Сыпь

Разнообразная сыпь наблюдается при экссудативном диатезе: узелковая сыпь с красным ободком вокруг узелка, крапивница, экзема (сухая, мокнущая, интертригинозная, чешуйчатая, папулезная, себорейная); у старших детей -почесуха, расположенная главным образом по разгибательной поверхности конечностей. Эта сыпь сопровождается сильным зудом и вследствие расчесов часто осложняется вторичной гнойной инфекцией в виде импетиго. Из гнойничковых сыпей надо отметить пиодермию. В грудном возрасте часто встречаются гнойнички различной величины, подкожные абсцессы, связанные с поражением потовых желез, у детей старшего возраста – импетиго, фурункулы. Об отношении импетиго к пузырчатке новорожденных и к дерматитам было уже сказано. От дерматита следует отличать erytrodermia desquamative, т. е. покраснение кожи, сопровождающееся отхождением рогового слоя в виде чешуек. Этот дерматоз выражается резким покраснением кожи, обильным слущиванием рогового слоя и себореей головы; поражает детей в возрасте от 1 до 3 месяцев. Вероятна его связь с недостатком в молоке матери витаминов А и группы В. Из паразитарных сыпей у детей наиболее часто наблюдается чесотка (scabies); она локализуется на излюбленных местах – между пальцами; характерные элементы – ходы клеща величиной 2-15 мм. Кожа в виде пузырька или узелка над ними приподнята; вследствие зуда имеются расчесы, в результате чего иногда отмечаются экзематозные явления и вторичные импетигинозные элементы. У детей раннего возраста клещевые ходы находятся не между пальцами, а разбросаны по всему телу, преимущественно на боковых поверхностях туловища, лице и голове; они выражены нетипично ввиду тонкости рогового слоя. Вследствие обильного развития сосудов очень резки вторичные изменения кожи – экссудативные явления и гнойнички. Чем младше ребенок, тем затруднительнее диагноз чесотки. Из микозов у детей надо отметить трихофитию (стригущий лишай), который может локализоваться как на коже тела, так и на волосистой части головы. Он начинается в виде розовых, величиной с чечевицу пятен, постепенно увеличивающихся; на коже по периферии имеются валикообразные утолщения. Приходится встречаться и с грибковыми поражениями кожи. Они бывают двух родов: а) возникающие как проявление общего кандидамикоза при длительном применении антибиотиков, обычно в комбинации с грибковым поражением полости рта и зева (слизистая оболочка щек, миндалины; б) в форме так называемой эпидермофитии, чаще в межпальцевых складках, на стопах с мацерацией и раздражением. При геморрагическом диатезе на коже встречаются петехии, кровоизлияния разной величины и формы. Геморрагическая звездчатая сыпь бывает у детей при менингококцемии. Своеобразная сыпь высыпает на голенях в виде болезненных узлов. Эти узлы вначале красны, затем синеют, желтеют, т. е. окраска их подвергается тем же изменениям, как и при кровоподтеках после ушиба.

