Применения сульфаниламидов и пенициллина

Вследствие раннего и достаточного применения сульфаниламидов и пенициллина в случаях ранения черепа уменьшилось количество посттравматических гнойных менингитов даже при повреждении мозговых оболочек и вещества мозга. Применение сульфаниламидов и пенициллина нужно сочетать с повторными люмбальными пункциями как для контроля состояния спинномозговой жидкости, так и с лечебной целью. Как уже было указано, у маленьких детей вторичный гнойный менингит часто является осложнением общего септикопиемического процесса; прогноз его продолжает оставаться весьма серьезным. Опыт применения пенициллина показал, что в ряде случаев, когда безуспешно применялись сульфаниламиды, пенициллин давал очень хорошие результаты. В некоторых   случаях  применяется   лечение пенициллином  и  стрептомицином. К острому серозному менингиту относятся случаи с остро возникшим менингеальным симптомокомплексом и негнойной, но воспалительно измененной спинномозговой жидкостью, вытекающей во время пункции под повышенным давлением. Серозный менингит может развиться при различных общих инфекциях: тифах, пневмонии, гриппе, эпидемическом паротите и др. Серозное воспаление мозговых оболочек может быть вызвано местным воспалительным заболеванием при переходе процесса с соседнего органа (ухо, глаз, придаточные полости носа и др.) или из отдаленного от оболочек инфицированного очага. Острый серозный менингит и менинго-энцефалит при эпидемическом паротите являются наиболее частыми формами серозного менингита. Экспериментально и клинически доказано, что ослабленные культуры некоторых возбудителей (брюшнотифозные палочки, менингококки, вирус полиомиэлита) могут вызвать острый  серозный менингит. Первичный серозный хориоменингит-форма серозного менингита с значительным поражением хориоидных сплетений, вызывается фильтрующимся вирусом. Вирус этот отличается от вируса полиомиэлита и других нейровирусов. Описаны эпидемические вспышки этого заболевания. Резервуаром и переносчиком инфекции являются, по-видимому, домашние мыши. Менингеальный синдром с повышением давления, но без воспалительных изменений в спинномозговой жидкости, может развиться при травмах черепа, а также различных острых и хронических интоксикациях.

Боль в пояснице

Часто боль в пояснице появляется сразу после травмы или подъема тяжести, но нередко заболевание развивается довольно медленно, без видимых внешних причин. Обычно пораженными оказываются IV или V межпозвоночные диски поясничной области. Этим объясняется характерная локализация болей по задней поверхности всей ноги и латеральной поверхности голени (иногда с двух сторон). Кашель, чихание, мышечное напряжение резко усиливают боль. Давление на седалищный нерв и натяжение его болезненны. Иногда в зоне болей обнаруживается легкая гипестезия; парезы редки. К частым симптомам относится исчезновение ахиллова рефлекса. Соответствующие остистые отростки и паравертебральные точки болезненны при давлении; весьма важным признаком является уплощение нормального поясничного лордоза. Длительное раздражение мозговых оболочек выпятившимся пульпозным ядром ведет к незначительному повышению содержания белка в спинномозговой жидкости. На рентгенограмме может не обнаруживаться ничего патологического, но иногда отмечается уменьшение вертикальных размеров пораженного межпозвоночного диска и неровность его контуров; в случае обызвествления пульпозного ядра оно имеет вид облачка (на профильных снимках); часты изменения, характерные для спондилоза. При контрастной миэлографии получаются очень четкие картины, однако ее следует применять лишь для уточнения локализации выпячивания, когда наличие его уже установлено. Заболевание отличается длительностью течения, упорством болей и частыми их рецидивами. При одностороннем или двустороннем ишиасе, постепенно нарастающем, с ранним появлением расстройств чувствительности, часто упорно сохраняющих свои границы и имеющих характер корешковых зон, прежде всего возникает мысль о возможности туберкулезного спондилита в области крестца или V поясничного позвонка. Тщательный анализ истории болезни и рентгенологическое исследование позволяют установить диагноз. Лечение при дискозах заключается в оперативном удалении выпятившегося пульпозного ядра и утолщенных участков связок с рассечением спаек и освобождением нервных корешков. Вмешательство производится экстрадурально. Обычно приходится удалять дужку одного позвонка или ее половину; иногда удается ограничиться лишь рассечением межпозвоночных связок. В эмбриональный период развития на месте соединения между V поясничным и I крестцовым позвонком встречаются два различных формообразующих поля:

Венозная система головного мозга

Условия замкнутой черепной полости требуют обеспечения беспрепятственного оттока венозной крови, так как малейшие затруднения в оттоке венозной крови повышают внутричерепное давление. Такое обеспечение достигается тем, что главные пути оттока заложены в дупликатуре твердой оболочки, образуя так называемые венозные синусы; наиболее мощные из них защищены от давления пахионовыми грануляциями. Всего насчитывается 21 синус, из которых 5 непарных. Главные из синусов следующие: Sinus longitudinalis superior простирается по верхнему краю серповидного отростка твердой мозговой оболочки, начиная от crista лобной кости до protuberantia occipitalis interna. Он имеет трехгранную форму, причем верхней гранью является желобок в своде черепа, а две другие грани образованы листками твердой мозговой оболочки. В этот синус собирается кровь от всей внешней поверхности мозговой коры через верхние мозговые вены. Этот синус связан с венами diploe черепных костей. Его связь с внешней венозной сетью черепа, относящейся к системе v. jugularis externa, устанавливается теменными эмиссариями.

2. Sinus longitudinalis inferior заложен в нижнем свободном крае falcis cerebri, в задней его половине. Он собирает кровь из серповидного отростка твердой мозговой оболочки. На месте перехода серпа в tentorium cerebelli, sinus longitudinalis inferior переходит в sinus rectus.

3. Sinus rectus тянется по линии прикрепления серповидного отростка твердой мозговой оболочки к tentorium cerebelli. Его задний конец сливается с задним концом sinus longitudinalis superior, образуя confluens posterior. В передний конец sinus recti впадает, кроме нижнего продольного синуса, v. magna Galeni, в которую собирается кровь из thalamus, подкорковых узлов, fornix аммонова рога, хориоидных сплетений.

4. Из confluens в обе стороны расходятся sinus laterales, которые вначале идут вдоль линии прикрепления tentorii cerebelli, а затем спускаются к foramen jugulare, где становятся внутренней яремной веной.  Вдоль верхнего продольного синуса и вдоль прямого синуса полушария мозга прикреплены к костям черепа так называемыми пахионовыми граиуляцими.  Эта фиксация мозга вдоль синусов защищает их от сдавления при расширении мозга.

Вторичный гнойный менингит

Наиболее опасным является гематогенный путь, при котором менингит сразу приобретает разлитой характер. Во время войны вторичный гнойный менингит часто развивается при черепных ранениях, особенно при поражении мозговых оболочек и вещества мозга. Нередко при этом наблюдается также развитие гнойного менинго-энцефалита и абсцессов. В мирное время вторичный гнойный менингит чаще всего возникает при гнойных воспалениях уха. В случаях отогенных менингитов обычно обнаруживаются те же микроорганизмы, которые вызвали гнойный процесс в ухе. Чаще всего это стрептококк (в 50-70% случаев). Гнойные менингиты в раннем детском возрасте возникают обычно как проявление общего септикопиемического процесса. По данным ряда авторов, наиболее частыми возбудителями вторичного гнойного менингита у детей являются пневмококки и палочки Пфейффера. Явления развиваются бурно: резкий подъем температуры, сильнейшие головные боли, рвота, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Позже может появиться симптом Кернига, менее выраженный, чем при эпидемическом менингите, что указывает на меньшее вовлечение в процесс оболочек спинного мозга. Сознание угнетено, часто развивается бред. Дыхание учащенное. Пульс слабого наполнения, аритмичный и частый, иногда замедленный и не соответствующий температуре. Быстро наступает коматозное состояние. Поражение черепно-мозговых нервов, чаще всего VII и VI нервов, говорит о распространении процесса на основание мозга. Очаговые поражения мозговой коры вызывают судороги, особенно частые у детей, и параличи конечностей. Спинномозговая жидкость гнойная, с огромным количеством клеточных элементов, преимущественно полинуклеаров, большей частью перерожденных. Содержание сахара и хлоридов в жидкости понижено. Количество белка сильно повышено. Глобулиновые реакции резко положительны. Реакция Ланге дает характерную для острых менингитов кривую. В жидкости иногда удается обнаружить гноеродные бактерии.  Раньше прогноз вторичного гнойного менингита был чрезвычайно тяжелым. Обычно болезнь продолжалась 6-8 дней и заканчивалась летальным исходом. В других случаях она протекала быстро, иногда молниеносно, и нередко смерть наступала уже в течение первых двух суток.

