Расслаивание аорты

Больной М., 58 лет, доставлен в больницу непосредственно с работы. Внезапно появились чрезвычайно сильные боли в поясничной области и в левой руке, головокружение и обильное потоотделение, развилась резкая общая слабость. В анамнезе гипертоническая болезнь. При поступлении тяжелое общее состояние, резкая бледность и влажность кожных покровов, цианоз пальцев рук и губ, пульс 48 ударов в минуту, правильный, хорошего наполнения, напряженный. Сердце расширено влево, тоны отчетливы, звучны, акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 190/100 мм ртутного столба. В крови небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, моча без особых отклонений от нормы. На электрокардиограмме-левограмма и указания на коронарную недостаточность (S-Т в I, II и в СЯ], 2, з, 4, s, е несколько ниже нулевой линии). В течение суток состояние больного без особых перемен; жалуется на незначительные боли в эпигастральной области и в левой руке, пульс 60 ударов в минуту, температура 37,5  . Затем появился новый приступ очень сильных болей в подложечной области и в спине, сопровождавшийся тяжелым коллапсом (бледность, крупные капли пота на лице при хорошем наполнении пульса и отчетливых топах сердца). Такие приступы повторялись в течение ближайших 5 дней 8 раз. Первоначальная брадикардия сменилась тахикардией- до 130-150 ударов в минуту,    был   период    аритмии,   вначале мерцательной, затем экстрасистолической. Артериальное давление упало до 100/80 мм, тоны сердца стали глухими. Появилось притупление и ослабление дыхания в нижнем отделе грудной клетки слева. Повторная электрокардиограмма указаний на инфаркт не давала. На 6  день болезни после очень тяжелого болевого приступа с коллапсом впервые отмечена разница в наполнении пульса на обеих лучевых артериях. Внезапно появились резкие боли в ногах, больной стонет, кричит от боли. Конечности до колен холодные, бледные, тыльные артерии стопы не пальпируются, плохо пальпируются бедренные. Развился коллапс, сопровождавшийся резкой бледностью. Через 10 минут   наступила смерть. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, общий атеросклероз с поражением аорты, сосудов сердца и мозга.

Болезнь Рейно

Болезнь выражается в ангионевротических приступах, в которых различают три фазы. Первая фаза-syncope locale-состоит из общего спазма артерий и капилляров, вследствие чего пораженный участок оказывается совершенно обескровленным и кожа имеет белый, как мел, цвет. Местная температура значительно снижается. Такой приступ длится от нескольких минут до часа и более и может смениться фазой местной асфиксии-asphyxia localis. Во время этой фазы спазм капилляров прекращается, но эти расслабленные капилляры не наполняются артериальной кровью вследствие продолжающегося спазма артерий, кислород полностью потребляется и ткань находится в состоянии асфиксии. Такое состояние, сопровождающееся сильной болью, может продолжаться в течение часов и даже дней и может закончиться сухой гангреной пораженного участка. Наконец, спазм артерий прекращается и наступает третья фаза, выражающаяся в активной гиперемии, покраснении и повышении местной температуры. Эта последовательность фаз наблюдается не всегда. Некоторые приступы начинаются с асфиксии, в других же случаях процесс не развивается дальше syncope. Гангрена может совсем не наступить или наступить после многолетнего течения болезни. Приступы развиваются в дистальных частях конечностей, чаще всего в пальцах, особенно в ногтевых фалангах, реже в выдающихся частях лица. Болезнь развивается чаще в молодом возрасте. Конституциональное предрасположение выражается в симпатикогипертонии. Из факторов, Способствующих наступлению ангисспастических припадков, на первом месте стоит влияние влажного холода. Течение болезни хроническое. Если приступы повторяются довольно часто, но не ведут к гангрене, наступают стойкие изменения в тканях, подвергшихся вазомоторным нарушениям. Иногда возникают явления склероза сосудов и уменьшение пульсации в пораженных пальцах. Не только во время приступов, но и между ними. В других случаях развивается склеродактилия.

