Стенокардия

Характерное для грудной жабы стеснение в груди иногда воспринимается как невозможность глубоко вдохнуть, в других случаях боль воспринимается как изжога, хотя эта «изжога» возникает при ходьбе и прекращается, когда больной останавливается. Нередко как эквивалент стенокардии появляется экстра асистолия или затруднение дыхания, внезапно наступающее во время движения и заставляющее больного останавливаться. При нетипичной локализации болей, если не учитывается вся клиническая картина в целом, иногда ошибочно диагностируется язва желудка или приступ холецистита, плечевой плексит, межреберная невралгия. Возможны и обратные ошибки. Субкардиальная язва или рак желудка, рак пищевода, заболевание позвоночника вызывают в    некоторых    случаях боли, иррадиирущие в левую половину груди, в лопатку или левую руку; приступы печеночной, реже почечной колики при недостаточном анализе всей клинической картины также служат поводом для диагноза грудной жабы. При подобных обстоятельствах каждый раз должен возникать вопрос, являются ли боли в области сердца действительно иррадиирущими или они вызваны рефлекторным спазмом коронарных сосудов (рефлекторная грудная жаба). Этот вопрос помогает решить реакция больного на нитроглицерин. Нужно отличать стенокардичеекие боли от болей при сердечно   сосудистом неврозе. Боли при кардиальгическом неврозе не связаны с физическим напряжением, но это и не стенокардия покоя, которая появляется при далеко зашедших склеротических изменениях в коронарных сосудах и которой предшествует длительный период стенокардии напряжения. Боли локализуются обычно вокруг соска, имеют ноющий    или колющий характер, держатся длительно, нередко часами, днями; нитроглицерин болей не снимает. Даже если бывают острые боли, они возникают на фоне постоянных, длительных. Нередко болевой симптом сочетается с другими проявлениями невроза: нарушениями ритма сердца, головными болями,    головокружением, наклонностью к депрессий,    мнительностью, плаксивостью и т. д. Решающее значение в возникновении и обострении кардиальгического невроза имеют психические факторы.

Разработка проектных предложений по защите от шума

Для разработки проектных предложений по защите от шума в жилых помещениях от городского транспорта необходимо знать фактический уровень шума и допускаемый по нормам. Фактический уровень шума на городских магистралях составля­ет около 80-90 дбА. Предельно допустимый нормативный уро­вень шума на селитебной территории должен составлять днем 50 дбА, ночью 40 дбА, а в жилых помещениях – днем 40 дбА, а ночью 30 дбА. Если окна жилой комнаты обращены на район­ную магистраль, то допустимый уровень шума увеличивается на 5 дбА, если на городскую магистраль – на 10 дбА., Разность фактического и нормативного уровня шума (например., 85-40 = 45 дбА) составляет сверхнормативный шум.Следует учесть, что слуховое восприятие шума находится в логарифмической зависимости от его уровня, т. е. каждый по­следующий за нормальным уровнем децибелл воспринимается ухом в 1,26 раза интенсивнее предыдущего.
Снижение шума от городского транспорта на территории реконструируемых кварталов и превращение их в благоустроен­ные микрорайоны осуществляются путем закрытия по ним дви­жения городского транспорта и превращения улиц во внутри-квартальные проезды, пешеходные аллеи и бульвары. Кроме то­го, снижение шума достигается за счет удаления окоп жилых, помещений от крайней полосы, движения на магистрали (т. е.. чем окно дальше от бордюрного камня тротуара по горизонтали пли вертикали, тем шум в комнате меньше). Обычно у окон, об­ращенных на магистраль и расположенных на уровне 4-5-го этажа, уровень шума, по сравнению с наблюдающимся шумом у кромки тротуара, ниже примерно на 10 дбА. Для обращенных внутрь квартала окон зданий, расположенных на магистралях, снижение шума составляет около 20 дбА. Поэтому важно при перепланировке ремонтируемых домов хоть одну из комнат квартиры ориентировать в более тихую, дворовую часть рекон­струируемого квартала. И наконец, зеленые насаждения и газоны, расположенные на тротуаре, создают для нижних этажей звуковую тень и снижают уровень шума примерно на 5 дбА.
Защиту от шума городского транспорта необходимо учиты­вать в проектных решениях, причем возможны следующие пред­варительные рекомендации: если величина сверхнормативного шума в помещениях составляет до 20 дбА, то необходимо пере­планировку помещений квартир вести так, чтобы в каждой из них хоть одна комната была обращена внутрь квартала, если сверхнормативный шум более 20 дбА, что бывает в угловых зданиях, выходящих на перекрестки шумных улиц и магистра­лей, и в нижних этажах зданий, расположенных на магистралях, то такие здания следует реконструировать для использования по другому назначению, под магазины, гостиницы, учреждения, где пребывание людей кратковременное.

Метки: предложение, транспорт, шум

Картограмма инсоляции

Картограмма инсоляции позволяет решить, какие здания или их части надо снести по условиям инсоляции, какие здания не пригодны для жилья и их следует реконструировать под учреждения, магазины, гостиницы и другие общественные зда­ния с кратковременным пребыванием в них людей, в каких домах следует выполнить перепланировку с выходом хотя бы одной комнаты каждой квартиры на инсолируемый фасад, где разместить детские учреждения и площадки, требующие повы­шенной инсоляции в северных районах и защиты от инсоляции в зожных районах РОССИИ, и какие нужно провести мероприятия «о затенению и организации солнцезащитных устройств.Таким образом, картограмма инсоляции здании ипрсдал реконструктивные мероприятия для каждого дома по условиям обеспечения нормальной его инсоляции.
Требования по аэрации и ветрозащите реконструируемой тер­ритории также различны в зависимости от климатического рай­она в котором расположен реконструируемый город. Для се­верных районов с суровым климатом эти требойгнияуводятся к ветро- и снегозащите. Для южных районов с жарким Клима­том должна быть предусмотрена аэрация реконструируемой территории.
Реконструктивные мероприятия для районов с суровым кли­матом должны быть направлены на снижение скорости ветра, уменьшение снеговых заносов и уменьшение дополнительных теплопотерь. Со стороны господствующих зимних ветров необхо­димо создавать фронт сплошной застройки, служащий ветро- и снегозащитным экраном внутриквартальной территории и спо­собствующий обтеканию ее ветровыми и снеговыми потоками. Отдельные компактные группы зданий следует сохранять. После реконструкции дома должны иметь минимальное количество вы­ступов, эркеров, лоджий, балконов, пристроек, тамбуров и т. п., которые способствуют отложению и накоплению снега. На на­ветренную сторону следует ориентировать подсобные помеще­ния, лестничные клетки, по возможности меньшее число жилых комнат. В районах с большим снегопадом внутриквартальные дет­ские, спортивные и хозяйственные площадки нужно располагать в зоне аэродинамической тени или защищать их навесами, стенками и другими ветрозащитными экранами.

Метки: картограмма, перепланировка, условие

Постановка диагноза

В случаях, когда трудно решить, имеет ли врач дело с приступом бронхиальной астмы или у больного приступ сердечной астмы, эуфиллин является средством выбора. Эуфиллин не только позволяет избежать введения адреналина, но и положительно влияет на венечные сосуды сердца и сократительную деятельность сердечной мышцы. Имеются указания (Б. Б. Коган) на исключительно хорошее действие эуфиллина при внутривенном капельном введении. При бронхиальной астме средней тяжести эуфиллин может быть применен внутрь (по 0,1-0,15 г), в суппозиториях, в микро клизме. Противопоказано введение морфина. Угнетающее действие его на дыхательный центр, а также возможное бронхоспастическое влияние делают морфин при бронхиальной астме опасным. Помимо этого, имеется еще опасность развития морфинизма. Только самым тяжело больным при отсутствии эффекта от всех обычно применяемых средств допускается введение небольшой дозы морфина или пантопона (0,5-1 мл 1 % раствора) в сочетании с атропином. При астматическом состоянии, не купирующемся указанными выше спазмолитическими средствами, и в период частых и тяжелых приступов, требующих многократного введения адреналина, в последние годы нашла применение гормональная терапия – АКТГ и кортикоидами, в настоящее время преимущественно лидрокортикоидами. Действие их основано на спазмолитическом и десенсибилизирующем влиянии при бронхиальной астме.   По   многочисленным наблюдениям уже   через 2-5 дней после начала лечения астматическое состояние снимается или значительно смягчается, приступы прекращаются совсем или урежаются и значительно облегчаются. После 2-3 недельного лечения наступает более или 1менее продолжительная ремиссия, которой не удавалось добиться применением других средств. Особенно ценно благоприятнее действие гормональной терапии при бронхиальной астме у больных с хронической легочной недостаточностью. Известно, что противопоказанием к применению АКТГ и кортикоидов является гипертоническая болезнь, недостаточность сердца, стенокардия, язвенная болезнь. Легкий приступ бронхиальной астмы проходит без всякого лечения. Некоторым больным помогает горячая ножная или ручная ванна, банки, горчичники. Многие больные при легких и средней тяжести приступах получают облегчение от курения лечебных сигарет или вдыхания дыма при сжигании астматола или других противоастматических смесей, содержащих листья белладонны, дурмаша, небольшое количество нитрита натрия и др.

Мигрень

Иногда в первом периоде мигренозного приступа замечается понижение функций одного какого-либо участка мозговой коры. Из таких нарушений наблюдается расстройство экспрессивной речи: у больного развивается афазия, имеющая временный характер. Такого рода ослабления или прекращения функций могут касаться самых разнообразных корковых анализаторов. Этот первый период нарушения функций мозга через некоторый промежуток  времени  сменяется более длительным  периодом  головной боли. В период головной боли каждое механическое и функциональное раздражение мозга (свет, звуки, сотрясения, кашель) вызывает усиление головной боли. Приступ длится несколько часов (около 12) и обыкновенно проходит, если больному удается заснуть. Часто облегчение наступает от прикладывания к голове горячего, иногда от сильного стягивания головы повязкой. Во время приступа мигрени лицо обычно бледнеет и зрачок на больной стороне расширяется. Дюбуа-Реймон, анализируя приступы мигрени у себя самого, пришел к заключению, что здесь имеет место спазм сосудов лица и мозга вследствие раздраженного состояния шейного симпатического отдела-hemicran.a sympath.cotomca. Такая точка зрения вполне применима для объяснения и других явлений первого периода мигренозного приступа: ослабление и прекращение функций отдельных участков головного мозга легко объяснить спастическим сокращением сосудов данных участков и возникающим отсюда недостаточным снабжением этих участков кровью. Иногда особенно четкая мозговая работа наблюдается в тех случаях, когда в период, предшествующий мигренозному приступу, отмечается некоторая «туманность» в мозговой работе, зависящая от недостаточного тонуса артериальной распределительной сети мозга. Спастическое сокращение сосудов у таких людей проходит через стадию, которая сначала компенсирует существовавший ранее недостаток противоположного характера. Обычно у таких людей мигренозные приступы наступают исключительна редко, при сочетании каких-то особых факторов.

Печеночная кома

Большое значение придают обеднению печени гликогеном. Последнее выбывает снижение жизнедеятельности печеночных   клеток, угнетение их барьерной функции, способствует нарушению обменных функций. Печеночная клетка делается как бы беззащитной по отношению к токсическим влияниям. Тяжелые расстройства наступают в белковом обмене; падает образование фибриногена и протромбина, дезаминирование аминокислот и синтез мочевины нарушаются. В крови накопляется большое количество аминокислот, чему способствует распад печеночных клеток. В результате происходит сдвиг реакции крови в кислую сторону. Кроме того, некоторые аминокислоты обладают непосредственно токсическим действием. Часто повышается остаточный азот крови. Это одна из форм азотемии, не зависящей от нарушения функции почек. Уровень мочевины крови не повышен, иногда даже понижен, так как образование мочевины в печени нарушено. Остаточный азот повышен за счет немочевидных фракций, главным образом за счет азота аминокислот; это – так называемый резидуальный азот. Увеличивается выделение аминокислот с мочой, причем некоторые аминокислоты – лейцин и тирозин-выпадают в виде кристаллов. Последний симптом дол го считался отличительным для «острой желтой атрофии печени», но он не обязателен, так как при этой болезни кристаллы лейцина и тирозина могут отсутствовать, а единичные кристаллы встречаются и при других заболеваниях. Патологические продукты обмена накапливаются также вследствие понижения барьерной функции печени. В результате возникает тяжелая общая интоксикация и главным образом  интоксикация центральной нервной системы. Развивается кома. По современным представлениям, в развитии печеночной комы участвует ряд факторов. Это прежде всего расстройство процессов обмена в печени, в связи с чем наступает нарушение химизма крови и тканей, в том числе и мозговой, затем это токсическое повреждение мозговой ткани патологическими продуктами обмена вследствие выключения барьерной функции печени и, наконец, это интоксикация мозга продуктами распада печеночной паренхимы.

Сознательный контроль

Часто после многих непроизвольных «проблесков четкости» некоторые люди учатся, расслабляясь определенным образом и подключая определенные глазные мускулы, вызывать такое состояние по своему желанию. Как и предыдущий, этот эффект весьма полезен, когда необходимо четко что-то рассмотреть, а очки в данный момент недоступны. Непроизвольное улучшение резкости. Иногда вы просто смотрите на какой-либо объект и вдруг осознаете: «О боже, я могу видеть!» Часто это осознание сопровождается чувством покоя, комфорта, четкости и расслабления в глазах. Продолжительность может варьировать в пределах нескольких секунд. Это состояние – ваше естественное зрение, и по мере тренировки частота и продолжительность его возникновения будут возрастать. Для получения «проблеска четкости» существует специальное упражнение. Суть его такова: человек должен бросить моментальный, буквально на доли секунды, взгляд на объект, после чего мягко закрыть глаза, прикрыть их ладонями и попытаться во время пальминга представить себе этот объект либо часть его более четко, чем он был увиден на самом деле. Моментальный взгляд имеет слишком маленькую длительность, чтобы глаза успели напрячься и зрение ухудшилось от возникшего усилия. Вы просто ловите свои глаза на том, что они все-таки могут видеть хорошо. Также способствует улучшению зрения последующее мысленное представление объекта. Об этом более подробно речь пойдет ниже. Представив хорошенько увиденный предмет, пациент убирает руки с глаз И опять бросает взгляд на него. Таким способом когда удается довольно быстро улучшить зрение, возможно, через некоторое время вы обнаружите, что можете сохранять улучшенное зрение больше, чем на доли секунды. Расстояние, на котором вы должны располагать себя рассматриваемый предмет или, например, текст, зависит от вида нарушения зрения, которое  вас имеется. Грубо говоря, объект, на котором вы тренируетесь, должен располагаться за границей четкого видения, чтобы его можно было рассмотреть, приложив некоторое усилие. Но вот делать этого усилия как раз таки и не надо. После упражнений на моргание и проблески вы должны хорошо увидеть эту строку без напряжения и каких-либо усилий. Во время «проблеска четкости» вы увидите, что черное – это очень черное. Запомните это. Запомните также невероятный уровень детализации, который появляется при достижении центральной фиксации.

Действие морфина

Известно избирательное действие морфина на дыхательный центр. Механизм действия его в приступе сердечной астмы заключается в понижении возбудимости центральной нервной системы и особенно дыхательного центра. Известное значение, очевидно, имеет также понижение возбудимости сосудодвигательных центров с ограничением в связи с этим притока крови к сердцу и уменьшением застоя в сосудах легких. Уменьшение глубины дыхательных движений, по имеющимся данным, само по себе способствует снижению кровенаполнения легких. Согласно литературным указаниям, морфин расширяет бронхиолы и понижает тонус легочных сосудов. Однако главную и несомненную роль играет действие морфина на дыхательный центр. Подкожно вводят 1% раствор солянокислого морфина в количестве 1,5-2 мл, но не менее 1 мл. Для предупреждения рвоты одновременно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Действие  морфина наступает через 5-10 минут: дыхание становится легче, свободнее, приступ удушья кончается. Эффект от применения морфина в большинстве случаев настолько разительный, быстрый и яркий, что врач, раз наблюдавший его, вспомнит о применении морфина в каждом случае сердечной астмы. Если имеются выраженные явления недостаточности периферического кровообращения, пульс мал, артериальное давление низко, с применением морфина следует быть осторожным. В таких случаях введение его нужно сочетать с инъекциями камфары, кардиазола, кордиамина. При тяжелом коллапсе от морфина нужно совсем отказаться. Не следует применять морфин также при наличии чейнстоксова дыхания. Нередко в течение длительного и тяжелого приступа у больного появляется резкий  цианоз, пульс, вначале напряженный, становится .малым, дыхание менее глубоким, больной принимает более низкое положение в постели. Наступает явное истощение дыхательного центра, а вместе с ним и сосудодвигательных центров. В таких случаях морфин также противопоказан. В случаях сердечной астмы, протекающих с малым пульсом, цианозом и набуханием шейных вен, требуется применение сердечных средств группы наперстянки. Рекомендуется вводить строфантин и такие усиливающие сердечную деятельность средства, как камфара, кофеин, эуфиллин.

Лечение сердечной недостаточности

При лечении острой недостаточности кровообращения следует использовать наиболее сильные и наиболее быстро действующие средства. Метод введения лекарственных веществ должен обеспечить наиболее быстрое поступление их в кровь. Выбор тех или других средств зависит от характера недостаточности кровообращения – сосудистой или сердечной. Необходимо учитывать также заболевание, вызвавшее острую недостаточность кровообращения (например, инфаркт миокарда, диабетическая кома и т. д.). При сочетании сердечной и сосудистой недостаточности приходится комбинировать лечебные мероприятия, учитывая каждый раз преобладание той или другой. При лечении острой недостаточности кровообращения сердечного происхождения среди фармакологических средств на первом месте стоят препараты группы наперстянки. Наперстянка оказывает действие, в основном при переутомлении гипертрофированной мышцы сердца. Действие наперстянки проявляется при достаточном накоплении ее в организме, т. е. после 2-3 дней приема. При острой недостаточности кровообращения такая отсрочка опасна. Быстрее и сильнее действует препарат той же группы – строфант и его действующее вещество – тликозидстрофантн, который быстрее, нежели наперстянка, связывается мышцей сердца. Он обладает преимущественно систолическим действием, энергичнее усиливает сокращения сердца и в то же время меньше, чем наперстянка, влияет на его автоматизм и проводимость. Так как ваготропный эффект строфантина невелик, он меньше, чем наперстянка, способен вызывать сужение коронарных сосудов, что особенно важно при лечении острого расстройства сердечной деятельности, развившегося в связи с коронарным тромбозом. Слабое ваготропное действие строфантина уменьшает также опасность введения препарата при отсутствии тахикардии. Наличие экстр асистолии не является абсолютным противопоказанием для введения строфантина при условия, если она не вызвала препаратами группы наперстянки. Вводят в вену 0,25 мг строфантина. Действие его при внутривенном введении наступает через несколько минут и продолжается несколько часов (до суток и больше). Быстрое действие строфантина требует в то же время осторожности при его применении. Перед тем как вводить строфантин, нужно убедиться, что больной не принимал в течение последних 4-5 дней наперстянки, так как вследствие ее кумулятивных свойств введение строфантина может повлечь за собой тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода.

Барбитуровая кома

Увеличение выпуска и ассортимента снотворных средств современной фармацевтической промышленностью и   более широкое внедрение  их в медицинскую  практику создают угрозу учащении случаев отравления часто употребляемыми препаратами барбитуровой кислоты. В зарубежной литературе отмечается рост числа отравлений барбитуратами с суицидной целью, однако нередки и случайные отравления, особенно у детей. Тяжесть отправления зависит в значительной мере от принятой дозы препарата, а также сроков госпитализации. Легкие отравления   проявляются в сонливости, продолжающейся до суток; из состояния гена больной может быть легко выведен. При отравлениях: средней тяжести развивается глубокий патологический сон, длящийся 24-48 часов; отмечается понижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных рефлексов, некоторое снижение артериального давления, у миногах больных наблюдается повышение температуры и небольшой лейкоцитоз, имеющие, но видимому, центральное происхождение. При переходе к выздоровлению наступает период пробуждения, характеризующийся психической оглушенностью, иногда с короткой фазой двигательного беспокойства. В этом периоде резко проявляются нарушения в координации движений, особенно движений ног; выражены глазные симптомы – птоз век, нарушение конвергенции, нистагм, диплопия. Сонливость проходит постепенно. Такое состояние длится от одного до нескольких дней. Барбитураты очень медленно выводятся из организма. Период функционального восстановления продолжается 5-7 дней. Атаксия может затянуться и на более длительный срок. В каждом случае барбитуровой комы лечение должно быть начато возможно раньше. Поздно начатое лечение ухудшает прогноз. Прежде всего принимают меры к быстрому выведению остатков яда из желудочно-кишечного тракта. В связи с угнетением рвотного центра Назначение рвотных средств бесполезно. В первые 10-12 часов после отравления следует промыть желудок; позже этого срока барбитураты в желудке не обнаруживаются.