Клинико-лабораторные исследования

Опыт клинико-лабораторных исследований поствакцинальных реакций и ослож­нений, который подлежит значительному расширению. Имелось в виду показать методы комплексного клинико-лабораторного изучения поствакцинальных осложнений и привести конкретные примеры их решения.В исследованиях по клинике вакцинального процесса в нор­ме и патологии мы исходили из положения о том, что «каждая прививка вакцины должна рассматриваться как весьма ответ­ственная биологическая операция с постоянным учетом не только ее полезного защитного действия, но и возможности по­бочных вредных влияний на организм» (П. Ф. Здродовский, 1968). Однако мы полагаем, что как недооценка, так и пере­оценка вреда, наносимого прививками, одинаково недопустимы. Положение осложняется еще и тем, что система централизован­ного учета поствакцинальных побочных реакций и осложнений нуждается в усовершенствовании. Назрело время для введения единого прививочного паспорта (удостоверения).
Вопрос о календаре прививок, т. е. о распределении различ­ных прививок во времени, является довольно сложным. Не об­суждая его в деталях, следует лишь отметить, что нашими клинико-лабораторными исследованиями установлены наиболее высокие показатели уровней противооспенных антител в течение 1-З’/г лет после прививки оспы у детей, первично вакциниро­ванных в возрасте 18-24 месяцев жизни. Общие вакцинальные реакции у них протекали более умеренно, чем у детей, привитых в возрасте старше 2 лет, а иммунологический ответ был доста­точным. Эти данные говорят в пользу проведения первичной вакцинации против оспы во второй половине второго года жиз­ни. Последнее обстоятельство дает известное основание выска­зать положение о том, что желательно уменьшить по возмож­ности прививочную нагрузку на первом году жизни ребенка. В таком случае на первом году жизни не концентрируются три вакцинальных инфекционных процесса: туберкулезный, полиомиелитный и оспенный.

Метки: исследование, пример, расширение

Изменения в содержании общего белка

У детей с осложнениями, проявлявшимися в виде вакцинальных (аллергических) сыпей, изменения в содержании общего белка и белковых фракций в сыворотке крови наблюдались лишь в отношении гамма-глобулиновой фракции. Содержание гамма-глобулиновой фракции в остром периоде осложнения было, примерно, таким, как и у здоровых детей, а их увеличение составляло величины того же порядка, что и при нормально протекавшем процессе (прирост 21,4%).В группе детей с осложнениями со стороны нервной системы (энцефалитические реакции, вакцинальные энцефалиты и ме­нингиты) исследование общего белка и белковых фракций про­водилось в начале второй недели от момента прививки, что обычно совпадало со вторым – третьим днем осложнения и к моменту выздоровления или улучшения состояния ребенка, позволяющего выписать ребенка из стационара, поскольку пол­ное выздоровление наступало не во всех случаях (обычно ко­нец 3-4-й недели от момента прививки).
Содержание общего белка в остром периоде и к моменту улучшения состояния или клинического выздоровления практи­чески не изменялось. К 3-4-й неделе уменьшалось содержание альбуминов и увеличивалось количество альфагглобулиновой фракции. В это же время наблюдался прирост гамма-глобули­новой фракции, составлявший по отношению к острому периоду осложнения около 22%. Величина прироста гамма-глобулино­вой фракции у детей с осложнениями со стороны нервной си­стемы таким образом лишь очень незначительно превосходила прирост, наблюдавшийся при нормальном течении вакциналь­ного процесса.
Содержание общего белка и белковых фракций сыворотки крови у детей с осложненным течением вакцинального процес­са- генерализованная вакцина, аутоинокуляция вакцины на кожу и слизистые оболочки, вакцинальные (аллергические) сыпи, чрезмерно сильная вакцинальная реакция, и осложнения со стороны нервной системы – позволило установить, что у всех групп больных имелись некоторые общие черты в динамике исследованных показателей.
В первую очередь следует отметить, что так же как и у детей при нормальном течении вакцинального процесса, у де­тей с указанными видами осложнений содержание общего белка сыворотки крови практически не изменялось, что совпадает с литературными данными (А. Ф. Билибин и Г. П. Руднев, 1967), характеризующими содержание общего белка при инфек­ционном процессе.

