Это вызывает и в том, и в другом случае вполне идентичные до характеру звуковые вибрации, по которым трудно судить о причине их возникновения, т. е. одинаковый физический механизм образования шума (относительная недостаточность митрального клапана) приводит к идентичной аускультативной и фонокардиографичеспродолжительность шума, шумкой характеристике систолического шума.
При дифференциации функциональных шумов от органических, обусловленных пороками сердца, уже более определенное значение имеют такие признаки, как интенсивность и продолжительность шума, его регистрация преимущественно в том или другом диапазоне частот.
Виутрисердечные шумы возникают в результате приобретенных поражений клапанов сердца или врожденных нарушений формирования их, перегородок сердца и неправильного отхождения от сердца крупных магистральных сосудов. Кроме того, шумы эти могут объясняться значительными поражениями миокарда.Внесердечные (экстракардиальные) шумы появляются при трении перикарда, а также перикарда и плевры (плевропери-кардиальные).
Кроме указанных шумов, у детей довольно часто выслушиваются функциональные шумы, обусловленные анатомо-физноло-гическнми особенностями сердечно-сосудистой системы.
Наибольшее диагностическое значение имеют органические виутрисердечные шумы, так как они являются признаком анатомических изменений клапанного аппарата сердца, миокарда и сосудов, отходящих от сердца. При поражении клапанов сердца шумы появляются вследствие протекания крови через суженные отверстия между створками клапанов пли при обратном токе крови через несомкнувшиеся обезображенные створки. Шумы при сужениях отверстий возникают при движении крови в физиологических направлениях, при недостаточности клапанов (при движении крови в обратном направлении). Исходя из этого, шумы при сужениях предсердно-желудочковых отверстий (и левого, и правого) появляются во время диастолы, а при сужении выходных отверстий аорты и легочной артерии – во время систолы; при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов – во время систолы, а при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии – во время диастолы.
По отношению к фазам сердечной деятельности шумы разделяются на систолические и диастолические. Систолические шумы выслушиваются после большого интервала вслед за I тоном сердца; диастолические шумы – вслед за II тоном (между II и I тонами). Днастоличеекие шумы бывают нескольких типов: протодн-астолический (шум наслаивается на II тон и заменяет его), ме-зодпастолическпй (шум выслушивается в середине диастолы) и пресистолнческий (шум предшествует I тону, иногда выслушивается непосредственно перед I топом).
Существуют варианты диасто-лического шума: например, у некоторых больных он занимает только вторую половину диастолы, у других – шум мягкий, появляющийся сразу после II тона. У 25 % больных при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия на основании сердца во втором – третьем межреберьях у правого края грудины прослушивается шум Флинта, а в области проекции выходной части легочной артерии – шум относительной недостаточности клапанов ее (шум Стилла). II топ на легочной артерии резко акцентирован и часто расщеплен. Нередко при аускультации выявляется ритм галопа. Артериальное давление (систолическое и диастолическое) умеренно снижено.
По мере прогрессирования стеноза развиваются признаки сердечной недостаточности и прежде всего недостаточности правых отделов сердца (венозный застой, увеличение печени, кровохарканье и др.).
На ЭКГ определяются перегрузка правых отделов сердца, особенно правого желудочка, гипертрофия обоих предсердий. -Дли вольно рано появляются различные типы сердечной аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, а в далеко зашедших случаях – мерцание предсердий).
Рентгенологически выявляются расширение сердца за счет правых отделов его, расширение левого предсердия.
Недостаточность кровообращения наступает вследствие слабости сердечной мышцы или поражения нервно-регулирующего аппарата сосудистой системы. Часто оба эти фактора возникновения недостаточности кровообращения сочетаются. Наиболее распространенной формой является сердечная недостаточность, обусловленная поражением сердечной мышцы. Основными причинами этого являются энергетическое истощение миокарда при пороках сердца, как врожденных, так и приобретенных, интоксикации (острые и хронические), нарушения трофики сердечной мышцы, нарушения обмена некоторых химических веществ (например, калня), которые принимают активное участие в обеспечении нормального сокращения сердечной мышцы.
