Врач-терапевт

Заработная плата врачам-терапевтам (подростковым) устанавлива­ется в соответствии с инструкцией о порядке исчисления заработной пла­ты работников здравоохранения и социального обеспечения, утвержден­ной приказом министра здравоохранения РОССИИ от 25/VIII 1972 г.Аттестация терапевтов (подростковых) проводится в соответствии с приказом по Министерству здравоохранения РОССИИ от 14/VII 1970 г. и «Положением об аттестации врачей-специалистов, работающих в учреждениях», утвержденным Министерством здравоохранения РОССИИ и Центральным комитетом профсоюза работников медицины 24/VII 1970 г.
Врач-терапевт (подростковый) работает под руководством заведую­щего отделением. Приказом министра здравоохранения РОССИИ от 8/VIII 1974 г. «Об улучшении организации медицинской помощи подрост­кам» утверждено положение, которым регламентированы основные воп­росы работы врачей подростковых кабинетов. Вся работа по медицин­скому обслуживанию подростков строится по единому комплексному плану, который объединяет все мероприятия, направленные на профи­лактику и борьбу с заболеваниями, независимо от того, проводятся ли они лечебно-профилактическими учреждениями, администрацией, об­щественным активом и т. д. Комплексный план ставит своей задачей объединить работу всех этих звеньев, чтобы добиться максимального эффекта в профилактике и снижении заболеваемости, охране здоровья и труда подростков. Единый комплексный план составляется на основании анализа забо­леваемости и травматизма за предыдущий год, итогов периодических медицинских осмотров, результатов проведенных санитарно-гигиениче­ских обследований условий труда, нагрузки, режима, быта, питания, актов расследования случаев травматизма и др. Мероприятия, намеченные для включения в единый комплексный план, разрабатываются медицинским персоналом совместно с админи­страцией и профсоюзной организацией и согласовываются с санитарно-эпидемиологической станцией.

Метки: инструкция, исчисление, работник

Степень увеличения щитовидной железы

Для подростковых врачей очень важно знать степень увеличения щитовидной железы у здоровых подростков. Щитовидная железа 0 сте­пени наблюдается в возрасте 15-17 лет у 77-88% юношей и в том же возрасте у 15-36% девушек, I степени – соответственно от 12 до 22% и от 38 до 53%. Щитовидная железа II степени определяется только у 1,6-2% юношей, от 24 до 32% у девушек. Следовательно, в норме у юношей щитовидная железа бывает 0 и I степени, у девушек – 0, I и II степени.Влияние СТГ на рост уменьшается по мере усиления активности половых гормонов, которые способствуют снижению етсекреции и эффективности воздействия на периферические ткани, в дальнейшем он продолжает участвовать только в обмене веществ и регенерации тканей. Содержание СТГ в сыворотке крови юношей и девушек в воз­расте 15-18 лет одинаково. При наследственно-конституциональной форме отставания в физическом развитии содержание СТГ снижается. СТГ гипофиза увеличивает биосинтез белка, повышает проница­емость клеточных мембран, способствует проникновению аминокислот, а также калия и фосфора внутрь клеток. Под его влиянием происхо­дит рост костей, увеличение мышц и развитие внутренних органов. Влияние СТГ на биосинтез белка происходит при нормальной функции инсулярного аппарата, глюкокортикоидной активности надпочечников и щитовидной железы. Под влиянием эстрогенов секреция этого гормо­на увеличивается вдвое в овуляторную и предменструальную фазы.
СТГ вызывает повышение содержания в крови фосфора, калия, маг­ния, натрия и хлоридов, одновременно поднимается уровень аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Экскреция фосфора уменьшается уже че­рез 24 ч, а кальция повышается.
Под влиянием СТГ происходит липолиз, который обеспечивает энер­гией белковый синтез. Кроме того, необходимая энергия возникает в связи с повышенной мобилизацией жира и стимуляцией окисления как жиров, так и углеводов. Синтез жирных кислот под влиянием СТГ за­держивается. Образование жира под воздействием СТГ происходит в присутствии инсулина.
СТГ тормозит секрецию инсулина и снижает усвоение глюкозы пе­риферическими тканями. Действие СТГ на углеводный обмен частично связано с синтезом белка. В присутствии инсулина СТГ является мощ­ным регулятором белкового обмена. СТГ тормозит переход углеводов в жир, угнетает периферическое окисление, что в конечном итоге вы­зывает гипергликемию.
Главное действие инсулина связано с потреблением глюкозы в тка­нях. Механизм действия инсулина заключается в ферментативном эф­фекте, в повышении проницаемости клеточных мембран и в участии в окислительном фосфорилировании. Инсулин способствует образованию жира и биосинтезу белка. В комплексе с СТГ, андрогенами, гормонами щитовидной железы инсулин стимулирует рост тела в длину, азпифизарного хряща в ширину.

