Ребенок и патология

Внутриутробный период. Незрелый зародышевый организм не реагирует на микробов. Только с постепенным развитием зародыша появляется восприимчивость к инфекциям. У человеческого плода такая восприимчивость возникает после 16-й недели беременности, раньше всего к микробам сифилиса, затем туберкулеза, к микробам, вызывающим нагноение, а в конце беременности – к острозаразным, особенно вирусным, болезням. Таким образом, возникают врожденные инфекционные заболевания, чаще всего сифилис, малярия, реже туберкулез, еще реже острозаразные – корь, скарлатина. Попадание инфекции, в особенности вирусной, в ранние фазы беременности, не вызывая типичной клинической картины, не проходит бесследно для плода. Плод погибает или погибают те клетки его организма, которые в данное время размножаются наиболее интенсивно. В этих случаях гибель клеток безвозвратна. Это ведет к тому, что становится невозможным образование тех органов или их отдельных частей, которые должны были в норме развиться из погибших клеток – в результате получается врожденное нарушение развития, уродство.

Период новорожденности. По сравнению с другими периодами детского возраста в этом периоде отмечается наиболее высокая смертность. Главная причина этого заключается в том, что новорожденный вследствие недостаточного развития органов и защитных приспособлений, главным образом незрелости центральной нервной системы, обладает меньшей способностью приспосабливаться к изменениям условий внешней среды. В результате даже незначительные   неблагоприятные   влияния (изменения температуры воздуха, пищи), которые взрослые хорошо переносят, на новорожденного действуют губительно. У недоношенного ребенка недостаточная приспособляемость к изменениям условий   внешней среды выражена тем резче, чем больше недоношенность. Недоношенные дети умирают чаще, чем родившиеся в срок. Наблюдения родильных домов показали, что при правильном и внимательном уходе (при специальной методике вскармливания и поддержания температуры тела) удается сохранить жизнь недоношенным детям даже с весом 500-600 г.

Функции кожи

Одно из важнейших назначений кожи – защита организма от вредных механических и химических влияний. У новорожденных и у детей первого года жизни функциональная способность кожи в этом отношении явно недостаточна ввиду ее морфологических особенностей (слабо развитый роговой слой, обильная сеть капилляров). По сравнению с кожей взрослых у детей этого возраста она легко ранима и более доступна проникновению инфекции и вредному воздействию химических раздражителей. Поэтому следует избегать назначения детям раннего возраста мазей, содержащих раздражающие и легко всасывающиеся вещества (скипидар, ртуть и пр.). Функции кожи не ограничиваются защитой организма от вредных химических и механических влияний. Кожа является одним из пяти органов чувств: через нее осуществляется приспособление организма к внешней среде. Различные раздражения внешней среды от чувствительных нервных приборов (экстерорецепторов) по нервным проводникам, или афферентным путям (от слова affero – доношу), достигают коры головного мозга, а оттуда соответствующие импульсы по эфферентным путям направляются к коже. У новорожденного нервная система, особенно кора и центры головного мозга, недостаточно развита. Поэтому новорожденный слабо приспосабливается к изменениям нормальных условий среды. Это и является одной из основных причин своеобразного характера реакций новорожденного на внешние влияния и недостаточной приспособляемости его к условиям среды. Особенно ярко недостаточность такого приспособления проявляется в теплорегуляционной функции кожи. У новорожденного и на первом году жизни ребенка эти функции выражены слабо. Ребенок этого возраста легче, чем более старшие дети, переохлаждается и перегревается при соответствующих переменах температуры окружающего воздуха. Кожа является также органом дыхания. У взрослых эта функция очень незначительна: кожей поглощается кислород в 800 раз меньше, чем легкими. У детей грудного возраста дыхательные функции кожи имеют большее значение, чем у взрослых, ввиду тонкости рогового слоя и усиленного кровообращения в ней. Кожа вырабатывает некоторые специфические вещества, например витамины. Так, после облучения кожи ультрафиолетовыми лучами в ней можно обнаружить витамин D. Указанными анатомо-физиологическими особенностями кожи объясняются многие клинические особенности кожи новорожденных и детей первого года жизни. Вследствие очень развитой сосудистой сети и тонкости рогового слоя кожа новорожденного имеет красный цвет («физиологическая гиперемия», или «эритема новорожденных»). Постоянное отторжение ороговевших клеток создает так называемое физиологическое шелушение, а усиленное отделение сала – себорею. У детей, особенно предрасположенных к экссудативным процессам, на щеках образуется более или менее толстая корка, так называемая crusta lactea – молочная корка.

Особенности заболеваний у детей в различные возрастные периоды

Особенности заболеваний у детей в различные возрастные периоды. 1. Период новорожденности отличается наличием: а) заболеваний, возникающих внутриутробно (наследственные и врожденные заболевания); б) повреждений во время родов; в) заболеваний, развивающихся после рождения ребенка. Особенностью течения заболеваний последней группы является выраженная общая реакция организма, которая преобладает над признаками поражения отдельных органов и систем, что стоит в зависимости от малой дифференцированное тканей организма новорожденного и их несовершенной функции. В первую очередь это относится к несовершенству центральной нервной системы. Грудной возраст (1-й год жизни) – период быстрого роста организма, увеличения массы тела (веса), развития статических функций и совершенствования психического развития – протекает в условиях уже большего контакта с окружающей средой. В этом периоде наиболее функционально напряженными являются система пищеварения и дыхания Вот почему заболевания пищеварительных органов и дыхательной системы превалируют в этом периоде. Преобладание общих симптомов над местными сохраняется и в этой возрастной группе, особенно в первом полугодии жизни. В ясельном и дошкольном возрасте наиболее часто возникают острые инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, коклюш и др.). Это в значительной мере объясняется большей возможностью контакта с инфекцией. Более отчетливо выступают уже симптомы поражения отдельных органов, общая реакция не столь резко выражена, как на первом году жизни. В этом периоде наиболее ярко проявляются диатезы (экссудативный), ранние формы туберкулеза, поражения носоглотки (аденоидные разращения). Выявляются признаки эндокринных заболеваний. В школьном возрасте чаще наблюдаются заболевания почек, печени, сердечнососудистой системы, ревматизм, локальные формы туберкулеза Общая реакция на заболевание всегда выражена, но степень ее значительно меньше, чем в предыдущие периоды детства.

Заболевания органов дыхания

Патология дыхательной системы у детей – один из самых важных разделов педиатрии. Заболевания эти встречаются наиболее часто, поражают главным образом детей раннего возраста, а пневмония до сих пор занимает одно из первых мест среди причин детской смертности.
Такая закономерность находит объяснение, прежде всего в анатомо-физиологических особенностях организма ребенка первого года жизни и, в частности, в морфологических и функциональных особенностях его дыхательной системы. Дыхательные пути у ребенка раннего возраста узкие, богато снабжены кровью, экскурсии грудной клетки ограничены, ритм дыхания неустойчив, особенно в первые месяцы жизни, жизненная емкость легких невелика. Все это создает благоприятные условия для развития инфекции, быстрого наступления значительных расстройств дыхания, особенно при горизонтальном положении ребенка в первые 5-6 месяцев жизни; немалое значение имеет недостаточная и несовершенная сопротивляемость организма. Распространенность микробной флоры, вызывающей заболевания дыхательных путей, большая их контагиозность, возможность повторных заболеваний также увеличивают частоту поражений дыхательных путей и способствуют их неблагоприятному течению.
Острые респираторные заболевания.
Острый катар верхних дыхательных путей – очень частая форма заболеваний, у детей всех возрастов, значимость, которой, несмотря на частоту, недооценивается и в настоящее время. Этиология острых респираторных заболеваний. В последние годы выясняется несомненная и важная этиологическая роль адено-фарингоконъюнктивных вирусов. Возбудителями заболевания бывают также микробы кокковой группы (стрептококк, стафилококк, пневмококк). У детей раннего возраста развитие заболевания зависят в значительной степени от уровня сопротивляемости, что в свою очередь обусловлено факторами внешней среды, окружающей ребенка. Среди них следует остановиться на так называемой простуде, которой иногда придается определенное значение в возникновении катаров верхних дыхательных путей. В настоящее время нет достаточных научных доказательств роли охлаждения в возникновении самых различных заболеваний у детей и прежде всего острых респираторных заболеваний. Нужно всячески разъяснять родителям, что катар верхних дыхательных путей возникает не от «простуды», а от инфицирования ребенка и развивается тем быстрее, чем меньше тренирован ребенок по отношению к переменам температуры. Частые катары верхних дыхательных путей, появляющиеся у детей «как только их выносят на воздух», зависят не от охлаждения, а от повышенной чувствительности ребенка, с которой нужно бороться и которую можно изменить лишь мерами закаливания и тренировки. Длительное пребывание ребенка (особенно осенью и зимой) в закрытом помещении в тесном контакте со взрослыми и другими детьми безусловно способствует возникновению катаров верхних дыхательных путей.

Содружественное косоглазие.

Содружественным косоглазием называется состояние, при котором зрительные линии глаз не сходятся на рассматриваемом объекте, т. е. один глаз его фиксирует, а другой отклонен в сторону. Движения глаз при этом не нарушаются, косить может постоянно один глаз или попеременно оба. При отклонении глаза к носу косоглазие называется сходящимся, а если он отклонен к виску – расходящимся. Если прикрыть рукой фиксирующий некосящий глаз, косящий сделает уставочное движение и примет правильное положение, а прикрытый глаз отклонится кнутри или кнаружи соответственно виду косоглазия, так как подвижность глаз полностью сохранена.
В косящем глазу очень часто обнаруживают аномалии рефракции и больным с лечебной целью назначают очки. Очки можно прописывать детям даже в возрасте 1-2 лет. Чем раньше начато лечение детей при косоглазии, тем чаще удается его исправить и повысить остроту зрения косящего глаза. Поэтому, как только родители заметят, что ребенок плохо видит, а особенно если он косит, они должны обратиться к окулисту для назначения ребенку очков, а затем и соответствующих упражнений. В случаях безуспешности консервативного лечения производят операции на мышцах косящего глаза.
Паралитическое косоглазие. Этот вид косоглазия зависит от паралича одной или нескольких мышц, двигающих глазное яблоко. Оно отличается от содружественного тем, что ограничено или вовсе отсутствует движение в сторону, соответствующую функции парализованной мышцы, отсутствует также и установочное движение, больной жалуется на двоение. Наиболее частой причиной паралитического косоглазия являются заболевания головного мозга.
Лечение у невропатолога; а если паралич принимает стойкий характер, возникают показания к операции на мышцах.
Основным признаком болезней глазницы является выпячивание глазного яблока (экзофтальм) или смещение его в сторону и нарушение его подвижности. Это бывает при увеличении содержимого орбиты вследствие наличия опухоли, кровоизлияния, экссудата, отека клетчатки, тромбоза орбитальных вен, при травмах орбиты со смешением отломков кости внутрь и уменьшении емкости орбиты. Экзофтальм является также одним из симптомов тиреотоксикоза.
Лечение. При обнаружении описанных симптомов больной подлежит направлению к окулисту и обследованию у рентгенолога, ринолога и ряда других специалистов для выяснения причины болезни и назначения соответствующего лечения.

Заболеваемость детей в первые дни жизни

Катамнестическими наблюдениями установлена более высокая заболеваемость детей в первые дни жизни неспецифическими детскими инфекциями (Колосова А. П., 1974; Малышева Р. А., Шмитова Л. А., 1976). В работах Р. А. Лошенфельда (1948), Е. Н. Ши-
Гана (1965) указывается на более высокие показатели перинатальной смертности у отдельных групп работающих женщин по сравнению с домашними хозяйками. Ниже приведен анализ наших данных по этому вопросу. Все женщины по видам труда были разделены на следующие группы: занятые умственным трудом, физическим трудом, домашние хозяйки и учащиеся. Кроме того, нами были выделены женщины – работницы сферы обслуживания, которые по условиям труда ближе стоят к лицам, занятым физическим трудом, но имеют и ряд специфических черт (большое статическое и нервно-психическое напряжение).
Анализируя перинатальную смертность по группам женщин с различными видами труда, следует указать на наиболее высокий уровень ее у домашних хозяек (36,8%). Относительно высокие уровни перинатальной смертности отмечены также у женщин, занятых в сфере обслуживания и учащихся. Наиболее низкая перинатальная смертность отмечена у женщин, занятых умственным трудом. Примененный однофакторный дисперсионный анализ для качественных признаков показал, что условия труда с большой степенью вероятности (F = 70) оказывают влияние на уровень перинатальной смертности, сила их влияния среди других факторов составляет 0,3%.
Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность у женщин, занятых различными видами труда, имеют те же тенденции, что и общий уровень перинатальной -смертности.
Наши данные показали, что уровни перинатальной смертности достоверно неодинаковы у женщин, занятых умственным трудом, и женщин, занятых физическим трудом и учебой (Р<0,05), причем эта разница определяется в основном различием в уровнях мертворождаемости.
Относительно высокие уровни перинатальной смертности у женщин, занятых физическим трудом, можно объяснить тем, что у этих женщин чаще по сравнению с другими (в 4-5 раз) отмечается недонашивание беременности (23,3% у первородящих в возрасте 20-24 лет, выполняющих тяжелую физическую нагрузку, против 5,6% женщин того же возраста, но занятых легкими видами труда). У женщин, выполняющих сравнительно тяжелую физическую работу, преждевременные роды наступают в более ранние сроки по сравнению с женщинами, занятыми легкими видами труда.

Кишечная инвагинация

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста следует выделить кишечную инвагинацию и пилоростеноз. Хотя эти заболевания относятся к области хирургической патологии и требуют оперативного вмешательства, клинические проявления их у детей, а, следовательно, и диагностика представляет ряд характерных особенностей, которые необходимо знать для ранней постановки диагноза и своевременного направления больного к хирургу.

Кишечная инвагинация чаще всего наблюдается у детей грудного возраста, преимущественно у здоровых, хорошо развитых детей, что объясняется частыми в этом возрасте отклонениями в длине или прикреплении брыжейки.
У ребенка внезапно, среди полного здоровья, появляются резкие приступообразные боли в животе. Ребенок крайне беспокоен, мечется. Приступы болей непродолжительны (несколько секунд), затем наступает период как бы полного благополучия, но через 15-20 минут боли возобновляются с прежней силой. Этот очень характерный и важный симптом нередко вводит врача в заблуждение, если он осматривает ребенка в спокойный период и не находит никаких изменений при исследовании.
Рвота обычно сопровождает больно может появиться только на 2-й день.
Ранним симптомом является задержка выделения газов и появление в стуле слизи и алой крови, что часто дает повод для диагноза дизентерии. Вопрос решается обязательным в сомнительных случаях пальцевым исследованием через прямую кишку. Такое исследование позволяет нащупать инвагинат и обнаружить кровь на исследующем пальце, которая как бы «тянется» за ним при извлечении пальца из прямой кишки.

Алкаптонурия

Алкаптонурия – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена тирозина и фенилаланина в результате снижения активности гемогентизиноксидазы. Это заболевание характеризуется наличием в организме больных большого количества гомогентизиновой кислоты.
В раннем детстве одним из признаков алкаптонурии является потемнение мочи при контакте с воздухом, обусловленное окислением гомогентизиновой кислоты. На пеленках таких детей обнаруживают красно-коричневые пятна, еще более темнеющие при стирке белья вследствие подщелачивания мылом.
При последующем развитии болезни в результате окисления в организме гомогентизиновой кислоты могут возникнуть явления охроноза – пигментация ногтей, склер, коричнево-черная окраска хрящей, деформирующий остео-артроз.
При ограничении употребления мяса и рыбы изменения в моче больных алкаптонурией могут исчезать и вновь появляются с переходом на мясную пищу. Наследуется алкаптонурия рецессивным путем.
К числу наследственных болезней относятся также ряд синдромов, обусловленных нарушением обмена липоидов: инфантильная амавротическая идиотия Тэй – Сакса, болезнь Пика – Нимана, болезнь Гоше.
Инфантильная амавротическая идиотия Тэй-Сакс-заболевание, связанное с дефектом фермента, участвующего в обмене липидов – ганглиозида в клетках ганглиев. При всех формах амавротической идиотии наблюдается поражение нейронов, демиелинизация и пролиферация нейроглии.
Заболевание чаще выявляется у детей в возрасте 4-6 месяцев или несколько позднее и характеризуется прогрессирующей потерей зрения до полной слепоты, параличами и нарастающим слабоумием. На глазном дне появляется вишнево-красное пятно с синевато-белым ободком, наступает атрофия зрительного нерва.
Такие дети умирают на 1-2-м году жизни. Заболевание наследуется рецессивным путем, нередко наблюдается кровное родство между родителями больного.

Масса тела новорожденного

В течение первого года жизни интенсивно нарастает масса тела; вес новорожденного удваивается к 5-6-му месяцу и утраивается к концу первого года. За 12 месяцев рост ребенка (50 см при рождении) увеличивается на 25 см. Таким образом, к концу первого года жизни правильно развивающийся ребенок весит 9-10 кг; длина его тела равна 75 см. Рост и вес увеличиваются во все последующие периоды детства, однако с меньшей интенсивностью. Так, после первого года нарастание веса составляет в среднем 2 кг в каждый последующий год. Длина тела достигает 100 см в 5-летнем возрасте и 150 см у 15-летнего подростка.
Используя закономерности увеличения веса и роста, можно, руководствуясь возрастом ребенка, вычислить ориентировочно основные показатели его физического развития. Вес ребенка на первом году жизни обычно вычисляется по формуле: месячная прибавка веса равна 800 г минус 50, умноженное на число месяцев. Например, за 3-й месяц жизни ребенок должен прибавить в весе 800-(50×3) =650, а за 8-й месяц 800-(50×8) = =400 и т. д.
Средние величины прибавки веса равняются: для первых 6 месяцев- 600 г ежемесячно и для второго полугодия (7- 12 месяцев) – 500 г. Таким образом, вес ребенка до года можно вычислить так: вес ребенка = весу при рождении+ 600 г или 500 г X на число месяцев жизни.
Вес ребенка старшего года можно определить, пользуясь таким расчетом: вес ребенка = 9,5 кг+ (2x на число лет). Так, вес 7-летнего ребенка=9,5+(2×6) =21,5 кг.
Что касается длины тела, то для вычисления ее можно пользоваться следующим расчетом: рост = 75 см + (5 см X на число лет ребенка). Так, рост 5-летнего ребенка равен 75+(5×5) = 100 см.
Нарастание массы и увеличение размеров тела в различные периоды детства сопровождаются весьма существенными изменениями во всех органах и системах организма. В них, как и в организме в целом, происходят количественные изменения, которые, достигая определенного уровня, переходят в качественные; при этом возникают, развиваются и совершенствуются функции органов и систем.

Врожденные пороки развития

Нами установлено достоверное влияние массы плода на частоту родов с тазовым предлежанием. При массе плода до 2500 г роды с тазовым предлежанием составляют 9,8%, при массе плода более 2500 г – 3,2%.
У женщин с тазовым предлежанием плода значительно чаще отмечаются преждевременные роды. Так, при головном предлежании частота преждевременных родов составляет 6,2%, при тазовом предлежании – 15%. Частота преждевременных родов при тазовом предлежании плода довольно значительна и находится в пределах 22,6-37,5% (Бакиева Р.г., 1960; Трегуб С. И., Генина Н. П., 1961).
Значительно большее число различных осложнений родов при тазовых предлежаниях определяет в 3 раза более высокую перинатальную смертность при этих родах, так же как и ее отдельные компоненты: мертворождаемость в 3,5 раза и раннюю неонатальную смертность в 2,8 раза. На более высокий уровень перинатальной смертности, в том числе мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, при родах с тазовым предлежанием указывали М. А. Батраков и Г. М. Лисовская (1965), А. Султан (1976) и др.
Непосредственными причинами гибели плода при родах с тазовым предлежанием были асфиксия, родовая травма, пневмония, врожденные пороки развития. Обращает на себя внимание значительный удельный вес родовых травм (57%) среди причин смерти при родах с этим видом предлежании плода. Более чем в 80% случаев при родах с тазовым предлежанием применялось ручное пособие, по-видимому, в этих случаях оно не было уже эффективным в отношении плода.
Поскольку факторы, в какой-то мере определяющие частоту тазовых предлежании в родах, не имеют тенденции к снижению (что четко прослеживается на динамике показателя), следует шире прибегать к исправлению этого положения (профилактический поворот, корригирующая гимнастика), а также совершенствовать тактику ведения этих родов.
Нередким и тяжелым осложнением родов, оказывающим неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности и состояние внутриутробного плода, является несвоевременное (дородовое) излитие околоплодных вод. По данным Б. Л. Гуртового (1975), при дородовом излитии околоплодных вод внутриутробная асфиксия плода встречается в 2,4 раза чаще, а вторичная асфиксия новорожденного ребенка в 3 раза чаще, чем при своевременном вскрытии плодного пузыря.