При длительном безремиссионном течении непрерывно-прогредиентной шизофрении или затяжных состояниях типа вербального галлюциноза, паранойяльных, парафренных, кататонических состояниях, особенно с уже выявленной резистентностью к обычным терапевтическим методам, терапию можно продлить, а дозы повысить еще больше. Это зависит от динамики состояния в ходе проводимой интенсивной терапии. У этих больных чаще удается наблюдать упомянутое выше противоборство прогредиентных и терапевтических тенденций, когда неуклонное увеличение доз приводит к «перелому» в состоянии, ставшем хроническим. Весьма часто улучшение возникает при очередном сравнительно небольшом повышении доз нейролептика или антидепрессанта, которого, по-видимому, «недоставало» для получения эффекта. Иногда это достигается после 1-2-месячного лечения. В этих случаях действует правило Лабхгарда: чем хроничнее и неблагоприятнее процесс, тем выше необходимые дозы и больше продолжительность лечения. Если такая тактика оказывается безуспешной, стоит применить метод «зигзага» для «раскачивания» инертной картины болезни. Такие «зигзаги» состоят в снижении дозы до обычной, их можно проводить при необходимости повторно для преодоления терапевтической резистентности у больных с затяжным течением психоза. В этих целях при проведении «зигзага» на фоне терапии препаратами в обычных дозах рекомендуется периодически на несколько дней резко повысить дозу. «Зигзаг» с форсированным наращиванием доз до максимальных сопровождается большим терапевтическим эффектом при значительно менее выраженном побочном экстрапирамидном синдроме, чем медленное, растянутое на много дней достижение тех же доз. Может сказаться полезным изменение способа введения медикамента, т. е. переход от приема внутрь к внутримышечному и особенно внутривенному введению.
Метки:
"зигзаги",
дозы,
ремиссия
Все же из имеющегося в настоящее время арсенала гипотензивных средств октадин является, пожалуй, наиболее эффективным. В настоящее время создан ряд его производных, обладающих известными преимуществами. Нами испытываются два новых вещества, представляющих бесспорный прогресс: они меньше кумулируют, реже вызывают ортостатический коллапс.. Предлагавшиеся в последнее время в качестве гипотензивных средств некоторые ингибиторы МАО-моно-аминооксидазы (например, паргилин) вызвали большой интерес, но имели преходящий успех, так как они снижают главным образом систолическое давление. Кроме того, больной, получающий ингибиторы МАО, подвергается опасности тяжелого, гипертонического криза с большим числом побочных явлений при употреблении в пищу сыра (!), который содержит триптамин (биологически активный амин типа серотонина), в физиологических условиях разрушаемый МАО. Обычно эффект лечения гипертонии расценивается в первую очередь по динамике показателей давления как наиболее простого и «математического» критерия. Однако Г. Ф. Ланг подчеркивал характерную для гипертонической болезни тенденцию к местным резким нарушениям тонической функции артерий в отдельных органах. Этим определяется «лицо» болезни, ее форма – церебральная, кардиальная, ренальная, а также трудоспособность больного и прогноз. Можно быть нетрудоспособным при артериальном давлении 150/95 мм рт. ст., и есть больные, почти не чувствующие давления 240/130 мм рт. ст. Кризом мы называем не просто подъем давления, но определенную клиническую картину, которая только до известной степени определяется высотой давления. Основное же-это местное, обычно церебральное нарушение кровообращения. Иногда больные поступают в клинику с картиной тяжелого, угрожающего церебрального криза, а при дальнейшем наблюдении (уже вне криза) удается отметить временами даже более высокие цифры артериального давления, чем во время криза, но уже без существенных клинических проявлений.