Метки: железа, нормы, увеличене

Спазмофилия

Этиология и патогенез заболевания представляются сложными. В основе его, как и при рахите, лежит нарушение обмена веществ, вызываемое комплексом внешних неблагоприятных условий. Спазмофилия чаще развертывается у детей при искусственном вскармливании, живущих в антигигиенических условиях, при недостаточном использовании свежего воздуха. Биохимические исследования обнаруживают выраженное уменьшение содержания кальция и повышенное содержание калия в крови, а также появление некоторых токсических веществ (метилгуанидина). Все обнаруженные изменения весьма динамичны, далеко не во всех случаях одинаково выражены. Клиническое наблюдение обнаруживает постоянное сочетание спазмофилии и рахита, что дало основание считать спазмофилию определенной фазой развития рахитического процесса.
При спазмофилии четко выявляются значение факторов внешней среды (питание, антигигиенические условия) и нарушений процессов обмена кальция как основных в патогенезе этого заболевания.
Это дает возможность обосновать профилактические и лечебные мероприятия.
Клиника. Различают две клинические формы спазмофилии: скрытую и явную. Симптомы первой формы могут быть обнаружены лишь при специальном исследовании ребенка. При поколачивании концом пальца в области «собачьей ямки» наблюдается быстрое и короткое сокращение мимической мускулатуры (симптом Хвостика). При сильном сдавливании мышц плеча появляется судорожное сокращение мышц кисти, которое приобретает вид «руки акушера» (симптом Труссо). При раздражении мышц слабым электрическим током (меньше 5) при размыкании с катодом появляется сокращение мышечных групп (симптом Эрба), что свидетельствует о повышенной электровозбудимости.
М. С. Маслов установил признак спазмофилии в виде судорожной, очень короткой остановки дыхания при нанесении незначительного раздражения (легкий укол). Признак этот легко регистрируется пневмографом при записи дыхательных движений.
Явная форма спазмофилии наблюдается в виде: а) судорожного сокращения мышц гортани (ларингоспазм); б) общих судорог; в) тонических сокращений мышц стопы и кисти – карпопедальный спазм. Все эти проявления спазмофилии могут встречаться изолированно или же сочетаются друг с другом.

