Анализ структуры причин перинатальной смертности

При анализе структуры причин перинатальной смертности обращает внимание большой процент причин неустановленного характера, т. е. ранней смерти плода в антенатальный период, что в основном имеет место при рано начавшемся или тяжелом по форме токсикозе.
Эклампсия – конечное звено в развитии позднего токсикоза, по выборочным данным встречается у 0,12% женщин городов и у 0,09% женщин сельских районов. Постоянное улучшение качества медицинской помощи беременным позволяет планомерно снижать частоту этого тяжелого осложнения беременности и родов. За период с 1960 по 1976г. частота эклампсии снизилась в городах в 8 раз и на селе в 4 раза.
Между тем значительные колебания показателя частоты эклампсии по отдельным территориям (от 3 до 10%) свидетельствуют о достаточно больших резервах для организации и оказания помощи беременным в целях профилактики этого осложнения.
Для более детального изучения влияния эклампсии на состояние плода мы проанализировали исходы родов у 149 женщин, перенесших эклампсию. Первородящих было 125 (83,8%), из них первобеременных 100 (80%) и повторнородящих 24 (16,2%). Средний возраст первородящих был 24,8±0,8 и повторнородящих 29,6±0,9 лет У всех беременных были зарегистрированы от 1 до 7 припадков. Обратило на себя внимание, что с увеличением количества припадков возрастал уровень перинатальной смертности. Так, при общем уровне перинатальной смертности, равном 227%, у женщин, имевших один припадок, этот показатель был равен 216%, у женщин, имевших два припадка, 312% и у женщин, имевших три припадка, 430%.
Анализ 149 случаев эклампсии по временам года показал, что зимой она встречается значительно реже – 27 (18,1%), чем весной -42 (28,3%), летом -40 (26,8%) н осенью 40 (26,8%) (рис. 13).
Почти 7 припадков возникала ночью – с 24 до 5 ч (28,9%), реже днем и вечером.
На 36 погибших детей мертворожденных было 33 (91,6%), из них 27 (84,5%) погибли антенатально. Чаще погибали дети с малой массой тела.

Острая непроходимость сосудов сетчатки.

Развивается непроходимость сосудов сетчатки вследствие нарушения кровообращения в них. У молодых людей она представляет проявление функционального заболевания нервной системы (спазм сосудов), порока сердца, эндокардита, если оторвавшийся от клапана сердца эмбол закупорит центральную артерию сетчатки или ее веточку (эмболия). У пожилых людей на почве артериосклероза или гипертонической болезни происходит спазм сосудов или тромбоз артерии или вены. Во всех случаях больные жалуются на внезапную или быстро развивающуюся потерю зрения обычно одного глаза. При офтальмоскопии видны суженные сосуды сетчатки, ее помутнение, а в случаях тромбоза сосудов еще кровоизлияния по их ходу.
Лечение. Таких больных следует немедленно направлять к окулисту, который по состоянию дна глаза поставит диагноз основного заболевания и в зависимости от этого определит, подлежит ли лечению больной у терапевта или невропатолога совместно с окулистом. Изменения сетчатки при гипертонической болезни вначале не сопровождаются нарушением зрения и поэтому выявляются только во время консультации окулистом направленного к нему терапевтом больного. Лишь в поздних случаях так называемой злокачественной гипертонии у больных резко падает или полностью теряется зрение. Глазные симптомы гипертонической болезни следующие: сужение и извитость артерий сетчатки, неравномерность калибра артерий и вен, склероз сосудов, кровоизлияния, помутнение сетчатки (отек), неврит зрительного нерва. Они зависят от стадии болезни и проявляются в различных комбинациях, достигая различной интенсивности. Поэтому исследование дна глаза очень важно для диагноза, выяснения динамики болезни и ее прогноза. Лечение у терапевта.
Аналогичные изменения обнаруживаются у беременных женщин вследствие интоксикации, сопровождающейся повышением артериального давления – ретинопатия беременных. Характерные симптомы поражения сетчатки наблюдаются при заболеваниях крови, диабете и др. Поэтому следует очень внимательно прислушиваться к жалобам таких больных на состояние зрения, а лучше еще до того направлять больного к окулисту для профилактического осмотра.
Пигментная дегенерация сетчатки. Это весьма тяжелое поражение сетчатки невыясненной этиологии, которое начинается обычно в молодом возрасте. Вначале у больных появляются жалобы на плохое зрение в сумерках и ночью; вследствие сужения поля зрения затем наступают затруднения при ходьбе. При офтальмоскопии вначале на периферии сетчатки, а позже и в центре видны напоминающие по форме костные тельца множественные пигментные очаги и склероз сосудов сосудистой оболочки. Постепенно развивается атрофия зрительного нерва, которая является причиной ослабления остроты зрения, а затем слепоты. Заболевание неизлечимо, лечение имеет значение для приостановки процесса и отсрочки; печального исхода. Больным назначают внутрь рыбий жир, поливитамины (особенно А и Е), внутримышечные инъекции тканевых препаратов, сосудорасширяющие средства. Гемералопия может внезапно возникнуть на почве гипо- или авитаминоза А, но поле зрения, острота зрения и глазное дно не изменяются. После приема внутрь рыбьего жира, витамина А и Е, а также богатой ими пищи больные быстро выздоравливают.

