Врачебная тайна и врачебная ошибка

В связи с этим появляется и другой вопрос. Установлено, что на результативность трансплантации значимо влияет как собственно пересадка, так и способ взятия органа. Оказа­лось, что при взятии легче допустить ошибки, которые могут неблагоприятно повлиять на исход трансплантации. Ответственность за успех или неудачу пересадки становится спорной, если взятие органа осуществляет один коллектив, а трансплантацию – другой.В заключение следует подчеркнуть, что ЧССР явилась одним из первых государств, в котором ряду специалистов – врачей, юристов, организаторов здравоохранения – по ини­циативе Научно-исследовательской базы в Праге-Крч уже в период 1966-1968 гг. в принципе удалось решить правовые вопросы, связанные с трансплантацией органов. Далее, можно подчеркнуть, что правовое оформление пересадки органов отвечает главной идее, ради которой оно было принято: позволяет произвести трансплантацию почки в клинике, но одновременно гарантирует, что будет сделано все возможное для оживления потенциального донора. Та­ким образом, была реализована мысль о двух коллективах, борющихся не в противоречии друг с другом, а одновремен­но за жизнь двух индивидов. Однако следует заметить, что реализация трансплантации в практике при соблюдении оформления упомянутых выше правовых норм требует точ­ной организации, гораздо более точной по сравнению с таковой в других государствах, где нет таких строгих правил и допускаются действия по личному усмотрению. Все члены как трансплантационного коллектива, так и в первую оче­редь реанимационного никогда не должны забывать своего этического долга-до конца бороться за сохранение жизни как можно большего числа умирающих от уремии. В 1977 г. произошло дальнейшее правовое уточнение чрезвычайных случаев взятия тканей и органов из тел умерших на основе договоренности между Министерством здравоохранения и Министерством юстиции и Генеральной прокуратурой. Социалистическое здравоохранение может гордиться тем, что ни в прошлом, ни в настоящем мы не наблюдаем случаев серьезного нарушения моральных принципов и что клиниче­ские эксперименты проводятся у нас в соответствии с этическими нормами. Система поиска новых лекарственных препаратов, их апробация и введение в практику могут служит образцовым примером того, каким путем следует идти при решении сложной этической дилеммы, перед которой стоит каждый исследователь. В этой системе используются клинические эксперименты, но одновременно имеется гарантия того, что не произойдет злоупотребления здоровьем больных. Именно так следует поступать и во всех других областях медицинской науки. Такая позиция является залогом того, что мы не сойдем с правильного пути, идя по дороге познания.

Метки: ошибка, тайна, трансплантация

Генно-инженерная операция

Каждая генно-инженерная операция слагается из нес­кольких этапов. Во-первых, получение генетического мате­риала, группы генов или гена, подлежащего пересадке. Во-вторых, перенос данного гена (геной) в составе автоном­ного реплицирующегося вектора в клетку-реципиент, так называемый трансгеноз. В-третьих, клонирование и закреп­ление новых генов в геноме клетки. Существует несколько способов получения необходимого генетического материала: химический синтез гена, матричный синтез с помощью фермента обратной транскриптазы и прямое выделение гена с помощью специальных ферментов – рестрикционных эндо­нуклеаз из ДНК, для которой известны физическая и функциональная генетические карты. Наиболее широко ис­пользуются два последних метода. Полученный материал с помощью фермента лигазы сшивают с векторной ДНК, обычно плазмидного либо вирусного происхождения, и затем трансфицируют клетки гибридными ркнДНК. Продукты ркнДНК после трансфекции клеток можно получать в препаративных количествах.Методические приемы генетической инженерии доста­точно разработаны и быстро совершенствуются. Уже до­стигнуты знаменательные успехи. Удалось продемонстриро­вать на ряде моделей возможность функционирования генов эукариот в прокариотических клетках и наоборот.. Это открывает, с одной стороны, возможности направленной терапии генетических дефектов человека с помощью хорошо изученных генетических структур бактерий и вирусов, с другой-перспективы получения важных для промышленно­сти и медицины биологически активных веществ. С исполь­зованием генно-инженерной технологии уже синтезированы инсулин человека, ростовой гормон человека, интерферон, ведется активная работа по созданию вакцины против гепатита В.
Лауреат Нобелевской премии Вернер Арбер, внесший заметный вклад в изучение ферментов рестрикции- важнейшего ферментативного инструмента при получении ркнДНК, оценивая ближайшие результаты, которые даст человечеству применение генно-инженерной технологии, не­однократно употребляет термин «научная фантастика». Дей­ствительно, возможности вмешательства исследователя в наследственность самых различных организмов с помощью новых методов стали практически безграничны. Преодолев барьер естественной генетической изоляции видов, можно будет подбирать комбинации генов с полезными признаками, используя при этом колоссальный по разнообразию банк генов, созданных эволюцией. Практически на наших глазах возникает новая область научно-прикладной деятельности человека-молекулярная селекция.

