Развитие анкилозов

Если анкилозы развились, трудно рассчитывать на большой эффект терапевтических мероприятий. Для улучшения движений рекомендуются повторные (2-3 раза в год) курсы иод-ионизации (15-20 тА 30 минут ежедневно, 20 сеансов), еще лучше в сочетании с диатермией. Цель такого лечения состоит в том, чтобы, усилив местное кровообращение и обмен, способствовать большей пластичности тканей, в которых не завершилась еще костная метаплазия. Кроме того, применяют гальвано-диатермию с салицилатами, местные растирания с всасывающимися салициловыми препаратами, из бальнеологических средств-серные ванны. Для курортного лечения показаны Мацеста, Пятигорск, Цхалтубо. Нужно помнить, что при spondylosis rhizomelica все горячие процедуры (грязелечение, горячие серные ванны, диатермия) усиливают боли и тем способствуют более интенсивному анкилозированию. Если в основе этого заболевания лежит гонококковая инфекция, следует предпринять вакцинотерапию. При невыясненной этиологии заболевания применяют вливание уротропина в вену. Когда боли стихают и развивается анкилозирующая фаза, стараются устранить неправильные положения посредством длительного вытяжения. Полиневриты, возникающие при различных инфекциях и интоксикациях, по своему развитию и течению бывают острыми, подострыми и хроническими. В клинической симптоматологии их, независимо от этиологии, имеется ряд общих черт. Для полиневритов характерен дистальный тип поражения-больше всего страдают концы конечностей: кисти, стопы, пальцы. Это явление обусловлено тем, что волокна нервов дистальных отделов конечностей наиболее удалены от своих клеток-трофических центров- и находятся в наименее благоприятных условиях в отношении всяких токсических воздействий. Расстройства чувствительности при полиневрите имеют типичное распределение в форме перчаток, носков или чулок. Двигательные и трофические расстройства также больше всего выражены на концах конечностей. Парезы и параличи имеют периферический характер; тонус мышц снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют, развиваются атрофии. При полиневритах различной этиологии часто избирательно поражаются определенные (двигательные или чувствительные) волокна нервов. При интоксикации мышьяком явления полиневрита развиваются под-остро.

Темперамент

Стремление разделить людей на различные группы в соответствии с особенностями их характера и темперамента существовало давно. Так, еще Гиппократ различал четыре темперамента: меланхолический, холерический, флегматический и сангвинический. Не так давно большим распространением пользовалась классификация психических типов Кречмера, который, изучая два особенно часто встречающиеся психические заболевания – шизофрению и циркулярный психоз, пришел к выводу, что и нормальные люди имеют черты характера и темперамента, свойственные тому или друтму заболеванию. Поэтому все люди, по мнению Кречмера, могут быть разделены на шизо-тимиков и циклотимиков, причем каждому из этих психических типов соответствует определенное строение тела. В этой классификации в основу деления здоровых людей кладется критерий психиатрической больницы, и уже поэтому только ее нельзя считать приемлемой. Кроме того, совершенно неправильно рассматривать, как это делал Кречмер, психический тип как целиком наследственно обусловленный, не зависящие от влияний внешней среды.

Затем появился на основе выделения различных типов высшей нервной деятельности лежит новый, физиологический принцип. Исходя из особенностей невродинамики, что на основание учета силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов (возбуждения и торможения) можно выделить четыре типа, которые являются общими для животных и человека. Эти типы оказались в общем соответствующими четырем гиппократовским темпераментам: 1) слабый тип (меланхолик): слаб и возбудительный процесс, и процесс внутреннего торможения в то время как наклонность к внешнему, пассивному торможению повышена 2) сильный, но неуравновешенный, возбудимы! тип (холерик): сила возбудительного процесса преобладает над силой торможения (активного); 3) сильный уравновешенный подвижный тип (сангвиник); 4) сильный уравновешенный инертный тип (флегматик). Между этими типами существуют многочисленные переходные формы. Люди со слабым и сильным, но неуравновешенным типом высшей нерв ной деятельности легче подвергаются различным нервно-психическим заболеваниям.

Протекание энцефалита

Субфеэрильная температура обычно держится около 14 дней, но иногда дольше. В ряде случаев в остром периоде отмечается понижение кровяного давления и некоторое замедление пульса; пульс не соответствует температуре. В дальнейшем кровяное давление выравнивается, пульс становится учащенным. Нередко имеет место приступообразное учащение дыхания. Иногда дыхание сопровождается судорожным кашлем, сопением, чиханием, приступами зевоты. В большинстве случаев в остром периоде в крови отмечается уменьшение гемоглобина и эритроцитов и обычно умеренный нейтрофилез. В стадии выздоровления часто встречается относительный лимфоцитоз при нормальном и даже уменьшенном общем количестве лейкоцитов. Реакция оседания эритроцитов часто повышена. Иногда отмечаются гемолитические явления- признак общего токсического влияния инфекции. Различные кожные сыпи отмечались только в периоды эпидемии. В спорадических случаях в настоящее время сыпи не наблюдаются. Моча в большинстве случаев нормальна во все периоды болезни. Спинномозговая жидкость прозрачна, давление ее нормально и лишь в некоторых случаях незначительно повышено. В острый период болезни иногда наблюдается незначительный лимфоцитоз и небольшое увеличение количества белка. Чаще отмечается увеличение сахара в спинномозговой жидкости до 50-100 мг%. В связи с этим изменяются соотношения сахара крови и сахара ликвора. В хронической стадии болезни количество сахара в спинномозговой жидкости нормально или понижено. В ряде случаев в остром периоде встречается желтуха,  иногда увеличение печени. Неврологические симптомы острого периода эпидемического энцефалита очень разнообразны и в некоторых случаях настолько скудны, что проходят незамеченными, а в других-носят характер чрезвычайно бурного процесса, поражающего весь мозг Если взять тот его тип, который дал Экономо повод назвать эпидемический энцефалит летаргическим, то для него характерны два основных явления-нарушение сна и расстройство глазодвигательных функций. Нарушение сна выражается чаще всего в крайне избыточном, обычно непрерывном сне в течение 2-3 недель, а иногда и больше. Избыточный сон может смениться упорной бессонницей. Иногда с самого начала бывает бессонница или извращение нормальной смены сна и бодрствования: больной спит днем и не может спать ночью.

Анализаторная деятельность коры

В процессе замыкательной деятельности мозговой коры деятельности осуществляется анализ и синтез условных раздражителей, иначе говоря, осуществляется анализаторная деятельность. Что касается анализаторной деятельности, то здесь прежде всего наблюдаемый факт состоит в том, что все раздражители сначала входят в состав нового рефлекса в их общем виде и лишь потом постепенно специализируются. Это значит, что если, например, какой-либо тон становится условным раздражителем пищевого рефлекса, то и другие тоны, на которые иррадиирует раздражение, также становятся условными раздражителями пищевого рефлекса. Если в дальнейшем только один тон подкрепляется, а другие, взятые отдельно, не подкрепляются безусловным раздражителем, то они не только не дают эффекта, но становятся тормозящими. Так на опыте происходит дифференцировка между тонами: одни из них становятся положительными условными раздражителями, другие-отрицательными. Возникающее здесь торможение называется диференцировочным. Оно свойственно только условн орефлекторной деятельности коры и, наряду с угасательным и запаздывающим, относится к категории внутреннего, или условного,   торможения. Благодаря диференцировке происходит анализ раздражителей на мельчайшие детали, происходит тончайший анализ явлений внешнего и внутреннего мира. Диференцируемые части, выделяемые из естественных связей периферическими анализаторами, сочетаются с другими частями того же или другого анализатора, отражая в коре многосторонние взаимосвязи действительности. Таким образом, анализирование постоянно сопровождается синтезированием. Высший анализ и синтез раздражителей, действующих на периферические концы анализаторов, происходят на анализаторах мозговой коры. Подобно тому как на периферии для различных раздражителей имеются отдельные периферические концы анализаторов, так и в мозговой коре для высшего анализа имеются отдельные корковые анализаторы. Xарактер и сложность анализа различны для разных раздражений. Так анализ зрительных раздражений происходит в отношении силы, длины волны, формы, движения в пространстве и времени, слитности и раздельности. Во всех этих качествах необходим анализ.

