В сомнительных случаях, если не удается окончательно отвергнуть диагноз аппендицита, больней должен быть оперировали. Может возникнуть необходимость в дифференциальном диагнозе между острым холециститом и почечной коликой. При почечной колике боли локализуются в поясничной области, отдают по ходу мочеточника в низ живота, в половые органы, бедро, сопровождаются дизурсическими явлениями и болезненностью при мочеиспускании; в моче, полученной тотчас после приступа, находят эритроциты. Боли в правом подреберье, сопровождающиеся напряжением брюшной стенки и ограничением дыхательной подвижности верхней части живота, могут возникнуть при правосторонней плевропневмонии, особенно при вовлечении диафрагмальной плевры. Однако несмотря на самопроизвольные боли, пальпация правого подреберья безболезненна. Напряжение брюшных мышц обычно выражено нерезко, при паль нации его удается преодолеть; при; более глубокой пальпации напряжение нередко исчезает, чего не бывает при холецистите. Учащение дыхания, гиперемия с некоторой цианотичностью лица, герпес направляют внимание врача на состояние легких. Тщательное исследование выявляет физикальные формы пневмонии; в сомнительных случаях помогает рентгенологическое исследование трудной клетки. При иррадиации боли вверх я влево и малюй выраженности местных симптомов иногда ошибочно диагностируют инфаркт миокарда. Больной острым холециститом нуждается в строгом постельном режиме. На область желчного пузыря кладут пузырь со льдом. При сильных болях вводят под кожу атропин, папаверин; если противосполические средства не дали облегчения-морфин или пантопон. С целью воздействовать на воспаление применяют антибиотики. При выраженных воспалительных явлениях должен возникнуть вопрос об операции. До последнего времени в лечении острого холецистита преобладало консервативное направление. Больной находился под наблюдением терапевта, хирург привлекался тогда, когда затягивались острые воспалительные явления.
Метки:
аппендицит,
боли,
диагноз
Боли при калькулезном холецистите носят приступообразный характер. Часто боли возникают среди полного благополучия, но нередко им предшествует период диспепсических расстройств, а иногда общих явлений в виде недомогания, ознобов, повышения температуры, свидетельствующих о наличии инфекции, иной раз без отчетливых местных проявлений. Боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, при приступе колики рвота становится частой. Частая, упорная, но не облегчающая боли рвота появляется и в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие желчный пузырь ткани и развивается перитонит (перитонеальная рвота). При объективном исследовании определяется ограничение дыхательной подвижности брюшной стенки, выраженное в большей или меньшей мере – от легкого ограничения подвижности до полного выключения брюшной стенки из акта дыхания. Брюшная стенка в правом верхнем квадранте живота напряжена также в разной степени – от небольшого повышения резистентности, улавливаемого только при глубокой проникающей пальпации, до резко выраженной ригидности брюшных мышц (доскообразный втянутый живот). Если имеется разлитое мышечное напряжение, то оно наиболее выявляется в правом подреберье. В этой же области определяется значительная, иногда чрезвычайно резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптомов – напряжения брюшной стенки, ограничения дыхательной подвижности и интенсивности пальпаторной боли-различная в зависимости от характера и глубины воспалительного поражения желчного пузыря (катаральный, гнойный, флегмонозный, гангренозный холецистит) и вовлечения окружающих тканей. При перихолецистите, особенно при прободном холецистите, брюшная стенка совершенно неподвижна при дыхании, напряжение брюшных мышц чрезвычайно выражено, болезненность при пальпации достигает максимальной интенсивности. При катаральном холецистите напряжение брюшных мышц незначительное, оно определяется иногда только при глубокой проникающей пальпации; точно так же болезненность желчного пузыря удается выявить в некоторых случаях лишь в момент глубокого вдоха.
Метки:
боли,
дни,
холицистит
Коматозные состояния различного происхождения, независимо от их патогенеза, (всегда в конечном счете связаны с недостаточностью кислородного снабжения мозга. При некоторых видах комы аноксия выражена очень резко и является первоначальной причиной развития коматозного состояния. Известно коматозное состояние, которое развивается при тяжелой хронической недостаточности сердца. Замедление кровотока с повышенным использованием, кислорода тканями ведет к развитию кислородной недостаточности-циркуляторной или застойной аноксии по Баркрофту. Снабжение тканей кислородом нарушается. Ткани мозга максимально чувствительны к недостатку кислорода. Функция коры и подкорковых центров нарушается. Доказано, что действие продолжительной слабой аноксии кумулируется и может быть причиной значительных повреждений в мозгу. При сердечном застое известны такие явления, как головные боли, нарушение сна, рвота, повышение артериального давления, по видимому, зависящее не только от непосредственного влияния аноксии на центральную нервную систему, но в известной степени также от токсического действия некоторых продуктов обмена, нарушенного при кислородной недостаточности. В конце концов может наступить глубокое угнетение центральной нервной системы-потеря сознания, исчезновение рефлекторных реакций, кома. Аноксичеcкая кома может развиться также при сердечно легочной недостаточности у больных с эмфиземой легких, пневмосклерозом (кислородная недостаточность при такой коме выражена особенно резко. Ha первых порах, когда существует только легочная недостаточность, аноксия имеет чисто респираторный характер. В результате нарушения легочной вентиляции, понижения диффузии кислорода и ряда других физиологических моментов падает насыщение артериальной крови кислородом и развивается анонсемическая аноксия (в отличие от циркуляторной аноксии, при которой содержание кислорода в артериальной крови нормально). Хроническая значительно выраженная кислородная недостаточность ведет к развитию дистрофических изменений в мышце сердца. Вместе с механическим влиянием повышенного сопротивления в малом круге они приводят к развитию недостаточности сердца, движение крови замедляется.
