Учитывая больший риск возникновения осложнения у больных с сочетанным пороком сердца с преобладанием недостаточности, считаем необходимым более строго подходить к показаниям для проведения процедуры восстановления ритма в этой группе больных. То же относится и к больным с митральным стенозом. Целесообразно сначала провести оперативную коррекцию порока, а потом – восстановление ритма. После восстановления ритма больной должен находиться под наблюдением врача, при низком АД и напротив – его подъеме – требуется соответствующая терапия для предупреждения этой группы осложнений. У двух больных с сочетанным митральным пороком с умеренным стенозом мы встретили осложнения, не описанные в медицине вообще.
Лечение начинается с малых доз: 5-10 мг в сутки. Давление при этом измеряется в положении больного лежа и стоя – тотчас после вставания и через 5 минут стояния. Через каждые 3-5 дней доза может быть увеличена на 10 мг (т. е. до 20 мг и т. д.) вплоть до достижения нужного эффекта – снижения давления не только в вертикальном положении, но и в лежачем. Иногда этого вначале не удается добиться, так как увеличение дозы, не снижая давления в положении лежа, может привести к угрожающему снижению ортостатического давления. В этих случаях приходится ограничиться достаточным снижением давления в вертикальном положении и рекомендовать больному предпочитать положение сидя. Со временем происходит адаптация (механизм которой неясен) и ортостатическое снижение становится все менее выраженным.
Под этой операцией понимается разделение сросшихся между собой створок клапана пальцем или же рассечение их инструментом. В результате этой операции митральное отверстие расширяется и начинает пропускать два пальца. За последние годы разработаны показания к комиссуротомии и, как видно из наблюдений клиники госпитальной хирургии I МОЛМИ имени И. М. Сеченова, руководимой Б. В. Петровским, наилучшие результаты получены в случаях так называемого чистого стеноза или стеноза оо слабо выраженной недостаточностью. Принято считать, что наиболее частой причиной порока сердца вообще и в частности митрального порока является ревматизм. По А. И. Абрикосову, митральный порок составляет более 2/3 всех пороков; второе место занимают пороки аортальных клапанов, третье — одновременное поражение митрального и аортального и на последнем месте стоит пороки клапанов правого сердца.
Мышечные нагрузки при сердечной недостаточности все больше и больше выходят за пределы адаптации, кровоснабжение почки падает настолько, что снижается и фильтрация. При тяжелой недостаточности она может снизиться со 180 до 120-ПО л в сутки. Количество выделенной с фильтратом поваренной соли падает с 1600 до 1000 г. Нормальный баланс хлористого натрия должен быть выравнен соответствующим уменьшением реабсорбции, что требует функциональной адаптации со стороны канальцев. Но канальцы также находятся в состоянии ухудшенного кровообращения из-за уменьшения кровотока и замедления его вследствие повышения венозного давления. Кроме того, канальцы, особенно проксимальные, орошаются кровью с повышенным онкотическим давлением, кровью потерявшей больше жидкости, чем обычно в клубочках, в порядке компенсаторного увеличения процента фильтрации.
Близость позволяет открывать друг в друге черты сходства и обмениваться знаками внимания. Возникновению приязни способствует и простая антиципация взаимодействия. Позитивное ожидание – антиципация того, что он или она непременно будет приятным человеком, и что вы будете прекрасно совместимы, – повышает шансы на то, что между вами сложатся самые благоприятные отношения .
Этот феномен является адаптивным. Наши жизни пронизаны отношениями с самыми разными людьми, и со многими из них, нравятся нам они или нет, мы вынуждены постоянно взаимодействовать . Симпатия, безусловно, способствует установлению наилучших взаимоотношений с ними, что, в свою очередь, делает нашу жизнь более счастливой и продуктивной.
Простое нахождение в поле зрения. Близость ведет к приязни еще по одной причине: более 200 экспериментов показали, что близкое знакомство способствует возникновению глубокой симпатии.
Результаты первичных ЭДС изучены у 298 больных с устойчивым ритмом. На большую вероятность рецидивов аритмии у больных, перенесших митральную комиссуротомию по сравнению с другими группами. Однако у Б. И. Марфина получились противоположные результаты: больные после митральной комиссуротомии лучше удерживали ритм но сравнению с неоперировапной группой больных. В наших наблюдениях более года ритм сохранился при устойчивом ритме у 60,2 %, что созвучно с результатами Б. И. Марфина (61,4 %). По-видимому, в наблюдениях С. Б. Меламеда и В. М. Павлова были больные с более отдаленным сроком после операции. При расчете среднего срока ремиссии синусового ритма оказалось, что от 1 года до 2 средний срок сохранения ритма был равен 14 месяцам, от 2 до -1 лет-24,3 мес, от 5 до ГО лет – 52,6 мес.
Понятие сосудистой недостаточности не выходит за рамки определения недостаточности кровообращения. Это состояние, при котором ткани не получают требуемого количества крови и соответственно кислорода, может зависеть либо от недостаточности сердца, либо от сосудистой недостаточности. Но если при сердечной недостаточности виновником является само сердце, ограничение его функции, то при сосудистой недостаточности сердце «без вины виновато». Самое лучшее сердце не может выбросить крови больше, чем оно получает, так как оно в основном является нагнетающим насосом, а не всасывающим. Активная диастола – фаза, с которой связывают некоторое всасывающее действие сердца, доказанное в последнее время экспериментально, настолько мала, что не может обеспечить достаточного наполнения сердца кровью, если подача ее недостаточна.