Метки: зрение, кровообращение, потеря

Профилактика заболеваний в детском возрасте

Педиатрия в большей степени, чем другие клинические дисциплины, связана с вопросами профилактики. Имея дело с организмом, нуждающимся для правильного развития в специальном уходе и охране, детский врач должен много внимания уделять предупреждению болезней. Существуют два пути, по которым может осуществляться профилактика детей. Во-первых, надо поставить ребенка в такие условия, которые обеспечивали бы ему нормальное развитие, так как только нормально развивающийся ребенок может наилучшим образом проявить свои естественные силы сопротивления вредным влияниям. Во-вторых, необходимо всеми имеющимися средствами устранять или хотя бы сводить до минимума вредно влияющие на ребенка факторы внешней среды. Основным  условием, обеспечивающим  нормальное развитие ребенка, является уход, понимаемый в широком смысле слова: достаточное и правильно проводимое питание, широкое пользование светом и воздухом, чистота и т. д. Эти основные элементы профилактики общи для детей всех возрастов. Но отдельные периоды детского возраста в связи с их биологическими особенностями предъявляют к каждому из этих элементов специальные требования. Так, питание в грудном возрасте значительно отличается от питания детей старших возрастов. Характер заболеваемости резко меняется в зависимости от возрастных периодов. Следовательно, и профилактика в первую очередь должна быть направлена против тех заболеваний, которые чаще встречаются в данном периоде и больше других угрожают ребенку. Заботу о нормальном развитии ребенка следует проявлять еще до рождения, во время его утробной жизни – это так называемая антенатальная, т. е. дородная, профилактика. Она сводится к заботам об улучшении питания, жилищно-бытовой обстановки беременной женщины, к переводу ее в последние месяцы переменности на более легкие виды труда и пр. Новорожденный и грудной ребенок ввиду недостаточного развития многих органов нуждается в особенно тщательном уходе.  Ему должны быть обеспечены правильное питание и надлежащие условия для нормального развития. Материнское молоко – лучшее профилактическое средство