Метки: отношение, период, содержание

Течение родов при переднеголовном предлежании

Течение родов в передне головном предлежащий обычно более трудное и продолжительное. Как правило, роды в передне головном предлежании необходимо проводить выжидательно, следя за характером схваток (они могут стать судорожными, сменяющимися в дальнейшем вторичной родовой слабостью), за маткой (заметное перерастяжение и истончение нижнего сегмента, высота стояния контракционного кольца), за общим состоянием роженицы (пульс, температура). Учитывая все опасности для ребенка, необходимо как можно чаще и .внимательнее выслушивать сердцебиение плода с тем, чтобы при появлении угрожающих признаков (внезапное приглушение и замедление сердцебиения с явлениями аритмии) врач немедленно оказал соответствующую помощь (рассечение промежности, наложение щипцов). Лишь только акушерка установит передне головное предлежание (особенно у первородящих), она должна немедленно вызвать врача и проводить роды под его руководством. При проведении таких родов, всегда должны быть наготове прокипяченные щипцы, ножницы для рассечения промежности и все необходимое для предупреждения внутриутробной асфиксии и для оживления ребенка. Следующая степень разгибания – лобное предлежание. Лобное предлежание является переходным от передне головного к лицевому предлежанию. Если при лобном предлежании дальнейшего разгибания не роисходит, головка так и фиксируется в костном кольце входа. Причинами, задерживающими полное разгибание головки и препятствующими образованию лицевого предлежания, могут быть: запрокинутая за шею ручка, очень плотное обхватывание туловища нижним сегментом матки, малая величина головки, которая и при лобном вставлении легко продвигается в полость таза. Роды в лобном предлежанни встречаются крайне редко, примерно один раз на 2 000-3 000 родов. Наружное исследование. Определить лобное предлежание путем только наружного исследования очень трудно. При податливой брюшной стенке исследующие пальцы находят края головки (затылок и подбородок) одинаково удаленными от средней линии и  почти на одной высоте.

Поражение радунжи

При таких заболеваниях, как сифилис, бруцеллез, лептоспироз, ревматоидный артрит, туберкулез, коллагеиозы, иногда происходит поражение радунжи, вследствие чего возникают ириты или иридоциклиты. Эти поражения проявляются обесцвечиванием отдельных участков радуяши, сужением зрачка, инъецированием цилиарных сосудов, светобоязнью, болевыми ощущениями в глазу, снижением остроты зрения. На задней поверхности роговицы иногда обнаруживается облаковидиое помутнение.Увеиты встречаются как осложнения при системных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, сифилисе, бруцеллезе, лейкозах, менингитах, туберкулезе. Хориоретиниты иногда обнаруживаются при токсоилазмозе, цитомегалической болезни, сифилисе и туберкулезе.
Симптом «заходящего солнца», при котором радужка скрыва­ется за нижнее веко, наблюдается у недоношенных, при разви­тии ядерной желтухи, гидроцефалии, поражении головного мозга. Этот симптом хорошо выявляется при быстром изменении поло­жения тела ребенка (из сидячего в положение лежа на спине). При этом глазное яблоко поворачивается вниз таким образом, что нижнее веко полностью прикрывает как зрачок, так и радужку.
Сетчатка. Изменения, происходящие в сетчатке при целом ряде заболеваний, имеют самостоятельное диагностическое зна­чение. Однако при офтальмоскопии они обнаруживаются мето­дом, которым, к сожалению, не владеют врачи-педиатры. У детей поражения сетчатки наблюдаются часто. Они выражаются прежде всего в кровоизлияниях при субдуральной гема­томе, гиповитаминозе и авитаминозе С, геморрагических диате­зах. Кровоизлияния в сетчатку и отек ее происходят при тром­бозе кавернозного синуса, гипертензивпых кризах, например при остром диффузном гломерулонефрите, иногда сахарном диабете; системной красной волчанке.
У детей, страдающих сахарным диабетом, иногда выявляется даировая дегенерация сетчатки, а в случае заболевания лейко­зу лейкемическая инфильтрация.
В первые годы жизни может наблюдаться весьма тяжелое поражение сетчатки – ретинобластома (односторонняя или дву­сторонняя). Сетчатка поражается также при туберкулезе, нейрофиброматозе, а с вовлечением слепого пятна – при синдроме <рея – Сакса, Ниманна – Пика (при этих заболеваниях офталь­москопически выявляется характерный симптом – вишнево-крас­ное пятно).