Метки: материал, операция, пересадка

Психологический отбор

Профессиография, предпринятая с целью психологического отбора, в известной мере отличается также от профессиографии, проводимой с целью профориентации, поскольку не требует не­обходимых для последней сравнений и классификаций, обобщае­мых понятием «сравнительная профессиография». Но и в том и в другом случае профессиография должна опираться на струк­турный анализ данной трудовой деятельности.Профессиография должна преследовать цель сопоставления структуры данной профессии с индивидуальными структурами личности. Структура – это единство элементов, их связей и це­лого, а структурный анализ требует вычленения подструктур, число которых должно быть необходимым и достаточным, что­бы включить все элементы данной структуры. Поэтому начинать структурный анализ профессии надо с выделения ее элементов и основных подструктур.
Профессиональная деятельность, как и вообще всякая дея­тельность, своим элементом имеет действие27. Действие вычле­няется из деятельности по признаку наличия конкретной, не раз­лагаемой на более простые осознанной цели. Одни действия фор­мируются сразу без упражнения, только на основе понимания задачи как цели, поставленной в конкретных условиях, другие же являются результатом творчества. Но существуют действия, которые формируются в процессе самого упражнения, меняя свою структуру это и есть навыки. Навык, формируясь в процессе уп­ражнения, автоматизируется, хотя и не выходит полностью из-под контроля сознания, поскольку в процессе его выполнения до­стигается осознанная цель. Высокоавтоматизированный навык может стать просто способом выполнения нового действия, т. е. психическим актом.
Последнее понятие чрезвычайно важно для структурного ана­лиза профессии, причем оно не всегда правильно понимается. Под психическим актом мы понимаем элемент психической дея­тельности человека, вычленяемый из нее по признаку относитель­ной однородности ее психологической структуры: акт зритель­ного восприятия, акт переключения внимания, акт суждения, во­левой акт, двигательный акт и т. д. Психический акт иногда представляет собой действие, например акт мышления как мыс­лительное действие, но он может, не имея своей самостоятельной осознанной цели, быть только элементом структуры действия. В сенсо-моторные действия, например, входят последовательно акт ощущения (восприятия), акт мышления и двигательный акт. Сенсо-моторная реакция в свою очередь может быть действием или же только актом – реакцией на пусковой сигнал, входящей, например, в сенсо-моторное действие остановки станка по сиг­налу.

Метки: отбор, сравнение, элемент

Диалектика врачевания

Диалектика врачевания при всей гибкости своей-дело неспокойное. Постижение – это не накопление аргументов, это прежде всего понимание. Врачевание способно иногда как бы противоречить логике здравого смысла; это нужно понимать как умение схватить единство противоположно­стей, контрастов, как рационализм и одновременно как лиричность, как точность и одновременно как парадоксаль­ность, схематичность и практичность, отвлеченность и доку­ментальность, серьезность и ироничность.Врачевание – это проникновение, соучастие, сопережива­ние, диалог с научными дисциплинами, с мировоззрением пациента и своим. Мысль при врачевании движется по тропе гибкости и разнообразия.
Если задать себе вопрос: в чем состоит основной недоста­ток современной клинической медицины, то приходится ответить: в недостаточном пиетете к врачеванию. Иначе: в отходе врачей от единства: «знаю, умею, хочу». Умение? Творчество? – «А мы не хотим их, их ведь не проверишь», т. е. не переведешь на язык цифр. «Душа? – Это – мистика!» Многие так говорят. Отделять работу при врачева­нии от творчества-значит не только «обеднять» врачевание. Нам нужно не число, а качество. Наука и искусство при врачевании-не антиподы. Они в истории культуры всегда шли друг другу навстречу, хотя это и не всегда замечалось. Настоящие ученые давно уже поняли, что не все в жизни (в клинике особенно) формализуется, поддается логике, и, несмотря на это, нажим на рассудочность при врачевании Делается все жестче и жестче. И иной врач становится избыточно рационалистичным.
Итак, при врачевании надо много знать, и не только знать, но и уметь. И даже умения, собственно говоря, еще мало! Надо еще выработать у себя мировоззрение, только оно дает возможность разгадать истинную значимость соде­янного врачом. Точного знания для врачевания еще мало!
Хотя оно, конечно, необходимо, но при наличии одновремен­но и постижения. Ведь существуют события, явления, которые управляются по законам завтрашнего дня, действие которых станет очевидным, может быть, через несколько десятков лет.
Вместо фетишизирования точных дисциплин надо культи­вировать у себя так называемую «ассоциативную базу поня­тий». Эта база формируется опытом, всей системой понятий, образов и эмоций. Врач при врачевании выступает не как «клерк от науки», а как мыслитель. Культура современного врача предполагает социальную воспитанность и философ­скую основу. Ассоциативная база понятий, ассоциативное мышление вовлекает врача в творчество, делает его по крайней мере участником творчества. Если вообще наука нам нужна, то при врачевании она как самоцель может оказаться даже опасной, так как приводит к пагубной односторонности.

Метки: гибкость, диалектика, постижение

Концепция способностей

Важнейшее значение для развиваемой нами концепции способностей. Мы считаем, что включение нами, вслед за С. Л. Рубинштей­ном (а из более ранних авторов – Бенеке), в понятие «психиче­ские способности» (или «способности как психическое явление», что по сути дела равнозначно) не только сложных, но и элемен­тарных способностей на современном этапе науки диктуется структурным и личностным подходами к психическим явлениям. Сложная деятельность требует от личности сложных способно­стей, элементарная- элементарных. О конкретных элементар­ных способностях говорят в единственном числе «способность мышления», «воля как способность», «способность к сопережи­ванию» и т. д.), а о сложных – всегда во множественном («спо­собности к обучению», «музыкальные способности», «летные способности», и т. д.). В философском аспекте в том явлении, которое называют «способностями человека», необходимо видеть:
- общее, т. е. общечеловеческие способности, присущие, хотя и не в равной мере, всем людям (родовые способности);
- особенное, т. е. способности, присущие (и необходимые) только определенным условным группам людей и дифференци­руемые по видам деятельности (их называют «частными», «спе­циальными», «профессиональными способностями»);
- единичное, или отдельное, т. е. способности, присущие от­дельному человеку (индивидуальные способности).
В этом аспекте проблема способностей детально разработана Т. И. Артемьевой 68. Но категории общего, особенного и отдель­ного могут быть применены и к тому явлению, которым будет определенная способность. Например, можно (и нужно) гово­рить об общем в музыкальных способностях в целом, об особен­ном- в их различных типах и об отдельном – в музыкальных способностях индивида. Поэтому классификация способностей должна быть конкретизирована в психологическом аспекте и включена в излагаемую систему понятий.
В психологическом аспекте все многообразие способностей личности можно уложить в следующую их классификационную схему:
Способности элементарные сложные общие частные.
Элементарными общими являются способности к отдельным свойствам форм отражения как элементарным, присущим всем индивидам, но не в равной мере психическим деятельностям. На­пример, глубинный глазомер, способность суждения, воображе­ния, эмоциональной памяти и т. д.

Метки: воля, мышление, сопереживание

Оценки степени влияния факторов риска на исход родов

Было предложено обследовать беременных методом балльного скрининга в сроки до 12 нед беременности и затем в 36-38 нед. Установлено, что группа беременных «высокого риска» возрастает при указанных измерениях с 20% в начале беременности до 30% в конце ее.
Собственные модификации оценки степени влияния факторов риска на исход родов для плода представили Goodwin и др. (1969), Е. Papiernick и J. Centene (1970), Н. Serment и др. (1972), С. Hobel и др. (1973), Leon (1973) и др.
Использованные авторами системы оценок позволили выделить долю беременных «высокого риска». Такое различие удельного веса женщин с различной степенью риска у приведенных авторов, по-видимому, связано не только с учетом различных факторов, но и с существованием ряда факторов, специфических для определенных стран и обусловленных культурой, обычаями и социальным положением женщин и т. д.
По данным A. Zacutti и др. (1972), число оперативных родов в зависимости от низкой, средней и высокой степени риска соответственно увеличивается, составляя 15,6, 23,9 и 30%. Что касается состояния детей, то в группе беременных с низкой степенью риска из 642 новорожденных ни один не имел при рождении оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов, в то время как в группе среднего риска таких детей было 2,7%, а в группе высокого риска – 3,6%. Соответственно изменялись показатели неонатальной заболеваемости, составляя 3-5|-18,1%, и увеличивалась перинатальная смертность с 0,4% в низкой степени до 0,9% в средней и 9% в группе высокой степени риска.
Интересно отметить, что факторы риска оказывают неодинаковое влияние на уровень перинатальной смертности и заболеваемости.
Z. Stembera с соавт. (1975) сравнил частоту антенатальных и интранатальных факторов риска у 1013 матерей с осложненной беременностью, которые были разделены на 4 группы в зависимости от состояния их детей: здоровые, дети с неврологическими нарушениями и перинатально умершие. Оказалось, что преждевременные роды занимают первое место в структуре причин перинатальной смертности и заболеваемости, однако смертность детей, рожденных в сроки 30-31 нед, в 4 раза превышает их заболеваемость и, наоборот, заболеваемость детей при преждевременных родах на 32-34 и 35-37 нед почти в 2 раза превышает смертность. Следовательно, и к этим срокам беременности нужно относиться с особой настороженностью, поскольку показатели смертности снижаются, а заболеваемость остается высокой. Далее, более важными факторами риска для перинатальной заболеваемости по сравнению со смертностью являются тяжелая нефропатия, резус-изоиммунизация, появление мекония в околоплодных водах, тазовые предлежания. По-видимому, эти факторы, вызывая хроническую гипоксию у плода или механическое сдавливание его головки, приводят к необратимым изменениям в центральной нервной системе плода. Такие факторы риска, как второй ребенок из двойни, диабет у матери, ожирение, возраст старше 30 лет, длительное бесплодие, также имеют более важное значение для перинатальной заболеваемости.

Метки: исход, рис, степень

Методы улучшения породы человека

Каковы же методы улучшения породы человека, предла­гаемые евгеникой? В рассуждениях об этих методах имеют­ся все переходы от приемов расистов до якобы гуманных, псевдолиберальных рассуждений о неприменимости насилия в отношении человека. Однако суть методов при любых возможных формах их осуществления остается одной и той же. Переделать генетическую информацию на современном уровне знания можно, лишь использовав методы животно­водства, т. е. на основе жесткой селекции и регулирования скрещивания. Эти принципы хорошо понимаются лидерами евгеники, что отчетливо отражено в их высказываниях как в прошлом, так и в настоящее время. Н. П. Дубинин (1971) решительно выступает против тезиса о генетическом вырож­дении человечества и «…против игры с огнем, против безответственного вмешательства в генетические основы человечества».Конечно, критика евгенических социологических концеп­ций не означает отрицания ни важности применения методов медицинской генетики для лечения соответствующих боль­ных, ни принципиальной возможности улучшения «биологии» человека, если человечество признает это необходимым и будут найдены достойные человека методы решения этой задачи. Важно подчеркнуть, что генетическая наука не дает никаких оснований для идей расизма и национализма, и всякого рода ссылки в этой связи на генетику являются бессовестными спекуляциями. Это относится и к «психора­сизму», проповедники которого трудности становления моло­дых государств Африки и Азии используют для утвержде­ния о «врожденной неспособности» народов этих континен­тов к самостоятельности, к логическому и научному мышле­нию, к развитию современной науки и техники. В то же время сторонники концепции «негритюда» из среды африкан­ских деятелей доходят до выводов «… о диаметральной противоположности психофизиологических свойств и ум­ственных структур людей негроафриканского и европейского происхождения». Расизм любого цвета способен породить только ядовитые плоды насилия, ненависти и бесчеловечно­сти.
Абсолютизация роли наследственности в формировании личности и принижение значения социальной среды ведут как буржуазных социологов и юристов, так и определенную часть медиков к отрицанию смысла и значения революцион­ного преобразования мира. Одним из самых лживых мифов современных эксплуататоров является утверждение об обус­ловленности классового деления общества генетическим не­равенством людей, т. е. «самой природой». Так, идеологи английских консерваторов выступают с лозунгом: «Право на неравенство», т. е. с требованием признания за ними вечного права на привилегированное социальное положение.

Метки: метод, порода, улучшение

Специализированная акушерская помощь

Продолжая совершенствование организационных форм специализированной акушерской помощи в Москве, путем объединения этого родильного дома и детской больницы, находящейся с ним на одной территории, в 1971г. была создана специализированная объединенная больница с акушерским стационаром для преждевременно рожающих женщин и выхаживания недоношенных новорожденных. Объединенная специализированная больница состоит из трех основных функциональных подразделений: 1) поликлинического отделения, представленного консультацией «Семья и брак»;
2) акушерско-гинекологического отделения и 3) детского отделения. Консультация «Семья и брак» является новым типом специализированного поликлинического учреждения, вся деятельность которого направлена на обеспечение правильного гигиенического воспитания молодых семей или молодых людей, готовящихся вступить в брак. В консультации проводят целенаправленное обследование супругов, лечение бесплодия, невынашивания беременности, сексологических расстройств.
Для этих целей в консультации функционируют 7 специализированных кабинетов, кабинет невынашивания беременности, бесплодного брака, эндокринологии, сексопатологии, медицинской генетики, контрацепции, многопрофильная лаборатория.
В акушерско-гинекологическом отделении развернуто 225 коек, из которых 100 коек для патологии беременных, 95 – для рожениц и родильниц и 30 коек для лечения вне беременности женщин, страдающих невынашиванием.
В детском отделении развернуто 306 коек, из которых 66 размещены в первом акушерском отделении (20 коек кюветных и 6 коек в отделении реанимации новорожденных в родовом блоке), 20 – во втором акушерском отделении, 160 коек – в отделении патологии недоношенного ребенка и 60 коек – в отделении медицинской реабилитации.
Деятельность этого впервые созданного в Москве специализированного стационара развивалась в четырех основных направлениях: 1) профилактика невынашивания; 2) рациональное ведение преждевременных родов;
3) совершенствование методов реанимации, выхаживания и лечения недоношенных новорожденных; 4) медицинская реабилитация.