Диагностика нервных болезней

Диагностика нервных болезней должна основываться не на простом сопоставлении внешних признаков, а на раскрытии лежащих в их основе нарушений невродинамики, на анализе и синтезе обусловливающих их процессов. В невропатологическом исследовании больного важное место занимает определение локализации патологического процесса-топическая диагностика, основанная на точном знании анатомии и физиологии нервной системы. Нервная система регулирует деятельность всего организма в целом и всех его частей, обеспечивая в то же время уравновешивание организма с внешней средой. Эта многогранность функций нервной системы проявляется в патологии бесконечным разнообразием клинических симптомов и их сочетаний.

Ставя топический диагноз, нужно всегда помнить, что любой патологический синдром складывается из симптомов, зависящих от органических, структурных изменений нервных элементов и функциональных, динамических, в большинстве случаев обратимых изменений. Эти невродинамические изменения возникают при всяком, даже ограниченном, местном поражении нервной системы, порой на значительном отдалении от очага. Кроме того, необходимо учитывать, что патологические очаги одинакового расположения, величины и характера могут давать то более богатую, то более бедную клиническую симптоматику, в зависимости от состояния нервной системы и ее компенсаторных возможностей и от состояния всего организма

Стремлением вскрыть патофизиологическую основу наблюдаемых нарушений должен руководствоваться невропатолог как при опросе больного, так и при объективном исследовании. Данные анамнеза и обычное клиническое обследование, однако, недостаточны для точного определения состояния высшей нервной деятельности больного. Большое значение имеет клинико-лабораторное изучение особенностей основных нервных процессов, а также определение соотношений между сигнальными системами и между корой и ближайшей подкоркой. Опрос больного играет очень большую, а порой даже решающую роль в невропатологической диагностике. Умелый, активный расспрос дает очень много для диагноза, и объективным исследованием часто лишь проверяют уже составившееся на основании опроса представление о сущности заболевания.

Неврит бедренного нерва

Основными этиологическими факторами являются опухолевые процессы в полости таза (опухоли ретроперитонеальных лимфатических желез, тазовых органов), позвоночника, абсцессы (например, кишечные в области mm. ileopsoas), аневризмы a. femoralis, аппендицит и др. Заболевание нерва может быть вызвано различными болезненными процессами, разыгрывающимися по его ходу, начиная от позвоночника до прохождения нерва под пупартову связку; при этом оно может быть радикулярным, фуникулярным  и  стволовым. Неврит бедренного нерва может возникнуть также при артритическом процессе в межпозвоночных и крестцово-подвздошных сочленениях. Здесь необходимо добавить, что при высоких поражениях нерва в области таза к понижению функций m. quadriceps femoris всегда присоединяется слабость m. ileopsoas. Ее не бывает при поражении нерва ниже места отхождения ветви для этой мышцы. Поскольку невриты бедренного нерва носят почти всегда вторичный характер, необходимо лечить основное заболевание. Болезнь Рота  впервые  была описана в 1895 г. Ротом. Оно может появиться в результате спондилартритических процессов в поясничной (L2-L4) части позвоночника (радикулярная, точнее фуникулярная, форма) или вследствие периферического поражения нерва (периферическая форма). В последнем случае нерв часто повреждается при прохождении его под пупартовой связкой. Причин, которые могут вызвать неврит этого нерва, много (опухоли таза, аппендицит, беременная матка, воспалительные процессы при паховых грыжах, различные инфекции, дискразии, отравление алкоголем, быстрое похудание или ожирение и т. д.). Описана и ангиосклеротическая форма с усилением болей по типу перемежающейся хромоты. Заболевание чаще встречается у мужчин, преимущественно среднего и пожилого возраста. Невритический характер заболевания доказан анатомическими исследованиями. Наблюдаются нарушения чувствительности в области нижних двух третей передне-наружной поверхности бедра. Субъективно эти нарушения ощущаются в виде парестезии (ползание мурашек, онемение и др.) в указанной области, реже-в виде болей.

