Недостаточность кровообращения

Асцитом сопровождаются такие заболевания, как недостаточ­ность кровообращения при пороках сердца и тяжелом поражении миокарда, слипчивый перикардит, нефротическая форма гломе-рулонефрита, цирроз печени, лейкозы в терминальном периоде, лимфогранулематоз, перитониты (в частности, туберкулезный), облитерирующий флебит печеночных вен. Кроме перечисленных заболеваний, асцит развивается при дистрофиях вследствие не­достаточного поступления белка (проявление общих безбелковых отеков), злокачественных новообразований в органах брюшной полости, сдавлении лимфатических сосудов и вен.Причины образования асцита многочисленны, они зависят от конкретного заболевания. Тем не менее можно отметить следующие патофизиологические механизмы, приводящие к накоплению жидкости в брюшной полости: 1) повышение гидростатического г
давления в системе воротной вены; 2) повышение проницаемо­сти капилляров органов брюшной полости; 3) нарушение дре­нажной функции лимфатической системы; 4) снижение онкотического давления вследствие гипопротеинемии; 5) задержка нат­рия хлорида и воды.
Метеоризм, или вздутие живота, возникает вследствие скоп­ления газов в желудочно-кишечном тракте. Причинами его мо­гут быть повышенное образование газов из пищевых веществ, затруднение эвакуации газов из кишечника, нарушение пери­стальтики кишечника вследствие пареза и паралича желудка и кишечника. Метеоризм бывает локальный (местный) или рас­пространенный.
У детей в кишечнике содержится небольшое количество га­зов, при определенных условиях это количество резко увеличи­вается, принимая патологический характер. Повышенное образо­вание газов происходит при употреблении таких пищевых про­дуктов, как хлеб, мучные изделия, овощи, горох и бобовые, некоторые фрукты, богатые глюкозой (виноград), а также при обилии газообразующей микробной флоры в кишечнике (в слу­чае возникновения диспепсии).
Спастические явления в различных отделах кишечника, стенозирование по ходу желудочно-кишечного тракта, спаечный процесс, доброкачественные и злокачественные опухоли, сдавли­вающие кишечник, приводят к затруднению эвакуации газов из кишечника и обусловливают метеоризм.

Метки: кровообращение, миокард, перикардит

Патология родов

Течение родового акта связано с силой и характером маточных сокращений – схваток – и Присоединяющимися позднее в схваткам сокращениями брюшного пресса – потугами. Схватки в родовом акте играют основную роль; периодические сокращения мощной гладкой мускулатуры матки – это своего рода мотор; при нарушении работы этого мотора нарушается нормальное течение родом. Слабые схватки удлиняют родовой акт, который в некоторых случаях может совершенно приостановиться; чрезмерно же интенсивные схватки могут привести к стремительным родам. Нарушения в работе мышц брюшного пресса неблагоприятно сказываются на течении родового акта в периоде изгнания плода; однако это имеет меньшее значение, чем нарушения в характере схваток. Хорошие схватки могут довести родовой акт до конца и при слабых потугах. Недостаточно энергичные сокращения мышц матки, непродолжительные схватки с необычно длинными промежутками между ними объединяются понятием родовая слабость. Если схватки с самого начала родов и дальше остаются слабыми, вялыми, такую родовую слабость называют первичной; если же родовая деятельность развивалась нормально, а к концу периода раскрытия или к началу изгнания ослабевает, говорят о вторичной родовой  слабости. Первичная родовая слабость наблюдается при недоразвитии матки, при чрезмерно растянутых стенках матки (многоводие и многоплодие); в первом случае родовая слабость зависит от недоразвития мускулатуры матки, а во втором – от того, что перерастянутые мышечные волокна не могут хорошо сокращаться. Первичная родовая слабость встречается нередко после предшествовавших абортов, после перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, при опухолях в матке, вызывающих изменения в стенке ее (фибромиома). Причины, тормозящие родовую деятельность, могут быть нервно психического характера, особенно у женщин, у которых первые роды протекали тяжело.

