Лечение перитонита

Генерализация процесса может наступить в любой момент, нередко при хорошем самочувствии больного и стихании симптомов местного перитонита. При общем перитоните чрезвычайно страдает общее состояние. Помимо резких болей, рвоты и полной задержки стула и газов, наступают тяжелые общие явления. Всасывание экссудата из брюшной полости вызывает поражение сосудодвигательных центров мозга, а также и вегетативной нервной системы брюшной полости. Следствием этого является падение сосудистого тонуса с резким переполнением кровью сосудов брюшной полости, уменьшением количества циркулирующей крови и тяжелым расстройством периферического кровообращения. Пульс делается частым и малым, отмечается несоответствие между пульсом и температурой. Нарастающее учащение пульса-первый признак прогрессирования процесса в брюшине. Перекрест кривых температуры и пульса является очень неблагоприятным прогностическим симптомом. Вследствие пареза секреторных нервов наступает сухость слизистых оболочек рта, появляется жажда. Больной страдает от мучительной, не дающей облегчения рвоты; рвотные массы нередко имеют гнилостный запах. Часто появляется икот а. Вследствие метеоризма живот вздувается, диафрагма поднимается. В результате затрудняется кровообращение, дыхание становится поверхностным и частым. Тяжелая интоксикация ведет к дегенеративным изменениям паренхиматозных органов-сердца, печени, почек. В самых тяжелых, далеко зашедших случаях больной имеет характерный внешний вид (facies hippocratica): глаза слипшиеся, мутные, окружены темными тенями, нос заострен, скулы выступают. Тело холодное, покрыто липким потом, тургор тканей понижен. Язык сух и обложен, голос глухой. Пульс нитевидный. Артериальное давление очень низкое. Живот вздут, напряжение брюшной стенки нередко небольшое. Сознание обычно сохранено. При перитоните необходимо срочное хирургическое вмешательство. Поэтому больных перитонитом  или с подозрением на перитонит следует направлять в хирургическое отделение.

Туберкулезная инфекция

При первичной туберкулезной инфекции туберкулезный лим­фаденит может протекать либо в острой, либо в хронической форме. При острой форме усиливаются явления туберкулезной интоксикации, появляется возбуждение, нарастает слабость и на ее фоне увеличиваются шейные, поднижнечелюстные, реже под­мышечные или паховые узлы, которые образуют пакеты, состоя­щие из отдельных лимфатических узлов, увеличивающихся до размеров грецкого ореха или яйца. Узлы спаиваются между со­бой настолько, что образуют конгломерат, в котором не удается пропальпировать отдельные узлы. Конгломерат безболезненный, неподвижный из-за спаянности с кожей и подкожной клетчаткой. Через некоторое время кожа над пакетом лимфатических узлов краснеет, истончается, и на ней образуются язвы с неправиль­ными краями, из которых выделяется гной. Язвы могут оста­ваться на протяжении 2-3 лет. Заживление их сопровождается образованием грубых рубцов.Наряду с поражением периферических лимфатических узлов, при первичной туберкулезной инфекции за счет лимфогематогенной диссеминации могут поражаться средостенные и брыжеечные (мезентериальпые) узлы. Поражение средостенных узлов возможно при опухолевом и инфильтративном бронхоадените. При опухолевом на фоне туберкулезной интоксикации возникает сухой, мучительный, коклюшеподобный кашель, нередко сопро­вождающийся цианозом и рвотой, но лишенный приступообраз­ного характера. Определяются положительные симптомы Коранн, Д’Эспине, Аркавина, «чаши Философова», Видергофера (расши­рение подкожных вен, идущих параллельно ключице) и Франка (расширение сосудов в меяшопаточпом пространстве). Инфильтративная форма чаще сопровождается длительным покашливани­ем (при положительных симптомах гиперплазии средостенных узлов) на фоне длительной интоксикации (слабость, анорексия, похудание, боли в животе, потливость, лихорадка и др.).
Лнмфаденопатии при заболеваниях, вызванных простейшими. Лейшманиоз – заболевание, вызываемое возбудителем рода Leislmiania. Мы в этом разделе рассмотрим Leishmania dono-vani – возбудителя висцерального лейшманиоза, передаваемого человеку через укусы москитами. Инкубационный период при этом заболевании – от 10 дней до 2 лет. Начало болезнп посте­пенное, но может быть острое. При остром начале заболевания возникает высокая лихорадка с ознобом, рвотой. Лихорадка вско­ре становится интермиттирующей и ремиттирующей.

