Острая уремия

Наиболее действенное средство против рвоты, тошноты, икоты- аминазин (хлорпромазин, лартактил) по 0,025-О,05 2-3 раза в день. Для уменьшения зуда рекомендуют вливатние в вену раствора бромистого натрия, применяют ванны. При головных болях назначают пирамидон, и другие  болеутоляющие и успокаивающие средства (обычно в комбинации), горчичники на затылочную область, пиявки за уши.  При (резком возбуждении дают бромиды, люминал, хлоралгндрат, аминазин,   холод на голову, делают влажные обертывания, общие ванны. При судорогах и мышечных подергиваниях имеются основания для внутривенного введения  растворов хлористого кальция, хлористого натрия. Все эти средства нерадикальны и в лучшем случае приводят к временному облегчению, однако страдания больного столь велики, что отказываться от них все же не приходится. Острая уремия в отличие от необратимого и пpoгрессирующего состояния, каковым является классическая хроническая уремия, при активной терапии может закончиться полным выздоровлением. Именно поэтому необходимо специально остановиться на острой уремии, тем  более что в клинике неотложных состояний ее разные формы встречаются нередко. Развитие острой почечной недостаточности при заболеваниях самих почек наблюдается в исключительных случаях. Можно указать на крайне редкие случаи острого нефрита, протекающего с длительной анурией, а также на случаи амилоидоза почек, осложнившегося тромбозом почечных артерий. Возможно и наслоение острой: почечной недостаточности той или другой этиологии на хроническое заболевание почек, что значительно ухудшает течение основного заболевания. Обычно острая уремия развивается при отсутствии собственно почечного заболевания. Известна острая почечная недостаточность при некоторых отравлениях-солями тяжелых металлов (ртути, висмута, золота), сульфаниламидами,  ленгликолем и др.; при инфекциях чаще   при   анаэробном сепсисе; при лекарственной аллергии, массивном гемолизе в связи с переливанием несовместимой крови (в частности, при несовместимости по резус  фактору),

Бинокулярное зрение

Почему проблемам бинокулярного зрения часто не уделяется должного внимания? Вот возможные ответы:

- это такой недостаток, который не убивает (хотя на самом деле для некоторых несчастных случаев именно он был причиной);

- люди, никогда не обладавшие нормальной способностью к восприятию глубины, даже не знают, что они теряют;

- некоторые недостатки стереозрения трудно обнаружить непрофессионалу, потому что отклонение или блуждание глаза не всегда заметно с первого взгляда и иногда оно непостоянно. Поэтому очень важно проверять детей с помощью специальных тестов. Причиной нарушения фузии могут быть как сами глаза, так и психика, которые совместно участвуют в объединении двух изображений в стереоскопическую картину. В многих случаях потеря стереоскопического зрения вызывается проблемами обработки в мозгу визуальной информации, поступающей через глаза. Однако людям, страдающим косоглазием, всегда предлагается лишь хирургическая операция, которая призвана скорректировать мышцы | паз. В результате глаза начинают смотреть в одну точку, но обработка визуальной информации в мозге этого не улучшается, и бинокулярное зрение не восстанавливается. Помочь же этим, да и многим другим людям, могло бы изучение способов, которыми пользуются в процессе зрения все нормально видящие люди. Каким образом можно развивать трехмерное зрение? Самый лучший способ – рассматривание стереограмм. Также полезно развивать сознательный контроль над конвергенцией (схождением оптических осей двух глаз в одной точке) путем сведения глаз к переносице. Можно ли добиться сознательного контроля над конвергенцией? Да, это возможно. Если вы еще не знаете, каким образом «собирать глаза в кучу», попробуйте представить себе муху, которая прилетает и садится вам на переносицу, и посмотрите на нее. Упражнение со шнурком Брока. Это очень полезное упражнение, которое было разработано Ф.Броком. Для его выполнения требуется шнурок длиной около трех метров с разноцветными бусинами или пуговицами, нанизанными на него на расстоянии около 20 см друг от друга. Первая бусина должна находиться на расстоянии 30 см от конца шнурка. Другой конец привяжите к ручке двери или к чему-нибудь еще так, чтобы он находился на уровне ваших глаз, когда вы сидите или стоите. Свободный конец обмотайте вокруг пальцев и прижмите его, натягивая шнурок, к середине носа. Посмотрите на бусину, ближайшую к вам. Если вы используете оба глаза одинаково и смотрите точно на бусину, то увидите два шнурка, соединяющиеся в первой бусине в виде буквы V. Шнурки зрительно входят в букву V и затем выходят из нее, создавая нечто подобное букве X.