Размеры головки и таза

При  отсутствии несоответствия  в   размерах головки и таза роды и при анатомически узком тазе могут протекать, как обычно; при  абсолютном сужении таза роды невозможны. Вес остальные степени и формы сужения таза в одних случаях допусками   самостоятельное родоразрешение, в   других требуют оперативного вмешательства.  Но, допуская   самостоятельное родоразрешение, узкий таз предъявляет при родах к работе матки: ко всему организму женщины и внутриутробного плода  повышенные требования. С этими повышенными требованиями женщины в большинстве случаев справляются, правда, ценой затраты колоссальной  энергии, нередко  расходуя ее до крайних пределов.  В некоторых еже случаях этой энергии оказывается недостаточно  и   нужна  бывает  акушерская   помощь. Отсутствие своевременного вставления головки в таз, что имеет место при узком тазе, неблагоприятно влияет да течение и характер раскрытия шейки матки. Обычно установившаяся во входе в таз головка отделяет нижний полюс плодного пузыря от остальной части – разделяет воды на передние и задние. При узком тазе этого разделения нет, и с первыми же сокращениями матки при повысившемся внутриматочном давлении в нижний отрезок плодного пузыря устремляется большое количество вод. в результате чего происходит ран нее отхождение вод. В дальнейшем, при отсутствии плодного пузыря и продолжаю щей высоко око стоять головке, раскрытие шейки носит затяжной характер. В результате длительного течения родов   нередко наступает вторичная родовая слабость. Неправильное вставление головки, долгое стояние ее во входе оказывают длительное давление на окружающие ткани м органы, а и некоторых случаях имеет место даже ущемление их между головкой и стежками таза. Длительное прижатие нарушает, нормальное   кровообращение  и    питание тканей; края шейки матки отекают.  Прижатие стенки мочевого пузыря препятствует    самостоятельному мочеиспусканию; при длительном прижатии в стенке мочевого пузыря появляются    иногда   точечные кровоизлияния, при  этом в моче обнаруживается кровь (эритроциты) – грозный признак, требующий немедленного бережного родоразрешения.

Маловодие

Маловодие встречается значительно реже, чем многоводие. Маловодие некоторые связывают с недостаточной функцией эпителия водной оболочки. Иногда маловодие достигает такой степени, что в конце беременности околоплодных вод оказывается лишь несколько столовых ложек. Беременность при маловодий нередко сопровождается болями в животе; болезненны также и движения плода. Маловодие представляет осложнение, неблагоприятное для плода; слишком маленькая полость плодного яйца создает механические препятствия для роста плода. Как ствол растения, помещенного под стеклянный колпак, достигнув верхушки последнего, искривляется, так и при резком маловодий нарушается развитие тела плода. При этом могут возникнуть различные уродства плода: искривление позвоночника, конечностей, косолапость. Близко прилежащая к телу плода водная оболочка в некоторых местах может срастись с кожей плода, вытягиваясь от места сращения в нити, тяжи. Такие нити или тяжи могут обвить и стянуть любую часть плода, постепенно приводя к ампутации ее. Наличием подобных тяжей объясняются случаи полной и неполной самопроизвольной внутриутробной ампутации ручек, ножек и пальцев плода; в случаях полной ампутации отдельно рождается плод, а вслед за ним ампутированная часть. При неполной ампутация какой  либо конечности последняя висит, держась на коже. Как многоводие, так и маловодие представляют патологию беременности и родов. При них возможны различные осложнения неправильное положение плода, выпадение пуповины, неправильная родовая деятельность, плохая сокращаемость матчей в последовом и послеродовом периоде , иногда сильное кровотечение. Все эти  осложнения нередко требуют  оперативной помощи . Понятно, что беременных женщин с подобной патологией необходимо заблаговременно направлять в стационар. Как правило, плодный пузырь сохраняется в  родах: почти до конца периода  раскрытия, способствуя сглаживанию  шеечного канала и раскрытию зева. Наблюдаются однако, случаи, когда воды отходят еще задолго до родов без родовой деятельности, при сохранив   шейся шейке и закрытом наружном зеве, – это так называемый преждевременный разрыв плодного пузыря. Надо отличать преждевременный разрыв от раннего разрыва пузыря. Если воды отходят при наличии родовой деятельности при сглаженной   шейке, но при малом открытии зева, говорят о раннем отхождении вод. Преждевременный разрыв плодного пузыря,   преждевременное отхождение вод могут  зависеть от слабости оболочек, от наличия дегенеративных и воспалительных изменений в них и в отпадающей оболочки матки.

Передний асинклитизм

Большой родничок почти в самом центре таза, малый родничок прощупывается выше большого слева или справа, смотря по позиции. При исследовании отмечается значительное захождение одной теменной кости под другую. Это свидетельствует о большом «давлении черепа в направлении его поперечных размеров. При переднем асинклитизме край передней теменной кости покрывает заднюю; при заднем, наоборот, край задней теменной кости покрывает переднюю теменную кость. Проходит нередко много часов интенсивной родовой деятельности, пока головка при описанном механизме опускается в полость таза. Самый трудный путь пройден. В полости таза положение головки изменяется-стреловидный шов   откланяется    к своему обычному срединному положению, быстро исчезает   асинклитизм,   головка иногда сгибается, малый родничок опускается, и роды в дальнейшем протекают, как при затылочном предложении. Однако на родившейся головке плода отмечается большая родовая опухоль на Предлежавшей теменной   кости   и   нередко вдавление  на другой теменной   когти, соответствующее месту прижатия ее к выступающему мысу. Описанный механизм родов характерен для плоскорахитического таза, при котором наибольшие трудности для продвижения головки встречаются только во входе таза; в остальных отделах таза прямые размеры не только не уменьшены, по они большие, чем в нормальном тазу, полость и выход газа оказываются достаточно вместительными. Несколько иначе протекает механизм родов при простом плоском тазе, н котором уменьшены прямые размеры всех отделов таза; головка при ее продвижении встречает значительные трудности во всех отделах – во входе, в полости и выходе таза, что понятно, значительно затягивает родовой акт. При этом задерживается и вращение головки в полости, поэтому нередко встречается так называемое низкое поперечное стояние головки – стреловидный шов продолжает и в полости таза оставаться в поперечном размере . Если плоский таз одновременно сужен и в других размерах, т. е. если имеется общесуженный плоский таз, то возникают двойные трудности, и роды протекают еще тяжелее, представляя большую опасность для плода и для матери. Роды при узком тазе протекают иногда без значительных отклонений от обычного течения родов; это относится к тем случаям, когда сужение очень незначительно или плод   невелик. Роды при полном соответствии размеров головки плода и размером таза, независимо от того, что таз оказывается анатомически узким, протекают большей частью нормально. При узком тазе -с истинной конъюгатой в 7 см и меньше, при тазе, резко деформированном, с большими костными опухолями роды доношенным плодом обычным путем невозможны. Достаточно обнаружить такой таз, и уже заранее можно утверждать, что единственно возможным способом родоразрешения при доношенной беременности в этих случаях является кесарево сечение.

Метки: асинклитизм, механизм родов, темечко

Катаральная ангина

Катаральная ангина (здесь п далее – нёбных минда­лин) относится к наиболее часто встречающимся поражениям глотки. Заболевание протекает на фоне субфебрильной или нор­мальной температуры тела. Больные жалуются на нерезкие боли в горле при глотании, иногда на недомогание, возможно неболь­шое увеличение регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов с незначительной болезненностью. Слизистая оболочка мин­далин и дужек гиперемирована, миндалины незначительно уве­личены. Иногда на поверхности их можно увидеть слизисто-гной­ное отделяемое. Продолжительность катаральной ангины – 3- 5 дней.Фолликулярная и лак унарная ангины (паренхи­матозные ангины). Клиническая картина при обеих формах за­болевания почти одинакова, различие заключается лишь в фа­рингоскопической картине миндалин. Заболевание начинается остро, с жалоб на болезненность в горле при глотании. Темпера­тура тела повышается до высоких величин, сопровождаясь иног­да ознобом, чувством общей разбитости, головной болью. Регио­нарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Иногда, в зависимости от выраженности интоксикации, могут возникать боли в суставах, пояснице. При фарингоскопии у больных фол­ликулярной ангиной обнаруживают увеличение и гиперемию мин­далин и дужек. Под слизистой оболочкой видны округлой фор­мы желтовато-белые точки. При лакунарной ангине видны желтовато-белые налеты, повторяющие ход лакун. Острые симп­томы заболевания держатся 2-5 дней, а затем стихают. Лихо­радка исчезает одновременно с регионарным лимфаденитом.
Фибринозная ангина представляет собой редкую разно­видность тяжелой лакунарной, при которой миндалина оказы­вается сплошь покрытой беловато-желтым налетом, не выходя­щим, однако, за ее пределы. Эта форма ангины нередко вызыва­ется стафилококком.
Некротическая ангина встречалась ранее как постоян­ный характерный симптом септической формы скарлатины. В на­стоящее время эта форма наблюдается исключительно редко у больных, не получавших этиотропное лечение. На фоне общего тяжелого состояния (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями») на поверхности миндалин появляются грязно-белые налеты, по­крывающие всю ее поверхность, а в тяжелых случаях переходя­щие па нёбные дужки, язычок, мягкое нёбо и стенки глотки.

