Очень интересным было проследить средний срок сохранения ритма от одной ЭДС к следующей. По мере увеличения числа повторных ЭДС период ремиссии синусового ритма прогрессивно уменьшается и, начиная с 6-й ЭДС, он сокращается до 2-1,5 мес. Однако и в этих условиях в некоторых случаях ЭДС проводилась, несмотря на малый срок удержания ритма, так иак сама мерцательная аритмия означает для больного инвалидизацию. Кроме того, отмечено, что рехмиссия синусового ритма у больных с ревматическим митральным пороком летом удлиняется до 4-6 мес, зимой этот срок сокращается до 2,5 мес, и особенно частые рецидивы в короткие ремиссии синусового ритма отмечены весной. По-видимому, причина рецидивов аритмии у этой группы больных связана с активацией ревматизма, гиповитаминозами.
Затяжное течение онейроидных приступов чаще бывает в процессе лечения аминазином, но характерно и для других нейролептиков, в том числе и мощных антипсихотиков, особенно когда они долго применяются в недостаточно высоких дозах. Затяжное течение может зависеть по крайней мере от нескольких причин. Часто отмечается истинное затягивающее действие нейролептиков, особенно аминазина, когда приступ в целом закончился, но отдельные двигательные и аффективные расстройства зафиксированы нейролепсией. В этих случаях постепенная или внезапная отмена лечения нередко способствует наступлению ремиссии. В других случаях в процессе снижения доз уменьшение заторможенности и других явлений быстро переходит в состояние возбуждения, в результате чего вновь возникает психотическое состояние. У этих больных скорее всего бывает лишь «прикрытие», «зашторивание» нейролептиком еще продолжающегося приступа, и снижение доз или преждевременная отмена препарата приводит к возврату психотических явлений. Ретроспективный анализ таких экзацербаций и тщательное наблюдение показывают, что у этих больных наряду с описанной симптоматикой имеются отдельные признаки еще не закончившегося приступа. Это неполная доступность, кратковременные неадекватные мимические реакции, отдельные непонятные высказывания и поступки, нежелание рассказывать о своих переживаниях и т. п. Наконец, в третьих случаях отмена нейролептиков не сопровождается осложнениями, но больные и без лечения продолжают оставаться заторможенными, вялыми, медлительными, обнаруживают пониженное настроение, неполную доступность. Обычно так проходит не просто окончание онейроидного приступа, а его трансформация в депрессивное состояние.
Анализ и синтез в процессе отвлеченного мышления захватывают уже не отдельные, чувственно воспринимаемые предметы, а их обобщения (имеющие более или менее широкий характер). Благодаря отвлеченному мышлению человек оказывается в состоянии глубже проникнуть в сущность явлений окружающего мира, их взаимосвязи. Как это достигается?
И. М. Сеченов говорил, что «абстракты» образуются путем анализа многих и многих «конкретов» и при этом происходит отвлечение от их частных признаков, от свойств каждого из них и обобщение тех признаков, которые наиболее характерны для всех объектов. В образовании «абстрактов» И. М. Сеченов выделил следующие процессы: 1) всё более и более подробный анализ чувственных образов, распространяющийся на все более широкие ряды их, и 2) классификацию как отдельных цельных предметов (т. е. естественных сумм признаков), так и их частей, состояний и отношений в группах большей и большей общности. Второй процесс — классификация — осуществляется за счет синтеза продуктов, полученных ранее. Факт развития «абстрактов», какого бы высокого порядка они ни достигали, из чувственной формы отражения И. М. Сеченов считал очень важным для понимания природы отвлеченного мышления. Он говорил, что если посмотреть с этих позиций на понятия числа, фигуры, математической точки, линии и т. д., то и они имеют чувственное происхождение, будучи отражением явлений реального мира. Даже в таких отвлеченных понятиях, как нуль или бесконечность, говорил И. М. Сеченов, «все еще слышится отзвук действительности».
Рассмотрев различные по сложности проявления деятельности мозга — от элементарных непроизвольных движений до сложных сознательных, «волевых» действий человека — и выявив ряд общих черт в их возникновении, протекании и т. д., И. М. Сеченов сделал исключительный по своей научной важности вывод о том, что «все проявления сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы».