Внутрибрюшинные кровотечения

Внутрибрюшинные кровотечения чаще всего связаны с нарушением внематочной беременности и требуют неотложного вмешательства. Заболевание начинается внезапно жестокими схваткообразными болями в правом или левом паху, отдающими в плечо или лопатку соответствующей стороны, сопровождающимися головокружением, обмороком или дурнотным состоянием. Многие больные жалуются на ощущение давления, в задний проход и тенезмы. При исследовании: определяются признаки остро развившегося малокровия. Больная в полубессознательном состоянии, с трудом говорит. Кожа и видимые слизистые чрезвычайно бледны; кожа холодна. Пульс очень частый, малый, нитевидный, иногда совсем не определяется. Температура чаще нормальная, субнормальная, реже субфебрильная. Дыхание учащенное и поверхностное, в  некоторых случаях редкое. Появляется зевота, иногда рвота. Живот часто умеренно вздут, без ясно выраженной мышечной защиты. Пальпация живота всегда болезненна. При перкуссии часто удается определить притупление в боковых отделах живота, медленно перемещающееся при поворачивании больной. При гинекологическом  исследовании находят некоторое увеличение матки; шейка мягкая; иногда определяется выпячивание свода. Часто обнаруживают выделения из влагалища красного, цвета или цвета кофейной гущи, однако количество кровянистых выделений незначительное не соответствует тяжелой анемизации больной. Во многих  случаях гинекологическое исследование не дает определенных результатов. Бывают стертые формы, три которых трудно разобраться в диагнозе. Вся клиническая картина имеет менее острый характер, температура и пульс нормальны, боли менее интенсивны, анемия мало выражена или отсутствует. В таких случаях имеет значение утробная пункция заднего свода, которая решает вопрос, если обнаружена кровь, и не имеет значения, если крови получить не удается. Диагноз внематочной беременности должен основываться на анамнестических данных и на всей картине  болезни. Как правило, заболеванию предшествует задержка менструации. Однако женщины иногда отрицают задержку, так как принимают кровянистые выделения за менструацию.

Пальпация живота

Брюшная стенка, несмотря на резкую болезненность при пальпации, обычно не напряжена. Характерные пузырьковые высыпания появляются  нередко лишь о последующие дни. Симулирующие острый живот случаи вот решаются редко по сравнению с истинными острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. В памяти каждого врача, имеющего большой опыт, такие случаи сохраняются как запоминающаяся и поучительная казуистика. Они только подтверждают необходимость внимательного, полного и всестороннего обследования каждого больного  с признаками «острого живота». В условиях же внебольничной помощи, если имеются явные перитонеальные симптомы, не следует переоценивать возможность из рефлекторного происхождения больной должен быть немедленно госпитализирован. Среди большого количества легких заболеваний пищевой токсикоинфекцией, из которых часть обходится даже без врачебной помощи, нередко встречаются случаи с очень тяжелым течением. Хотя летальность при пищевых токсикоинфекциях невелика, имеет значение массовость заболевания в случае его возникновения. Подавляющее большинство пищевых отравлений имеет бактериальное происхождение. Значительно менее распространены пищевые отравления небактериальной природы. Среди последних различаются отравления, вызванные пище, ядовитой по своей природе некоторые сорта рыб, прибои, ядовитые сорняки, ядовитое больное зерно, и отравления вследствие примеси к пище химических ядов, попавших в нее во время кулинарной обработки или хранения. Пищевые отравления бактериального происхождения подразделяются на пищевые токсикоинфекций, когда заболевание вызывается попаданием в организм вместе с пищей живых микробов и их токсина, и на пищевые интоксикации, когда заболевание вызывается исключительно бактериальными токсинами (например, ботулизм). Следует четко отграничить пищевые токсикоинфекции от так называемого алиментарного гастрита, не связанного с употреблением испорченных продуктов, а возникающего, например, при переедании, употреблении несовместимых продуктов, а также от острых заболеваний вследствие пищевой идиосинкразии.