Метки: иридоциклит, поражение, светобоязнь

Изменения в организме при беременности

На протяжении, внутриутробного развития плод извлекает из организма матери необходимые для него питательные вещества, которые предварительно подвергаются уже в плаценте, а в дальнейшем и в организме плода соответствующей ферментативной переработке до такого состояния, в киком они оказываются пригодными для усвоения. Одновременно конечные продукты обмена поступают от плода в материнский организм. Таким образом, организм беременной женщины,   помимо   удовлетворения обычных опросов, должен В достаточной степени накапливать и снабжать питательными материалами растущий плод, обезвреживать и выводить конечные продукты как собственного обмена, так и обмена веществ плода. Все это представляет большую и весьма сложную работу для организма беременной женщины, в жизнедеятельности которого при этом отмечаются значительные изменения. Во время беременности функции каждого органа и всего организма в целом могут быть напряжены до максимальной степени, и при отсутствии надлежащего режима (правильного питания, работы, отдыха) течение беременности может иногда из нормального перейти в болезненное (патологическое). Поэтому советы, которые даются беременной, должны основываться на особенностях состояния ее организма, состояния ее нервной системы, что определяется подробными повторными обследованиями женщины в консультации и патронажем на дому на протяжении всей беременности. С наступлением и дальнейшим развитием беременности отмечаются значительные изменения в обмене веществ женщины. В регуляции обмена веществ при беременности участвует весь организм беременной в его взаимной связи с организмом плода и в неразрывной связи с окружающей средой. Течение обменных процессов в организме определяется, регулируется нервной системой и прежде всего центральной нервной системой, ее высшим отделом – корой головного мозга. Большой расход питательных веществ и накопление их для растущего плода значительно повышают во время беременности процессы ассимиляции. Повышенная ассимиляция ведет к увеличению продуктов диссимиляции – углекислоты, азотистых соединений.

Место имплантации яйца

Пространство, окружающее ворсину, называется межворсинчатым пространством. Выше указывалось, что ворсина, погружаясь в базальную отпадающую оболочку, расплавляет ее, при этом «разъедаются» и стенки имеющихся здесь материнских кровеносных сосудов. Кровь из этих сосудов изливается в межворсинчатые пространства, где свободно циркулирует. Таким образом, каждая ворсина оказывается погруженной в эту излившуюся кровь и как бы «купается» в ней, все время омываясь материнской кровью . Изливающаяся в межюорсинчатые пространства материнская кровь отводится отсюда через венозные стволы, открывающиеся в дне плацентарных долек, и поступаем  по венам обратно в материнский организм Циркулирующая в межворсинчатых пространствах кровь не сперIикается, так как вещества, выделяемые синцитиальнымп клетками ворсины, препятствуют свертыванию крови. Плацента при доношенной беременности имеет вид толстой лепешки размером 15X20 см, толщина ее в центре достигает 2-3 см, а к краям уменьшается; вес плацев i и при доношенном плоде достигает 500 г, В плаценте различают внутреннюю, плодовую, сторону, обращенную в полость плодного  яйца, и наружную, или материнскую, сторону, которой плацента прилегает к стенкам матки . Внутренняя сторона плаценты покрыта водной оболочкой. Здесь прикреплена пуповина, от корня которой тянутся по плаценте в разные стороны кровеносные сосуды. Наружная, материнская, сторона плаценты представляется разделенной глубокими бороздами на отдельные доли, котиледоны. Форма плаценты зависит отчасти от состояния слизистой оболочки матки к моменту внедрения в нее яйца, от места имплантации последнего, отчасти же от характера развития пышного хориона. Если яйцо имплантируется на недостаточно развитой децидуальной оболочке, то нередко имеет место либо глубокое внедрение ворсин и в силу этого слишком прочное соединение плаценты со стенкой матки, либо пышный хорион распространяется на большем протяжении и получается большая, но низкая (гонкая) плацента, либо на отдельных участках, где отпадающая оболочка слабо развита, пышный хорион атрофируется, и тогда образуется плацента, состоящая как бы из отдельных долек, отстоящих друг от друга на некотором расстоянии.