Особенности морфологии и неирогуморальные механизмы

Роль андрогенов надпочечников в процессе роста и полового разви­тия подростков подтверждается клинико-гормональными исследования­ми и соответствующими коэффициентами корреляции. Коэффициент кор­реляции между наиболее биологически активной фракцией андроге­нов- андростероном, и длиной тела составляет у юношей 0,53 и у девушек 0,38.Содержание гормона, стимулирующего интерстициальные клетки те­стикул, повышается позже, чем ФСГ, и достигает максимума в возра­сте 17 лет. Исследования показывают, что выделение тестостерона с мо­чой к 17 годам увеличивается в 372 раза по сравнению с 10-летним возрастом, но не достигает уровня взрослых. Следовательно, у юношей еще в возрасте 17 лет продолжаются процессы физического и полового развития. Прямым доказательством ведущей роли андрогенов в сти­муляции роста в пубертатном периоде является увеличение содержания тестостерона и гормона, стимулирующего клетки Лейдига тестикул, при неизменных показателях гормона роста.
Максимальное увеличение роста наблюдается при уровне тестосте­рона плазмы от 50 до 170 нг/100 мл. В конце пубертатного периода уровень тестостерона в плазме увеличивается примерно в 4 раза. Ди­намика полового развития у подростков мужского пола происходит с увеличения яичек, затем изменяется тембр голоса, появляется оволосе­ние лобка, увеличивается щитовидный хрящ и только после этого раз­вивается оволосение в подмышечных областях и частично на лице. Рост гонад у подростков продолжается с 11 до 17 лет, причем наиболь­шая скорость увеличения яичек наблюдается между 13 и 14 годами «костного возраста». Объем тестикул возрастает с 6,8±3,6 мл в 327г лет до 18,6±4 мл в 19-20 лет с наибольшим увеличением в 137г- 14 лет. Коэффициент корреляции между тестикулярным объемом и хро­нологическим возрастом составил 0,81, а между тестикулярным объе­мом и костным возрастом – 0,80. Женские половые гормоны – эстро­гены, способствуют увеличению матки, влагалища, ороговению его эпителия, развитию молочных желез и малых половых губ. В образо­вании клитора и больших половых губ участвуют андрогены надпочеч­ников.

Метки: коэффициент, роль, рост

Развитие рефлексов у детей

Условно рефлекторные связи, как показывают многочисленные опыты, могут образовываться на первых неделях после рождения, но новорожденный большую часть времени проводит во сне и поэтому кора его слабо воспринимает раздражения. Доказано, что условный пищевой рефлекс может развиваться на 3-й неделе: приготовление ребенка к кормлению, смена пеленок, определенное положение для кормления дают комплекс периферических раздражителей и раздражение лабиринта (тактильные и вестибулярные анализаторы); зрительный пищевой рефлекс развивается на 3-4-м месяце – реакция ребенка на приготовление матери к кормлению или на бутылочку с молоком. Несколько позднее развиваются рефлексы со слуховых анализаторов. К концу первого полугодия имеется определенный ряд возникших, но еще непрочно закрепленных рефлексов (первая сигнальная система). Развитие высшей нервной деятельности ребенка в значительной мере подчиняется влиянию внешней среды. Сон новорожденного сменяется периодической реакцией на окружающее: к началу 2-го месяца ребенок улыбается, следит за яркими предметами, на 3-м месяце развиваются произвольные движения рук и ног, а к 5-му месяцу ребенок хорошо берет в руки предметы. После 6 месяцев он проявляет интерес к окружающему, у него возникают эмоции (испуг, радость), ребенок различает знакомые лица. Таким образом, осуществляется начало анализаторной деятельности коры головного мозга. К концу первого года проявляется не только восприятие внешних впечатлений при помощи условно-рефлекторных связей, но в коре головного мозга начинает возникать сложная анализаторно-синтетическая работа. В результате деятельности периферических воспринимающих органов – рецепторов и соответствующих им групп нервных клеток коры постепенно формируется высшая нервная деятельность ребенка. Ребенок проявляет определенные вкусы к тому или иному роду пищи, выбирает игрушки. С 8-го месяца начинает развиваться и специфическая функция мозга человека-речь. Раздражения первой сигнальной системы вызывают уже не только эмоции – радость, испуг, но и подражание привлекшим внимание ребенка звукам; вскоре ребенок начинает лепетать отдельные слоги, к концу года произносить двусложные слова, на 2-м году говорить. В поведении ребенка видны определенные сознательные навыки, он проявляет свои желания, выборочный вкус к определенным блюдам. Так формируется вторая сигнальная система на основе и в тесном взаимодействии с первой сигнальной системой.