Метки: ангина, глотание, миндалин

Период секулярного тренда

Формулы даже в период секулярного тренда не потеряли своего значения, и если формула Р. Б. Коган может считаться оптимальной для акселерированных детей, то формула А. Ф. Тура остается по-прежнему оптимальной для де­тей, не подверженных акселерации. Однако подобный метод оценки является весьма приблизи­тельным. Точная оценка роста может быть получена лишь при сопоставлении данных антропометрии с данными соответствую­щих оценочных таблиц, составленных для детей различного возра­ста, либо с учетом квадратичных отклонений от средней арифме­тической (при этом за норму принимают М±2с, что включает в себя 95 % наблюдений по закону распределения Гаусса) или перцентильных отклонений Рю-Рэо, охватывающих 80 % детей.
Сопоставление фактических величин роста с табличными дан­ными должно дать ответ на следующие вопросы: 1) какому воз­расту по местному стандарту соответствует обследуемый ребе­нок; 2) на сколько месяцев обследуемый ребенок опережает или отстает от среднетабличного «идеального» ребенка подобного же возраста; 3) на сколько сантиметров обследуемый ребенок пре­вышает (resp. отстает) среднетабличного ребенка данного воз­раста; 4) каков процент отставания (превышения) роста обсле­дуемого ребенка по сравнению с табличным стандартом.
В оценке гигантизма или карликовости мы, как и Г. Фанкони (1960), рекомендуем использовать 40 % отклонение от среднего табличного стандарта, несмотря на то, что другие авторы [Игпатов С. И., Андреев И., 1978] придерживаются соответственно 25 % и 30 % критериев. Столь осторожный подход к оценке от­клонений роста дичтуется еще и зависимостью роста ребенка от роста родителей. Р. Дундова установила, что разница на 10 см в среднем росте родителей (рост отца+рост матери) обусловли­вает разницу в средних цифрах роста трехлетних детей – на 4,5 см у мальчиков и на 5,34 см у девочек.
Наряду с оценкой роста, антропометрию применяют и для оценки пропорциональности развития отдельных частей тела ре­бенка. Предпосылкой для оценки как роста в длину, так и раз­меров отдельных частей тела является правильно проводимая антропометрия.

Метки: акселерация, период, тренд

Состояние депигментации участков кожи

Состояние депигментации неко­торых участков кожи, которая имеет вид белых пятен различной величины и формы. Это так называемые витилиго. Обычно они располагаются на туловище, реже на лице и конечностях. В пе­риоде полового созревания, особенно у девочек, на коже нижней половины живота, бедер, ягодиц, молочных желез появляются розовые или белые полосы. Это стрии. Последние наблюдаются также у детей с ожирением, при быстром увеличении массы тела за счет жировых отложений в подкожной клетчатке, при синд­роме Кушинга (истинном и симптоматическом) в результате применения кортикостероидных гормонов.Сыпи. Диагностическое значение кожных сыпей трудно пе­реоценить. В типичных случаях диагноз устанавливается по ха­рактеру сыпи – настолько специфичен ее вид для того или иного заболевания. Это касается прежде всего острых детских инфек­ционных заболеваний, сопровождающихся кожными сыпями (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»).
Из нелихорадочных заболеваний, сопровождаемых высыпа­ниями, следует отметить врожденный сифилис, при котором спустя несколько недель после рождения ребенка возникает пятнисто-папулезная сыпь. На разгибательной поверхности конечностей, ладонях, подошвах, лице, шее появляются папулы диаметром до 7 мм, вначале розового цвета, затем красного. Папула по­крыта легко слущивающимися чешуйками. После исчезновения I папулы остается коричневая пигментация кожи в виде пятна. При локализации вокруг заднего прохода и наружных половых органов папулы превращаются в мокнущие кондиломы.
Другой разновидностью является сыпь в виде пузырей. Она появляется или сразу после рождения, или в первые недели жизни. Эти пузыри, в отличие от пузырчатки новорожденных, локализуются на подошвах и ладонях. Основание пузыря ин­фильтрировано, кожа вокруг воспалена. Однако единичные пу­зыри могут появляться и на других участках тела.
Весьма разнообразны аллергические высыпания, возникающие вследствие повышенной чувствительности кожи и ее глубоких слоев к определенным аллергенам. Эти сыпи могут напоминать инфекционную экзантему. Наиболее часто встречается крапивница, которая имеет специфичный характер. Внезапно, без ка­ких-либо предвестников па коже появляются единичные или множественные волдыри различной величины – плоские образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Волдыри иногда сливаются, имеют четкие границы и сопровождаются резким зудом. Так же внезапно, как и появились, волдыри исчезают.

