Течение родов

При незначительных степенях сужения таза и маленьком плоде роды протекают нормально; в этих случаях анатомически узкий таз оказывается клинически не узким, но при крупном плоте тот же самый таз окажется клинически узким. Таким образом, как указывалось выше, установить наличие клинически узкого таза при небольших степенях анатомического сужения его можно в процессе наблюдения за характером течения родов, за продвижением головки плода. Все же необходимо заблаговременно, еще в первые недели беременности, установить анатомически узкий таз, измеряя диагональную конъюгату , и выявляя строение и   состояние   стенок полости таза. Своевременное определение размеров и   формы таза позволяет выявить такое сужение, при котором можно уже заранее утверждать, что роды живым плодом самостоятельно не могут произойти. Это узкий таз третьей и четвертой степени сужения. Понятие анатомически узкий таз совпадает здесь с понятием клинически узкий таз. В таких случаях уже заранее известно, что родоразрешение живым доношенным плодом возможно только путем кесарева сечения. При меньших степенях сужения (первая и вторая степень), не зная точно, каков будет при этом исход родов, мы все же имеем основания предполагать, что такой таз может оказаться и клинически узким со всеми вытекающими отсюда последствиями Беременных с таким тазом акушерка заранее направляет в родильный дом или родильное отделение больницы, чем и предупреждает возможные весьма тяжелые осложнения для матери и ребенка. Своевременное выявление анатомически узкого таза, определение его формы позволяют установить типичный для данного вида механизм продвижения головки, что дает возможность правильно оценить характер течения родов. Наличие у женщины неправильного таза, помимо данных наружного измерения его, нередко определяется уже по внешнему виду и особенно по форме поясничного ромба.

Злокачественные лимфомы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), по совре­менным воззрениям, представляет собой опухолевое заболевание, развивающееся из первичного очага (в подавляющем большинстве случаев – лимфатического узла) путем метастазирования по лим­фатическим путям. Клиническая классификация (1971) основана на стадийности процесса:
I стадия (локализованная) – заболевание ограничено только одной об­ластью или двумя смежными областями.
1е – окстранодальное (е – extra) локализованное поражение или пора­жение лимфатического узла с переходом на орган по контакту.
II (регионарная) -заболевание в двух и более несмежных анатомиче­ских областях по одну сторону диафрагмы.
Не – вовлечение экстранодальных лимфоидных органов в зоне пора­жения лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.
III (генерализованная)-поражение по обе стороны диафрагмы.
Ше – с вовлечением экстранодальных органов в месте поражения узлов.
IV (диссемпнировапиая) – диффузное или диссемипированное вовлече­ние одного или более экстранодальных органов и тканей с одновременным поражением лимфатических узлов или без их поражения.
А (асимптоматическая) – без признаков интоксикации. В (симптоматическая) – наличие одного из признаков (необъяснимой лихорадки выше 38 °С, кожного зуда, необъяснимой потери массы тела бо­лее 10 % от исходной за 6 мес, проливных ночных потов). Лихорадка, относящаяся к симптомам лимфогранулематозной интоксикации, является одним из наиболее постоянных симпто­мов. Она может повторяться периодически, колеблясь в пределах фебрильпых величин, или давать непрерывную лихорадочную кривую ундулирующего характера. Чаще кривая носит ремитирующий или интермиттирующий характер. В терминальном пе­риоде лихорадка может стать непрерывно высокой или принять гектическнй характер.

Метки: воззрение, заболевание, лимфом

Сыворотка крови

Определению липазы в сыворотке крови в настоящее время не придают большого значения в связи с большим диапазоном колебаний получаемых результатов. Тем не менее следует ука­зать на повышение уровня этого фермента при острых панкреа­титах, обострении хронических панкреатитов; умеренное повы­шение – в некоторых случаях циррозов печени, желчнокаменной болезни, особенно в сочетании с обтурационпой желтухой, при ожирении, иногда сахарном диабете.Снижение содержания липазы может быть у больных остры­ми инфекционными заболеваниями (скарлатина, брюшной тиф и др.), туберкулезом. Отмечена зависимость между тяжестью заболевания и степенью снижения содержания фермента. Чем тяжелее протекает болезнь, тем ниже количество. Это имеет про­гностическое значение, например, при туберкулезе.
Малатдегидрогеназа – фермент, осуществляющий ка­тализ в последней фазе цикла Кребса, т. е. окисление L-яблочной кислоты до щавелевоуксусной с освобождением двух моле­кул водорода. Содержится в печени, мышцах (включая миокард), почках, мозге.
Повышение количества фермента наблюдается у больных ви­русным гепатитом, циррозом печени, хроническим гепатитом, тиреотоксикозом. Наиболее значительное повышение отмечается в первые дни заболевания вирусным гепатитом. Умеренное по­вышение может быть при заболеваниях суставов (типа полиарт­рита), лимфогранулематозе, лейкозе, заболеваниях миокарда (миокардиты, инфаркт).
Аминотрансферазы – ферменты, катализирующие реак­цию переноса аминогрупп с аминокислоты на кетокислоту, в ре­зультате чего образуются новая кето- и аминокислота. Широкое применение в клинической практике приобрело определение ак­тивности аланип-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (ACT).
Аминотрансферазы содержатся во всех тканях организма че­ловека и в сыворотке крови. Наиболее активны ACT в миокарде, печени, поперечно-полосатых мышцах, почках, АЛТ – в печени и почках.