Нервная система ребенка

При заболевании ребенка тяжесть его состояния определяется степенью реакции нервной системы, проявляющейся вне зависимости от первичной локализации инфекции сложной клинической картиной токсикоза: расстройство сознания, судорожные состояния или нарушение тонуса мышц, сердечнососудистые и другие вегетативные расстройства и др. Поэтому в педиатрии тяжелые формы заболеваний нередко называются «токсическими» (токсическая скарлатина, токсическая дифтерия, токсическая пневмония, токсическая диспепсия и др.). Можно полагать, что действие токсинов сводится, прежде всего, к сверхсильному раздражению коры: после кратковременного возбуждения возникает ее разлитое торможение. Функция высших отделов центральной нервной системы неразрывно связана с деятельностью периферических воспринимающих механизмов – рецепторов. Различают интерорецепторы и экстерорецепторы. Первые передают раздражения, в кору головного мозга от внутренних органов, вторые передают раздражения, получаемые из внешней среды. К экстерорецепторам относятся периферические отделы органов чувств (анализаторов): рецепторы вестибулярного аппарата, кожные, вкусовые рецепторы, обонятельный, слуховой, зрительный рецептор. Каждый анализатор состоит из трех отделов: 1) рецепторного (периферического), 2) проводникового (промежуточного), 3) мозгового (центрального). Несмотря на известную специфичность анализаторов, все они функционируют не изолированно друг от друга, так как наряду с анализаторной деятельностью коре головного мозга присуща и синтезирующая деятельность. Совершенно ясно, что необходимым условием для анализаторной и синтезирующей деятельности больших полушарий является полное созревание клеток коры головного мозга. Вследствие незрелости нервной системы ребенка и проводящие пути, и клетки коры, воспринимающие раздражение, функционально недостаточны, а между тем с самого рождения ребенка внешняя среда создает для него огромное количество раздражений. При соприкосновении с внешней средой ребенок должен входить с нею во взаимодействие, устанавливать новые связи. Единство организма и среды осуществляется непрерывным уравновешиванием этой системы с внешней средой благодаря определенным реакциям живой системы на падающие на нее извне раздражения.

Роль лимфатических узлов

Подчелюстные лимфатические узлы обычно реагируют преимущественно на заболевания в полости рта и зева (стоматиты, заболевания слизистых оболочек и кожи губ, кариозные зубы, воспалительные процессы миндалин – ангины). Подбородочный лимфатический узел собирает лимфу с кожи подбородка, верхней и нижней губы и отчасти со слизистой оболочки рта. Шейные узлы, располагающиеся вперед и грудино-ключично-сосковой мышцы, преимущественно в верхнем шейном треугольнике, собирают лимфу с кожи лица, околоушной слюнной железы, слизистых оболочек носа, зева и отчасти рта. Эти узлы, равно как и подчелюстные, некоторые врачи называют тонзиллярными, поскольку они собирают лимфу также из миндалин. Задние шейные – позади грудино-ключично-сосковой мышцы, преимущественно в нижнем шейном треугольнике, собирают лимфу с носоглотки, с зева, отчасти со рта, с кожи шеи. Надключичные узлы собирают лимфу с кожи верхней части грудной клетки, а также с плевры верхушек легких. Затылочные узлы собирают лимфу с кожи головы и задней части шеи. При заболеваниях наружного слухового прохода и среднего уха с его придатками, а также окружающих ухо отделов кожи головы и ушных раковин припухают лимфатические узлы на сосцевидном отростке. При воспалительных процессах в области лица и передней части ушной раковины припухают лимфатические узлы, расположенные на околоушной слюнной железе. Подмышечные лимфатические узлы собирают лимфу почти со всей верхней конечности. Только небольшая часть лимфатических сосудов, идущая от III, IV и V пальцев и кожи внутреннего края кисти и предплечья, идет к локтевым лимфатическим узлам. Увеличение торакальных лимфатических узлов указывает на поражение кожи грудной клетки, молочных желез, а также на поражение плевры и легких. Все лимфатические сосуды кожи и подкожной клетчатки нижней конечности собираются в паховых лимфатических узлах. Сюда же впадают лимфатические сосуды с кожи нижней части живота, кожи ягодиц, заднего прохода, половых органов и промежности. При поражениях органов грудной и брюшной полости вовлекаются в процесс регионарные узлы (бронхиальные, брыжеечные, забрюшинные). Клиническое исследование периферических лимфатических узлов не представляет затруднений, особенно у худых детей, но требует известного навыка. Труднее всего поддаются ощупыванию подборотючные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Подбородочные ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные узлы, следует ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести книзу по грудной клетке.