Заболевания сосудистого тракта

Лечение проводится окулистом и фтизиатром, общее, как при скрофулезе; в особо тяжелых случаях в стационаре применяют также туберкулинотерапию. Показано общеукрепляющее, десенсибилизирующее, курортно-климатическое лечение. Местная терапия – как при скрофулезе, но кортизон назначается не всегда.
В итоге всех кератитов остается стойкое помутнение роговицы разной интенсивности: облачко, пятнышко, бельмо. Последнее может быть полным или частичным (центральное или периферическое). Если изъязвилась роговица и радужка выпала, бельмо окажется сращенным с нею. Такое бельмо нарушает нормальный отток жидкости из глаза, в результате чего возникает вторичная глаукома. При этом может наступить растяжение бельма – стафилома – или всего глазного яблока – буфтальм (бычий глаз).
Бельма, особенно если они сопровождаются повышением внутриглазного давления, являются причиной ослабления зрения или слепоты.
Лечение: остаточные помутнения требуют применения рассасывающих средств – растворов дионина, желтой ртутной мази, электрофореза с экстрактом алоэ или 5-10% раствором йодистого калия. При стойких помутнениях, особенно у детей, необходима операция: оптическая иридэктомия (иссечение участка радужки) или пересадка роговицы, в разработке методики и внедрении в практику которой многое сделал В. П. Филатов и его ученики. Сущность операции заключается в том, что специальным трепаном из рубца роговицы иссекают диск и на его место вставляют такой же прозрачный кусочек, взятый из роговицы трупного глаза. Трансплантат приживает и во многих случаях сохраняет прозрачность. В. П. Филатовым предложено также лечение консервированными тканями (тканевая терапия). Наиболее часто пользуются инъекциями экстракта алоэ, плаценты и др., оказывающими стимулирующее и рассасывающее действие при многих общих и глазных заболеваниях.
Болезни склеры. Воспаление поверхностных слоев склеры (эписклерит) или глубоких (склерит) проявляется вначале болями в глазу, слезотечением, светобоязнью, гиперемией и припухлостью склеры на ограниченном участке. Нередко последовательно вовлекается роговица и радужка. Причины склерита: ревматизм и: ревматоидные заболевания суставов, подагра, туберкулез, реже бруцеллез, сифилис. Заболевание длится долго, рецидивы часты. В результате склера истончается, через нее темными участками просвечивает сосудистая оболочка.
Лечение общее в зависимости от этиологии. Местно применяют закапывание кортизона, адреналина, атропина; полезно применение тепла, УВЧ, рентгеновых лучей.

Метки: инфекция, общие, тракт

Уход за новорожденным

Уход за новорожденным начинается с момента его первого туалета, тотчас после рождения. Основной задачей в организации ухода за новорожденным является защита его организма от вредного влияния совершенно новых условий внешней среды, с учетом, конечно, анатомо-биологических особенностей организма в этом периоде.
Первый туалет новорожденного состоит из следующих манипуляций.
Введение в оба глаза по одной капле свежеприготовленного 2% раствора нитрата серебра для предупреждения гонорейного конъюнктивита. Это проводится тотчас после рождения ребенка и требует правильного введения раствора (в конъюнктивальный мешок, а не на кожу век) отдельной стерильной пипеткой для каждого глаза. Очень важно, чтобы раствор был свежим. Внимательное и тщательное проведение этой процедуры обязательно и должно полностью предупредить какие бы то ни было технические погрешности и случайности (введение других растворов). Раствор нитрата серебра может быть заменен раствором пенициллина (10000 ЕД в 1 мл), который вводится двукратно: тотчас после рождения и на 2-е сутки.
Очищение кожи новорожденного от скоплений первородной смазки в складках: на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях. Это необходимо во избежание возможного раздражения кожи в указанных местах. Удалять смазку лучше всего мягким тампоном из марли, смоченным стерильным растительным маслом, очищать всю поверхность кожи нецелесообразно. Сильного трения нужно избегать.
Особого внимания требует уход за пупочной культей. Стремление как можно надежнее обеспечить предупреждение инфекции и скорейшее заживление пупочной ранки вызвало много разнообразных предложений. Лучшие результаты получены при наложении непосредственно на остаток пуповины стерильной марлевой салфетки размером 10×10 см, на которую накладывают того же размера марлевую салфетку, но сложенную вдвое треугольником и завязывают ее узлом на границе между пупочным кольцом и остатком самого пупочного канатика (Чистякова). Такую повязку накладывают в родильной комнате и не меняют до 5-го дня жизни ребенка (если, конечно, повязка остается незагрязненной).

