Вопросы лечения артериальной гипертонии в молодом возрасте полностью не решены. Значение удельного веса лекарственной терапии еще предстоит выяснить, так как необходимы длительные наблюдения в сравниваемых группах. Важна дальнейшая разработка адекватной медикаментозной терапии, этапного лечения артериальной гипертонии, реабилитации, наблюдения в ближайшем и отдаленном катамнезе для выяснения целесообразности и преимуществ тех или иных терапевтических воздействий. Педиатрическая кардиология возникла у нас как самостоятельное направление педиатрии во второй половине 40-х годов. В ту пору ее главными задачами являлись диагностика и лечение острого ревматического процесса и его кардиологических проявлений. В более поздние годы частота острого ревматизма, однако, снизилась. В отличие от 15 новых атак, приходившихся на 100 000 детей в возрасте до 15 лет в 1961 г., частота проявлений заболевания в Среднечешской области через 10 лет была только 8,7 случаев на 100 000 (Кореска, 1975).
В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются и не столь типичные и достаточно ясные для диагностики случаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании, а хотя бы о группе, типе заболеваний. Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят отвергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенностей сбора анамнеза и очень важного раздела его – истории болезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развития ребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности формирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяющей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно инфекционных.
В этом разделе уделяется большое внимание не только развитию ребенка после рождения, но и антенатальному периоду. Нередко формирование болезни, предрасположенности к какому либо заболеванию осуществляется еще до рождения ребенка, в эмбриональном и фетальном периоде внутриутробного развития. Тесная связь материнского организма с развивающимся плодом создает такое положение, когда вредно действующий на организм матери фактор воздействует и на плод. В связи с этим важно получить сведения о течении беременности (о заболеваниях в период беременности, о применявшихся методах лечения).
Как показывают наблюдения педиатров, дети, получавшие с 2 месяцев яблочное пюре и несколько позже овощное, даже при грудном вскармливании лучше привыкают к густой пище. Раннее введение фруктовых и овощных пюре благотворно влияет на гемопоэз и щелочно-кислотное равновесие. Кроме того, это дает возможность бороться с запорами (если выявляется к ним наклонность).Для профилактики оахита с 1 – 1 У? месяцев следует вводить рыбий жир. Сначала вводят по 1-9, капли на прием затем постепенно увеличивают дозу, доводя к месяцам до 72 чайной ложки 2 разя в день.
Потребность в пищевых веществах и калориях в различные периоды детства. Энергичный рост ребенка, особенно в первые 3 года жизни, напряженность всех процессов обмена требуют не только достаточного количества пищевых веществ, но и определенного их соотношения. Должное соотношение между белками, жирами, углеводами и солями – необходимое условие как для нормальных процессов пищеварения и обмена веществ, так и для физического и психического развития ребенка.
Количество калорий и потребность ребенка в пищевых веществах – белках, жирах, углеводах, солях и калориях- различна в разные возрастные периоды. Приведенные выше цифры являются приблизительными и в отдельных случаях могут колебаться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. У детей грудного возраста (до 6 месяцев) в рационе соотношение между белками, жирами и углеводами должно быть 1:2:3, у детей старше года – 1:1:4. При этом у детей старше одного года на белки должно приходиться 12-15% всего количества калорий, на жиры – 25- 30% и на углеводы – около 50%. Кроме того, полноценный пищевой рацион должен содержать витамины, минеральные вещества, особенно кальций, фосфор и микроэлементы (медь, железо, кобальт и др.). На первом году жизни потребность ребенка в воде определяется из расчета 150- 180 мл на 1 кг веса. Ребенку старше одного года, по А. Ф. Туру, на 1 кг веса требуется 90-100 мл, ребенку 5-6 лет – 50-60 мл, 12-14 лет – 50-45 мл. Из сказанного понятно, что питание здорового ребенка в каждом возрасте имеет существенные отличия.
Приведем пример. К участковому педиатру обратилась мать со Светланой в возрасте 3 мес. По словам матери, у ребенка отмечаются общее беспокойство, повышенная потливость. Это выражается в том, что после сна на подушке остается мокрое большое пятно, во время кормления грудью все лицо покрывается мелкими каплями пота неприятного запаха. За последние 2-3 нед девочка стала пугливой, вздрагивает почти при каждом стуке, сон стал тревожным.
Матери 21 год, отцу 22 года, считают себя здоровыми. Оба работают, материально хорошо обеспечены, живут в удовлетворительных условиях.
Девочка от первой беременности, родилась в срок с массой 3100 г, рост 48 см. Остаток пуповины отпал на 6-й день после рождения, пупочная ранка не гноилась.