Кора головного мозга

Функция коры головного мозга,    характер    течения в  ней основных  нервных процессов-возбуждения и торможения оказывают огромное влияние на весь организм беременной и рожающей женщины. Особенности течения этих процессов играют существенную роль как при нормально-физиологическом состоянии, так и в возникновении патологии при беременности и в родах. К концу беременности начинают преобладать процессы торможения в коре головного мозга и связанное с ними растормаживание подкорки. Это ведет к повышению рефлекторной возбудимости нижележащих отделов центральной нервной системы, к усилению рефлексов от импульсов, исходящих со стороны Внутренних органов, в том числе и матки. Молочная железа состоит из нескольких (15-20) отдельных долек, которые по внешнему виду – напоминают виноградную кисть. Выводные протоки каждой дольки открываются наружу а соске. С достижением половой зрелости начинается заметный рост и развитие молочных желез; в них обильно развивается жировая ткань, окружающая отдельные развивающиеся дольки железы. Сосок расположен в центре молочной железы. Вследствие отложения пигмента и коже соска последний имеет коричневый пнет. По величине и форме соски бывают различные; нормальным считается сосок, достаточно возвышающийся над поверхностью молочной железы.  Между ростом и развитием молочных желез и функцией яичников существует теснейшая взаимная связь. С наступлением половой   зрелости, т. е. овуляции и   менструации,   молочные железы начинают быстро развиваться. Особенно увеличиваются молочные железы во время беременности. С первых дней беременности молочные железы становятся напряженными, иногда в них ощущается легкое покалывание. Со II месяца беременности в молочных железах появляется молозиво, которое удается даже выдавить; со второй половины беременности молозиво иногда выделяется самопроизвольно.

Уровень сахара в крови

По мере того как снижается уровень сахара крови  выделение сахара с мочой, уменьшается выделение кетоновых, тел и улучшается общее состояние больного, количество инсулина уменьшают до 25-30 единиц по 4-6 раз в сутки. Переход к обычным дозам инсулина возможен только после того, как больной выйдет из состояния ацидоза: прояснится  сознание, исчезнет куссмаулево дыхание, пройдет сонливость и улучшится общее состояние, исчезнет или останется лишь в виде следов ацетон в моче. Общее количество инсулина, потребное для этого, различно и зависит от тяжести состояния и реакции на лечение. В среднем 250-300 единиц инсулина достаточно, чтобы вывести больного из коматозного состояния. Коматозное состояние в случаях средней тяжести длится обычно 6- 8 часов. В тяжелых и запущенных случаях удается добиться успеха только введением больших доз инсулина – до 500-1000 единиц в течение суток. Некоторые врачи  рекомендуют, если необходимо, использовать и значительно большие дозы, однако введение таких огромных доз инсулина возможно только под постоянным, многократным в течение дня контролем сахара крови. Так как при диабетической коме содержание сахара в крови резко увеличено, в первые часы лечения можно не опасаться гипогликемии. В настоящее время считают, что введение глюкозы целесообразно начинать спустя 1-2 часа после начала активной инсулиновой терапии, а при возможное повторного контроля сахара крови -с того момента, когда уровень сахара крови начинает быстро снижаться. При бессознательном состоянии глюкозу вводят внутривенно из расчета 0,4-1 г (1-2 мл 40% раствора) на одну единицу инсулина. Глюкозу добавляют и к вводимому физиологическому раствору. Если больной в сознании, часть сахара можно давать в виде сладкого чая, компота. Вообще подвоз достаточного количества углеводов – обязательное условие лечения инсулином больных с диабетической комой. Недостаточность кровообращения должна стоять в центре внимания врача. Она всегда сопутствует диабетической коме и часто достигает очень высокой степени. Больной, выведенный из коматозного состояния, может погибнуть от коллапса, если не приняты все необходимые меры. По показаниям применяют камфару, кофеин, стрихнин. Кардиазол и кордиамин при коллапсе вводят также и внутримышечно, и внутривенно.

Коллапс

При коллапсе, сопровождающемся большой потерей жидкости, например в случаях профузлых поносов или повторной рвоты или при переходе значительного количества плазмы из сосудов в ткани, вливание гипертонических растворов преследует дополнительно цель борьбы со сгущением крови. Введение с этой целью в вену физиологического раствора или изотонического (5%) раствора глюкозы менее целесообразно. В связи с повышенной проницаемостью капилляров указанные жидкости быстро покидают сосудистое русло и переходят в ткани. Чтобы несколько замедлить этот процесс, названные растворы вводят капельным методом. Используется также внутримышечный, подкожный или ректальный (капельная клизма) путь введения физиологического раствора поваренной соли, или 5% раствора глюкозы. Количество введенной таким образом жидкости может быть довольно большим: до 1 л за раз, суточная доза 2-3 л. Большое значение имеют средства, стимулирующие центральную нервную регуляцию сосудистого тонуса. Показана камфара, при введении которой имеется в виду стимулировать не только сосудодвигательный центр, но и центр дыхания, а также вышележащие отделы головного мозга. Имеет значение и положительное влияние камфары на работу сердца. Сильными сосудистыми средствами являются кордиамин и кардиазол (Sol. Cordiamini 25% 1,0 in amp.; Sol. Cardiazoli 10% 1,0 in amp.), которые могут быть использованы при необходимости оказания самой быстрой помощи. Введенные в вену, внутримышечно или подкожно в достаточной дозе, эти средства дают значительный эффект уже через 1-2 минуты. Обычная дозировка 2-3 мл, в наиболее тяжелых случаях острой сосудистой (Недостаточности можно вводить одновременно в вену (1-2 мл) и подкожно или внутримышечно (до 3-4 мл). Такие дозы допустимы, так как токсическое   действие   оказывают  лишь   значительно   большие количества этих веществ. Внутривенное   вливание   следует производить медленно. Ввиду того что в фармакопее указана максимальная доза кардиазола 0,1 г (1 мл 10% раствора), при необходимости дать большую дозировку нужно обозначить дозу   прописью   и   поставить   восклицательный знак (например, Sol. Cardiazoli 10% 1,0 in amp. DS. По три мл (!) под кожу. Если коллапс сопровождается возбужденным состоянием больного, введение кордиамина и особенно кардиазола желательно сочетать с введением морфина.

Непроходимость кишечника

При наличии непроходимости кишечника нельзя упускать из виду возможность ущемленной грыжи. Если больной сам сообщает  об имеющейся у него грыже, которая до сих пор легко вправлялась, а сейчас перестала вправляться, или при исследовании больного обнаруживается типичная ущемленная грыжа-круглая болезненная, эластически  напряженная невправляемая опухоль – диагноз поставить просто. Однако иногда общие брюшные симптомы-вздутие, боли, рвота и задержка стула и газов – выступают на первый план, а местные признаки ущемленной грыжи мало выражены. Как .известно, грыжевая опухоль иногда может быть очень мала, и у ожиревших больных ее подчас трудно обнаружить  Необходимо усвоить правило: в каждом случае непроходимости кишечника следует помнить о возможности ущемления грыжи и тщательно обследовать больного в этом направлении, а обнаружив грыжу, ни в коем случае не делать никаких попыток к насильственному вправлению. Картину непроходимости кишечника дает острый геморрагический панкреонекроз и тромбоз брыжеечных сосудов. При этих заболеваниях стул и выделение газов отсутствуют, отмечается рвота. Боли чрезвычайно острые, но они носят постоянный, непрерывный характер. В отличие от механической непроходимости при этих заболеваниях живот мягок, кишечная перистальтика не видна, кишечные шумы не выслушиваются. Непроходимость имеет чисто функциональный характер – это паралитическая непроходимость. Приведенная клиническая картина кишечной непроходимости является общей для всех ее видов. Отдельные виды непроходимости имеют свои особенности. Распознавание места и вида непроходимости часто бывает очень трудно и возможно только в виде предположения. Самой частой причиной непроходимости кишечника является заворот. Заворачиваться могут только те отделы кишечника, которые обладают длинной брыжейкой.   Таким образом, примерно половина всех случаев заворота кишечника относится к тонким кишкам). Часто наблюдается также заворот сигмовидной кишки. При заворотах вместе с кишечной трубкой заворачивается брыжейка с ее сосудами и нервами.

Кишечная непроходимость

В моче в связи с усилением процессов гниения в кишечнике рано обнаруживается индикан. Характерна хлоропения, но она развивается после 6-12 часов от начала заболевания и, таким образом, не является ранним симптомом болезни. Большое значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование: вследствие большого скопления жидкости и газон выше места препятствия уже через 2-3 часа после наступления непроходимости в кишечных «петлях обнаруживаются уровни жидкости, так называемые клонберовские чаши. Этот симптом имеет диагностическое значение только в том случае, если больному предварительно не ставилась клизма. Не следует упускать исследование через прямую кишку или через влагалище. Вздутый и напряженный живот и одновременно с этим пустая прямая кишка характерны для непроходимости кишечника. При исследовании прямой кишки иногда удается обнаружить обтурирующую опухоль, каловый камень или инородное тело, вызвавшее непроходимость кишечника. Влагалищное исследование позволяет исключить заболевания органов малого таза, иногда протекающие с картиной «острого живота». Некоторые из симптомов, характерных, для непроходимости кишечника, могут возникать при заболеваниях других органов живота как внутри, так и внебрюшинных. Каждое из них имеет отличительные признаки, которые позволяют провести дифференциальный диагноз с непроходимостью кишечника. При почечной и печеночной коликах, кроме сильных схваткообразных болей, наблюдается иногда вздутие живота, рвота и задержка стула. Однако, помимо этих симптомов, яри почечной  колике часто в моче при микроскопическом исследовании обнаруживают кровь, при печеночной колике определяют местную болезненность  в области желчного пузыря, иногда имеется желтуха. Кроме того, при этих заболеваниях обычно не бывает полного прекращения функции кишечника, отсутствует симптом Валя, нет видимой перистальтики. Дифференциальный диагноз с перитонитом  в типичных случаях не представляет для врача больших трудностей. При непроходимости кишечника боли приступообразные, при перитоните они имеют постоянный характер и менее интенсивны.

Острая непроходимость кишечника

Если учесть, что общее количество поступающих в просвет кишечника различных соков ежедневно составляет около 10- 12 л, то понятно, что при непроходимости кишечника развивается значительное обезвоживание организма. При повторной рвоте теряется не только жидкость, но и большое количество хлоридов, в связи с чем развивается хлоропения и вместе с ней азотемия  с нарастанием явлений интоксикации. Теряется также огромное количество белка; содержание в крови натрия и калия, падает. Развивается поражение печени и других паренхиматозных органов. Большое значение в развитии общих явлений при непроходимости кишечника имеют рефлекторные влияния из брюшной полости, особенно выраженные при завороте тонких кишок. Кроме того, в результате интоксикации центральной нервной системы развивается нарушение функции сосудо двигательных центров головного мозга с последующим падением артериального давления. Общее состояние больных в одних случаях страдает с самого начала, в других несколько позже. Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее общая картина и быстрее прогрессируют симптомы. При завороте толстых кишок состояние может сутками оставаться удовлетворительным. Однако не следует обманываться хорошим видом больного. Если больного не оперируют, развиваются тяжелые общие явления и наступает смерть. Основной симптом при непроходимости кишечника полная задержка стула и газов. Самыми ранними являются жалобы на боль и рвоту. Боль возникает внезапно среди полного здоровья и отличается чрезвычайной интенсивностью. Характер боли схваткообразный; периодически наступающие сильные судорожные боли в промежутках между схватками иногда совсем проходят. Боль во время приступа настолько сильна, что заставляет корчиться, извиваться в постели и громко стонать. Этот характерный стон, названный керомилеусным стоном», напоминает стоны рожениц. Начавшись при усилении боли, стон постепенно нарастает, а затем так же постепенно ослабевает вместе с прекращением схватки.