Модальности условного раздражителя

Модальности условного раздражителя зависят ин­дивидуальные различия в возбудимости реакции и в ее интенсивности Сенсорная возбудимость, как показыва­ют убедительные факты из лаборатории Б. М. Теплова, по-видимому, зависит также и от силы нервных процес­сов, т. е. от основного свойства общего типа. Тем не ме­нее сенсорная возбудимость также не представляет со­бой свойства общего типа, так как характеризует только сенсорную функцию, тогда как свойства общего типа характеризуют приспособительную деятельность в целом, а не какую – либо отдельную сторону ее или форму. Кро­ме того, степень сенсорной возбудимости различна для Разных анализаторов. Следовательно, она зависит не только от индивидуальных свойств нервной системы в целом, которые характеризуют общий тип, но и от осо­бенностей данного анализатора.
Сенсорная возбудимость представляет собой частное проявление в области сенсорных функций более общего физиологического свойства — степени реактивности. Дру­гими частными проявлениями того же общего свойства являются сенситивность, эмоциональная возбудимость, моторная возбудимость и т. п. Хотя реактивность пред­ставляет собой общее свойство нервной системы, харак­теризующее общий тип, ее частное проявление — сенсор­ная возбудимость — совершенно специфическое свойст­во, не характеризующее общий тип. Поэтому Б. М. Теплов справедливо относит такого рода индивидуальные особенности не к общим, а к парциальным типам. Но по той, же причине парциальный тип характеризуется совер­шенно иными физиологическими свойствами, чем общий тип.
В лаборатории Б. М. Теплова в некоторых случаях при применении зрительных и слуховых раздражителей установлена различная скорость образования следового условного рефлекса И. В. Равич – Щербо, различ­ная скорость образования положительного условного рефлекса, гашения с подкреплением и различные ре­зультаты кофеиновой пробы В. Д. Небылицын. Таким образом, у некоторых испытуемых при различных по модальности условных раздражителях получены раз­личные показатели силы возбуждения. Однако эти данные отнюдь не говорят о том, что разные анализаторы мо­гут обладать разными свойствами общего типа. Любой показатель силы возбуждения у одного и того же испы­туемого изменяется в зависимости от силы раздраже­ния. Но сопоставление зрительных и слуховых раздра­жителей даже по чисто физической их силе требует осо­бых приемов измерения, которые в приведенных работах не были применены.

Условные функциональные состояния

Условные функциональные состояния у животных возникают на основе подкрепления такими безусловны­ми функциональными состояниями, которые связаны с вкусной Н. М. Муравьева, или обильной пищей П. И. Ломонос, или течкой. Все эти безусловные состояния следует характеризовать как господство, ка­кого – либо очага возбуждения в подкорке, т. е. как доми­нанты А. А. Ухтомский. Поэтому возникающие на их основе условные функциональные состояния сле­дует понимать как условные корковые доминанты, т. е. как господство определенного очага возбуждения в коре полушарий. Так как у человека эти условные функциональные состояния вызываются словесными раздражителями, то они имеют, следовательно, второсигнальное происхожде­ние. Благодаря своему второсигнальному происхожде­нию условные функциональные состояния у человека имеют значительно более обобщенный характер, чем у животного. Они возникают в ответ не на конкретную объективную ситуацию, как у животных, а на общее зна­чение ситуации, обозначаемое соответствующими слова­ми. В эксперименте это может быть ситуация испытания социально ценных качеств личности, или ситуация испол­нения долга, или ситуация помощи и сотрудничества. Такой второсигнальной специфичности условных функ­циональных состояний у человека психологически соот­ветствует обобщенность отношений личности. Итак, основное физиологическое условие отношений личности — это условное функциональное состояние нервной системы типа условной корковой доминанты, •имеющей преимущественно второсигнальное происхо­ждение. •Функциональное состояние доминанты можно харак­теризовать, во-первых, со стороны функционального уровня нервной деятельности. Для того чтобы возникла система взаимоотношений между доминирующим очагом возбуждения и субдоминантными, необходима опреде­ленная степень их лабильности, возбудимости, необхо­дим определенный тонус коры. При очень низком функ­циональном уровне в определенной фазе парабиоза, в дремотном состоянии, например, доминанта вообще не­возможна. Вместе с повышением функционального уровня изменяются все основные свойства доминанты — степень суммации возбуждения в господствующем очаге, степень стойкости доминанты, степень торможения суб­доминантных центров и т. п.