Метки: кровь, определение, сыворотка

Послед

Осматривая родившийся послед, необходимо всегда обращать внимание на проходящие по краю плаценты сосуды. Добавочные дольки иногда задерживаются на стенке матки и являются причиной последующих кровотечений, а в дальнейшем способствуют развитию послеродовых заболеваний. Если в матке задерживается добавочная долька, то при осмотре выделившейся плаценты обнаруживаются оборванные сосуды, идущие по оболочке от края плаценты. Встречаются плаценты, опоясанные по периферии плодовой стороны белой каймой, так   называемая   placenta   marginata. иногда оболочки в этом месте перегибаются, образуя складку, и тогда кайма имеет вид валика – placenta cincumvallnta. Кайма и валик образуются в ранние сроки беременности: еще до слияния капсулярной и истинной отпадающей оболочки яйцевые оболочки по краю плаценты перегибаются и ложатся в складку, которая в дальнейшем так и сохраняет форму валика. Инфаркты плаценты – это светло  серые или белые образования, обнаруживаемые на плодовой стороне плаценты;они просвечивают сквозь водную оболочку в виде тяжей или округлых пятен плотной консистенции.  Инфаркты образуются на месте бывших мелких кровоизлия ний в результате нарушения кровообращения в межворсинчатых пространствах и некроза ворсинок. Инфаркты состоят из фибрина, к котором имеются некротические ворсины и децидуальные клетки. Иногда инфаркты проникают глубоко в толщу плаценты, достигая материнской стороны   ее. Обширные,  глубоко проникающие белые инфаркты могут выключить   пораженную часть плаценты, нарушив ее обычную функцию. Часто большие инфаркты наблюдаются при нефрите у матери чем, возможно, и следует объяснить сопутствующую иногда этому заболеванию внутриутробную смерть плода, а также преждевременную отслойку плаценты.

Пищевые отравления

Помимо этого, замечено, что пищевые отравления возникают «большей частью после употребления мяса больных животных. В конце XIX века была доказана бактериальная этиология пищевых отравлений. В течение нескольких лет был открыт ряд бактерий, являющихся возбудителями пищевых токсикоинфекций (Bacterium eriteritidis Gaertneri, Bacterium Breslau н др.). Все они по своим морфологическим и биологическим свойствам близки между собой, а также близки к открытому на рубеже XX века возбудителю паратифа Bacillus paratyphi, В. Schottmul leri, что дало основание объединить их: в одну группу паратифозных микробов. В настоящее время введено объединяющее родовое название – сальмонеллы (Salmonella suipestiter, Salmonella Breslau и др.), а заболевания, вызываемые ими, получили наименование сальмонеллезов. По-видимому, нередко пищевые токсикоинфекций могут вызываться, кроме сальмонелл, еще и так называемыми условно патогенными бактериями. Сюда относятся бактерии идейной группы, протей, палочка Моргании и др. Эти микробы широко распространены в природе, они постоянно с апрофитируют в кишечнике животных и человека. При некоторых условиях эти микробы могут, по видимому, проявлять патогенные свойства. В последнее в ре мя установлена значительная роль стафилококков в возникновении пищевых отравлений. Некоторые штаммы могут образовать сильный термостабильный токсин, вызывающий при приеме внутрь пищевую интоксикацию. Среди сальмонелл нужно различать возбудителей тифозных заболеваний (брюшной тиф и все паратифы) и возбудителей, которые при известных условиях могут вызвать пищевые токсикоинфекций. Обычно название «сальмонеллы» применяют только к группе возбудителей пищевых токсикоинфекций. Несмотря на близость пищевых сальмонелл и паратифозных палочек, их не следует смешивать. Заболевание, называемое палочкой паратифа В, имеет как инфекционное заболевание типичную клиническую картину с длительным течением, протекает с характерными анатомическими изменениями, наступает после продолжительного инкубационного периода, сопровождается продолжительным   бацилло выделением и распространяется контактным путем. Ни одной из этих черт не обладает пищевая тоисикоинфекция.  Пищевая токсикоинфекция отличается по своим эпидемиологическим особенностям от обычных инфекций.