Кора аммоново рога

Она имеет значение обонятельного образования и связана с гипоталямической областью (corpus mamm’llare) Следующая формация, также относящаяся к обонянию, располагается на основании лобной доли, куда поступают волокна  из tractus olfactorius. Она отличается тем, что покрыта белым слоем волокон, часть которых состоит из волокон tractus olfactorius; это-древняя кора (paleocortex) Так как белое вещество этой коры покрывает серое вещество, то серое вещество коры не отделяется от подкорковых частей и этим резко отличается от коры новой формации.   Врачи называют эту обонятельную кору semicortex. Начало новой коры (neocortex) можно видеть у рептилий в виде боковой коры. У млекопитающих она оттесняет archicortex в дорзо-медиальном направлении, a paleocortex-в вентро-медиальном и развивается в огромную область, составляющую у человека основную часть всего плаща. Новая кора, сохраняя во всех своих частях основной план строения, весьма дифференцирована сообразно с функциональным значением отдельных частей. В настоящее время имеется возможность расчленить мозговую кору на основные области и детально изученные «поля», главным образом на основе данных цитоектоники, т. е. на основании различий в характере и распределении клеток мозговой коры. Одним из первых цитоархитектоников был профессор Киевского университета В. М. Бец. Он описал гигантские пирамидальные клетки передней центральной извилины (в пятом слое коры). Эти клетки известны под названием клеток Беца. Им описаны также особенности строения обонятельной области мозговой коры. Систематическое изучение фило- и онтогенеза мозговой коры позволило составить цитоархитектонические карты мозговой коры. В основе строения neocortex лежит шестислойный тип. Эти слои по мощности развития варьируют в различных полях. Первый слой, lamina molecularis s. zonalis, состоит из тончайшего переплетения дендритов пирамидальных клеток, расположенных в разных слоях, и телодендрий поступающих сюда аксонов и их коллатералей. Поэтому первый слой называют такж lamina plexiformis. В этом слое находится небольшое количество мелких клеток. Второй слой, lamina granulans externa, состоит из многочисленных, густо рас положенных треугольных и полигональных мелких клеток. Третий слой, lamina pyramidalis,-наиболее широкий слой, в котором пира модальные клетки тем крупнее, чем глубже они лежат. Четвертый слой, lamina granulans interna, состоит из мелких клеток округло: или полигональной формы, очень тесно расположенных. Этот слой наиболее изменчив.

Лечение ишиаса

Назначается иодионизация и диатермия. Можно применять и то, и другое одновременно при помощи специального аппарата. С этой же целью назначают и другие методы, которыми пользуются вообще при лечении последствий воспалительных процессов: грязелечение (Одесса, Саки, Бердянск, Славянск), торфолечение, парафинолечение, лечение серными ваннами (Мацеста, Серноводск), радиоактивными ваннами (Цхалтубо) и т. д. Другим фактором, вовлекающим крестцовое сплетение в патологический процесс, является воспаление в полости малого таза и чаще всего воспаление: придатков. Обычно боли, распространяющиеся по седалищному нерву, возникают не в период острого воспаления, а тогда, когда воспалительный процесс уже полностью ликвидирован. При этой форме ишиаса обычно не отмечается ни нарушения чувствительности, ни исчезновения рефлексов. Положителен «симптом посадки» и симптом Ласега. Рациональная терапия состоит в лечении остаточных явлений гинекологического заболевания. Назначаются тепловые процедуры (диатермия, грязелечение), иод-ионизация, внутрь при сильных болях-antipyretica. При облитерирующем эндартериите и атероматозе в области бедренной артерии часто развивается так называемая перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens); больной может пройти определенное количество шагов, после чего у него внезапно появляется острая боль в икроножных мышцах, заставляющая его остановиться. После отдыха он вновь может пройти такое же количество шагов. Причиной этого является невозможность доставить мышцам необходимое для их работы количество крови. Обычно при этом отмечается исчезновение пульса периферических артерий стопы (a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior) и явления апокамноза, заключающиеся в том, что из приподнятой ноги кровь отливает и нога бледнеет, а к опущенной ноге приливает кровь, бедная кислородом, и нога синеет. Иногда облитерация бедренной артерии выражается не только или не столько в перемежающейся хромоте, сколько в седалищных болях, достигающих в некоторых случаях чрезвычайной интенсивности. Ввиду того что в этих случаях внимание больного и врача сосредоточено на седалищных болях, основное заболевание нередко остается незамеченным.