Восстановление зрения

Упражнения  правильно выполнять множество раз в течение дня, что бы человек ни делал. Гуляя, просто сидя, работая или во время обеденного перерыва посмотри на какой-либо объект, моргните и переместите взгляд с объекта вблизи (или вдали) на объект вдали (или, соответственно, вблизи), повторяя эту процедуру многократно. Никогда не забывайте правило: держать глаза в течение длительного промежутка времени (а если теоретически, то вообще в течение какого-либо заметного промежутка времени) сфокусированными на одном расстоянии крайне утомительно. Это приводит к значительному напряжению. Во время поездки на автомобиле, например, необходимо регулярно перемещать свое внимание с дороги на что-либо внутри машины. Конечно, в основном надо смотреть на дорогу, но время от времени было бы хорошо бросать взгляды и на приборный щиток или зеркало заднего вида. Для людей, проводящих много времени за рулем, это просто незаменимое упражнение. Можно ли взять механизм аккомодации под сознательный контроль? Да, можно. Для этой цели служит устройство, в основе работы которого лежит принцип биологической обратной связи – так называемый Аккомотрак. Этот прибор в зависимости от фокусировки глаза генерирует звуки разного тона. Однако стоимость его весьма велика, и только некоторые клиники могут позволить себе приобрести такой аппарат. Развитие сознательного контроля над аккомодацией без его помощи также возможно, но зависит от индивидуальной чувствительности к внутренним ощущениям. Итак, как выполнять упражнение на фокусировку? Первым делом хорошенько расслабьте глаза с помощью таких упражнений, как пальминг и др. Постарайтесь также расслабить другие мышцы тела. Затем возьмите какой-нибудь блестящий предмет, например ложку, и, глядя на нее, начните моргать. Если почувствуете необходимость, можно даже закрывать на некоторое время глаза. Постарайтесь добиться проблеска хорошего зрения обоими плазами (о нем речь идет в следующем разделе), используя при этом центральную фиксацию, т.е. видя одну маленькую зону объекта более четко, чем другие его зоны. Теперь, уменьшая размеры этой зоны, сознательно начните втягивать свои глаза внутрь, в глазницу, сокращая прямые мышцы глаза (пытайтесь это сделать без излишних усилий и напряжения). Просто прикажите этим мышцам тянуть глазные яблоки назад. Мысленно представьте, где находятся эти мускулы, и начните посылать им импульсы, вызывающие сокращение.

Деятельность сердца

При выраженной сосудистой недостаточности даже небольшое повышение венозного давления и незначительное набухание шейных вен свидетельствуют об ослаблении деятельности сердца. Скрытый венозный застой иногда удается выявить только при помощи пробы на печеночно яремный рефлекс. В каждом случае должно учитываться, какая недостаточность превалирует: сердечная или сосудистая, причем обязательно в динамике болезненного состояния. При остро наступившем ослаблении сердечной деятельности нередко наблюдается бледность, пот, полуобморочное состояние, малый пульс, запустение периферических вен. Таким образом, при острой сердечной слабости нередко развивается коллапс, характеризующийся малым минутным объемом крови, признаками недостаточного кровоснабжения мозга и уменьшением притока крови к сердцу. Коллапс в этих случаях обычно бывает первым, наиболее ранним проявлением острой недостаточности кровообращения. Иногда одновременно с коллапсом развивается отек легких как признак острой слабости левого желудочка. Чаще же характерные симптомы недостаточности сердца – застой в органах малого и большого круга, повышение венозного давления- развиваются в последующие часы, дни или даже недели. При коллапсе распознать развивающийся сердечный застой в самом начале, когда коллапс выражен резко и проявления его сглаживают признаки сердечной недостаточности, может быть затруднительно. Лишь при восстановлении тонуса сосудов или при нарастании сердечной слабости ясно выступают застойные явления. Возникает вопрос, как объяснить развитие коллапса при острой сердечной недостаточности: зависит ли он от острого ослабления сердца, которое вызывает резкое снижение притока крови к сердцу со всеми вытекающими отсюда последствиями, или же возникновение коллапса обусловлено другими факторами, ведущими к нарушению сосудистого тонуса и развивающимися лишь одновременно с ослаблением сердца. При острой недостаточности сердца, чем бы она ни была вызвана, всегда внезапно уменьшается минутный объем.