Исследование крови

Диагностика возможности Rh-конфликта у ребенка может быть осуществлена еще до его рождения при исследовании крови отца и матери на Rh-фактор, по обнаружении в крови беременной I нарастания титра Rh-антител к 36 нед беременности или после исследования околоплодных вод, получаемых при амниоцентезе. У сенсибилизированного к резус-фактору новорожденного, наряду с признаками гемолиза эритроцитов, могут быть такие симптомы, как гепато- и спленомегалия, резкая бледность кожи, отеки и мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистой оболочке ротовой полости. Если у новорожденного кровь резус-поло­жительная, а в крови у матери выявляют антирезус-антитела то диагноз гемолитической болезни не должен вызывать сомнений. Ценной для постановки диагноза может оказаться положи­тельная прямая реакция Кумбса у ребенка и непрямая – у ма­тери. Диагностическими критериями при групповой несовместимости являются появление у новорожденного в первые 24 ч жизнйч желтухи, интенсивное почасовое нарастание билирубина в крови высокий титр в крови анти-А и анти-В антител. К возникновению гемолиза, гипербилирубинемии, а следова­тельно, появлению желтухи может привести передозировка витамина К (более 10 мг/сут). Желтуха появляется при некоторых врожденных нарушениях функции печени, так называемых врожденных семейных негемолитических желтухах. К ним относятся формы, описанные Криглером, Найяром и Мейленграхтом, и хроническая идиопатй4| ческая желтуха, описанная Дабином и Джонсоном.

Метки: амниоцентез, возможность, конфликт

Асимметрия шеи

При осмотре шеи обращают внимание на ее длину, симмет­ричность, выраженность пульсации крупных сосудов, наличие образований, болезненность отдельных участков. У детей первого года жизни шея короткая, с возрастом длина ее увеличивается. Слишком короткая шея характерна для детей, страдающих гаргоилизмом, болезнью Моркио, синдромом Клип-пеля – Фейля.
Асимметрия шеи чаще всего появляется в результате увели­чения лимфатических узлов с одной или с обеих сторон. Острые лимфадениты развиваются при ангинах, фарингитах, заболева­ниях зубов, общих инфекционных заболеваниях (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, краснуха, туберкулез и др. – см. «Лихорадки, сочетающиеся с увеличением лимфатических узлов»).
Увеличение и асимметрия шеи возникают при образовании кист по ходу различных, проходящих в области шеи, протоков. Кисты представляют собой припухлость округлой формы, мягко-эластической консистенции и располагаются по средней линии шеи или вблизи от нее на уровне щитовидного хряща. Величина их разнообразна, иногда до нескольких сантиметров в диаметре. Они могут располагаться у основания языка и вызывать дыха­тельные расстройства. Кисты нередко нагнаиваются, при этом они быстро увеличиваются в размерах и довольно часто спаи­ваются с подлежащими тканями.
По средней линии шеи располагаются и дермоидные кисты, которые в отличие от предыдущих спаиваются с кожей.
Определенное диагностическое значение имеет ограничение движений шеи. В большинстве случаев это наблюдается при кри­вошее. При врожденной мышечной кривошее через 10-15 дней после рождения ребенка появляется утолщение в средней и средненижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое постепенно уплотняется. Мышца укорачивается, вследствие чего голова наклоняется в сторону пораженной мышцы. Объем дви­жений головы уменьшается. При объективном обследовании ре­бенка признаков воспаления не выявляется. В дальнейшем появ­ляется асимметрия лица и шеи, а также черепа. Со стороны укороченной мышцы надплечье выше по сравнению со здоровой стороной.

Метки: внимание, осмотр, симметричность

Помощь при выкидыше

При выкидыше больную немедленно направляют в больницу, где ей производят выcкабливание полости матки или пальцевое  удаление остатков плодного яйца. Только при невозможности отправить   больную в больницу вызывают на место врача, предупредив его о характере заболевания чтобы он мог захватить   с собой   необходимый   инструментарий. При сильном кровотечении в достаточном открытии   шеечного канала, если организовать врачебную помощь почему либо невозможно, акушерка должна сама предпринять необходимое вмешательство. При достаточно открытой шейке, позволяющей   проникнуть в матку двумя  пальцами, ими  удаляют остатки плодного яйца. Повторяем, к пальцевому удалению акушерка прибегает лишь в исключительных   случаях, причем непременно при  строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Полный выкидыш -abortus completus. При этом плодное яйцо полностью вышло из матки, кровотечение прекратило: а матка сократилась. Нередко в подобных случаях женщина даже приносит с собой вышедшее плодное яйцо. Следует, однако, иметь ввиду, что  в этих  случаях   в   полости  матки  могут   остаться маленькие кусочки плацентарной ткани, которые  в  дальнейшем способны вести к длительным   кровянистым выделениям, к образованию так называемых плацентарных полипов, почему и в этих случаях рекомендуется проверочное выскабливание;  стенок полости матки, которое должен производить врач. Аборт, произведенным невежественными знахарками, в грязной   обстановке,   грязными инструментами или различными предметами, почти всегда осложняется тяжелой инфекцией. Наряду с кровотечением, а иногда и без всякого кровотечения, у женщины повышается   температура,   появляются  ознобы, и в тяжелом состоянии ее доставляют  в лечебном учреждении.