Заболевания сердца

Главные симптомы расстройств сердечной деятельности у детей в основном те же, что и у взрослых (о них было сказано выше). Укажем на важнейшие поражения сердца и симптомы, которыми они проявляются. Миокардит. Расширение сердца, разлитой толчок, чаще ослабленный, смещенный кнаружи и книзу. Тоны сердца глухи, иногда нечисты, иногда выслушивается систолический шум в результате относительной (мышечной) недостаточности митрального клапана. Пульс ослабленный, учащенный, иногда неправильный. В некоторых случаях проявляется ритм галопа (при дифтерии, ревматизме и др.), эмбриокардия, отмечается понижение артериального давления, застой во внутренних органах, увеличение и болезненность печени. Перикардит. При экссудативном перикардите определяется тупость в виде равнобедренного треугольника с закругленными краями; сердечно-печеночный угол сглажен, толчок на глаз не виден, тоны неясны, ослаблены, имеется эпигастральная пульсация, мягкий, малый и слабый пульс. Шум трения перикарда появляется в начальной стадии перикардита, а также при всасывании экссудата; довольно быстро развивается сердечный горб. Характерны стреляющие боли, сухой кашель, одышка; больной принимает полусидячее положение. Эндокардит. Сердечный толчок усилен, разлитой. В области верхушки иногда отмечается «кошачье мурлыканье». Вначале ослабление, глухость II тона, в дальнейшем соответственно месту поражения   чаще систолический, реже диастолический шум на верхушке; пульс учащен, температура может быть повышенной. Сердечная тупость увеличивается нерезко, сначала вверх, потом влево и вправо. Врожденные пороки сердца в большинстве случаев возникают в результате нарушения правильного развития сердца (и крупных сосудов) во время внутриутробного существования ребенка. Часто врожденные пороки комбинируются с другими нарушениями развития-центральной нервной системы, скелета, глаз, врожденной глухотой, наличием волчьей пасти, заячьей губы, колобомой и др. Нередки врожденные пороки сердца при болезни Дауна, гаргоилизме и т. п. Единого мнения об этиологии и патогенезе врожденных пороков сердца нет. Некоторые педиатры рассматривают врожденные пороки сердца как следствие перенесенного плодом во время внутриутробной жизни эндокардита;

Диатез в детском возрасте

Экссудативный диатез. Сущность его сводится к усиленной реакции кожи и слизистых оболочек дыхательного, пищеварительного и мочевого тракта на самые разнообразные экзогенные и эндогенные раздражители. Патогенез экссудативного диатеза, по-видимому, слагается из нескольких компонентов. Определенная роль принадлежит наследственному фактору, проявляющемуся в своеобразном течении физико-химических и обменных процессов. Большое значение имеет влияние окружающей среды, в которой ребенок находится во время внутриутробной жизни и в еще большей степени – во время внутриутробного существования. Большую роль в этом отношении играет фактор питания и сенсибилизации. Установить природу антигена, вызвавшего повышенную чувствительность, па практике чрезвычайно трудно. Тем более что у таких детей можно иногда обнаружить и неспецифическую повышенную реактивность – так называемую параллергию. Поэтому на практике специфичная десенсибилизация применима редко. Однако неспецифическое изменение реактивности часто помогает. Так, применение антигистаминных средств (димедрола и др.), бромидов, салицилатов и в особенности глюкокортикоидных препаратов коры надпочечников (кортизон и его производные) позволяет помочь больному. О большом значении сенсибилизации свидетельствует частота положительных кожных аллергических проб, постоянство эозинофилии, исчезновение экссудативного диатеза, равно как и других аллергических состояний, в связи с изменением питания. Экссудативный диатез встречается чрезвычайно часто, особенно у детей в возрасте до 2 лет. К самым ранним клиническим проявлениям экссудативного диатеза относятся себорея головы и молочный струп. Себорея иногда появляется у детей в возрасте около 2-3 месяцев. Она выражается в избыточном отделении кожного сала; главным образом на голове в области большого родничка. Это ведет к развитию корочек, которые после удаления образуются вновь. Несколько позднее встречается молочный струп – ограниченное покраснение щек с некоторым утолщением эпидермиса и образованием небольших чешуек; в дальнейшем на этом месте может развиться экзема. Кроме того, у больных экссудативным диатезом могут легко развиться опрелости и дерматиты в паху, около заднего прохода, в подмышечных впадинах, в локтевых сгибах, за ушами, в складках шеи (надо иметь в виду, что эти дерматиты могут быть и проявлением микробного и в особенности грибкового заболевания). В более позднем возрасте, обычно не ранее 4-5 месяцев, развивается строфулюс – узелки красного цвета на разгибательных сторонах конечностей, сопровождающиеся зудом. У детей, страдающих экссудативным диатезом, повышена реактивность также и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, что выражается в частых катарах (насморк, фарингит, бронхит), отличающихся упорством и