Периферические отеки

В случае появления периферических отеков или признаков отека легких, или ухудшения состояния после временного улучшения применение дезоксикортикостерона прекращают и на это время увеличивают дозу кортина. При лечении надпочечникового криза у больных аддисоновой болезнью, пользовавшихся уже дезоксикортикостерон ацетатом, рекомендуется ограничить парентеральное введение жидкости до 2 л в сутки, а также несколько ограничить введение поваренной соли. При надпочечниковой кризе после операции на надпочечнике или у   больных с чисто функциональной надпочечниковой недостаточностью гормональная терапия должна быть не только замещающей, но и стимулирующей, т. е. показаны, наряду с гормонами коры надпочечников, адренокортикотропный гормон и адреналин, способствующий выделению адренокортй  котропного гормона гипофизом. Когда больной начинает принимать пищу, он должен быть обеспечен большим количеством углеводов,   белков и в избытке хлористым натрием. Ввиду малой устойчивости больных аддисоновой   болезнью ко многим вредным факторам необходимы соответствующие профилактические мероприятия. Особого внимания требуют даже самые легкие интеркуррентные заболевания.   Больной аддисоновой (болезнью должен избегать значительных физических напряжений. Оперативные вмешательства у таких   больных следует производить только по жизненным показаниям. В случае необходимости операции или при предстоящих родах нужна специальная подготовка: больным назначают богатую углеводами   пищу,  в  течение нескольких дней вводят под кожу кортин. Если больной не может принимать пищу, вводят парентерально глюкозу. За несколько часов до операции в вену вливают глюкозу, вводят внутримышечно кортизон или кортин. При экстренных операциях введение растворов глюкозы и гормонов коры надпочечника также необходимо. Больной хронической надпочечниковой недостаточностью должен быть предупрежден (как и больной диабетом) о возможности тяжелого обострения, об условиях, при которых оно может возникнуть, и о первых лечебных мероприятиях, доступных самому   больному – избыточном введении соли, углеводов, воды. Важно распознавание ранних проявлений и неполных форм острой надпочечниковой недостаточности.

Практика проведения капитального ремонта

Практика проведения капитального ремонта показала, что такой порядок приводит к нецелесообразному использованию средств, расходуемых для этих целей, и не приносит необходи­мого градостроительного эффекта. Капитальный ремонт зданий, не увязанный с реконструкцией кварталов существующей за­стройки, приводит к тому, что отдельные здания после капи­тального ремонта могут пойти под снос при размещении нового строительства в районах существующей застройки и, наоборот, размещение новых зданий без обоснованного учета срока суще­ствования эксплуатирующихся домов, которые на перспективу предполагаются к сносу, могут создать в них и в прижатых к ним квартирах новых зданий тяжелые условия для проживаю­щих на. многие годы.«Штучный» отбор домов на капитальный ремонт не решает и ряда других вопросов: можно ли и нужно ли надстраивать дом при капитальном ремонте, делать к нему пристройки, решать его планировку и внешнюю архитектуру изолированно или сов­местно с соседними зданиями, реставрировать ли старый фа­сад или решать здание в современных архитектурных формах? Неясно также, какие учреждения обслуживания нужно разме­щать в нижних этажах реконструированных зданий. Неясна дальнейшая судьба прилегающих улиц и их транспортная загрузка. Будут ли это магистрали, улицы для местного движения или пешеходные бульвары? Стоит ли капитально ремонтировать дом для жилья или его необходимо реконструировать для дру­гого назначения (учреждения, гостиницы и т. д.). От решения этих вопросов зависит правильное задание на проектирование капитального ремонта или реконструкцию каж­дого здания, характер перепланировки (одностороннее располо­жение квартир или со сквозным проветриванием) и выполнение всех необходимых санитарно-гигиенических, градостроительных и архитектурно-планировочных требований. И, наконец, глав­ное: какие мероприятия целесообразно проводить в этом доме с технико-экономической точки зрения?