Энцефалит

Энцефалит-воспаление головного мозга. Главным этиологическим фактором энцефалита является инфекция. В ряде форм имеется токсикоинфекционная природа энцефалита. По динамике развития и течению энцефалиты подразделяются на острые и хронические. Общепринятой классификации энцефалитов пока нет. Установлено, что возбудитель эпидемического энцефалита относится к фильтрующимся вирусам. Все попытки выделить культуру возбудителя пока не увенчались успехом. Многочисленные экспериментальные исследования не дают оснований считать вирус эпидемического гриппа возбудителем эпидемического энцефалита. Начальные симптомы заболевания, если они ясно выражены, указывают на общую инфекцию, в тяжелых случаях сопровождающуюся гемолитическими явлениями,желтухой,   азотемией,   экзантемами,   изменениями внутренних органов. Все это говорит о гематогенном распространении инфекции по всему организму. Этим же путем инфекция проникает и в мозг. Наибольшее число острых случаев наблюдается в зимние месяцы (ноябрь-февраль). Длительность инкубационного периода считают равной приблизительно   от   14  дней  до  3  месяцев. Клинически и патологоанатомически эпидемический энцефалит делится на две стадии, часто отделяющиеся одна от другой периодом в несколько или много лет. Первая острая стадия энцефалита имеет характер инфекции с воспалительными реакциями организма, в том числе и в мозгу. Вторая стадия, развивающаяся как токсический процесс, имеет характер прогрессивно-дегенеративный. Ряд симптомов этой последней стадии похож на симптомы другого дегенеративного заболевания-дрожательного паралича, названного болезнью Паркинсона по имени описавшего ее исследователя. Поэтому вторую стадию эпидемического энцефалита обычно называют паркинсонизмом. Осе стадии заболевания, хотя и вызваны общей причиной, отличаются друг от друга не только внешними проявлениями, но и по существу. Патологическая анатомия острого периода характеризуется изменениями одного характера в мозгу, в печени и реже в других органах, а именно периваскулярными (в мозгу вокруг артериол и венул) лимфоцитарными инфильтратами с плазматическими клетками). В нервной ткани отмечается пролиферация, иногда образующей узелки.

Острый серозный менингит

Воспалительный процесс по сосудам может переходить с оболочек на вещество мозга. В таких случаях развивается менинго-энцефалит. Менингеальный синдром развивается остро и сопровождается повышением температуры, которая в первые дни болезни достигает 39-40°; в дальнейшем она постепенно снижается. Обострение менингеальных симптомов часто совпадает с новым подъемом температуры. Постоянным симптомом острого серозного менингита являются сильные головные боли, часто наступающие внезапно, приступами. Для хориоменингита характерно внезапное «апоплектиформное» начало болезни среди полного здоровья. Головные боли при хориоменингите отличаются особой интенсивностью и часто начинаются с затылка. В первые дни заболевания характерным симптомом является повторная рвота, наступающая как на высоте головных болей, так и вне пароксизмов. Имеется известная диссоциация между тяжелым состоянием больного и умеренно выраженным менингеальный синдромом. Ригидность затылка различной степени отмечается постоянно, симптом Кернига наблюдается несколько реже. Очень часто и рано наступают изменения со стороны зрительных нервов-неврит, реже-застойные соски. Парезы других черепно-мозговых нервов могут появиться уже в начальных стадиях болезни; наиболее часто поражаются лицевой, слуховой и отводящий нервы. Наблюдаются и очаговые церебральные симптомы, свидетельствующие о переходе процесса на вещество мозга. Изменения психики, как правило, отсутствуют. У детей менингеальные и энцефалитические симптомы выражены более резко, часто отмечаются нарушения сознания. Примерно в половине случаев встречается некоторое повышение РОЭ и небольшой лейкоцитоз. В большинстве случаев имеется брадикардия; ее исчезновение совпадает с начинающимся   выздоровлением. Спинномозговая жидкость прозрачна, давление ее повышено. Цитоз увеличен (от нескольких десятков до нескольких сот клеток); отмечается подавляющее преобладание лимфоцитов. Количество белка умеренно повышено, белковые реакции положительны. Количество сахара и хлоридов нормально. При хориоменингите в начале и на высоте болезни можно обнаружить вирус в спинномозговой жидкости и крови. Обнаружен вирус эпидемического паротита в случаях серозного менингита, возникающего при паротите. При ограниченном серозном менингите (арахноидите) клиническая картина зависит от локализации процесса и нередко очень напоминает симптомокомплекс опухоли головного мозга этой же локализации В одних случаях на первый план выступают очаговые симптомы поражения, например, синдром мосто-мозжечкового угла, в других-общемозговые явления: головные боли, рвота, застойные соски зрительных нервов. Течение доброкачественное. Менингеальные явления постепенно ослабевают, и наступает выздоровление. Очаговые симптомы, как правило, тоже проходят. Средняя продолжительность заболевания 2-3 недели.