Над областью сердца часто выслушивается шум трения перикарда. Перикардит при уремии обычно не сопровождается какими либо субъективными ощущениями и редко дает температурную реакцию (уремии вообще свойственна гипотермия). Перикардит обычно фибринозный, иногда серозно фибринозный или серозно гемаррагический с небольшим выпотом. Он развивается в терминальном периоде уремии и служит плохим прогностическим признаком. Реже возникает фибринозный плеврит и еще реже перитонит уремического происхождения. Длительная уремическая интоксикация костного мозга, как правило, ведет к угнетению кровотворения и появлению гипохромной анемии. Токсическое происхождение имеет также нередко наблюдаемый в конечной стадии уремии лейкоцитоз (до 20 ООО-25 ООО) с умеренным нейтрофильным сдвигом, обычно с сохранением эозинофилов; реже выявляется лейкопения. Главное проявление уремической интоксикации-симптомы поражения центральной нервной системы. Уже в ранние периоды наряду с общей слабостью, быстрой утомляемостью умственной и физической беспокоит тяжесть в голове, ту пая головная боль. В дальнейшем развивается сонливость и апатия. Находясь в общей палате, больной совершенно не интересуется окружающим; он как бы погружен в дремоту. Сознание сначала сохранено, но его угнетение нарастает с каждым днем. Сонливое или даже сопорозное состояние периодически сменяется резким возбуждением: больной мечется в постели, вскакивает, пытается бежать. Иногда наступает спутанность сознания, появляются галлюцинации. Изменения психики в некоторых случаях выступают на первый план, что при недооценке других симптомов может привести к ошибочной диагностике психического заболевания. В далеко зашедших случаях наблюдаются подергивания отдельных мышечных групп или отдельных мышц лица и конечностей в виде коротких молниеносных толчков.
Для разработки проектных предложений по защите от шума в жилых помещениях от городского транспорта необходимо знать фактический уровень шума и допускаемый по нормам. Фактический уровень шума на городских магистралях составляет около 80-90 дбА. Предельно допустимый нормативный уровень шума на селитебной территории должен составлять днем 50 дбА, ночью 40 дбА, а в жилых помещениях – днем 40 дбА, а ночью 30 дбА. Если окна жилой комнаты обращены на районную магистраль, то допустимый уровень шума увеличивается на 5 дбА, если на городскую магистраль – на 10 дбА., Разность фактического и нормативного уровня шума (например., 85-40 = 45 дбА) составляет сверхнормативный шум.Следует учесть, что слуховое восприятие шума находится в логарифмической зависимости от его уровня, т. е. каждый последующий за нормальным уровнем децибелл воспринимается ухом в 1,26 раза интенсивнее предыдущего.
Снижение шума от городского транспорта на территории реконструируемых кварталов и превращение их в благоустроенные микрорайоны осуществляются путем закрытия по ним движения городского транспорта и превращения улиц во внутри-квартальные проезды, пешеходные аллеи и бульвары. Кроме того, снижение шума достигается за счет удаления окоп жилых, помещений от крайней полосы, движения на магистрали (т. е.. чем окно дальше от бордюрного камня тротуара по горизонтали пли вертикали, тем шум в комнате меньше). Обычно у окон, обращенных на магистраль и расположенных на уровне 4-5-го этажа, уровень шума, по сравнению с наблюдающимся шумом у кромки тротуара, ниже примерно на 10 дбА. Для обращенных внутрь квартала окон зданий, расположенных на магистралях, снижение шума составляет около 20 дбА. Поэтому важно при перепланировке ремонтируемых домов хоть одну из комнат квартиры ориентировать в более тихую, дворовую часть реконструируемого квартала. И наконец, зеленые насаждения и газоны, расположенные на тротуаре, создают для нижних этажей звуковую тень и снижают уровень шума примерно на 5 дбА.
Защиту от шума городского транспорта необходимо учитывать в проектных решениях, причем возможны следующие предварительные рекомендации: если величина сверхнормативного шума в помещениях составляет до 20 дбА, то необходимо перепланировку помещений квартир вести так, чтобы в каждой из них хоть одна комната была обращена внутрь квартала, если сверхнормативный шум более 20 дбА, что бывает в угловых зданиях, выходящих на перекрестки шумных улиц и магистралей, и в нижних этажах зданий, расположенных на магистралях, то такие здания следует реконструировать для использования по другому назначению, под магазины, гостиницы, учреждения, где пребывание людей кратковременное.