Циркулярные волокна

Циркулярные волокна особенно развиты у внутреннего конца мочеиспускательного канала, около так называемой шейки мочевого пузыря. Здесь циркулярные волокна образуют жом – внутренний сфинктер, который расслабляется в момент мочеиспускания; он может сокращаться, задерживая таким путем мочеиспускание. Вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала имеется мышечный валик – наружный сфинктер. Мышечные пучки наружного сфинктера принадлежат не уретре, а так называемой мочеполовой перегородке, проходящей под лонными костями таза и выполняющей лонный угол. Мочеточная перегородка, или, как ее иначе называют, мочеполовая диафрагма (diaphragrna urogenitalis), состоит из мышц и сухожилии, она удерживает уретру в ее обычном положении. По обеим сторонам наружного отверстия мочеиспускательного канала имеются трубчатые образования; это парауретральные (para по-гречески значит около) воды, или железы Скина, секрет которых увлажняет отверстие мочеиспускательного канала. Микроорганизмы, особенно часто это имеет место при гонококковой инфекции, попадая в парауретральные ходы, остаются там нередко в течение длительного времени и при неправильном лечении могут быть причиной рецидива заболевания. Особенности расположения и строения мочеиспускательного канала у женщин обусловливают сравнительно легкую возможное и, занесения инфекции снаружи в мочевой пузырь, а отсюда выше по мочеточникам в почки. Находясь в непосредственной близости к наружным половым органам, мочеиспускательный капал может легко инфицироваться; поэтому чрезвычайно важно содержать в чистоте наружные половые органы. Девственная плева (hymen)  расположена на границе между наружными и внутренними половыми органами. Она представляет собой соединительнотканную перегородку, внутренняя и наружная поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием. В девственной плеве имеется отверстие, которое может быть различной формы-округлым, звездчатым, с перепонкой; иногда имеется два отверстия, а иногда, правда, очень редко, отверстие совсем отсутствует и девственная плева представляется сплошной.

Газообмен

Газ в целом представляет собой соединение всех перечисленных выше костей при   помощи   сочленений-крестцово-подвздошных, крестцово-копчикового и   лонного, или   симфиза. Все эти сочленения скреплены туго натянутыми прочными связками помимо укачанных выше связок, скрепляющих кости таза Н местах их соединения, обе безымянные кости связаны с крестцом еще четырьмя связками, по две е каждой стороны. Между нижней частью крестца и седалищными остями и седалищными буграми натянуты по обе стороны и прочные связки это крестцов остистые и крестцово-бугристые связки. Этими связками замыкаются обе седалищные вырезки, при этом образуются большое и малое седалищные отверстия. Таз делится на два отдела: верхний, широкий, – большой таз, и нижний, более узкий, – малый  таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образующая замкнутый овал, который носит название тазового  входа. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – частично поясничными позвонками, а спереди – брюшной стенкой. Вместимость большого таза может изменяться за счет расслабления или сокращения передней брюшной стенки. В акушерстве значение большого таза сводится к тому, что он более доступен для ощупывания и измерения, чем малый таз. Этим пользуются в практической работе, так как по размерам большого таза можно приблизительно судить о размерах малого таза. Малый таз расположен книзу от тазового  входа  и  окружен со всех сторон неподатливыми костными стенками. Спереди стенка малого таза низкая, ее образуют лонные кости; сзади, наоборот, стенка малого таза высокая, она образована крестцом и копчиком. Боковые стенки малого таза образованы лонными и седалищными костями с идущими к ним от крестца связками. В противоположность большому тазу малый таз представляет собой относительно неподатливый костный канал, по которому во время родов проходит плод. Малый таз делится на три отдела: вход, полость и выход. Вход таза -это костное кольцо, являющееся границей между большим и малым тазом.Полость таза находится книзу от входа. Нижней границей полости являются спереди нижний кран симфиза, сзади – верхушка крестца, с боков – нисходящие ветви лонных костей, седалищные бугры и   восходящие   ветви   седалищных   костей. Если провести мысленно одну плоскость через нижний край симфиза и седалищные бугры, а другую – через седалищные бугры и верхушки крестца, то обе эти треугольные плоскости, пересекающиеся под тупым углом, и составят как бы нижнюю границу полости таза. Все, что лежит книзу от этих двух плоскостей, составляет уже выход таза.