Прогулки и воздушные ванны

Срок первой прогулки и ее продолжительность устанавливаются в зависимости от времени года, температуры и влажности воздуха, состояния ребенка. Если ребенок родился зимой, то следует приучать его к прогулке на морозном воздухе постепенно, открывая форточку в комнате и укладывая спать в ней соответствующим образом одетого ребенка. Если есть возможность, следует выносить его на закрытую веранду. Прогулки на открытом воздухе зимой начинают с 3-4-недельного возраста до -5°. Длительность прогулки день за днем увеличивать, начиная с 10-15 минут и доведя в 2-3-месячном возрасте до 1 часа. Повторять такую прогулку следует 2-3 раза в течение дня. Нужно иметь в виду, что у некоторых детей наблюдается повышенная чувствительность к холодному воздуху. Это требует более постепенного «привыкания» ребенка, но отнюдь не должно быть причиной отказа от прогулок. Свежий холодный воздух – отличное снотворное средство, и сон ребенка на воздухе безусловно полезен. Лицо ребенка во время прогулки должно быть открыто; в морозные дни при температуре ниже-10° следует смазывать щеки и нос ребенка во избежание влияния низкой температуры вазелиновым, растительным маслом.
Таким образом, некоторые ограничения в пользовании свежим воздухом возникают лишь в морозные дни. В остальное время зимой, а также весной, летом и осенью пребывание детей грудного возраста на воздухе должно занимать большую часть дня.
Нельзя установить для всех детей «норму» пребывания на свежем воздухе. Общим правилом для детей любого возраста является максимальное пребывание на воздухе в течение всего года. Только при этих условиях можно рассчитывать на полное использование благоприятного действия на организм свежего воздуха. Прогулка должна стать строго соблюдаемой частью режима дня для любого ребенка. Важно соблюдение этих требований в условиях режима детских учреждений (ясли, дома ребенка). Нужно всячески обеспечить в этих учреждениях постоянный доступ свежего воздуха в помещение, предусмотреть устройство открытых веранд для гулянья детей, решительно устранять всевозможные технические трудности (одевание и раздевание детей, отсутствие или недостаток соответствующей одежды и пр.), которым иногда придается решающее значение и из-за которых дети лишены важнейших оздоровительных факторов.
Для детей дошкольного и школьного возраста прогулки должны быть неотъемлемой частью их повседневного режима в течение круглого года. Пребывание детей на воздухе 4-6 часов в день зимой и осенью и весь день летом обязательно. Гулянье должно сочетаться с играми и занятием спортом.

Профилактика глаукомы

Для профилактики глаукомы и слепоты от нее необходимо раннее выявление больных, систематическое лечение, регулярное наблюдение за состоянием внутриглазного давления у больных и их зрительных функций. Выявляют больных глаукомой с помощью тонометрии, производимой у всех лиц старше 40 лет, обращающихся за помощью в глазной и другие кабинеты поликлиники, находящихся на лечении в стационаре, а кроме того, на предприятиях и при осмотре вообще всего остального населения. Тонометрия производится обученным медперсоналом. Если внутриглазное давление оказывается выше 25 мм ртутного столба или у пациента есть жалобы, типичные для глаукомы, необходимо дополнительное обследование окулиста.
Все больные глаукомой подлежат специальному учету в глазном кабинете и повторному исследованию внутриглазного давления, остроты зрения, поля зрения и других функций – не реже одного раза в месяц. Эти данные заносят в специальную карточку.
Для активной борьбы с глаукомой вся медицинская сеть и население должны быть ознакомлены с тем, что представляет собой глаукома. С этой целью проводят беседы, лекции, прибегая к помощи печати, радио и др.
В итоге активного выявления и диспансеризации больных увеличилась обращаемость лиц с начальной стадией заболевания, повысился процент больных со стойкой компенсацией процесса после систематического лечения, улучшились его исходы.
Глаукомой могут болеть также дети (врожденная глаукома, гидрофтальм) и юноши (юношеская).
Детская глаукома возникает вследствие недоразвития угла передней камеры и нарушения оттока жидкости. Вскоре после рождения ребенка или в первые месяцы его жизни наступает резкое увеличение диаметра мутнеющей при этом роговицы, постепенно развивается истончение склеры. Таких больных необходимо сразу направлять к окулисту, ибо им показана ранняя операция для предупреждения слепоты.
Юношеская глаукома проявляется у молодых в возрасте до 35 лет, чаше всего она протекает по типу простой. У большинства больных можно обнаружить признаки врожденного недоразвития радужки или гидрофтальм, нередко глаукома сочетается с близорукостью. Лечение такое же, как при первичной глаукоме пожилых людей.
При малейшем подозрении на глаукому больного нужно немедленно направить к окулисту, а выявленных больных навещать на дому и следить за выполнением ими назначений врача и регулярным посещением глазного кабинета. Некоторых больных по рекомендации окулиста приходится переводить на другую работу.