Трахеотомия

К трахеотомии прибегают в случаях резких стенозов гортани или верхнего отдела трахеи (круп, отек гортани, инородные тела, опухоли и т. д.), угрожающих жизни больного. В этих случаях всякий врач вне зависимости от его специальности должен уметь сделать трахеотомию.
Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию в зависимости от того, вскрывается ли трахея выше или ниже перешейка щитовидной железы. Больного укладывают на операционный стол с резко запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают круглый валик. Строго по средней линии шеи, начиная от нижнего края щитовидного хряща, делают разрез кожи и поверхностной шейной фасции примерно на 6 см книзу. Затем тупым путем, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща, поперечно надрезают расположенную ниже капсулу перешейка щитовидной железы, перешеек отодвигают книзу, и тогда обнажаются первые кольца трахеи. После тщательной остановки кровотечения вскрывают острым скальпелем 2-3 трахеальных кольца и вставляют трахеотомическую канюлю, состоящую из двух полых, вкладывающихся одна в другую металлических трубок; после чего наступает резкое откашливание мокроты, за которым следует спокойное дыхание больного. Трубочку укрепляют повязкой на шее, а рану выше и ниже трубки зашивают.
Операция обычно производится под местной анестезией. Первые 3-4 дня необходимо избегать удаления всей трахеотомической трубки из раны, так как ее трудно вставить обратно вследствие воспалительной отечности раневого (трахеотомического) канала и быстрого его сужения; при попытке ввести повторно трубка может попасть между трахеей и окружающими мышцами или пищеводом.
Первая помощь при стенозах гортани и уход за трахеотомированным больным
Чтобы вовремя оказать необходимую помощь больным со значительным затруднением дыхания, каждое хирургическое и инфекционное отделение должно всегда иметь стерильный и сохраняющийся в соответствующих асептических условиях полный набор инструментов для трахеотомии. В этом наборе должны быть: тупые и острые крючки, несколько артериальных зажимов, по два пинцета хирургических и анатомических, трахеотомические трубки различных номеров, расширитель трахеотомической раны, иглодержатель с иглой и стерильным шелком, желобоватый зонд и несколько скальпелей. К готовому набору, который должен находиться всегда в каждой операционной комнате, необходимо прикрепить соответствующую этикетку. Кроме того, в операционной надо иметь 0,5% раствор новокаина и стерильный шприц с иглами для местной анестезии, если время позволяет это сделать. Перед применением трахеотомической трубки необходимо убедиться, прочно ли она прикреплена к щитку, на месте ли внутренняя трубка и легко ли она вынимается.

Хромосомы

В процессе деления материнской клетки образуются новые дочерние клетки, содержащие такие же парное число хромосом, как исходная материнская клетка. Исключение составляют лишь половые (мужские и женские) клетки, имеющие непарный набор – 23 хромосомы. При оплодотворении две половые клетки (яйцеклетка и сперматозоид) сливаются в одну, в результате чего восстанавливается двойной набор хромосом. Вновь образованная клетка (зигота), содержит в себе 46 хромосом, из которых 23 получены от отца и 23 – от матери. Из 23 пар хромосом человека 22 пары одинаковы у мужчин и женщин – аутосомы. В 23-й паре имеется отчетливая половая дифференцировка: в клетках тела женщин находятся две крупные идентичные Х-хромосомы (XX), у мужчин – одна Х-хромосома и маленькая Y-хромосома (XY). X и Y хромосомы называются половыми хромосомами. Использование новейших методов биохимического анализа позволило в последние годы выяснить, что хромосомы состоят из нитей ДНК. В процессе деления клетки каждая хромосома в клеточном ядре удваивается, образуя две одинаковые нити (хроматиды). Следовательно, хромосомы есть свитые спиралью нити ДНК. В делящейся клетке каждые вновь образованные одинаковые хромосомы расходятся в разные стороны к противоположным полюсам клетки, делится пополам ядро, а затем и сама клетка. В дочерних клетках с окончанием деления хромосомы превращаются в невидимые под микроскопом. Еще до открытия химической структуры хромосом считали, что в них содержатся мелкие единицы наследственности – гены. В настоящее время геном считают участок нити ДНК, на котором запрограммирована любая самостоятельная функция. Под влиянием вредных факторов окружающей среды: ионизирующей радиации, инфекционных заболеваний, интоксикаций организма возникают изменения наследственного вещества – мутации. Различают хромосомные и генные мутации. Они могут проявляться утратой или приобретением лишней целой хромосомы или ее части в результате неправильного расхождения хромосом делящейся клетки, изменением химической структуры участка нити ДНК, соответствующего одному или нескольким генам. Эти изменения (мутации) происходят как в половых, так и в соматических клетках. Следовательно, этиологическим фактором наследственных болезней служит патологическая мутация. При оплодотворении клетки с измененной структурой нити ДНК на определенном участке мутации переходит следующему поколению, повторяясь в каждой клетке тела вновь образованного организма. В процессе его развития мутация приведет к отклонениям в синтезе белка и – строении тканей органов, систем, обмене веществ.