Обследование кожи

Необходимо помнить, что разнообразные поражения кожи не бывают изолированными заболеваниями только кожи. В подавляющем большинстве случаев они служат лишь выражением расстройства общего обмена (как при экссудативном диатезе) или поражении всего организма, например различного рода инфекциями. В свою очередь болезни кожи могут отражаться на состоянии всего организма. Поэтому при любом заболевании кожи нельзя ограничиться только ее исследованием, необходимо исследовать все органы и системы. Исследование кожи начинают с расспроса, а затем переходят к объективному исследованию. Путем расспроса стараются получить сведения о том, давно ли появилось то или иное поражение кожи, наблюдаются ли зуд, потливость, нет ли связи между появлением сыпи и употреблением в пищу каких-либо продуктов (яиц и др.). Объективное исследование производится путем осмотра, ощупывания, исследования ломкости сосудов и сосудистой реакции на механическое раздражение (дермографизм). При осмотре прежде всего обращают внимание на цвет, окраску кожи. Нормальный грудной ребенок имеет нежно-розовую окраску кожи. Патологические изменения окраски кожи очень разнообразны. Кожа может быть бледной, покрасневшей, пожелтевшей, синеватой.

Стойкая бледность кожи с различными оттенками (желтоватый, зеленоватый) наблюдается при анемии, лейкозе, иногда при туберкулезной интоксикации и ревматизме. Но бледная окраска кожи далеко не всегда является выражением малокровия,- она бывает и при нормальном составе крови вследствие спастического состояния сосудов, глубокого их расположения, а также при отеке (так называемое ложное малокровие) почечного и иного происхождения. Большое значение для определения истинного малокровия имеет состояние конъюнктивы век и слизистых оболочек губ. О «физиологической эритеме» новорожденных было уже сказано. Преходящая краснота щек наблюдается при пневмонии, тифах, гриппе и других лихорадочных заболеваниях; красные пятна вазомоторного происхождения появляются при механическом раздражении кожи, при разного рода эмоциях, при мозговых процессах. Постоянная краснота встречается при ожогах, в частности после солнечных ванн, при флегмоне. Детская кожа вообще легче реагирует на внешние раздражения (ванны, горчичники и т. д.). Все это необходимо выяснить путем расспроса. Желтый цвет кожи и конъюнктивы глаз – верный признак присутствия в крови и тканях желчных пигментов (желтуха). Желтушное окрашивание кожи лучше видно, если надавливанием уменьшить кровенаполнение тканей. Как правило, желтушная окраска кожи видна только при дневном освещении. У новорожденных желтуха встречается чрезвычайно часто и кончается благополучно, почему она и получила название «физиологической». Но иногда у них бывает и тяжелая желтуха.

Ложный круп.