Метки:
дибазол,
ингибиторы,
церебральный криз
Неврологические синдромы всегда сопровождаются собственными психическими нарушениями, на что указывали в свое время Delay, Deniker. Как и собственно психотропное действие, эти психопатологические расстройства с успехом можно дифференцировать от симптоматики психоза и анализировать отдельно. Следовательно, как мы уже указывали, психофармакологические средства прежде всего психотропны, затем нейротропны, но, естественно, они должны быть и соматотропны. Если, согласно клиническим представлениям отечественной психиатрической школы, психоз есть заболевание не только психики, не только мозга, а всего организма в целом, то следует ожидать от лекарственных веществ, терапевтически действующих на психоз, не только психотропного и нейротропного, но и сомато-тропного воздействия. Это обстоятельство часто игнорируется в зарубежной психофармакологической литературе, где, исходя из психогенетического понимания шизофренического процесса, психофармакотерапии как биологическому методу лечения отводится вспомогательная роль по сравнению с психотерапией. Таким образом, понимая влияние психотропных средств как терапию, воздействующую на целостный организм, мы специально исследовали каждый из изучаемых препаратов не только на психотропном и нейротропном, но и на соматотропном уровне их действия. Исследовали спектр соматотропных влияний и соответственно вызываемых соматических побочных явлений, как нежелательных, вплоть до развития серьезных осложнений, так и желательных, определяющих возможность их использования в соматической медицине. Фармакологические свойства психотропного средства, выявленные в эксперименте, представляющие собой наиболее устойчивые и специфичные характеристики его действия, при переносе в клинику можно сравнить с собственно психотропным действием, которое меньше, чем остальные показатели, подвержено индивидуальным колебаниям. В известной мере это относится к собственно нейротропным и соматотропным свойствам данного препарата. Как показало специально проведенное сравнительное исследование всех наиболее активных психотропных средств, они имеют только им присущие сочетания свойств, которые выявляются в наиболее типичной форме в большинстве случаев как у больных независимо
Метки:
здоровье,
организм,
синдромы
Вначале появляются диспепсические расстройства, затем – повышение температуры, желтушность склер и кожи, темная моча, обесцвеченный кал. Прогноз этого гепатита в целом благоприятный. Назначают диету, вливания глюкозы, витаминов, желчегонные средства. Тяжелее протекают гепатиты, развившиеся при лечении ингибиторами МАО. В этих случаях возможна даже острая желтая атрофия печени. Наконец, следует отметить возможность токсических нарушений сетчатки глаз при психофармакотерапии (при длительном введении больших доз меллерила), несколько чаще бывают изменения в роговице и хрусталике, сочетающиеся с гиперпигментацией кожи лица и рук («кожно-глазной синдром» также возникает при длительном применении больших доз аминазина и тизерцина). Поражения зрительного нерва. При лечении ингибиторами МАО в связи с их токсическим влиянием могут возникнуть более или менее выраженные поражения зрительного нерва, при приеме нуредала легкие и обратимые, но выраженные и стойкие, вплоть до атрофии зрительного нерва, при лечении более сильнодействующими и токсическими препаратами этой группы. Однако эти расстройства органа зрения при психофармакотерапии наблюдаются редко. Чаще они бывают обратимыми и субклиническими, не вызывая заметных нарушений зрения. Вместе с тем необходимо учитывать возможность токсических нарушений зрительного анализатора и жалобы больных на изменения зрения для своевременного принятия мер. Эндокринные и обменные нарушения. Наиболее частые осложнения этой группы – гиповитаминозы, иногда достигающие выраженных состояний. При лечении аминазином описан авитаминоз РР – пеллагроподобпый синдром (малиновый язык, гиперемия зева, апатия, вялость, диспепсические явления). Эти случаи требуют назначения никотиновой кислоты.
Метки:
гепатит,
гиповитаминзы,
температура
Белладонну и атропин приходится применять при чрезмерной брадикардии. Обычно встречающееся замедление пульса чаще всего желательно. Иногда отмечается некоторая задержка жидкости вплоть до пастозности голеней. В этих случаях особенно полезно сочетание с гипотиазидом. Из других видов побочного октадина надо отметить заложенность носа, мышечную слабость, боли в области околоушной железы (значительно реже и слабее, чем при лечении орнидом); у некоторых больных наблюдается нарушение эякуляции (с сохранением эрекции). Октадин имеет несомненные преимущества по сравнению с ганглиоблокаторами: 1. Отсутствует блокирование блуждающего нерва. 2 Постепенное привыкание, характерное для ганглиоблокаторов и требующее постоянного увеличения доз, при приеме октадина отсутствует или мало выражено. Это позволяет после предварительной выработки нужной дозы в стационаре применять ее и амбулаторно с отличным эффектом длительное время. В то же время эффект от приема октадина отмечается далеко не у всех больных. Наряду со значительным снижением артериального давления при заведомо ренальной гипертонии в ряде случаев гипертонической болезни эффект незначителен и требует сочетания с другими гипотензивными средствами. В ряде случаев и эта терапия оказывается малоэффективной. По-видимому, здесь приходится искать пути терапии в направлении других патогенетических механизмов повышения артериального давления, о которых говорилось выше. При подозрении на феохромоцитому октадин противопоказан, так как симпатолитический эффект сопровождается резким повышением чувствительности рецепторов клетки к норадреналину и адреналину, подведенному гуморальным путем. Иллюстрацией может служить случай, описанный Genest. Введением 25 мг гуанетидина внутривенно больному с феохромоцитомой был вызван немедленный подъем артериального давления: минимального- до 180 мм ртутного столба, максимального – выше 300 мм ртутного столба (больной выжил).