Поздние сроки беременности

По нашим данным, почти половина всех детей, родившихся у женщин в данном сроке беременности, погибают в перинатальный период, каждый 5-й ребенок рождается мертвым, каждый 3-й погибает в первые 6 дней жизни.
У женщин, рожающих в более поздние сроки беременности, уровни всех перечисленных показателей ниже.
Наиболее низкие уровни перинатальной смертности нами отмечены у родивших женщин со сроком беременности 39-40 нед, у женщин с переношенной беременностью показатели перинатальной смертности в 5,5 раз, мертворождаемости в 7 раз и ранней неонатальной смертности в 3,5 раза выше по сравнению со срочными родами (39-40 нед беременности). Особенно значительна разница в уровнях антенатальной и интранатальной мертворождаемости.
Влияние срока беременности на исход родов для плода достаточно демонстративно показывает существенное различие рядов распределения женщин в двух группах: в группе женщин с погибшим плодом в перинатальном периоде (основная) и в группе женщин, родивших живых детей (контрольная).
Так, среди детей, погибших в перинатальный период при родах в сроки 28-30 нед беременности, мертворожденные составили 45,6% (в том числе у 1/3 смерть наступила в антенатальном периоде), умершие-54,4%. При родах со сроком беременности в 36-38 нед мертворожденные составили 55,7%- При срочных родах (38-40 нед) мертворожденные составили 66,5% (в том числе у половины детей смерть наступила в антенатальном периоде) и умершие 33,5%.
При запоздалых родах (при сроке беременности 42 нед и выше) мертворожденные составили 80%, более 60% из них погибает интранатально и постнатально. Доля плодов, погибших постнатально, т. е. родившихся с одним из признаков жизни, кроме дыхания, и не оживленных, особенно значительна у женщин со срочными родами и переношенной беременностью.
Наши исследования показали, что с увеличением срока беременности, при котором происходят роды, в структуре перинатальной смертности растет доля мертворождений и снижается доля умерших в раннем неонатальной периоде. При этом и в структуре мертворождаемости в различные сроки беременности меняется соотношение между числом детей, погибших в антенатальном и интранатальном периодах.
Возраст матери, порядковый номер родов. Весьма существенным фактором, оказывающим влияние на уровень и некоторые закономерности перинатальной смертности, является возраст рожающей женщины, а также порядковый номер беременности и родов.

Комплекс обязанностей фельдшера и акушерки

В комплекс обязанностей фельдшера и акушерки (на фельдшерско-акушерском пункте) входят и мероприятия по медицинскому обслуживанию детей. Обязанности фельдшера и акушерки подразделены: фельдшер осуществляет медицинское обслуживание детей в возрасте от 4 до 14 лет, в яслях, детских садах, детских домах и школах; акушерка ведет учет детского населения, следит за его движением, наблюдает за состоянием здоровья и развитием детей с момента рождения, обращает особое внимание на новорожденных, недоношенных и больных гипотрофией и рахитом.
На первом месяце жизни акушерка наблюдает ребенка 3-4 раза, в последующие месяцы – один раз ежемесячно, на втором и третьем году жизни – один раз в квартал. Ведет необходимую медицинскую документацию, в установленные сроки обеспечивает проведение профилактических прививок во всех закрепленных за ней поселениях и осуществляет санитарно-просветительную работу по вопросам охраны здоровья матери и ребенка.
Хотя обязанности фельдшера и акушерки разграничены, фактически они тесно связаны между собой, так как фельдшер, обслуживая больного на дому, получает сведения о здоровье детей, имеющихся в семье, и в случае необходимости оказывает детям медицинскую помощь, дает советы матери по уходу за ребенком, посещает детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Акушерке во время патронажа детей в случаях необходимости приходится оказывать помощь и взрослым больным.
В дни приезда врача на фельдшерско-акушерский пункт медицинские работники этого пункта заранее должны оповестить население и обеспечить явку назначенных на консультацию к врачу детей, привлекая к этому мероприятию санитарный актив.
Показателем правильной организации лечебно-профилактической помощи детям на селе является снижение заболеваемости и детской смертности.
Наблюдение за детьми детских учреждений (ясли, детские сады, школы) осуществляется прикрепленными медицинскими работниками. В обязанности их входит проведение профилактических прививок (см. схему прививок, приложение 3), выполнение назначений врача, участие в диспансеризации детей 7-летнего возраста, осмотр школьников и др.
Основными учреждениями, которые посещают дети дошкольного возраста, являются ясли и детские сады обычного дневного типа, некоторые с продленным днем пребывания и круглосуточные – обычные и санаторного типа.

Сопоставление методических приемов в исследованиях

Изучение влияния различных экстрагенитальных заболеваний матери и патологии беременности на частоту недонашивания посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. В частности, на недонашивание беременности исследованиями А. И. Давиденко (1965) и др. показано влияние токсикозов беременности; А.г. Пап с соавт. (1973) и др.- острых и хронических инфекционных заболеваний; А. И. Любимовой (1969, 1975) и др.- аномалий развития половой системы; И. С. Розовским (1974)-нейроэндокринных расстройств.
В указанных исследованиях частота влияния отдельных причин на недонашивание беременности чрезмерно вариабельна. Так, поздние токсикозы, по мнению ряда авторов, в качестве основной причины недонашивания беременности отмечаются от 10,3 до 21,7%, многоплодие- от 12,9 до 25,5% и т. д.
Проведенное сопоставление методических приемов, использованных авторами в своих исследованиях, показало множество причин столь значительного расхождения в показателях, главными из которых являются неоднородность подбора групп, исчисление только экстенсивных показателей, использование различных классификаций, причин недонашивания, исключения в ряде случаев мертворожденных из числа недоношенных, исчисления показателей без сопоставления их с контрольной группой и др.
В связи с указанными замечаниями изучение влияния некоторых экстрагенитальных заболеваний матери и различных видов патологии беременности (так называемых клинических факторов) проводилось нами с применением метода контрольных групп, для сопоставления была выбрана группа первородящих женщин в возрасте 20-24 лет.
Учитывая комплексность влияния факторов на недонашивание беременности, была проведена экспертная оценка каждого случая недонашивания для выявления основной причины.
В структуре причин недонашивания беременности на первом месте стоят осложнения беременности – 34,2%, среди которых значительную относительную плотность занимают неинфекционные заболевания матери (13,9%), сердечнососудистые заболевания (7,5%), травматические повреждения (10%). Значительно реже причиной недонашивания явились предшествующие искусственные аборты (4,8%), частые беременности (5,7%). Не удалось выявить основную причину в 17,9% случаев даже при наличии экспертной оценки.

Метки: множество, причины, расхождения