Наступает он обычно после острого насморка, гриппа. Приступы возникают внезапно, чаще ночью, когда ребенок спит. В этот момент он просыпается с сильным лающим кашлем и тяжелой одышкой. При резко выраженном затруднении дыхания наблюдается цианоз, резкое беспокойство, иногда судороги. Приступы удушья длятся обычно от нескольких минут до получаса, редко затягиваясь до 1-2 часов, и могут повторяться по нескольку раз в течение ночи. Отсутствие афонии при ложном крупе объясняется локализацией отека в подсвязочном пространстве.
Быстрое нарастание удушья объясняется узостью просвета гортани и трахеи у детей.
Дифтерия гортани (истинный круп). Явления удушья развиваются медленно и одышка нарастает постепенно, сопровождаясь афонией. Общее тяжелое состояние и ряд дополнительных данных, характеризующих интоксикацию, дают возможность отличить ложный круп от дифтерии.
Одышка, возникающая при отеке гортани, имеет характерные особенности. При стенозе гортани одышка сопровождается хрипящим дыханием, затруднен вдох в отличие от стеноза трахеи и бронхов, когда затруднен выдох. Вначале недостаточное поступление кислорода компенсируется за счет замедления и большей глубины дыхания, затем при продолжающемся стенозе гортань начинает при каждом дыхании делать большие размахи вверх и вниз; межреберные и надключичные пространства при вдохе сильно втягиваются внутрь. В дальнейшем наступают грозные признаки удушья: синюшность кожных покровов, замедленное и поверхностное дыхание, потеря сознания, и после нескольких поверхностных и учащенных дыханий, если не оказана немедленная помощь, дыхание останавливается, после чего быстро наступает смерть. В случаях хронических стенозов гортани (при раке, склероме, туберкулезе, перихондрите хрящей гортани и др.) одышка нарастает медленнее. Это объясняется постепенным приспособлением организма к пониженному потреблению кислорода.
Уход и первая помощь. При отеках гортани, особенно у детей, помощь всегда должна быть срочной. Необходимо ребенка немедленно посадить и увлажнить воздух в помещении, развесив мокрые простыни, сделать горячие ножные ванны или поставить горчичники на икры. Можно назначить потогонные средства. Своевременно принятые меры часто предупреждают возникновение второго приступа при ложном крупе. В очень редких случаях, если отвлекающие и успокаивающие средства не помогают, у детей, болеющих ложным крупом, приходится прибегать к интубации или трахеотомии. Взрослым при отеках гортани также следует назначать отвлекающие средства (горячие ножные ванны, горчичники и т. д.). Для разжижения вязкой мокроты можно назначить щелочные ингаляции. Лечение при истинном крупе состоит в немедленном введении противодифтерийной сыворотки.

Искусственные аборты

В отношении влияния искусственных абортов на уровни недонашивания беременности также прослеживается четкая закономерность увеличения этих показателей у женщин всех возрастов с наличием абортов в анамнезе, причем эта зависимость отмечается как у первородящих, так и у повторнородящих женщин. При проведении указанного анализа, в отличие от некоторых исследователей, нами статистически устранены такие факторы, как возраст женщины, порядковый номер родов, многоплодие, поскольку они сами воздействуют на эти показатели. Принимая также во внимание, что под самопроизвольными выкидышами часто скрываются криминальные аборты, нами учитывались женщины, у которых в анамнезе имелись только искусственные аборты (женщины с наличием самопроизвольных абортов и сочетанием самопроизвольных и искусственных абортов из разработки были исключены). При этом установлено, что у женщин, имевших в анамнезе искусственные аборты, частота недонашивания беременности во всех возрастных группах как при первых, так и при повторных родах значительно выше таковой у женщин, не имевших абортов. Особо заметно указанная закономерность проявляется среди женщин в возрасте до 20 лет, у которых частота недонашивания беременности у имеющих и не имеющих аборты, различается в 2 раза. Влияние искусственных абортов в интервале между родами на частоту недонашивания беременности изучалось нами по группе женщин в возрасте 26-30 лет, имеющих вторые роды (возраст, в котором относительная плотность вторых родов наибольшая, а частота недонашивания наименьшая). Частота недонашивания беременности в группе женщин, имевших искусственные аборты между первыми и вторыми родами, оказалась значительно выше, чем у женщин, не имевших их, и составила соответственно 7,7 и 4,1% (Р<0,05). Многие авторы также отмечают существенное влияние абортов на частоту недонашивания беременности (Каплан А. Л., Гранат Н. Е., Желоховцева И. Н., 1961; Игнатьева Р. К., 1973; Новикова Е. Ч., 1976).
На частоту недонашивания беременности оказывают влияние и такие факторы, как брачное состояние, характер труда женщин, образование, некоторые показатели медицинского обслуживания беременных, а также материальные и жилищные условия.
При исследовании частоты недонашивания беременности в группах замужних и незамужних женщин оказалось, что этот показатель у незамужних первородящих почти в 2 раза выше, чем у замужних, и составляет в целом по всем возрастным группам соответственно 13 и 7%.