Метки: практика, средство, эффект

Гипогликемия

Небольшое количество углеводов, которое при коме вводят, почти не имеет значения при высоком содержании сахара в крови. Кроме того, известно, что не гипергликемия вызывает коматозное состояние, и между высотой гипергликемии и тяжестью коматозного состояния нет параллелизма. Мы останавливаемся на этом потому, что у некоторых врачей существует недостаточно обоснованный страх перед введением углеводов при диабетической коме. Лечение гипогликемического криза несложно. Оно заключается в быстром введении углеводов. Для этого используется любой путь введения. Если больной в сознании, достаточно дать ему 2-3 куска сахара или какие нибудь другие легко всасываемые углеводы (варенье, мед, конфеты, белый хлеб). При невозможности самостоятельного приема углеводов необходимо сделать внутривенное вливание глюкозы (30-40 мл 40% раствора). После того как сознание возвратится, углеводы дают внутрь. Если не может быть сделано вливание в вену, глюкозу можно ввести через желудочный зонд, под кожу или при помощи клизмы. Как правило, при внутривенном вливании результат поражает своей быстротой -  иногда больной приходит в себя еще до того как вливание окончено. Если сознание   не возвращается, нужно повторить вливание тлкжозы или сделать инъекцию адреналина (0,5-1 мл 0,1% раствора солянокислого адреналина). При затянувшемся тяжелом гипогликемичееком состоянии рекомендуют капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы, пока больной не придет в сознание. Лишь при большой передозировке инсулина и в запущенных случаях гипогликемической комы терапия может оказаться безуспешной и неспособной предотвратить смертельный исход. Если больной пользовался пролонгированными препаратами инсулина, по выходе из гипогликемического состояния дополнительный прием углеводов приходится несколько раз повторять. После того как больной вышел из состояния гипогликемического криза, если отсутствует возможность исследовать сахар крови, обычную для больного суточную дозу инсулин» несколько уменьшают и вводят обязательно дробными частями.

Виды удушья

Общеизвестно быстрое купирующее действие при бронхиальной астме адреналина, которое наступает уже через 2-3 минуты после инъекции. Повышая возбудимость симпатической нервной системы и тем самым снижая роль блуждающего нерва, адреналин приводит к прекращению спазма бронхиальной  мускулатуры. Кроме того, его сосудосуживающее действие ведет к уменьшению набухания слизистой бронхов. Вследствие быстрого разрушения в организме адреналин не предупреждает возникновения повторных приступов удушья уже через 1-2 часа. Таким образом,  При тяжелой форме бронхиальной астмы приходится делать в-10 и более инъекций адреналина в сутки. При легких и средней тяжести приступах обычно достаточно ввести 0,2-0,4 мг адреналина. Такие небольшие дозы адреналина позволяют избежать нежелательных побочных явлений (головная боль, сердцебиение, дрожь и т. д.), что особенно важно при необходимости частого введения препарата. Можно встретиться с резистентностью к адреналину, иногда приобретаемой в результате его длительного применения (в единичных случаях и с самого начала) и исчезающей после некоторого перерыва во введении. Требуется осторожность при применении адреналина больным бронхиальной астмой с сопутствующей коронарной и мышечной недостаточностью сердца. Следует совершенно отказаться от применения адреналина в тех случаях удушья, когда возникают сомнения в истинном характере приступа (бронхиальная астма или сердечная астма, протекающая с бронхоспаетическими явлениями). Широко применяется эфедрин, действующий подобно адреналину, но гораздо медленнее: при подкожном введении 1 мл 5% раствора эффект наступает через 40-60 минут и длится до 6 часов. Поэтому при развернутом приступе введение эфедрина нецелесообразно. Он более показан для систематического приема (по 0,025-0,05 г 3-6 раз в сутки), что во многих случаях предупреждает возникновение повторных приступов.

Астма

Небольшая эозинофилия в мокроте не может служить целям дифферециальной диагностики между сердечной и бронхиальной астмой. Как было сказано, трудности в  распознавании сердечной астмы встречаются нечасто. Следует лишь помнить, что сердечная астма может иногда походить по характеру одышки на бронхиальную, и если подвергать тщательному анализу каждый такой случай с учетом всех субъективных и объективных данных, диагностических ошибок можно избежать. Не следует смешивать с приступом сердечной астмы чейнстоксово дыхание. В периоды гиперпноза одышка иногда, бывает резко выражена; как и сердечная астма, чейнстоксово дыхание появляется преимущественно в ночные часы. Но при сердечной астме в отличие от чейнстоксова дыхания колебаний в ритме дыхания не бывает: оно во время приступа остается ритмичным. В наших наблюдениях даже у больных, страдающих чейнстоксовым дыханием, приступ сердечной астмы характеризовался правильным ритмом дыхания. Кроме того, как бы короток ни был «приступ сердечной астмы, он за ночь появляется один раз; редко могут быть два приступа, но с продолжительным интервалом между ними. При  чейнстоксовом же дыхании периоды резкого усиления дыхания наступают многократно, сменяясь на время периодами апноэ или резкого ослабления дыхания. Глубина дыхания нарастает, постепенно достигая максимума, после чего она так же постепенно снижается. Чейнстоксово дыхание появляется в начале ночи, как только больной засыпает, приступ сердечной астмы обычно наступает после 3-4 часов сна. Серьезное значение имеет уточнение вопроса, не связано ли появление приступа удушья с инфарктом миокарда. В решении этого вопроса играет роль указание на бывшие прежде приступы грудной жабы; очень важно наличие сопутствующих удушью или непосредственно предшествовавших ему отенокардических болей. В этих случаях всегда должна возникнуть мысль о возможности инфаркта миокарда, тем более, если больной не страдает гипертонической болезнью, митральным стенозом или аортитом-заболеваниями, которые сами по себе нередко осложняются сердечной астмой.

Боль при грудной жабе

Нередко боль, появляясь в начале ходьбы, впоследствии исчезает, когда больной «расходится». Иногда приступы появляются при самом незначительном напряжении и, наоборот, могут не возникать ори большой нагрузке. Иной раз у больных с многолетней грудной жабой при вскрытии находят только единичные атеросклеротические бляшки, а у людей, никогда не болевших ею, обнаруживаются обширные склеротические изменения   коронарных   сосудов. Совершенно очевидно, что в возникновении приступа стенокардии участвует еще какой   то фактор, кроме анатомического. Уже то обстоятельство, что приступ боли снимается нитроглицерином, указывает на большое значение в возникновении приступа функциональных моментов. Характерные для грудной жабы    боли могут возникать и при отсутствии анатомических изменений в сосудах сердца в результате воздействия одних экотракардиальных факторов. У некоторых больных приступы возникают постоянно на холоде -   очевидно, как проявление холодозого рефлекса со слизистых оболочек дыхательных путей. Известна так называемая рефлекторная грудная жаба, наблюдающаяся при заболеваниях различных органов: язве желудка, калькулезном холецистите, иногда при почечной колике. Речь здесь идет не об иррадиации болен в область сердца, а о связанных с повышен ной рефлекторной возбудимостью нервной системы влияниях на коронарные сосуды сер дна. Повседневная практика подчеркивает .роль психики в возникновении приступа грудной жабы. Особенно большое значение имеют отрицательные переживания. Течение приступа трудной жабы и прогноз при нем не всегда одинаковы. В подавляющем большинстве случаев после приступа обычное состояние больного быстро восстанавливается. Даже при (повторяющиеся приступах и многолетнем течении болезни больной нередко сохраняет удовлетворительную работоспособность. Лишь после продолжительного и тяжелого приступа остается на некоторое время (часы и дни) плохое самочувствие. В ряде случаев приступ грудной жабы осложняется инфарктом миокарда. Изредка возможна внезапная смерть во время приступа.