Метки: лимфаденит, форма, явление

Подтверждение диагноза

Для подтверждения диагноза необходимо исследовать мочу на сахар, определить содержание сахара в крови натощак и в сомни­тельных случаях – пробы на толерантность к нагрузке глюкозой (сахарная кривая с однократной или двукратной нагрузкой).При несахарном диабете (заболевании раннего возра­ста) его первичной (идиопатической) форме исхудание зависит от хронического недоедания, так как ребенок, страдая от поли­дипсии (жажды), отказывается от плотной пищи, стремясь вос­полнить лишь потерю жидкости. Потеря массы тела при заболеваниях щитовидной железы возникает при ее гиперфункции (тиреотоксикоз), в ре­зультате чего чрезмерно активизируются почти все виды обмена веществ. Наиболее выражены явления гипертиреоза при диф­фузном токсическом зобе, хотя следует помнить, что и эндеми­ческий зоб у 2,5 % больных сопровождается гипертиреозом. По­ражения щитовидной железы другой этиологии (опухолевые, хронические воспалительные) сочетаются с ее гипофункцией.
Диффузный токсический зоб встречается чаще у девочек, глав­ным образом в возрасте 10-12 лет. Заболевание развивается постепенно. Возникают жалобы на раздражительность, неусид­чивость, плаксивость ребенка, нарушение сна, быструю утомляе­мость, невнимательность на уроках, ослабление памяти и сердце­биение. Ребенок начинает «чувствовать сердце», что совершенно нехарактерно для детей. Дети постепенно худеют (при хорошем аппетите!), становится беспокойным сон, возникает потливость, не соответствующая ни сезону, ни одежде, стул становится не­устойчивым. При осмотре обращают на себя внимание тонкая бледная влажная кожа, резкое снижение подкожного жирового слоя, дрожание рук, экзофтальм. Можно пропальпировать увели­ченную щитовидную железу III – IV степени, хотя далеко не всегда тяжести тиреотоксикоза соответствует степень увеличения железы.

Метки: нагрузка, содержание, толерантность

Возрастные особенности спектра изоэнзимов

К настоящему времени выделено 5 изоферментов (ЛДГ 1, ЛДГ 2, ЛДГ 3, ЛДГ 4, ЛДГ 5). Имеются возрастные особенно­сти спектра изоэнзимов ЛДГ. У здоровых новорожденных в пер­вые дни жизни преобладают ЛДГ 3, ЛДГ 4 и ЛДГ 5 по сравне­нию с детьми 1-го года жизни. Общее содержание ЛДГ у детей до 3 лет выше, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Затем оно снижается и к 3-летнему возрасту достигает уровня взрослых.Повышение содержания ЛДГ 5 наблюдается при тяжелых паренхиматозных поражениях печени. Гипоксические состояния новорожденных сопровождаются увеличением содержания ЛДГ 4 и ЛДГ 5. Чем больше степень гипоксии (например, при асфик­сии плода или новорожденного), тем выше количество ЛДГ.
Вирусный гепатит в самом начале желтушного периода со­провождается повышением содержания ЛДГ 5 в 4-20 раз, ме­нее значительное повышение может быть при циррозе печени. Незначительное повышение наблюдается при острых и подострых холепатиях. При активном ревмокардите происходит нарушение взаимо­отношений изоэпзимов лактатдегидрогеназы (повышается содер­жание ЛДГ 2, ЛДГ 3 п ЛДГ 5, но снижается содержание ЛДГ 1). При остром лейкозе увеличивается количество ЛДГ 2 и ЛДГ 3.
Повышается содержание фермента при злокачественных опу­холях, значительном травматическом повреждении мышц, ост­рых панкреатитах (особенно панкреонекрозе), тяжелом внутри-сосудистом гемолизе.
В последнем случае ЛДГ освобождается из разрушенных эрит­роцитов.
Помимо определения ЛДГ в крови, диагностическое значение имеет содержание фермента в спинномозговой жидкости, хотя оно гораздо меньше в этой жидкой среде. Повышение содержа­ния ЛДГ в спинномозговой жидкости возникает при менин­гите, субарахноидальном кровотечении, а также при новообразо­ваниях или метастазах злокачественных опухолей в головной мозг.

Метки: изоэнзимы, особенность, спектор

Определение срока беременности

Продолжительность беременности человека в среднем исчисляется в 280 дней, т. е. в 40 недель или 10 акушерских (лунных) месяцев. В отдельных случаях продолжительность беременности может колебаться в пределах от 240 до 310 дней, что, конечно, затрудняет в каждом подобном случае точное определение срока беременности и срока родов. К тому же исчислять срок беременности с фактического момента зачатия мы не можем, так как не можем точно установить этот момент. Поэтому определяемые нами сроки беременности могут иногда несколько колебаться; наша задача – всеми мерами максимально приблизиться к действительному сроку беременности и родов. Чтобы точнее определить предполагаемый срок родов, необходимо наблюдать женщину с первого же месяца беременности, спустя I -2 недели после задержки менструации; только таким путем мы можем избежать ошибок. И практической работе исчисление срока беременности и родов ведется от первого дня последней менструации. При установлении срока беременности надо учитывать и день первого шевеления плода; начало шевеления плода соответствует Середине беременности. При этом следует иметь в .виду, что обычно повторно беременные начинают ощущать шевеление плода раньше на 2 недели – при 18 педелях беременности. Понятно, эти отправные даты не всегда являются абсолютно точными; последней менструации женщина может и не помнить, как это нередко и пытает, или просто перепутать числа; первое шевеление плода-признак весьма субъективный; иногда женщин; принимает за шевеление плода усиленную перистальтику кишечник. Однако необходимо  наводящими вопросами установить по возможности точнее эти даты; необходимо добиваться, чтобы женщины точно   запоминали и даже записывали день и месяц последней менструации и день первого шевеления плода, а самое главное надо добиваться, чтобы беременная являлась в консультацию или к акушерке возможно раньше. Срок переменности в первые месяцы определяется простым отсчитыванием времени, какое прошло от последней менструации.  Для исчисления срока родов поступают следующим образом: от первого дня последней менструации отсчитывают 3 месяца назад и прибавляют 7 дней.

Концентрация билирубина в крови

Желтушное окрашивание кожи возникает вследст­вие повышенной концентрации красящего пигмента – билирубина – в крови и сочетается с желтушным окрашиванием слизи­стых оболочек и склер. При этом желтое окрашивание приобре­тают и жидкие среды организма (цереброспинальная жидкость, содержимое серозных полостей). Как правило, желтое окрашива­ние кожи является патологическим симптомом, хотя может встре­чаться и как пограничное с физиологическим состоянием при физиологической гипербилирубинемии новорожденных и как ре­зультат употребления ребенком больших количеств пищевых про­дуктов, содержащих желтый пигмент – каротин (морковь, апель­сины, мандарины, тыква, яичные желтки). Возникающее при этом желтое окрашивание кожи называют каротинозом. При этом никогда не окрашиваются склеры, ладони и подошвы. Осо­бенно часто каротинемия наблюдается в раннем детском воз­расте, когда родители стараются «насытить» ребенка витаминами, не подозревая, что излишки их не только не полезны, но и могут вызвать тяжелые болезненные явления. Обычно каротиноз по­является при употреблении значительных количеств морковного и апельсинового соков (более 50 мл/сут) детьми первого года жизни и апельсинов – старшими детьми.Для обнаружения желтого окрашивания кожи детей осмат­ривают при естественном дневном освещении, так как при искус­ственном освещении или в сумеречное время легкую степень желтушности кожи можно не заметить.
В отношении концентрации билирубина в крови, при кото­рой появляется желтушное окрашивание кожи, можно отметить определенную возрастную зависимость. Так, более чем у поло­вины новорожденных желтушное окрашивание кожи возникает при концентрации билирубина в крови, равной 51 мкмоль/л, в то время как у детей старших возрастных групп – при концентра­ции 17 мкмоль/л. При обнаружении желтушного окрашивания кожи требуется возможно быстрое установление причин его появления. Для этого, помимо анамнеза жизни и болезни больного, рекомендуют про­вести некоторые лабораторные исследования, помогающие узнать причины желтухи. К числу таких исследований относятся опре­деление концентрации билирубина в крови и его типа (конъюгированный, неконъюгированный), определение билирубина, уробилиногена (уробилина) в моче, тимоловая проба, бромсульфалеиновая и вофавердиновая пробы, определение содержания в крови общего холестерина и его фракций, в частности эфиров холестери­на, определение коэффициента эстерификации, щелочной фосфатазы и аминотрансфераз.

Метки: концентрация, окрашивание, организм

Сифилис у ребенка

Сифилис передается плоду от матери через плаценту. Спирохеты, циркулируя в межворсинчатых пространствах, постепенно разрушают ворсину плаценты, делают ее проходимой и  проникая в крови, плода, заражают его сифилисом. Прерывание беременности при сифилисе обычно происходит в поздние сроки, чаще во второй половине. У рождающегося мертвым плода, чаще мацерированного. живот раздут вследствие резкого увеличения печени и наличия асцита; на подошвах отмечаются пузыри (pemphigus), по телу рассеяны сифилиды. Плацента при сифилисе больше по размерам и весу, чем обычно. Больная сифилисом женщина должна лечиться еще до беременности и непременно во время беременности. В консультациях, помимо тщательного собирания:    анамнеза, как правило, всем беременным женщинам проводится исследование крови (реакция Вассермана) для выявления  больных беременности проводят 2 3  курса специального лечения, а после родов продолжают лечение матери ее ребенка. Наряду с исследованием крови, путем обследования и тщательного опроса беременной и ее мужа, а у повторнобеременных, учитывая и исход предыдущих беременностей, выявляют женщин, подозрительных на сифилис. Таких беременных и их мужей направляют в венерологический диспансер. Если своевременно и правильно лечить беременную, больную сифилисом, ребенок рождается здоровым. Функция почек в течение беременности значительно повышается: только здоровые почки н состоянии справиться с большой нагрузкой, налагаемой на них беременностью. Большую опасность представляет наличие у беременной хронического нефрита. С наступлением беременности течение нефрита ухудшается. При нефрите с первых месяцем   беременности в моче обнаруживается белок, гиалиновые и   зернистые   цилиндры; повышается артериальное давление (гипертония); появляются отеки.

Формирование типичного «птичьего лица»

Сохранение небольших размеров нияшей челюсти, или микрогнатия (гипоплазия), сочетается иногда с птозом языка, что наблюдается при синдроме Робела, врожденном недоразвитии костей лицевого черепа. Небольших размеров нижняя челюсть с формированием типичного «птичьего лица» может быть при ревматоидном артрите вследствие поражения височно-нижнече­люстного сустава. Синдром Халлерманна – Штрайффа характеризуется недораз­витием нижней челюсти, птицеобразным лицом, уплощением носа, аномалией развития зубов, врожденной катарактой, отста­ванием роста, брахицефалией, гипотрихозом. Увеличение размеров нижней челюсти может наблюдаться при хондродистрофии, остеомиелите, эозинофильной гранулеме, гигантоклеточпой опухоли, фибросаркоме, а также одонтогенных опухолях. Тризм, т. е. невозможность открыть рот за счет движения нижней челюстью, наиболее часто наблюдается у детей, страда­ющих столбняком, энцефалитом, первичным гипопаратиреозом, опухолями мозга.
Слюнные железы. Слюнные железы начинают функцио­нировать с первых месяцев жизни ребенка и выделяют слюну – важный пищеварительный сок, содержащий ферменты, а также бактерицидные бешенства. Заболевания слюнных желез сопровождаются их увеличением, что выражается в появлении припухлости сзади угла нижней челюсти и в области нижней части ушной раковины. Наиболее часто слюнные железы в детском возрасте поража­ются при инфекционном паротите. В этом случае появляется до­вольно плотная, болезненная односторонняя или двусторонняя припухлость, располагающаяся впереди и ниже ушной раковины. Припухлость имеет тенденцию к распространению в сторону щекцижней челюсти и в область сосцевидного отростка. При этом ушная раковина отодвигается вперед, мочка уха полнима­ется вверх, а угол нижней челюсти или не пальпируется, или пальпируется с трудом. Ямка между нижней челюстью и сосце­видным отростком исчезает. Наибольшей величины припухлость достигает на 2-3-й день заболевания и определяется в течение 7 – 10 дней, постепенно уменьшаясь.