Метки: витилиго, депигментация, созревание

Восстановление после родов

Наружный зев формируется медленнее: к 10 му дню он еще проходим для одного пальца и закрывается на 3 й неделе после родов. Наружный зев вследствие надрывов при родах, остается нередко с рубцово измененными краями. Изменения в трубах после родов. Растянутые и смещенные кверху при беременности маточные трубы и связочный аппарат матки с уменьшением последней после родов тоже уменьшаются и принимают свое первоначальное положение. Яичники, несколько увеличенные в размерах во время беременности, после родов быстро уменьшаются. Прекратившееся с наступлением беременности созревание граафовых фолликулов возобновляется после родов. У женщин, не кормящих грудью, первая менструация наступает обычно на 6 8неделе после родов; у кормящих грудью женщин в среднем в 50% случаев менструации отсутствуют в течение всего периода   кормленияуменьшение матки после родов связано с глубокими изменениями б ее тканях. Сокращение мускулатуры матки ведет к сжатию просвета кровеносных сосудов; питание тканей матки резко нарушается, в результате чего наступает уменьшение мышечных клеток в объеме, атрофия, жировое перерождение их. Часть мышечных волокон погибает; увеличивается количество соединительнотканных клеток. Таким образом, после родов в матке наблюдаются явления, обратные имевшим место во время беременности; во время беременности размеры мышечных волокон увеличивались и частично образовывались новые (процессы гипертрофии и гиперплазии), после родов отмечается уменьшение и частичное исчезновение мышечных элементов матки  (дегенерация). Поверхность полости матки  чрезвычайно сильно изменяется. Тотчас после родов, после отхождения последа, полость матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой как бы8оплошную рану. От прежней слизистой оболочки матки, превратившейся во время беременности в отпадающую оболочку, после родов остаются лишь глубоко лежащие донные части остатков желез. Благодаря быстрому размножению эпителиальных элементов этих сохранившихся частей желез идет восстановление слизистой оболочки матки, которое заканчивается примерно к 4 й неделе после родов. Мышцы тазового дна и наружных половых органов в течение первых суток остаются еще дряблыми, но в дальнейшем они сокращаются;

Врожденный порок сердца

Выпячивание грудной клетки над областью сердца (сердеч­ный горб) появляется при наличии у ребенка врожденного по­рока сердца, а у более старших детей – и при сформировавших­ся приобретенных пороках сердца, сопровождающихся расшире­нием как всего сердца, так и некоторых отделов его (например, гипертрофия и дилатация левого желудочка). Одной из частых причин деформации грудной клетки у детей раннего возраста является рахит. Рахитическая деформация грудной клетки сопровождается развернутостью ниж­них ее краев и образованием поперечной борозды, которая опо­ясывает тело ребенка от мечевидного отростка в горизонтальном направлении в обе стороны (гаррисонова борозда), появлением утолщений на месте перехода хрящевой части ребер в костную – симптом четок. Обычно четки располагаются цепочкой сверху вниз несколько отступя от грудины. Типичным располо­жением четок является уровень V-VIII ребер. У детей, страдающих бронхиальной астмой и хроническими бронхолегочными заболеваниями с развитием эмфиземы, форми­руется бочкообразная грудь (бочкообразная деформация груд­ной клетки), т. е. равномерное ее расширение с горизонтальным расположением ребер. Вздутая грудная клетка в периоде новорожденности может появиться при пневмотораксе. Асимметрия грудной клетки в виде одностороннего выбуха­ния со сглаженностью межреберных промежутков наблюдается при экссудативных плевритах, а в виде западении – при ателек­тазах, спаечных плевритических процессах.
Грудная клетка принимает активное участие в акте дыхания, при этом обе половины ее совершают равномерные по амплитуде колебания (экскурсии) в обе фазы дыхания (вдох и выдох). От­ставание одной из половин при дыхании наблюдается при плев­рите, ателектазе легкого, пневмонии (острой и хронической), реже – при туберкулезных бронхоаденитах.

Метки: наличие, порок, причина