До месячного возраста вскармливалась грудью матери, но ввиду явной гипогалактии у матери была переведена на смешанное вскармливание. Несколько дней получала смесь № 2, затем смесь № 3, в возрасте 2′/2 мес – цельное молоко. Фруктовые соки ребенок получает с 2 мес по ‘/г чайной ложки 2-3 раза в день нерегулярно. Витамин D был назначен с месячного возраста, но его не давали. Девочка редко бывает на свежем воздухе, уход за ребенком осуществляет бабушка.
Девочка хорошо прибавляла в массе. Голову стала держать в 2 мес, гулит. В 1′/г- месячном возрасте перенесла острую респираторную инфекцию, которая осложнилась правосторонним катаральным средним отитом; лечение проводилось на дому.
При осмотре состояние ребенка вполне удовлетворительное. Температура нормальная. Масса 4500 г, рост 57 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Кожные покровы влажные, имеются элементы потницы, в паховых областях небольшая опрелость, несмотря на то что за ребенком обеспечен хороший уход, ежедневно ее купают. Мышечный тонус несколько снижен. Прощупываются небольшие лимфатические узлы на шее и в подмышечных областях, плотноватые, безболезненные. Череп правильной формы, на затылке имеется отчетливое облысение шириной 2-3 см. Большой родничок открыт, размер его 2,5X3 см, края мягкие, податливые. При пальпации затылочной кости и черепных швов имеется болезненность, ребенок плачет.
Грудная клетка правильной формы, при ощупывании отмечается податливость ребер. При исследовании легких определяются нормальный перкуторный звук, пуэрильное дыхание (36 в минуту). Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца чистые. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени на 2 см ниже реберной дуги, селезенка – в подреберье. Ребенок капризничает, плохо вступает в контакт, беспокойный, рефлексы живые. Дермографизм бледно-розовый, с длинным скрытым периодом, стойкий.
Анализ крови: НЬ 108 г/л. эр. 4.7-10». л. 9600, п. 1%, с. 32%, лимф. 60%, мон. 6%, э. 1%; СОЭ 6 мм/ч. Биохимические исследования крови: содержится 0,01 г/л кальция и 0.04 г/л фосфора. В сыворотке щелочной резерв крови 40 об.% С02. В моче белок и сахар не обнаружены, при микроскопии отмечаются единичные лейкоциты, клетки плоского эпителия, кристаллы мочевой кислоты.
Контроль за здоровьем и развитием детей является основным разделом профилактической работы педиатров домов ребенка при проведении первого этапа диспансеризации.
От качества его проведения зависит своевременность назначений и уровень оздоровительной и лечебной работы с детьми группы риска и больными на втором этапе диспансеризации, но выявить в условиях дома ребенка, то второй надо обязательно учитывать при оценке состояния здоровья ребенка.
При возможности сбора генеалогического анамнеза следует особое внимание обращать на наличие хронических или наследственных болезней у ближайших родственников, предрасположенности к туберкулезу, сахарному диабету, аллергическим и психическим болезням и др.
Сведения по социальному анамнезу получают из детской поликлиники по месту жительства ребенка (путем запроса, телефонной связи или через патронажную сестру дома ребенка), а также из беседы с родителями или лицами, их заменяющими, при приеме ребенка.
Физическое развитие оценивается по основным антропометрическим показателям. Измерение длины тела у детей до 3 лет производится в положении лежа с помощью горизонтального ростомера (если ребенок не умещается на стандартном ростомере, можно использовать любую горизонтальную поверхность с прибитой к ней сантиметровой лентой). Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.
Измерение окружностей, диаметров и поперечников производится в положении лежа (за исключением окружности головы, которая измеряется в вертикальном положении ребенка) с того момента, когда ребенок хорошо держит голову.
Вопросы лечения артериальной гипертонии в молодом возрасте полностью не решены. Значение удельного веса лекарственной терапии еще предстоит выяснить, так как необходимы длительные наблюдения в сравниваемых группах. Важна дальнейшая разработка адекватной медикаментозной терапии, этапного лечения артериальной гипертонии, реабилитации, наблюдения в ближайшем и отдаленном катамнезе для выяснения целесообразности и преимуществ тех или иных терапевтических воздействий.
В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются и не столь типичные и достаточно ясные для диагностики случаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании, а хотя бы о группе, типе заболеваний. Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят отвергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенностей сбора анамнеза и очень важного раздела его – истории болезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развития ребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности формирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяющей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно инфекционных.
Как показывают наблюдения педиатров, дети, получавшие с 2 месяцев яблочное пюре и несколько позже овощное, даже при грудном вскармливании лучше привыкают к густой пище. Раннее введение фруктовых и овощных пюре благотворно влияет на гемопоэз и щелочно-кислотное равновесие. Кроме того, это дает возможность бороться с запорами (если выявляется к ним наклонность).Для профилактики оахита с 1 – 1 У? месяцев следует вводить рыбий жир. Сначала вводят по 1-9, капли на прием затем постепенно увеличивают дозу, доводя к месяцам до 72 чайной ложки 2 разя в день.