Метки:
брадикардия,
истощение,
норадреналин
РДТ можно рассматривать как пролонгированное, контролируемое стрессорное воздействие, вызывающее целесообразную перестройку многих физиологических систем организма с повышением его общей реактивности. Терапевтическое действие РДТ носит фазный характер и проявляется прежде всего в психостимулирующем, антидепрессивном и некотором седатив-ном эффектах. Психостимулирующий и связанный с ним антидепрессивный эффекты выражены в первых двух стадиях лечебного голодания и стадии последующего восстановительного питания. Седативный эффект проявляется в заключительной стадии лечебного голодания. Изменения в клинической картине под влиянием полной алиментарной депривации обычно начинаются с изменений в аффективной сфере. Прежде всего подвергаются известной редукции неглубокие субдепрессивные, особенно вяло-апатические, астенические, гиподинамические расстройства, что отмечается обычно в конце второй – начале третьей стадий лечебного голодания. Вслед за депрессивными расстройствами или одновременно с ними происходит обратное развитие невротических и неврозоподобных нарушений. Уменьшается выраженность переживаний ипохондрического, обсессивно-фобического, дисмор-фофобического и иного содержания. Нередко выявляется тенденция к инверсии аффекта, когда депрессивное состояние сменяется легким оживлением и некоторой гипертимностью, что чаще наблюдается в первой стадии восстановительного питания. Небольшие сроки лечебного голодания оказывают стимулирующее действие, тогда как при более продолжительных сроках достигается седативный эффект, который в периоде восстановительного диетического питания сменяется вновь стимулирующим действием. РДТ назначают только после добровольного согласия больных и их родственников, после всестороннего клинического (консультации терапевта, невропатолога) и клинико-лабораторного исследования (рентгеноскопия, электрокардиография, общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар, билирубин, остаточный азот, протромбиновый индекс, анализ мочи на ацетон, анализ кала на яйца глистов).
Метки:
анализы,
вес,
тело
Галоперидол больше подавляет гиперактивность, отчасти – аффективную патологию и нарушения мышления. Действие карбоната лития оказывается гораздо более полным и равномерным, чем у нейролептиков. В результате лечения литием аффект, мышление и поведение совершенно нормализуются и возникает глубокая ремиссия. Если с помощью нейролептических препаратов возбуждение купировать не удается, то рекомендуется судорожная терапия. Как правило, при этих состояниях приходится проводить 6-8 сеансов. Судорожная терапия в части случаев способствует обрыву маниакального приступа. Развернутые приступы маниакально-депрессивного психоза служат поводом для госпитализации. Как правило, в амбулаторных условиях трудно организовать уход, надзор и лечение, которые были бы гарантией безопасности больного и окружающих его лиц. Амбулаторное лечение возможно лишь при стертых, неразвернутых фазах, протекающих на уровне гипомании. Вместе с тем амбулаторная помощь при маниакально-депрессивном психозе представляет особый интерес и исключительно важна в связи с возможностью профилактики аффективных приступов. В отличие от шизофрении, где тенденция к прогредиентному течению и усложнению синдрома исключает профилактику приступов и требует весьма динамичной терапии, клишеобразность и ритмичность приступов маниакально-депрессивного психоза позволили разработать ряд стандартизованных профилактических мероприятий. Профилактика приступов маниакально-депрессивного психоза направлена на редукцию клинического проявления приступа и изменение фаз либо полную их ликвидацию. Методы медикаментозной профилактики несколько различаются в зависимости от полярного психоза. При униполярном течении психоза практикуется длительное Врименение антидепрессантов, возможное в виде поддерживающей и ни профилактической терапии. В первом случае антидепрессант (чаще всего имизин) продолжают применять после исчезновения острой симптоматики.
Метки:
имизин,
соли лития,
судорожная терапия
Важным, еще недостаточно изученным и используемым в практике методом социотерапевтического воздействия является лечебная физкультура. В комплексе методов социореабилитационной терапии лечебная физкультура способствует активации, повышению биологического тонуса, оживлению эмоциональности и опосредованному влиянию на уровень психической деятельности. Невозможно переоценить значение лечебной физкультуры и как одного из видов групповой психотерапии, так как на этих занятиях формируется коллектив с его сложными и многообразными взаимовлияниями. Противопоказания для лечебной физкультуры крайне ограниченны. Из психиатрических противопоказаний для «е назначения можно отметить состояния расстроенного сознания, выраженное психомоторное возбуждение (кататоническое и др.), депрессивно-параноидные состояния, глубокие степени слабоумия и др. Основным принципом лечебной физкультуры в связи с ее важной коммуникативно-активирующей ролью является принцип индивидуализации, постепенности усложнения и систематичности воздействия. Как и описанные виды социотерапевтического воздействия, методики лечебной физкультуры должны коррелировать с клиникой заболевания, степенью сохранности личности. Необходимо также учитывать особенности содержания болезненных переживаний в связи с их возможным влиянием на отношение к занятиям лечебной физкультурой, к выполнению упражнений под руководством определенного лица, взаимоотношения с другими членами группы лечебной физкультуры. При условии индивидуализации и соблюдения адекватности и динамичности, лечебная физкультура благоприятно воздействует на больных па всех этапах терапии. Наряду с общегигиеническим и общеукрепляющим воздействием, лечебная физкультура на разных этапах терапии преследует и специфические цели.
Метки:
тремор,
упражнения,
физкультура
Больной, принимающий октадин, должен быть хорошо проинструктирован: переход из горизонтального положения в вертикальное должен быть замедленным, нерезким, особенно по утрам; следует избегать стояния на месте. Если больному все же приходится стоять, например педагогу, лектору, нужно рекомендовать ему переступать с ноги на ногу, прохаживаться, для того, чтобы работой мышц нижних конечностей отогнать кровь к сердцу. Физическая нагрузка должна наращиваться постепенно с прекращением ее при малейшем головокружении, слабости. Представляет интерес тот факт, что ортостатический коллапс и коллапс от нагрузки не находятся в отчетливой зависимости от дозы у разных больных и не всегда связаны друг с другом. Это можно объяснить следующим: ортостатический коллапс связан с влиянием препарата на вены. Венозный тонус подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Как указывал Г. Ф. Ланг, при артериальной гипертонии может наблюдаться венозная гипотония, что подтверждается и нашими исследованиями. Такие больные оказываются особенно предрасположенными к ортостатическому коллапсу. Нам пришлось наблюдать больную с гипертонией, у которой коллапс был вызван гипервентиляцией (без октадина). Коллапс, возникающий при физической нагрузке, зависит в основном от реакции сердца и артерий. Он, по нашим наблюдениям, чаще встречается у пожилых больных с уже неполноценным сердцем. В этих случаях октадин может привести к развитию сердечной недостаточности, как это отметил еще Eagan с сотрудниками. Представляют интерес данные, полученные в нашей клинике Ф. Ф. Высоким при радиокардиографическом исследовании больных до и на высоте действия симпато-литической терапии с помощью препаратов энвакара 1 и эсбатала2. Закономерно снижался минутный объем сердца, однако вопреки данным Page снижалось и периферическое сопротивление.
Метки:
вены,
сердце,
циркуляция крови
Побочные проявления у амитриптилина выражены незначительно и отмечаются обычно при дозах более 100-150 мг и у лиц пожилого возраста. Чаще всего наблюдаются сухость слизистой оболочки рта, сонливость, головокружение, тремор. Реже бывают нарушения аккомодации, задержки мочеиспускания, аллергические реакции. Все эти явления обычно проходят после адаптации к препарату или снижения доз. Противопоказания те же, что и при лечении имизином (мелипрамилом). В отличие от имизина амитриптилин можно назначать и в вечерние часы, поскольку он оказывает не стимулирующее, а седативное и даже снотворное действие. В основном принципы терапии те же; начальная суточная доза равна 50-75 мг. Обычно ее увеличивают на 25-50 мг в день. Оптимальная суточная терапевтическая доза составляет 150-200 мг. При тяжелых депрессиях, резистентных к терапии, дозу увеличивают до 300 мг и более. В этих случаях лечение целесообразно начинать с внутривенного или внутримышечного введения препарата в тех же дозах. После получения антидепрессивного эффекта через 2-4 нед дозы постепенно и медленно снижают с соблюдением правил, указанных в отношении имизина. Допустимы любые комбинации амитриптилина с нейролептиками, транквилизаторами и трициклическими антидепрессантами. Сочетание с ингибиторами МАО категорически запрещается. При необходимости перехода от лечения ингибиторами МАО к лечению амитриптилипом (как и другими трициклическими соединениями) следует сделать перерыв не менее 2 нед. Фторацизин – оригинальный отечественный антидепрессант, разработанный в Институте фармакологии АМН России. В психотропных свойствах фторацизина наиболее сильно выражен седативный эффект, стимулирующее действие отсутствует, а тимоаналептические свойства препарата умеренные. Спектр психотропной активности фторацизина перемещается от депрессий в рамках маниакально-депрессивного психоза к депрессивным состояниям при других нозологических формах. Фторацизин наиболее эффективен при острых и подострых депрессивных состояниях, протекающих с возбуждением, тревогой, страхом и другими аффективными расстройствами. В связи с мощностью седативного действия, приближающегося к нейролептическому влиянию, фторазицин также показан у больных при наличии в клинической картине
Метки:
амитриптилин,
возраст,
фторацизин