Кора головного мозга

Второе физиологическое явление, специфическое для коры, это способность к высшему анализу и синтезу раздражений (сигналов) из внешнего и внутреннего мира, развивающемуся на чрезвычайно дифференцированной конструкции анализаторов. Это-анализаторная деятельность  коры. Таким образом, деятельность мозговой коры является замыкательной по механизму и сигнализационной по значению. Центральное место в физиологических явлениях в мозговой коре занимает условный рефлекс, в котором реализуются две стороны корковой деятельности: замыкательная и анализаторная. Сложнейшие безусловные рефлексы существуют со дня рождения и непременно вызываются определенными, но в очень ограниченном числе раздражениями, достаточными только в раннем детстве при родительском уходе. Последнее обстоятельство есть причина, которая животное без больших полушарий делает инвалидом, неспособным существовать самостоятельно. Основная физиологическая функция больших полушарий во время дальнейшего индивидуального существования и состоит в постоянном присоединении бесчисленных сигнальных условных раздражителей к ограниченному числу первоначальных прирожденных безусловных раздражителей, иначе говоря,-в постоянном дополнении безусловных рефлексов условными. Образование условного рефлекса, временной связи (ассоциации) между любым индифферентным раздражителем и безусловным раздражителем происходит в определенных условиях. Первое условие заключается в том, чтобы индифферентный раздражитель один или несколько раз непосредственно предшествовал безусловному. При этом условии рефлекторное действие наступает уже в ответ на индифферентный раздражитель, который теперь становится «условным». Второе условие заключается в том, чтобы центр сложнейшего безусловного рефлекса, с которым замыкается связь условного раздражителя, находился в это время в состоянии достаточного возбуждения. Трудно образовать условный пищевой рефлекс у сытно накормленной собаки, у которой пищевой рефлекс заторможен. Третьим условием является сила раздражителя. В определенных пределах между силой раздражителя и величиной ответа имеется параллелизм. Но когда сила раздражителя переходит за этот предел, различный у слабого и сильного типа высшей нервной деятельности, параллелизм нарушается, эффект нарастает менее нарастания силы раздражителя.

Капиллярная система мозга

Однако, несмотря на чрезвычайное разнообразие в строении капилляров, общим для них, за небольшими исключениями, является то, что капиллярный сосуд выполняет одновременно три функции: транссудацию, всасывание, участие в газообмене. Основным условием для выполнения этих функций является проницаемость. Установлено, что проницаемость капилляра меняется параллельно с изменением его просвета: последний уменьшается вследствие сокращения клеток Руже, охватывающих его своими пальцеобразными отростками. Установлено, что чем более расширяется капилляр, тем обильнее транссудат, тем крупнее частицы, проникающие через стенку капилляра, и, наоборот, сокращенный капилляр перестает транссудировать и всасывать. С этим явлением связана возможность регулировать обмен между кровью и внутренней средой данного органа. Даже поверхностное знание морфологических особенностей капилляров мозга убеждает в том, что они резко отличаются от капилляров других органов тем, что не способны расширяться и сокращаться. В этом можно убедиться, рассматривая препараты с явлениями острого воспаления или гиперемии мозга, когда следовало бы ожидать расширения капилляров.

Этому соответствуют и структурные особенности капилляров мозга: они не имеют клеток Руже и покрыты снаружи ровным тонким стекловидным слоем эластической оболочки. А эластическая ткань нерастяжима в физиологических условиях. Прямое наблюдение над состоянием эластической оболочки в сокращенной артерии показывает с очевидностью, что, в то время, как мышечные и эндотелиальные клетки оказываются сокращенными, эластическая оболочка не сокращается, а образует складки. Значит, при растяжении артерии ее мышечные и эндотелиальные клетки растягиваются, эластическая же оболочка не растягивается, а расправляется и ограничивает дальнейшее растяжение сосуда. Сравнительные исследования растяжимости гладких мышц и эластической ткани показывают, что сопротивление растяжению, оказываемое гладкими мышцами, приблизительно в 30 раз меньше, чем сопротивление растяжению, оказываемое эластической тканью.