Приходит в восторг и волнение при виде игрушек и новой обстановки, и выражает различными звуками и движениями конечностей свой восторг. Если услышит пение или голос, иногда затихает, как будто понимает. Если приносят еду, уже заранее открывает рот. Детское развитие является отражением нашей о них заботы. Разговариваете вы с ребенком? Развиваете таким образом его слух? Есть у вашего ребенка игрушки? Развиваете вы его зрительные способности? Развивать чувства ребенка – это значит развивать его высшую нервную деятельность. Не мучайтесь, однако, если ваш ребенок не обнаруживает всех признаков развития, о которых мы только что говорили. Можете, конечно, сравнивать развитие своего ребенка с тем средним, о котором была речь, но вы всегда должны помнить, что «это среднее» не всегда будет соответствовать развитию вашего ребенка. Все дети родятся и развиваются не одинаково. Родители помогают развитию. Если ребенок хочет опереться на вашу руку и сесть, подайте ему палец! Приобретите или сделайте ему загородку, чтобы на ней мог он упражняться в подъеме и вставании. Никогда, однако, не стремитесь насильно ускорять душевное и физическое развитие ребенка. Не подпирайте спинку ребенка подушкой, чтобы «он учился сидеть», если он сам еще не проявляет усилий сидеть. Слабые мышцы не могут долго удержать тело в этом положении, позвоночник искривляется. Подождите, пока ребенок сядет сам. Будьте терпеливы! Будете поражены, как быстро ваш ребенок будет развиваться. Точно также не стремитесь поставить ребенка на ножки, поддерживая его тельце под руками, если у него самого нету к этому ни малейшего желания. Принципы четвертого месяца: В заботе о четырехмесячном ребенке не забывайте о его безопасности. Родители помогают создавать характер ребенка; делайте это сознательно и планомерно. Спокойна и тиха обстановка, окружающая вашего ребенка? Не играете ли с ним слишком бурно и не разговариваете ли с ним слишком громко? Шум и волнения приводят к нервности, раздражительности и беспокойству.
Иногда систолический шум может сопровождаться хордальным шумом, шумом особой звучности, напоминающей звук режущей пилы. Появление хордального шума является свидетельством вовлечения в патологический процесс папиллярных мышц, помимо поражения митрального клапана. Хордальный шум лучше всего выслушивается кнутри от соска, он всегда отчетливо выражен, может быть непостоянным в течение суток, держится от нескольких часов до нескольких дней и даже ‘недель.При эндокардите появляется нежный диастолический шум, указывающий на поражение аортальных клапанов. Этот шум лучше выслушивается слева от грудины в третьем – четвертом или во втором межреберье оправа. При благоприятном течении ревматического- процесса интенсивность шума постепенно убывает и в последующем исчезает. При развитии порока сердца, чаще всего митральной недостаточности, систолический шум на верхушке сердца приобретает стойкий характер.
tip и эндокардите чаще всего наблюдается тахикардия. Артериальное давление обычно нормальное или слегка понижено. Рентгеноскопически при изолированном эндокардите, кроме возбужденной пульсации, каких-либо других изменений не выявляется и только в том случае, если развивается порок сердца, постепенно нарастают изменения в конфигурации сердечной тени, свойственные тому или иному пороку сердца. На электрокардиограмме при эндокардите не наблюдается каких-либо характерных изменений; на фонокардиограмме имеющиеся шумы отчетливо регистрируются. Картина крови при эндокардите характеризуется чаще всего лейкоцитозом, яейтрофилезом, иногда с умеренным сдвигом влево, повышенной СОЭ. Со стороны белковой формулы крови отмечается дис-протеинемия за счет уменьшения альбуминов и нараста-. ния глобулинов. Закономерно наблюдается увеличение титров АСЛ-О, АСГ, ДФА и появление С-реактивного белка и серомукоида.
При воздействии на подростков производственного шума, уровень которого не превышает предельно допустимого для взрослых, у них выявл снижение слуховой чувствительности, изменения со стороны сердечно сосудистой и центральной нервной систем. Наиболее выраженные неблагоприятные физиологические сдвиги частности со стороны центральной нервной системы, слуховой и ционной чувствительности, наступают уже в первые 3 ч пребыв подростков в шумных цехах. При изучении терморегуляции и других физиологических при подростков, работающих в условиях низких температур на строительстве в средней полосе РОССИИ, проведенные Институтом гигиены остков Министерства здравоохранения РОССИИ, была установлена чувствительности холодовому фактору у подростков по сравнение и 10.со взрослыми при температуре – 20°С и скорости движения 3 м/с, примерно в 4-5°С, вследствие различия в течении процессов Терморегуляции.
При воздействии высоких температур воздуха на подростков у них
ют место более выраженные изменения, чем у взрослых. Им подростки работают и проходят производственную практику в географических и климатических зонах, поэтому и приобретают процессы акклиматизации. Так, например, в условиях полярного мата энерготраты по данным газообмена имеют тенденцию к повышению, что предопределяет и некоторые специфические меры профилактик требует соответствующих коррективов при нормировании условий труда подростков в Заполярье.
В последние годы в связи с развитием химии и внедрением химических веществ в различные отрасли народного хозяйства получили развитие исследования по изучению влияния химического фактора на организм подростков в процессе их производственного обучения.
Эти исследования выявили значительные различия в ответных реакциях и изменениях, происходящих у подростков и взрослых под влиянием ряда химических веществ.
Это вызывает и в том, и в другом случае вполне идентичные до характеру звуковые вибрации, по которым трудно судить о причине их возникновения, т. е. одинаковый физический механизм образования шума (относительная недостаточность митрального клапана) приводит к идентичной аускультативной и фонокардиографичеспродолжительность шума, шумкой характеристике систолического шума.
Над областью сердца часто выслушивается шум трения перикарда. Перикардит при уремии обычно не сопровождается какими либо субъективными ощущениями и редко дает температурную реакцию (уремии вообще свойственна гипотермия). Перикардит обычно фибринозный, иногда серозно фибринозный или серозно гемаррагический с небольшим выпотом. Он развивается в терминальном периоде уремии и служит плохим прогностическим признаком. Реже возникает фибринозный плеврит и еще реже перитонит уремического происхождения. Длительная уремическая интоксикация костного мозга, как правило, ведет к угнетению кровотворения и появлению гипохромной анемии. Токсическое происхождение имеет также нередко наблюдаемый в конечной стадии уремии лейкоцитоз (до 20 ООО-25 ООО) с умеренным нейтрофильным сдвигом, обычно с сохранением эозинофилов; реже выявляется лейкопения. Главное проявление уремической интоксикации-симптомы поражения центральной нервной системы. Уже в ранние периоды наряду с общей слабостью, быстрой утомляемостью умственной и физической беспокоит тяжесть в голове, ту пая головная боль. В дальнейшем развивается сонливость и апатия. Находясь в общей палате, больной совершенно не интересуется окружающим; он как бы погружен в дремоту. Сознание сначала сохранено, но его угнетение нарастает с каждым днем. Сонливое или даже сопорозное состояние периодически сменяется резким возбуждением: больной мечется в постели, вскакивает, пытается бежать. Иногда наступает спутанность сознания, появляются галлюцинации. Изменения психики в некоторых случаях выступают на первый план, что при недооценке других симптомов может привести к ошибочной диагностике психического заболевания. В далеко зашедших случаях наблюдаются подергивания отдельных мышечных групп или отдельных мышц лица и конечностей в виде коротких молниеносных толчков. 
Иногда систолический шум может сопровождаться хордальным шумом, шумом особой звучности, напоминающей звук режущей пилы. Появление хордального шума является свидетельством вовлечения в патологический процесс папиллярных мышц, помимо поражения митрального клапана. Хордальный шум лучше всего выслушивается кнутри от соска, он всегда отчетливо выражен, может быть непостоянным в течение суток, держится от нескольких часов до нескольких дней и даже ‘недель.При эндокардите появляется нежный диастолический шум, указывающий на поражение аортальных клапанов. Этот шум лучше выслушивается слева от грудины в третьем – четвертом или во втором межреберье оправа. При благоприятном течении ревматического- процесса интенсивность шума постепенно убывает и в последующем исчезает. При развитии порока сердца, чаще всего митральной недостаточности, систолический шум на верхушке сердца приобретает стойкий характер.