Система кровоснабжения головного мозга

Кровь головному мозгу доставляют две пары артерий: позвоночные и внутренние сонные, образующие на основании мозга два замкнутых круга-circulus arteriosus Willisii на основании переднего и среднего мозга и circulus arteriosus bulbaris на основании продолговатого мозга.  A. basilaris соединяет оба круга      артерии (аа. vertebrales), подходя по вентральной поверхности продолговатого мозга к каудальному краю варолиева моста соединяются в одну артерию (a. basilaris). От каждой vertebrales от ходит ветвь вниз к спинному мозгу. Эти ветви сходятся под углом и соединяются в a. spinalis anterior. Таким путем образуется артериальный ромб каудальный угол которого переходит в a. spinalis anterior, а оральный  basilaris. A. basilaris располагается в желобке на основании варолиева моста, у орального края которого она делится на две ветви  cerebri posteriores. Внутренние сонные артери (аа. carotides internae), пройдут через sinus cavernosus, делятся на две большие ветви: a. cerebri ante rior и a. cerebri media (a. fossa Sylvii). Передние мозговые артерии соединяются друг с другом коротким анастомозом-a. commu nicans anterior. A. cerebri medi; и a. cerebri posterior в свою очередь соединяются посредством а comrnunicans posterior. Так замыкается на основании среднего и переднего мозга  circulus arteriosus Willisii. Различают две принципиально  различные артериальные системы, питающие мозг. Первая- это артериальная сеть,   располагающаяся на поверхности мозга вой  коры.  Она питается трем  парами   мозговых  сосудов.   Не сколько иначе построенная артериальная   сеть,   расположена между извилинами мозжечковой коры, питается тремя парами мозжечковых артерий. От этих сетей вглубь мозговой и мозжечковой коры отходя на  мелкие артерии. Такова в основном система снабжения кровью коры большого мозга и мозжечка. Второй системой являются сосуды, снабжающие мозговой ствол, промежуточный мозг и подкорковые узлы.  Различают три группы артерий, отходящих от артерий основания мозга: парамедиальные, короткие окружные и длинные окружные.

Зрительные пути

Часть волокон верхней мозжечковой ножки продолжается до зрительного бугра, где оканчивается в его вентральном ядре. В составе передней мозжечковой ножки, но в направлении, противоположном ходу ее волокон, к мозжечку идет большая часть перекрещенного спинально-мозжечкового пути или пучка Говерса. Его волокна начинаются уже в нижних поясничных сегментах спинного мозга от клеток заднего рога. Перейдя  на  противоположную сторону, эти волокна присоединяются к tractus spino-thalamicus, вместе с которым поднимаются до уровня среднего мозга. Здесь они входят в состав передней ножки мозжечка направляясь к коре червя. На пути к ней волокна пучка Говерса подвергаются второму перекресту (в переднем мозговом парусе). Эфферентным путем мозжечка служит и вестибулоспинальный пучок. Зрительный путь берет начало в ганглиозных клетках сетчатки, которые по истории своего развития являются клетками мозга, та как развиваются из клеток дивертикула головного мозга. Ганглиозные клет ки сетчатки соединены посредством биполярных клеток с зрительными клетками первого слоя сетчатки. Протоплазматические отростки  этих  зри тельных клеток-палочки и колбочки-и воспринимают зрительное раздражение. Аксоны ганглиозных клеток  сетчатки образуют  зрительньный нерв. По своему строению зрительньный  нерв близок к белому веществу мозга-он состоит из волокон, покрыты: миэлином, переплетенных невроглией но лишенных шванновской оболочки. В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего и наружного отделов сетчатки и от желтого пятна. Волокна, которые берут начало от fovea centralis (macula lutea), образуют макулярный пучок зрительного нерва. Зрительный нерв выходит из глазницы и через foramen opticum проникает в череп, располагаясь по основанию мозга и направляясь к средней линии непосредственно перед углублением турецкого седла. Здесь зрительные нервы образуют перекрест.