Слова служат для обозначения не только отдельных, конкретных предметов в или действий, но и для определения понятий. Например, слово «сто. обозначает не только определенный, данный стол, но и всякий другой. Таким образом, мы отвлекаемся от частных и конкретных свойств это) стола (круглый или квадратный, обеденный или письменный и т. д.) и обобщаем в понятии «стол» все те качества, которые являются общими для любого стола. В словах выражаются также происходящие в мозговой коре выступают анализ и синтез (внутренняя речь, мышление). Речь и мышление неотделимы. Товарищ Сталин учит, что мысли в голове человека возникают и существуют только на основе языкового материал языковых терминов и фраз; не бывает оголенных мыслей, свободных от языкового материала. Будучи непосредственно связан с мышлением, язь регистрирует и закрепляет в словах, и в соединении слов в предложениях результаты работы мышления, успехи познавательной работы человека. Деятельность второй сигнальной системы управляется теми же основными законами, что и деятельность первой сигнальной системы. У здорово: человека обе сигнальные системы работают в теснейшем взаимодействии и неразрывном единстве, благодаря чему обеспечивается нормальное взаимоотношение его с окружающей средой. Воспитав условный рефлекс на какой-нибудь раздражитель, можно сразу, «с места» такой же ответ получить на его словесное обозначение. Это обусловливается тем, что в прошлом жизненном опыте ребенка уже образовались связи между раздражителем и его устным или письменным обозначением. Взрослый человек воспринимает объекты внешнего мира не толы непосредственно, через первую сигнальную систему,-они одновременно отражаются в сознании и как наименования, т. е. через вторую сигнальную систему. Переход возбудительного и тормозного процессов из одной сигнальной системы в другую совершается постоянно. Совместная деятельность обеих сигнальных систем обеспечивает приспособление человека к окружающей среде, прежде всего социально.
Приведем пример. К участковому педиатру обратилась мать со Светланой в возрасте 3 мес. По словам матери, у ребенка отмечаются общее беспокойство, повышенная потливость. Это выражается в том, что после сна на подушке остается мокрое большое пятно, во время кормления грудью все лицо покрывается мелкими каплями пота неприятного запаха. За последние 2-3 нед девочка стала пугливой, вздрагивает почти при каждом стуке, сон стал тревожным.
Матери 21 год, отцу 22 года, считают себя здоровыми. Оба работают, материально хорошо обеспечены, живут в удовлетворительных условиях.
Девочка от первой беременности, родилась в срок с массой 3100 г, рост 48 см. Остаток пуповины отпал на 6-й день после рождения, пупочная ранка не гноилась.
До месячного возраста вскармливалась грудью матери, но ввиду явной гипогалактии у матери была переведена на смешанное вскармливание. Несколько дней получала смесь № 2, затем смесь № 3, в возрасте 2′/2 мес – цельное молоко. Фруктовые соки ребенок получает с 2 мес по ‘/г чайной ложки 2-3 раза в день нерегулярно. Витамин D был назначен с месячного возраста, но его не давали. Девочка редко бывает на свежем воздухе, уход за ребенком осуществляет бабушка.
Девочка хорошо прибавляла в массе. Голову стала держать в 2 мес, гулит. В 1′/г- месячном возрасте перенесла острую респираторную инфекцию, которая осложнилась правосторонним катаральным средним отитом; лечение проводилось на дому.
При осмотре состояние ребенка вполне удовлетворительное. Температура нормальная. Масса 4500 г, рост 57 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Кожные покровы влажные, имеются элементы потницы, в паховых областях небольшая опрелость, несмотря на то что за ребенком обеспечен хороший уход, ежедневно ее купают. Мышечный тонус несколько снижен. Прощупываются небольшие лимфатические узлы на шее и в подмышечных областях, плотноватые, безболезненные. Череп правильной формы, на затылке имеется отчетливое облысение шириной 2-3 см. Большой родничок открыт, размер его 2,5X3 см, края мягкие, податливые. При пальпации затылочной кости и черепных швов имеется болезненность, ребенок плачет.
Грудная клетка правильной формы, при ощупывании отмечается податливость ребер. При исследовании легких определяются нормальный перкуторный звук, пуэрильное дыхание (36 в минуту). Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца чистые. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени на 2 см ниже реберной дуги, селезенка – в подреберье. Ребенок капризничает, плохо вступает в контакт, беспокойный, рефлексы живые. Дермографизм бледно-розовый, с длинным скрытым периодом, стойкий.
Анализ крови: НЬ 108 г/л. эр. 4.7-10». л. 9600, п. 1%, с. 32%, лимф. 60%, мон. 6%, э. 1%; СОЭ 6 мм/ч. Биохимические исследования крови: содержится 0,01 г/л кальция и 0.04 г/л фосфора. В сыворотке щелочной резерв крови 40 об.% С02. В моче белок и сахар не обнаружены, при микроскопии отмечаются единичные лейкоциты, клетки плоского эпителия, кристаллы мочевой кислоты.
Температура тела держится на высоких цифрах 12- 14 дней, затем постепенно снижается. Общая интоксикация особенно выражена в первые 5-7 дней, затем довольно быстро меняется общим удовлетворительным состоянием, которое сохраняется все время, несмотря на наличие выпота и повышение температуры.
При клиническом анализе крови обнаруживаются в остром периоде нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинопения и ускоренная РОЭ. По мере затихания процесса лейкоцитоз уменьшается, преобладают лимфоциты, РОЭ становится нормальной. Реакция Пирке в подавляющем числе случаев положительна.
Исход плеврита в большинстве случаев благоприятный, дети выздоравливают.
Диагноз серозного туберкулезного плеврита ставится на основании анамнестических данных, комплекса симптомов и подтверждается пункцией плевральной полости: получают экссудат соломенно-желтого или зеленоватого цвета, прозрачный. При анализе пунктата определяется его воспалительный характер (реакция Ривальта положительна), при микроскопическом исследовании находят небольшое число клеток крови, преимущественно лимфоцитов, и эндотелий плевры; микробная флора не обнаруживается.
Перитонит встречается чаще у детей дошкольного возраста и, по-видимому, не бывает у грудных детей. Клинически различают экссудативные и слипчивые формы перитонита; вторые отличаются более тяжелым течением.
Симптомами вы потного туберкулезного перитонита являются постепенное, медленное начало, нерезкие, но упорные боли в животе, повышение температуры, исхудание, снижение аппетита, легкая утомляемость, иногда диспепсические явления. Длительность этого периода различна, иногда он проходит малозаметно, и ребенок попадает к врачу лишь после того, как родители замечают увеличение живота.
Флюктуация жидкости в брюшной полости и перемещение ее при перкуссии обнаруживаются только при значительных количествах выпота и определяются не всегда.
Клиническое течение выпотных перитонитов длительное (несколько недель), но благоприятное. При слипчивых формах в результате образовавшихся спаек может быть нарушена проходимость кишечника, и ребенок долго испытывает боли после острого периода заболевания.
Перикардит. Поражение туберкулезным процессом перикарда в педиатрической практике встречается реже, чем перитонит и плеврит. Эта локализация туберкулезного процесса клинически очень своеобразна.
Различают две основные формы: перикардит выпотной и фибринозный. Одним из ранних признаков выпотного перикардита является увеличение относительной и абсолютной сердечной тупости, определяемое перкуторно. Сердечный толчок ослаблен, может даже исчезнуть, тоны приглушены, при большом выпоте не прослушиваются. Пульс – малый, частый. Тягостным симптомом бывает одышка, болевые ощущения в сердце при выпотном туберкулезном перикардите редки. В начальной стадии выпотного перикардита при рентгеноскопии обнаруживается расширение сердечной тени, увеличивающееся по мере накопления выпота. Реакция Пирке обычно положительна. Исход при выпотном перикардите в общем благоприятный. Фибринозный перикардит, развиваясь постепенно, может привести к сращению листков перикарда и образованию своеобразного клинического симптомокомплекса – кардиопеченочного цирроза, известного под названием болезни Ютинеля.
Анализ крови: НЬ 102 г/л, эр. 3,98- 10е, лейкоцитов 10 800; СОЭ 25 мм/ч. Формула крови без особых изменений. В моче следы белка. Титр АСЛ-0 800 единиц, АСГ 600 единиц, ДФА 320 единиц. Сиало-вой кислоты 260 единиц, реакция на С-реактивный белок положительная (+Н-(-). Общего белка в сыворотке крови 70 г/л, альбуминов – 52,8%, глобулины: альфа-1 3,3%, альфа-2 14,1%, бета 12,4%, гамма 17,4%. На электрокардиограмме синусовая тахикардия, интервал Р-Q увеличен до 0,22 с, расщепление зубца Р, снижен вольтаж зубцов в стандартных отведениях. Фонокардиограмма: над верхушкой систолический шум, занимает ‘/г систолы, отделен от I тона. При рентгенологическом исследовании значительное увеличение левого желудочка, талия сердца сглажена, пульсация ослаблена.Температура тела по вечерам непостоянно субфебрильная. Заключение врача-отоларинголога: хронический тонзиллит.
Фонокардиограмма при ревматическом миокардите.
Ребенок ничем не отличался от сверстников, условия его жизни (были хорошими. В течение последних 2 лет он стал болеть ангинами, которые продолжались по нескольку дней. Стоит ли придавать особое значение тому, что мальчик несколько раз перенес ангину? На этот вопрос нужно дать положительный ответ. Положение усугубляется еще и тем, что родители считали, что прекрасно усвоили методы лечения ангины, и они даже не вызывали врача, сами лечили ребенка. После перенесенных нескольких ангин в организме происходят какие-то сдвиги. Они могли бы привлечь внимание врача, но обычно проходят незамеченными для окружающих. После последней ангины, хотя она и прошла, как предыдущие, мальчик стал вялым, отмечалось небольшое повышение температуры, появилась головная боль.
Тело человека состоит из трех основных сфер, или систем, которые, согласно антропософскому учению, постоянно проникают друг в друга. Если равновесие в организме утрачено и не восстанавливается в срединном человеке с помощью ритмического баланса («природная целебная сила»), тогда возникает болезнь. И, поразив какой-либо орган, распространяется, естественно, на весь человеческий организм. Лечение в антропософском смысле – это попытка устранения нарушенного равновесия в организме. Как и в гомеопатии, с которой у антропософической медицины есть много общего, лечение начинается с длительной, интенсивной беседы между врачом и пациентом. Врач знакомится при этом с личностью, возможно, также и с конституцией (физическим строением тела), темпераментом, социальным положением, культурными запросами, пристрастиями и склонностями своего пациента. В качестве методов лечения пациенту предлагаются антропософская психотерапия (беседы, анализ жизненного пути), использование заложенных в человеке творческих возможностей (занятия лепкой, живоописью, музыкой), разработаннная Штейнером лечебная эвритмия (равномерные ритмические движения), специальные массажи, особые формы диеты и антропософические лекарственные препараты. Лекарственные препараты является медикаментами минеральною, растительного и животного происхождения и готовятся примерно тем же способом, что и гомеопатические. Их цель – воздействовать на органы «первопричинно», усиливая при этом одни сферы человеческого существа и ослабляя другие, чтобы достичь ритмического баланса в теле. Способ воздействия формулируется в виде символических аналогий. Так, омела применяется как противораковое средство, поскольку Иначе ведет себя в отношении законов роста по сравнению с другими растениями – не касается земли, не тянется к солнцу.
Анализ крови: НЬ 141 г/л, эр. 3,72-10е, л. 10 800, э. 1%, п. 3%, с. 59%, лимф. 33%, мон. 4%; СОЭ 29 мм/ч. При рентгенологическом исследовании обнаружены мелкоочаговые уплотнения в обоих легких на фоне усиленного бронхо-сосудистого и интерстициалыюго рисунка. Корни легких инфильтрированы с увеличением лимфатических узлов. Реакция Пирке отрицательная. Анализ мочи без особенностей.
За 8 дней пребывания в стационаре состояние ребенка улучшилось. Температура около 37 «С с небольшими повышениями. Прекратилась рвота, уменьшились, а позже исчезли кашель, цианоз, одышка. Ликвидировался гипертонус затылочных мышц. Охотнее стал принимать кефир и молоко. Падение массы приостановилось. Стул стал реже – 2-3 раза в сутки, гомогенный. Перкуторные и аускультативные изменения в легких постепенно уменьшились и в последующем ликвидировались. При повторном рентгенологическом исследовании отмечено только расширение геней корней легких, легочные поля чистые.
Ребенок выписан из стационара через 29 дней в удовлетворительном состоянии. Так как проявления гипотрофии I-II степени и рахита еще остались, передан для диспансерного наблюдения участковому врачу.
У данного ребенка из плохих бытовых условий, находившегося на неправильном искусственном вскармливании, с проявлениями гипотрофии и рахита, воспаление легких протекало тяжело и укладывалось в картину токсической формы. Помимо выраженных изменений в легких, в патологический процесс были вовлечены центральная нервная система (беспокойство, возбуждение, рвота, судороги, помрачение сознания, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), сердечно-сосудистая система (расширение границ сердца, глухие тоны, тахикардия, малый, частый пульс, увеличение печени, похолодание конечностей).
Кроме того, при токсической пневмонии у детей в патологический процесс может вовлекаться желудочно-кишечный тракт, нарушение функции которого выражается в упорной рвоте, появлении частого жидкого стула и как следствие этого наблюдается быстрое падение массы и развитие полигиповитаминоза. Показателем особой тяжести этой формы пневмонии является атония всей мускулатуры центрального происхождения, при этом ребенок теряет приобретенные двигательные умения, голова свисает, руки и ноги висят, как плети; в прогностическом отношении этот признак расценивается как неблагоприятный. Изменения со стороны некоторых систем и органов при токсических формах пневмонии могут встречаться в самых различных сочетаниях, что и создает необычайную пестроту клинической картины.
Еще одно последнее замечание относительно фиксирования опыта. Важно, чтобы записи сопровождались, на сколько возможно, документами. Часто мы читаем в записях: «Прочитанный рассказ дети отразили в рисунках», «Нашу экскурсию дети потом изобразили в играх», «Дети стали чувствовать красоту природы», «Поведение детей дома изменилось». Хорошо тут же при записи дать! образцы рисунков, описание игр, точные (по возможности) высказывания детей, отзывы родителей. Анализ педагогического опыта. Под анализом мы понимаем критический разбор пройденного воспитателем пути. Для того чтобы приступить к анализу, нет необходимости, чтобы весь путь был пройден. Вполне целесообразно бывает пытливо оглянуться назад, а путь еще не завершен. Анализ превратится в механическое расчленение, если тот, кто приступит к нему,- все равно, сам ли автор опыта или другое лицо (методист, например) – не будет иметь определенного представления о целом, обо всем опыте, о той задаче, которую он призван был разрешить. Именно под углом зрения решения этой задачи или приближения к ней и должен главным образом производиться анализ.
Анализ должен показать, в какой мере каждый этап, каждый отрезок опыта является действительно необходимым звеном в общем целом, не было ли внесено воспитателем при осуществлении опыта «чего-либо лишнего, что явилось балластом, затемнявшим яркость полученных результатов. Так, в одной записи воспитательница спокойно, подробно и ясно излагает, как она путем простого приема и правильного личного поведения во время опыта возбудила у детей наблюдательность, зажгла их воображение, создала жизнерадостный подъем. Но тут же, к сожалению, приводятся реплики педагога на образные высказывания детей, реплики, которые своей педантичной холодной рассудочностью могут загасить искры удивительной детской фантазии. Так, когда во время прогулки дети, охваченные радостью, восклицали: «Смотрите, ромашки-то все смотрят на солнышко и кланяются ему», воспитатель замечает: «Нет, это ветер их качает».
Слова служат для обозначения не только отдельных, конкретных предметов в или действий, но и для определения понятий. Например, слово «сто. обозначает не только определенный, данный стол, но и всякий другой. Таким образом, мы отвлекаемся от частных и конкретных свойств это) стола (круглый или квадратный, обеденный или письменный и т. д.) и обобщаем в понятии «стол» все те качества, которые являются общими для любого стола. В словах выражаются также происходящие в мозговой коре выступают анализ и синтез (внутренняя речь, мышление). Речь и мышление неотделимы. Товарищ Сталин учит, что мысли в голове человека возникают и существуют только на основе языкового материал языковых терминов и фраз; не бывает оголенных мыслей, свободных от языкового материала. Будучи непосредственно связан с мышлением, язь регистрирует и закрепляет в словах, и в соединении слов в предложениях результаты работы мышления, успехи познавательной работы человека. Деятельность второй сигнальной системы управляется теми же основными законами, что и деятельность первой сигнальной системы. У здорово: человека обе сигнальные системы работают в теснейшем взаимодействии и неразрывном единстве, благодаря чему обеспечивается нормальное взаимоотношение его с окружающей средой. Воспитав условный рефлекс на какой-нибудь раздражитель, можно сразу, «с места» такой же ответ получить на его словесное обозначение. Это обусловливается тем, что в прошлом жизненном опыте ребенка уже образовались связи между раздражителем и его устным или письменным обозначением. Взрослый человек воспринимает объекты внешнего мира не толы непосредственно, через первую сигнальную систему,-они одновременно отражаются в сознании и как наименования, т. е. через вторую сигнальную систему. Переход возбудительного и тормозного процессов из одной сигнальной системы в другую совершается постоянно. Совместная деятельность обеих сигнальных систем обеспечивает приспособление человека к окружающей среде, прежде всего социально.
Температура тела держится на высоких цифрах 12- 14 дней, затем постепенно снижается. Общая интоксикация особенно выражена в первые 5-7 дней, затем довольно быстро меняется общим удовлетворительным состоянием, которое сохраняется все время, несмотря на наличие выпота и повышение температуры.
Анализ крови: НЬ 102 г/л, эр. 3,98- 10е, лейкоцитов 10 800; СОЭ 25 мм/ч. Формула крови без особых изменений. В моче следы белка. Титр АСЛ-0 800 единиц, АСГ 600 единиц, ДФА 320 единиц. Сиало-вой кислоты 260 единиц, реакция на С-реактивный белок положительная (+Н-(-). Общего белка в сыворотке крови 70 г/л, альбуминов – 52,8%, глобулины: альфа-1 3,3%, альфа-2 14,1%, бета 12,4%, гамма 17,4%. На электрокардиограмме синусовая тахикардия, интервал Р-Q увеличен до 0,22 с, расщепление зубца Р, снижен вольтаж зубцов в стандартных отведениях. Фонокардиограмма: над верхушкой систолический шум, занимает ‘/г систолы, отделен от I тона. При рентгенологическом исследовании значительное увеличение левого желудочка, талия сердца сглажена, пульсация ослаблена.Температура тела по вечерам непостоянно субфебрильная. Заключение врача-отоларинголога: хронический тонзиллит.
Анализ крови: НЬ 141 г/л, эр. 3,72-10е, л. 10 800, э. 1%, п. 3%, с. 59%, лимф. 33%, мон. 4%; СОЭ 29 мм/ч. При рентгенологическом исследовании обнаружены мелкоочаговые уплотнения в обоих легких на фоне усиленного бронхо-сосудистого и интерстициалыюго рисунка. Корни легких инфильтрированы с увеличением лимфатических узлов. Реакция Пирке отрицательная. Анализ мочи без особенностей.
Еще одно последнее замечание относительно фиксирования опыта. Важно, чтобы записи сопровождались, на сколько возможно, документами. Часто мы читаем в записях: «Прочитанный рассказ дети отразили в рисунках», «Нашу экскурсию дети потом изобразили в играх», «Дети стали чувствовать красоту природы», «Поведение детей дома изменилось». Хорошо тут же при записи дать! образцы рисунков, описание игр, точные (по возможности) высказывания детей, отзывы родителей. Анализ педагогического опыта. Под анализом мы понимаем критический разбор пройденного воспитателем пути. Для того чтобы приступить к анализу, нет необходимости, чтобы весь путь был пройден. Вполне целесообразно бывает пытливо оглянуться назад, а путь еще не завершен. Анализ превратится в механическое расчленение, если тот, кто приступит к нему,- все равно, сам ли автор опыта или другое лицо (методист, например) – не будет иметь определенного представления о целом, обо всем опыте, о той задаче, которую он призван был разрешить. Именно под углом зрения решения этой задачи или приближения к ней и должен главным образом производиться анализ.