Центральное зрение.

Если лучи света после преломления соединяются в фокусе в желтом пятне сетчатки, то детали предмета и его цвет будут ясно видны. Такое зрение называется центральным. Оно определяется остротой зрения. Чем меньше объект, который глаз различает с того или другого расстояния, тем выше его острота зрения. Поэтому она определяется соотношением деталей предметов определенных условных размеров и расстоянием между ними и глазом. В норме человеческий глаз может раздельно различать две светящиеся точки, если световые лучи, исходящие от них, после преломления в средах глаза образуют угол наименьшей величины в 1 минуту, называемый углом зрения. Это и будет нормальная острота зрения.
Исследование остроты зрения. Для этого пользуются таблицами, состоящими из рядов черных букв, знаков или рисунков (для детей) определенной величины, расположенных в нисходящем порядке, так, что каждый ряд отличается от последующего на 0,1 остроты зрения в соответствии с расстоянием, на котором они в норме должны быть видны. Таблицы находятся в специальном ящике и освещаются лампочкой в 40 вт. Больного усаживают на расстоянии 5 м от таблицы и исследуют остроту зрения каждого глаза в отдельности, закрывая другой глаз непрозрачным экраном. Исследующий показывает испытуемому буквы таблицы указкой последовательно сверху вниз. Острота зрения определяется тем последним- наименьшим – рядом знаков, которые больной правильно называет. Например, если больной видит только первый ряд букв, его острота зрения равна 0,1, если пятый ряд, – 0,5; десятый ряд, – 1,0. Можно, пользуясь таблицей, определить остроту зрения с любого расстояния, для чего нужно данное расстояние разделить на то расстояние, на котором глаз с нормальной остротой зрения видит данный ряд. Это расстояние, обозначенное буквой D, отпечатано слева у каждой строки таблицы. Например, если больной с расстоянием 3 м видит только первый ряд, который в норме должен различаться с 50 м, то его острота зрения = 0,06, а не 0,1, как было бы, если бы он видел знаки первой строки с расстояния 5 м.
В случаях, если у больного острота зрения менее 0,1, его подводят к таблице, учитывая расстояние, с которого он видит первый ряд, и производят такой же расчет. Например, если он видит первый ряд таблицы с расстояния 1 м, то его острота зрения равна, т. е. 0,02.