Метки:
кислород,
коматоз,
недостаточность сердца
Для ревматизма характерны кожные явления в виде узловатой эритемы и ревматических узлов; лишь иногда при тяжелом течении ревматической инфекции наблюдается петехиальная сыпь, но отсутствуют экссудативные высыпания, характерные для капилляро токсикоза. При сывороточной болезни имеется отчетливая связь кожных и суставных изменений с предшествовавшим за 7-10 дней введением той или другой лечебной сыворотки. Ложной диагностики «острого живота» можно избежать при обнаружении кожных и суставных изменений, гематурии, метроррагии. От других форм геморрагического диатеза капилляротоксикоз отличается экссудативно геморрагическими высыпаниями на коже, отсутствием кровотечений из носа и слизистой рта, мышечных и подкожных кровоизлияний, быстрой остановкой кровотечения после травмы, отсутствием лабораторных показателей кровоточивости. Лечение требует устранения, по возможности, основного сенсибилизирующего заболевания. Для борьбы с кишечной аутоинтоксикацией проводят лечение антибиотиками, дают слабительное, животный уголь. Как .противоаллергическое средство назначают кортикоидные гормоны. Кроме того, применяют хлористый кальций внутривенно и внутрь, салицилаты, особенно при вовлечении в процесс суставов, витамин С, рутин перорально или внутримышечно димедрол, при подозрении на лекарственную аллергию устраняют соответствующие медикаменты, при наличии анемии производят трансфузию крови. В клинике внутренних болезней большие кровопотери чаще всего наблюдаются в связи с гастродуоденальными кровотечениями. Желудочные кровотечения принято связывать прежде всего с язвенной болезнью. Это справедливо, особенно для тех случаев, когда имеется сильное кровотечение. По данным больших статистик, среди гастродуоденальных кровотечений язвенные кровотечения составляют не менее 75%, а у мужчин их процент достигает 90. Некоторая часть больших желудочных кровотечений связана с геморрагическим и эрозивным гастритом. Нередко причиной желудочных кровотечений являются новообразования желудка как злокачественные, так и доброкачественные. Кровотечения при злокачественных новообразованиях желудка зависят от деструктивных изменений в опухоли и обычно свидетельствуют о далеко зашедшем процессе.
Метки:
желудочный сок,
ревматизм,
эрозия
При подозрении на кровоизлияние в мозг раздевать и укладывать больного нужно с максимальной осторожностью. Для ухода за больным, находящимся в коматозном состоянии, должна быть выделена специальная сестра. Если больной возбужден, пытается вскочить, бежать, нужно во избежание падения и ушиба поставить индивидуальный пост или натянуть на кровать сетку, для чего обычно пользуются гамаком. Во время судорожных приступов нужно оберегать больного от ушибов и прикусывания языка, чего можно избежать, вводя между зубами металлический шпатель или ложку, обернутые бинтом; съемные зубные протезы должны быть обязательно вынуты. Вследствие трофических нарушений, неподвижного положения, непроизвольного мочеиспускания у больного, находящегося в коматозном состоянии, легко образуются пролежки. Они плохо заживают и могут дать начало септическим осложнениям. Выведенный из коматозного состояния больной может погибнуть в дальнейшем от осложнений, связанных с пролежнями. Предупреждение пролежней требует специального внимания. Больного нужно положить на круг или резиновое подкладное судно. Кожу спины необходимо систематически протирать камфарным или винным спиртом или одеколоном. Постель должна быть безукоризненно чиста, простыни сухи, хорошо разглажены, без складок и швов. При непроизвольном мочеиспускании между бедер кладут мочеприемник. Под простыней раскладывают большую клеенку, лучше всего обшить ею матрац. Если простыня промокнет, нужно ее немедленно сменить. Смену простыни производят обязательно два лица. Больного осторожно поворачивают на бок, простыню собирают, мокрую клеенку вытирают и расстилают сухую простыню. После этого больного осторожно поворачивают на другой бок, слегка приподнимают, убирают мокрую простыню и расстилают сухую. Рот 2-3 раза в день осторожно протирают ватой, навернутой на пинцет или деревянную палочку и смоченной раствором борной кислоты или соды. Язык смазывают глицерином. При задержке стула ставят очистительную клизму из 4-5 стаканов тепловатой воды. Иногда назначают гипертоническую клизму (20 г поваренной соли или 25-30 г сернокислой магнезии на 150- 200 мл воды).