Международное общество и федерация кардиологов определяет кардиомиопатий (КМП) как заболевания миокарда неизвестной этиологии и подразделяет их на 3 основных типа: дилатационный, гипертрофический и рестриктиввый, что отражено в классификации болезней ВОЗ.
1. Дилатационная (застойная, конгестивная) КМП – заболевание, характеризующееся дилактацией полостей сердца, прогрессирующим нарушением ократительной способное миокарда и различными нарушениями ритма.
2. Гипертрофическая КМП (обструктиввая и необотруктивная формы) характеризуется непропорциональной гипертрофией левого желудочка (редко правого) с преимущественной гипертрофией межжелудочковой перегородки, нормальным или уменьшенным объемом полости левого желудочка.
Противопоказаниями являются: язвенная болезнь, отечная недостаточность кровообращения, нарушения функции почек и печени, болезни кроветворных органов. Наиболее грозное из осложнений – возникновение агранулоцитоза. Следует учитывать задержку натрия в организме под влиянием бутадиона, что может привести к отеку легких и мозга при располагающих к тому обстоятельствах, а также возможную кумуляцию одновременно назначенных препаратов. Побочные действия при кратковременном применении, о котором шла речь выше, нами не наблюдались, за исключением одного-повреждения нерва. Дело в том, что бутадион, диффундируя из места инъекции, может токсически поражать нерв. Поэтому при внутримышечном его введении следует особенно строго соблюдать обычные правила: вводить в наружный квадрант ягодицы и притом строго сагиттально, а не перпендикулярно к поверхности ягодицы, как это нередко делается.
ПУРПУРА ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ (синдром Мошкович)— заболевание невыясненной этиологии, характеризующееся сочетанием пяти главных симптомов: гемолитической анемии, поражения ЦНС, почек, тромбоцитопенической пурпуры и лихорадки. В основе этого острого и, как правило, фатального заболевания лежит генерализованный тромбоз мелких артерий и капилляров, часто сопровождающийся образованием микроаневризм в месте перехода артериол в капилляры. Этиология неизвестна. П. т. т. чаще встречается как самостоятельное заболевание, но может сопутствовать и другим, как ревматическим (например, системной красной волчанке), так и неревматическим заболеваниям (сепсис, карциноматоз, злокачественная артериальная гипертония). Относительно патогенеза П. т. т. существуют три предположения: о первичности поражения мелких артерий (по классификации ВОЗ это заболевание относят к микроангиопатиям), о первичности повреждения форменных элементов крови
Лечение начинается с малых доз: 5-10 мг в сутки. Давление при этом измеряется в положении больного лежа и стоя – тотчас после вставания и через 5 минут стояния. Через каждые 3-5 дней доза может быть увеличена на 10 мг (т. е. до 20 мг и т. д.) вплоть до достижения нужного эффекта – снижения давления не только в вертикальном положении, но и в лежачем. Иногда этого вначале не удается добиться, так как увеличение дозы, не снижая давления в положении лежа, может привести к угрожающему снижению ортостатического давления. В этих случаях приходится ограничиться достаточным снижением давления в вертикальном положении и рекомендовать больному предпочитать положение сидя. Со временем происходит адаптация (механизм которой неясен) и ортостатическое снижение становится все менее выраженным. 
Результаты первичных ЭДС изучены у 298 больных с устойчивым ритмом. На большую вероятность рецидивов аритмии у больных, перенесших митральную комиссуротомию по сравнению с другими группами. Однако у Б. И. Марфина получились противоположные результаты: больные после митральной комиссуротомии лучше удерживали ритм но сравнению с неоперировапной группой больных. В наших наблюдениях более года ритм сохранился при устойчивом ритме у 60,2 %, что созвучно с результатами Б. И. Марфина (61,4 %). По-видимому, в наблюдениях С. Б. Меламеда и В. М. Павлова были больные с более отдаленным сроком после операции. При расчете среднего срока ремиссии синусового ритма оказалось, что от 1 года до 2 средний срок сохранения ритма был равен 14 месяцам, от 2 до -1 лет-24,3 мес, от 5 до ГО лет – 52,6 мес. 
Понятие сосудистой недостаточности не выходит за рамки определения недостаточности кровообращения. Это состояние, при котором ткани не получают требуемого количества крови и соответственно кислорода, может зависеть либо от недостаточности сердца, либо от сосудистой недостаточности. Но если при сердечной недостаточности виновником является само сердце, ограничение его функции, то при сосудистой недостаточности сердце «без вины виновато». Самое лучшее сердце не может выбросить крови больше, чем оно получает, так как оно в основном является нагнетающим насосом, а не всасывающим. Активная диастола – фаза, с которой связывают некоторое всасывающее действие сердца, доказанное в последнее время экспериментально, настолько мала, что не может обеспечить достаточного наполнения сердца кровью, если подача ее недостаточна.