Метки: артрит, сустав, формирование

Введение специфического гамма-глобулина

После выписки из стационара больная дважды находилась в санатории г. Пятигорска. Таким образом, несмотря на тяжелое течение заболевания исход был благоприятный, чему, вероятно, способствовало ран­нее введение специфического гамма-глобулина.При катамнестическом осмотре через 2, 3 и 5 лет – самочув­ствие хорошее, посещает школу, но сохраняются явления гипер­рефлексии в нижних конечностях.
Наблюдение за развитием и течением болезни, а также оче­видная связь заболевания с противооспенной вакцинацией поз­воляют считать, что у больной развился аллергический менингомиелит, по-видимому, вакцинального происхождения.
Выписка из истории болезни № 594/68 Бори С, Поступил в клинику прививочных реакций 28/1 1969 г. с диагнозом: парез правой нижней конеч­ности.
Мальчик от первой нормальной беременности. Роды затяжные, родился в асфиксии. Развивался соответственно возрасту. Болел паротитом, менинги­том, коклюшем. Страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями, неоднократно болел простудными заболеваниями.
Первично был привит против оспы в возрасте 11 месяцев с положитель­ным результатом. Ревакцинация в 4 года не проводилась. 24/XII 1968 г. была сделана ревакцинация оспы. На 4-й день появилась выраженная местная реакция, повысилась температура до 39° и держалась на таких цифрах в тече­ние 12 дней, что расценивалось участковым врачом как грипп.

Метки: введение, гамма-глобулин, конечность

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (см. «Лихорадки, со­четающиеся с сыпями» и «Лихорадки, сочетающиеся с менинге-альным синдромом») с клинических позиций представляет собой вируспое заболевание, проявляющееся сочетанием трех симпто­мов: лихорадки, аденопатии и ангины. Инкубационный период длится от 4-5 до 10-15 дней (в среднем 7 дней). Заболевание начинается остро, возникают головные боли, тошнота, дисфагия, недомогание, ломота на фоне лихорадки (38-^39 °С). Иногда пер­вым симптомом оказывается лимфаденопатия, а спустя 2-3 дня развивается фебрильная лимфаденопатия, сопровождающаяся ча­сто ангиной и спленомегалней (см. «Лихорадки, сочетающиеся с поражением зева, глотки и полости рта»). Лимфаденопатия оправдывает старое название «железистая лихорадка Филатова – Пфейффера». Лимфатические узлы варьируют по размерам от фасоли до лесного ореха, приобретая более твердую консистен­цию. Узлы не спаяны ни друг с другом, ни с кожей, ни с окру­жающими тканями, пальпация их может быть несколько болез­ненной. Чаще всего поражаются верхние и задние шейные узлы, так же как и поднижнечелюстные. Гиперплазируются и другие группы периферических лимфатических узлов. Нагноение лимфоузлов следует рассматривать как казуистику. Одновременно с аденопатией возникает и лихорадка, при которой температура тела за 3-4 дня достигает 38-f-40°C. В большинстве случаев лихорадка продолжается 5-10 дней, иногда до 29 дней. По свое­му характеру она может быть ремиттирующей, постоянной или септической. В редких случаях лихорадка становится волнооб­разной и заканчивается либо критически (20 %), либо лптически (50%). Из других симптомов следует упомянуть головную боль, ломоту, боли в мышцах, желтуху у части больных, катаральные явления на слизистой оболочке носа и зева и высыпания, встре­чающиеся у 5 % больных. Высыпания могут проявляться в виде макулезной, пятнисто-папулезной, папулезной или геморрагиче­ской сыпи. Па мягком нёбе возникает либо энантема, либо пете-хиальная сыпь, располагающаяся па границе мягкого и твердого нёба.Синдром Кавасакп – см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями».

Метки: инфекция, мононуклеоз, позиция