».
В принятой на IV Всесоюзном съезде педиатров в 1927 г. классификации хронические расстройства питания подразделяют­ся на гипотрофии и атрофии.
М. С. Маслов (1946) идентифицирует понятие «дистрофия» с «гипотрофией», подразделяя их на 3 степени, и называет гипо­трофию III степени (дистрофию III степени) атрофией. В каче­стве отдельной клинической формы он выделяет форму мучного Расстройства питания, соответствующую, по Г. Н. Сперанскому (1953), паратрофии. По-видимому, определенные влияния на тер­минологию М. С. Маслова оказал опыт ленинградской блокады, когда в ноябре 1941 г. специальная комиссия предложила для Употребления во всех учреждениях лечебной сети и научных ин­ститутах здравоохранения Ленинграда использовать термин «али­ментарная дистрофия», подразделяя это состояние па 3 степени. Педиатры тогда также приняли этот диагноз на вооружение, не­зависимо от возраста больных детей, хотя и считали, что термины «гипотрофия» (гипотрепсия) и «атрофия» (атрепсия) лучше отра­жают существо дела, чем «дистрофия» [Воловик А. Б., 1944].
Г. Фанкони (1960) подразделяет дистрофии на + и – дист­рофии (атрофии, декомпозиция); D. Jeliff обозначает их как «ожирение» и «маразм».

Метки: истощение, отклонение, питание