Курение среди беременных

Доля курящих среди всех беременных за сравнительно небольшой период значительно увеличилась. По данным P. Jarvihen (1963), Н. Jabriskie (1963), значительно возросла доля курящих беременных в экономически развитых капиталистических странах. Так, по данным проведенного в Калифорнии обследования, 47% женщин курили во время беременности, в Великобритании- 43,4% и т. д., т. е. почти каждая 2-3-я женщина курила во время беременности (A. Herriot, 1962; J. Savel, 1962; J. Lane, 1963). Прогнозирование этого явления с помощью экстраполяции дает значительный рост к 1980г. Проблема курения беременных касается не только акушеров, сталкивающихся в настоящее время все чаще с ведением беременности и родов у курящих женщин, но и специалистов в области социальной гигиены.
Для изучения течения беременности и родов у курящих женщин Е. Н. Шиган (1973) отобрал 112 случаев. В качестве основного был использован метод контрольных групп. Для сравнения была отобрана группа (368 случаев). Кроме того, для устранения влияния различных факторов на результативный показатель применялся также метод парной выборки.
Показатель частоты курения оказался выше у первородящих и имел определенную зависимость от возраста. Особенно высок показатель (9%) частоты курения в юном возрасте.
По данным P. Jarvihen (1963), среди беременных в возрасте до 20 лет показатель частоты курения достиг 44%. При этом среди первородящих курящих несколько больше, чем среди повторнородящих (33,1 против 23,3%). Однако возросшее увлечение нашей молодежи курением может привести к росту показателя частоты курения и среди беременных, особенно в молодом возрасте.
Многие зарубежные авторы указывают на то, что менее обеспеченные женщины курят значительно чаще (Love С, 1959; Wallace Н., 1969). По данным С. Love (1959), в Шотландии во время беременности курили 37,6% обеспеченных женщин, в то время как среди малообеспеченных 56,6%. При этом необходимо, по ее мнению, учитывать, что обеспеченные женщины курят более дорогие сорта табачных изделий, в которых содержание никотина сравнительно невелико (0,7%) по сравнению с дешевыми сортами (5,6%).
Большинство исследователей отмечают, что у женщин, курящих во время беременности, более часто происходит прерывание беременности. По данным P. Jarvihen (1963), показатель преждевременных родов среди курящих достигает 5,6%, а среди некурящих женщин- 3,7%.

Признаками трисомии

Признаками трисомии по хромосоме из группы 13-15 (группа D) являются резкое отставание в психическом развитии, периодические судороги, глухота, волчья пасть, заячья губа, аномалии глазного яблока, полидактилия и др. Степень умственной или физической отсталости их зависит от удельного веса измененных кариотипов.
Синдромы, обусловленные патологией хромосом половых клеток. В основе этих аномалий лежит нарушение процесса расхождения половых хромосом при образовании половых клеток.
Нерасхождение половых хромосом при образовании яйцеклеток приводит к тому, что одни яйцеклетки содержат две Х-хромосомы вместо одной, а другие не получают ни одной Х-хромосомы. При оплодотворении таких яйцеклеток нормальным сперматозоидом образуются зиготы с возможными следующими комбинациями половых хромосом: YO, ХО, XXY, XXX.
При наборе половых хромосом XXY развивается мужской организм с синдромом Клайнфельтера
Больные с синдромом Клайнфельтера высокого роста, с длинными конечностями, вялы, инертны. Наблюдается различная степень умственной отсталости, бесплодие.
Для диагностики этого синдрома используются цитогенетические методы. При исследовании хромосомного набора в клетках костного мозга обнаруживают 47 хромосом, из них три половые хромосомы (XXY). Широкое применение получил метод исследования полового хроматина. Обнаружение полового хроматина у мужчин является убедительным диагностическим показателем синдрома Клайнфельтера.
Если происходит оплодотворение яйцеклетки, в которой имеется только одна Х-хромосома, то развивается организм женского пола. В клетках его содержится 45 хромосом. Нехватка одной Х-хромосомы приводит к развитию патологического синдрома Шерешевского-Тернера, описанного в 1924 г. как половой инфантилизм.
Такие женщины низкого роста, бесплодны, с нарушением развития вторичных половых признаков, аменореей, дисгенезией гонад, укороченной толстой шеей, с кожными складками, идущими от сосцевидного отростка к наружному краю ключицы. Часто у них наблюдается нарушение цветного зрения. Половой хроматин в ядрах клеток отсутствует. Умственное развитие таких женщин, как правило, не страдает.