Метки:
простыни,
сифонная клизма,
уход
Печеночная кома при тяжелом хроническом сердечном застое в клинике мало известна. Мы наблюдали ее у 2 больных. Оба больных страдали старым ревматическим пороком сердца: один- митрально аортально трикуспидальным, другой – митрально трикуспидальным. У обоих была хроническая, третьей степени недостаточность кровообращения со значительным увеличением печени (плотный край на 8 и на 10 см ниже реберной дуги). У первого из них после 2 месяцев безуспешного лечения появилась желтуха, которая стала быстро нарастать. Уже на другой день билирубин крови достиг 18 мг% при прямой, быстрой качественной реакции. В течение нескольких дней резко изменилось состояние больного: прежде раздражительный и возбудимый, он стал вялым, апатичным, не реагировал на окружающее, появилась сонливость, непроизвольное мочеиспускание, большое куссмаулево дыхание и, наконец, полная потеря сознания. На 6 день больной скончался. Вторая больная поступила в клинику уже с желтухой. Билирубин крови 4,2 мг%, реакция прямая, быстрая. Печень резко болезненна. В ближайшие дни наступило ухудшение состояния. Самопроизвольное мочеиспускание, на раздражения реагирует двигательным возбуждением. К вечеру арефлексия, полная атония мышц. Отмечается некоторое уменьшение размеров печени и более мягкая ее консистенция, температура 37,5°. На 3 день явное уменьшение размеров печени. Температура 37,Г. В этот день больная скончалась. В обоих случаях в заключительном клиническом диагнозе, кроме указанных поражений клапанов сердца и недостаточности кровообращения, констатирована наступившая в последние дни печеночная кома (гепатаргия). На вскрытии найден сердечный цирроз печени с регенерацией и последующей дистрофией печеночной ткани. Смерть наступила от недостаточности печени. Печеночная кома распознается легко, если коматозное состояние развивается у больного, заведомо страдающего заболеванием печени. Диагностические затруднения могут возникнуть, если у больного, находящегося в коматозном состоянии, отсутствуют соответствующие данные в анамнезе. Распознаванию, болезни помогают желтуха, увеличение печени и селезенки, геморрагии и следы расчесов на коже, брадикардия. Нужно учесть, что слабо выраженная желтуха иногда распознается с трудом. Смуглая окраска кожи и загар также могут создавать затруднения при выявлении желтухи.
Метки:
желтуха,
окраска кожи,
синий цвет
Если возникает необходимость повторных откачиваний, лучше наложить дренаж на длительное время. Канюлю иглы, вводимой обычно в пятое-шестое межреберье по средней подмышечной линии, тщательно фиксируют лейкопластом или тесьмой для того, чтобы игла не могла выскочить или, погрузившись глубже, ранить легкое. На головку иглы надевают резиновую трубку, конец которой погружают на 1-2 см в сосуд с водой. Вместо этого можно к головке иглы прикрепить палец резиновой перчатки с маленьким надрезом на конце. Если в плевральной полости скопился серозный экссудат, откачивать его следует лишь при значительном смещении средостения. При наличии гнойного экссудата проводят соответствующее лечение. В каждом случае спонтанного пневмоторакса профилактически вводят антибиотики. Больной со спонтанным пневмотораксом нуждается в срочной госпитализации. В значительной мере аналогичные со спонтанным пневмотораксом условия создаются при большом плевритическом выпоте. Гидростатическое давление большого экссудата приводит к смещению средостения, уменьшению дыхательной поверхности легкого, понижению присасывающей силы грудной полости, при правостороннем плеврите – к сдавлению больших вен и правых отделов сердца. Однако патологические .явления развиваются не так бурно, как при спонтанном пневмотораксе, и отсутствуют условия для возникновения легочно плеврального шока. Все же при чрезмерном накоплении выпота, особенно если оно происходит сравнительно быстро, может наступить очень тяжелое состояние, а иногда и внезапная смерть больного. В таких случаях возникают витальные показания к откачиванию экссудата. Необходимо подчеркнуть, что очень важно откачивать экссудат как можно медленнее, например 1 -1,5 л жидкости выпускать не быстрее чем в течение получаса.
Метки:
легкое,
недостаточность,
ознобление
Страница 6 из 6« Первая...«23456