Функциональная и морфологическая незрелость нервной системы

У некоторых детей первой группы (в возрасте до года) на­блюдались явления коллапса с остановкой дыхания. Судорож­ную готовность, очевидно, можно объяснить функциональной и морфологической незрелостью нервной системы в этом возрасте. У старших же детей поражения центральной нервной системы были более локальными, почти в половине случаев в процесс вовлекался спинной мозг, чего не наблюдалось у детей до 1 го­да. В старшей возрастной группе (после 3-5 лет), чаще отме­чались сложные синдромы типа психосенсорных расстройств, каталептических проявлений и т. д. Судороги носили фокальный характер с последующим развитием временных парезов или па­раличей. В дальнейшем у ряда этих больных развились настоя­щие эпилептические припадки.На ЭЭГ в остром и подостром периодах отмечались пароксизмальные компоненты, что давало возможность, при наличии клинических проявлений судорожного синдрома, думать о пост-вакцинальной эпилепсии. Важно отметить, что выявление на ЭЭГ эпилептиформных очагов возбуждения (острые волны с редкими пиками и др.), по нашему мнению, является прогно­стически неблагоприятными в отношении возможного развития в дальнейшем эпилептических приступов. Иногда эти проявления судорожной готовности реализовались спустя много лет по­сле перенесенного поствакцинального поражения головного мозга при воздействии дополнительных вредностей (инфекция, травма и т. д.). Пытаясь выяснить возрастную частоту поствакцинальных по­ражений центральной нервной системы, мы установили, что в группе детей, отнесенных нами к энцефалитическим реакциям (по терминологии других авторов – энцефалопатиям), наиболее часто эти осложнения встречались в возрасте 3-6 месяцев (33,3%). Однако энцефалитические реакции отмечались у детей и в возрасте после 3 лет, но они в наших наблюдениях состав­ляли небольшой объем (5,5%).
Обратные возрастные соотношения имелись в группе детей, которые поступали в клинику прививочных реакций института с диагнозом «поствакцинальный энцефалит». Среди этой катего­рии больных наибольший удельный вес приходится на детей в возрасте старше 2-5 лет (42,1%). Возрастная группа детей 3-6 месяцев жизни занимала только 21 %. Из этого следует, что поствакцинальные энцефалиты, действительно, чаще встречают­ся у детей при первичной вакцинации в возрасте старше 2-5 лет.

Метки: незрелость, поражение, проявление

Редко встречающиеся формы неправильного таза

Коксалгический таз  образуется в результате заболевания тазобедренного сустава (coxitis). Вся тяжесть туловища опирается на здоровый сустав; это приводит к вдавлению половины таза, соответствующей здоровому суставу, вследствие чего образуется косо смещенный таз. Спондилолистетический таз  образуется вследствие соскальзывания V поясничного позвонка с I крестцового; V поясничный позвонок как бы нависает карнизом над крестцом. При влагалищном исследовании прощупывается нижний край соскользнувшего позвонка и вдавление под ним – угол между V поясничным и I крестцовым позвонком. В некоторых случаях вдающийся V поясничный позвонок образует вместе с другими поясничными позвонками наклонную плоскость и напоминает собой клюв. В таком тазу прямой размер входа может оказаться значительно уменьшенным, в то время как все остальные размеры полости таза нормальны. При родах вдающийся в просвет входа в газ V поясничный позвонок задерживает упирающуюся в него часть головки, что ведет к неправильному ее вставлению – к асинклитизму . Остеомалятический, спавшийся, таз может встретиться как исключительная редкость. При остеомаляции может иметь место резко измененная форма всего скелета, в том числе и таза. При таком тазе родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Также исключительно редко встречаются и формы неправильного таза. Степени сужения таза определяются размером истинной конъюгаты, которая вычисляется по длине диагональной конъюгаты. Ориентировочно различают четыре степени сужения. Первая степень сужения   тазы, у которых   длина истинной конъюгаты колеблется и пределах 11-9 см. Вторая степень сужения – тазы, у которых длина истинной конъюгаты колеблется в пределах 9-7 см; при таких тазах еще возможно самостоятельное родоразрешение доношенным плодом. Однако, чтобы непременно получить живого ребенка, иногда приходится при таком сужении прибегать к кесареву сечению.