Мозжечковыйе пути

Пучки волокон, связывающие мозжечок с другими отделами центральной нервной системы, образуют ножки мозжечка. Мозжечок имеет три пары ножек: нижние, средние и верхние. Через нижние ножки мозжечок получает импульсы с периферии, через средние-импульсы от коры головного мозга, через верхние ножки мозжечок посылает свои импульсы. Таким образом, нижние и средние ножки проводят импульсы к мозжечку и образуются афферентными системами, а верхние ножки проводят импульсы от мозжечка и являются системой эфферентной. Нижние (или задние) мозжечковые ножки (pedunculi cerebelli ad medullam oblongatam) направляются от продолговатого мозга в основном к червю мозжечка. Они состоят из двух отделов-большего наружного, который называется веревчатым телом (corpus restiforme), и меньшего внутреннего. В состав веревчатых тел входит прямой мозжечковый путь Флексига, начинающийся в спинном мозгу от клеток столбов Кларка, часть волокон от ядер задних столбов противоположной, меньше-своей стороны, незначительная часть волокон перекрещенного мозжечкового пути Говерса (tractusspino-cerebellaris ventralis), волокна от дугообразных ядер (nucleus arcuatus), расположенных в продолговатом мозгу вентрально от пирамид и называющихся еще ядрами пирамид, волокна от олив противоположной и отчасти своей стороны и др. Веревчатое тело вступает в мозжечок между средней и верхней ножкой. Волокна веревчатого тела, происходящие из спинного мозга, оканчиваются преимущественно в коре червя, а главная масса волокон от олив разветвляется в коре полуш рий мозжечка. Меньшая, внутренняя, часть нижней мозжечковой ножки называется мозжечково-преддверной системой. В ее состав входят: 1) нисходящие и восходящие ветви преддверного корешка, 2) волокна от вестибулярных ядер к червю (fibrae vestibulo-cerebellares) и волокнового от червя к вестибулярным ядрам (fibrae cerebello-vestibulares). Через пути, входящие в состав нижней мозжечковой ножки, в мозжечок поступают импульсы с периферии тела, прежде всего импульсы глубокой чувствительности и вестибулярной системы. Средние мозжечковые ножки-pedunculi cerebelli ad pontem-состоят из волокон, которые берут начало в клетках основания варолиева моста больше противоположной, меньше-своей стороны (собственные волокна варолиева моста).

Кожная чувствительность

Зона вступления волокон кожной чувствительности в спинной мозг носит название лиссауэровской зоны. Корешковые волокна кожной чувствительности делятся здесь на восходящие и нисходящие, которые и образуют в своей совокупности краевую лиссауэровскую зону. Многочисленные коллатерали этих волокон оканчиваются в клетках желатинозной субстанции заднего рога. Клетки желатинозной субстанции являются системой вставочных невронов. Волокна их оканчиваются у клеток заднего рога, расположенных в его основании.

От клеток заднего рога берет начало II неврон кожной чувствительности. Начавшись в клетках заднего рога, волокна II неврона кожной чувствительности переходят через переднюю белую спайку спинного мозга на противоположную сторону и располагаются по периферии передних отделов боковых столбов. Волокна спиноталамического пути, прежде чем перейти на противоположную сторону, поднимаются на 2-3 сегмента на своей стороне, т. е. перекрест происходит на несколько сегментов выше начала волокон. В боковых столбах спинного мозга спино – таламический пучок входит в состав пучка Говерса. Свое расположение по периферии переднего отдела бокового столба спиноталамический пучок сохраняет в спинном и продолговатом мозгу. В варолиевом мосту спиноталамический    пучок

занимает более медиальное положение и в верхних отделах варолиева моста подходит непосредственно к медиальной петле, отчасти смешиваясь с ней. Такое же расположение спиноталамический пучок сохраняет и в среднем мозгу, откуда вместе с медиальной петлей направляется к зрительному бугру. В вентральном отделе наружного ядра зрительного бугра заканчивается спиноталамический пучок, т. е. волокна II неврона кожной чувствительности. От клеток латерального ядра зрительного бугра берут начало волокна III неврона кожной чувствительности, которые направляются через заднюю треть заднего бедра внутренней сумки к коре задней центральной извилины и теменной доли. В задней центральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное распределению двигательных центров в передней центральной извилине. В теменной доле нет соматотопического распределения, и при поражении этой области нарушается чувствительность на всей противоположной половине тела.