Метки: анамнез, показатель, увеличение

Лечение рахита

Лечение рахита тем эффективнее, чем раньше распознано заболевание и чем меньше выражены патологические изменения. Таким образом, ранняя диагностика рахита является одним из обязательных условий для получения надежного терапевтического эффекта.
Питание ребенка, больного рахитом, должно соответствовать его возрасту и не изменяться в связи с заболеванием. Ребенок до 6-месячного возраста должен получать молоко матери, пища которой обогащается витаминами, особенно D и С. Так называемый физиологический прикорм у ребенка, больного рахитом, вводится в обычный срок (5-6-й месяц). Иногда этот срок приходится сокращать из-за быстрого развития заболевания (с 5-го месяца). В качестве первого прикорма следует применять 5%, а затем 10% манную кашу на овощном отваре; в дальнейшем блюда прикорма должны состоять из овощей и фруктов в виде пюре. Количество коровьего молока следует ограничить (до 0,5 л в сутки к концу года), так как молоко усиливает ацидотическое направление обмена. При использовании молока или молочных смесей целесообразно отдавать предпочтение кислым смесям, особенно кефиру. Они лучше перевариваются и усваиваются даже при функциональной слабости желудочно-кишечного тракта ребенка, больного рахитом. В блюдах прикорма следует использовать пищевые вещества, богатые витамином D (сливочное масло, желток), витамин С (овощные и фруктовые соки).
Применение с лечебной целью воздушных ванн, массаж и гимнастики обязательно. Следует предостеречь от использования прямых солнечных лучей. У большинства детей, больных рахитом, они легко могут вызвать перегревание, резкое возбуждение и без того функционально несовершенной нервной системы, что может обусловить тяжелые расстройства самочувствия, сна, аппетита.
Что касается соленых ванн как лечебного средства, то нельзя отрицать, что при определенных показаниях и правильной технике применения они могут оказаться полезными у некоторых детей, больных рахитом. Широкое же применение таких ванн у всех больных не должно иметь места. Они показаны лишь детям, больным рахитом с явными признаками снижения обмена, при чрезмерной упитанности и при отсутствии каких бы то ни было признаков повышенной возбудимости.
Применение у таких детей 10-15 ванн (2 раза в неделю) температуры тела с относительно высокой концентрацией соли (100 г на ведро воды) может оказаться полезным, разумеется, при условии повседневного и тщательного наблюдения за ребенком.

Ползучая язва роговицы

При сужении зрачка и выраженных явлениях ирита необходимо 2-3 раза в день впускать в глаз 0,5-1% раствор атропина; он, однако, противопоказан в тех случаях, когда язва у лимба глубока и возможно прободение. Тогда применяют 0,25% раствор эзерина или 1% раствор пилокарпина. Если вследствие упорного спазма век и мацерации кожи слезами на ней у углов глазной щели возникают трещины, их следует прижечь 10% раствором ляписа. По стихании воспалительного процесса для рассасывания помутнений на длительный срок назначают закладывание за веки 1 % желтой ртутной мази 2 раза в день и закапывание раствора дионина в возрастающей концентрации (от 2 до 10%). Больной должен находиться под наблюдением окулиста.
Герметический кератит. Заболевание является следствием вирусной инфекции. Под влиянием охлаждения, травмы или некоторых заболеваний (например, сезонный грипп) наступает активация дремлющей инфекции и новая вспышка кератита.
Болезнь начинается высыпанием пузырьков герпеса на коже крыльев носа, губ, изредка на коже век, затем, обычно на одном глазу, появляется слезотечение и светобоязнь, а на роговице пузырьки герпеса. Они быстро лопаются и на их месте образуются дефекты эпителия, которые, сливаясь, принимают древовидную форму, обнаруживаемую после закапывания флуоресцеина Чувствительность роговицы резко понижена или отсутствует. Обычно возникают признаки ирита, зрачок суживается.
Лечение. Проводится лечение окулистом с консультацией невропатолога. Назначают внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, внутримышечно витамины B1 и В12 новокаин и др., внутрь дают биомицин или террамицин, поливитамины. В глаз закапывают растворы 1% атропина, 1% хинина, закладывают 5% левомицетиновую мазь; применяют еще много других средств и методов лечения.

Метки: витамины, дефект, язва