Пребывание в больнице

В течение пребывания родильницы на койке необходимо, чтобы по мере загрязнения менялось все белье. Обычно в родильном доме меняют подкладные простынки обязательно при каждой уборке, т. е. не реже 2 раз в день. В первые дни после родов, когда выделения значительны, следует менять подкладные простынки чаще – 3, а иногда 4 раза (без подмывания). Нательное и постельное белье сменяется не реже одного раза в 3-4 дня. В период пребывания родильницы в родильном доме акушерка проводит с нею несколько санитарно просветительных бесед. Таким образом, родильница выходит из родильного дома, ознакомившись с элементарными гигиеническими мероприятиями, необходимыми при дальнейшем уходе за собой и за ребенком. Прежде всего проводится беседа на тему о режиме родильницы в течение ее пребывания в родильном доме; родильницу знакомят с распорядком дня, с целесообразностью такого распорядка. Дальнейшие беседы касаются кормления ребенка, ухода за ним, ухода за собой после выписки из родильного дома. Перед выпиской из родильного дома родильницу знакомят с основными приемами ухода за ребенком – купанье, пеленание и указывают, в какую консультацию и когда ей надлежит обращаться со своим ребенком. При выписке родильнице надо указать, что приступать к домашней, притом даже легкой, работе ей следует не раньше чем через 2 недели после родов и только в  том случае, если она хорошо себя чувствует. Необходимо больше быть на воздухе, достаточно спать и удовлетворительно питаться. Для сохранения упругости брюшной  стенки родильнице рекомендуется с первого же дня, как только она начнет ходить, бинтовать живот, а еще лучше – носить бандаж. Особенно заметные изменения после родов отмечаются в молочных железах. Во время беременности отмечается их увеличение, набухание (что приписывается стимулирующему действию гормона передней доли гипофиза), пигментация сосков и околососковых кружков, выделение молозива. После родов и внешний вид, и функция молочных желез резко изменяются они значительно увеличиваются, что при недостаточной опорожняемости их причиняет нередко сильную болезненность это так называемое «нагрубание грудей».

Подготовка к родам

Для этого требуется: а) установить контакт с роженицей в процессе ее обследования; б) вскрыть опасения и страхи и устранить их рациональной беседой; в) обучить роженицу поведению в родах, использовав для этого все возможности – демонстрация поведения в родах женщин, прошедших подготовку, общение с успешно родившими, «передача опыта» подготовленной роженицей вновь поступившей, неподготовленной. Акушерка обучает роженицу применению установленных приемов в соответствии с периодом родов; наблюдает за правильным применением всех приемов, периодически ободряя роженицу, следит за точностью выполнения приемов, а в случае надобности дает указания. Конечно, такая спешная подготовка менее эффективна, и надо стремиться к тому, чтобы все беременные были своевременно охвачены систематической подготовкой в консультации, Встречающиеся иногда неудачи в смысле незначительного эффекта проведенной подготовки или отсутствия такового в большинстве случаев объясняются недостаточно подробным изучением анамнеза, которое проводится ICT3 особенностей нервной системы беременной, при наличии неправильных общих установок на характер ощущений в родах, при недостаточной подготовке персонала, при низком уровне его психогигиенической культуры. Следует отметить, что наилучшие результаты обезболивания отмечаются у беременных  с чертами сильного, уравновешенного типа нервной системы. Наставления по комплексной оценке результатов применения метода психопрофилактики болей в родах  Существующая для медикаментозного обезболивания оценка (крестами) при методе психопрофилактики болей в родах недостаточна. Для этого рекомендуется комплексная оценка. Она выводится на основе оценок успеха обезболивания в отдельных периодах родового акта. Первый период, ввиду его продолжительности, следует оценивать отдельно по двум этапам; этап до раскрытия шейки матки на 3-3,5 поперечных пальца и этап кульминации раскрытия от 3-3,5 поперечных пальца до начала изгнания. Таким образом, успех обезболивания родов складывается из трех оценок: