Чрезмерное образование фибринолизина может привести к кровотечениям при травматическом шоке, преждевременном отделении плаценты, в практике легочной хирургии, при лейкемиях. Оба процесса – свертывание и фибринолиз – в нормальных условиях находятся в естественном равновесии. Различного рода активаторы, которые находятся в плазме, тканях, тканевых жидкостях, как уже говорилось, превращают профибринолизин в активный фибриноли-зин или плазмин. Плазмин, подобно трипсину, повреждает наряду с фибрином также фибриноген, факторы V и VIII. Снижение естественного фибринолиза может быть связано с уменьшением самого плазминогена (профиб-ринолизина) или его проактиваторов. Не менее важное значение имеет увеличение циркулирующего в крови ингибитора фибринолиза – антиплазмина.
Если при наличии кровотечения не обнаруживается влагалищным исследованием предлежания плаценты, значит, кровотечение вызвано преждевременной отслойкой детского места. При небольшом кровотечении и малом открытии зева иногда достаточно прорвать плодный пузырь; после этого дальнейшая отслойка плаценты очень часто прекращается, и роды могут закончиться благополучно. При большом кровотечении, независимо от того, наружное оно или внутреннее, необходимо немедленно опорожнить матку. Если воды целы, открытия шейки полное или близко к полному, что позволяет извлечь плод, производят при подвижной предлежащей части плода поворот па ножку с последующим извлечением плода и немедленным вслед за этим извлечением плаценты; при фиксированной глубоко во входе головке производят перфорацию и краниоклазию и немедленное извлечение плода за головку с помощью краниокласта; при головке, стоящей в полости или в выходе таза, – наложение щипцов с предварительной перинеотомией. При малом открытии шейки матки, при головке относительно подвижной, единственным методом, каким удается спасти мать, а нередко и ребенка, является кесарево сечение. Как и при предлежании детского места, при преждевременной отслойке надо перелить кровь до и после операции. В условиях самостоятельной работы акушерки на сельском участке эта патология беременности является, пожалуй, наиболее опасной. Разумеется, если акушерка проявляет активность в своей работе, если она своевременно выявляет те или иные отклонения от нормального течения беременности, ей, возможно, и не придется встретиться с этой патологией. Всех женщин с токсикозами беременности, с перенесенным воспалением половых органов, с заболеваниями почек и другими заболеваниями, при которых может встретиться описанная патология, следует, как уже говорилось, заблаговременно отправить в стационар. Но если по тем или иным причинам акушерке пришлось встретиться с подобной патологией, необходимо прежде всего срочно вызвать врача. До прибытия врача, если состояние женшины ухудшается, акушерка может разорвать плодный пузырь; при головке, стоящей в выходе таза, произвести перинеотомию, чтобы ускорить родоразрешение.
После рождения первого плода обязательно перевязывают плацентарный конец пуповины, чтобы в случае однояйцевой двойни второй плод не погиб от кровотечения через пуповину первого. Далее необходимо убедиться наружными приемами, а если этого недостаточно, то и путем влагалищного исследования, в каком положений находится второй плод. При продольном положении второго плода роженицу оставляют в покое. Наблюдения за течением родов при многоплодии показали, что торопиться с извлечением второго плода без неотложных показаний не следует. Прежде аюего необходимо дать роженице несколько отдохнуть от только что перенесенных родов. Слишком быстрое опорожнение матки ведет, с одной стороны, к быстрому понижению виутрибрюшяого давления, вследствие чего сосуды брюшной полости переполняются кровью, а верхняя часть туловища и особенно головной мозг претерпевают временное малокровие, что может сопровождаться .обморочным состоянием. С другой стороны, быстрое опорожнение матки не дает ей возможности хорошо сократиться , что может быть причиной сильного кровотечения в последов ом периоде, которое, кстати сказать, и без того встречается сравнительно нередко при родах мяогаплодной беременности. Необходимо следить за сердцебиением плода. Иногда после рождения (Первого плода матка может настолько сократиться, что начинается отслойка плаценты второго плода-тогда необходимо ускорить рождение второго близнеца. При продольном положении второго плода выжидают до появления схваток, но обычно не дольше 1 часа. С возобновлением родовой деятельности при продольном положении второго плода разрывают плодный пузырь и тут же проверяют, каи вставилась и насколько опустилась головка. Если головка сразу опускается, тем и ограничиваю геи, если же головка после разрыва пузыря при полном открытии наружного зева остается подвижной над входом таза,
В этом периоде нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли обстоит благополучно, т. е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего, контролировать характер пульса (учащение и ослабление, степень наполнения). Необходимо следить за общим состоянием роженицы, за появлением схваток, за изменением формы матки и за высотой стояния ее дна . Без показаний не следует прикасаться к матке руками: механическое раздражение вызывает сокращение ее в отдельных участках, что нарушает нормальное течение последового периода, ведет к ущемлению плаценты и к кровотечению. Женщина должна помочиться, так как переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. По частоте и особенно по тяжести осложнений последовый период является чрезвычайно ответственным. При наличии тяжелых осложнений, при кровотечении в последовом периоде необходима немедленная помощь, без которой роженице иногда угрожает смерть. Целого ряда тяжелых осложнений в этом периоде можно избежать, если правильно проводить последовый период. Тотчас же после рождения ребенка объем матки значительно уменьшается; никаких болей, никакого кровотечения нет; женщина лежит спокойно, пульс ровный, медленный. Спустя 10-15 минут появляются боли внизу живота; иногда женщина заявляет, что у нее снова появились схватки. Эти схваткообразные сокращения матки ведут к отслойке детского места. Матка становится длиннее и уже и дном своим поднимается все выше вверх, достигая иногда правого подреберья . В этом периоде родов обычно происходит небольшая кровопотеря, не превышающая 300-400 мл. Чтобы избежать или уменьшить и такую кровопотерю в последовом периоде, некоторые акушеры рекомендуют сейчас же после рождения ребенка здоровым роженицам вводить 0,5-1 мл питуитрина под кожу. Последовый период, если он не сопровождается кровотечением, необходимо проводить строго выжидательно.
Пространство, окружающее ворсину, называется межворсинчатым пространством. Выше указывалось, что ворсина, погружаясь в базальную отпадающую оболочку, расплавляет ее, при этом «разъедаются» и стенки имеющихся здесь материнских кровеносных сосудов. Кровь из этих сосудов изливается в межворсинчатые пространства, где свободно циркулирует. Таким образом, каждая ворсина оказывается погруженной в эту излившуюся кровь и как бы «купается» в ней, все время омываясь материнской кровью . Изливающаяся в межюорсинчатые пространства материнская кровь отводится отсюда через венозные стволы, открывающиеся в дне плацентарных долек, и поступаем по венам обратно в материнский организм Циркулирующая в межворсинчатых пространствах кровь не сперIикается, так как вещества, выделяемые синцитиальнымп клетками ворсины, препятствуют свертыванию крови. Плацента при доношенной беременности имеет вид толстой лепешки размером 15X20 см, толщина ее в центре достигает 2-3 см, а к краям уменьшается; вес плацев i и при доношенном плоде достигает 500 г, В плаценте различают внутреннюю, плодовую, сторону, обращенную в полость плодного яйца, и наружную, или материнскую, сторону, которой плацента прилегает к стенкам матки . Внутренняя сторона плаценты покрыта водной оболочкой. Здесь прикреплена пуповина, от корня которой тянутся по плаценте в разные стороны кровеносные сосуды. Наружная, материнская, сторона плаценты представляется разделенной глубокими бороздами на отдельные доли, котиледоны. Форма плаценты зависит отчасти от состояния слизистой оболочки матки к моменту внедрения в нее яйца, от места имплантации последнего, отчасти же от характера развития пышного хориона. Если яйцо имплантируется на недостаточно развитой децидуальной оболочке, то нередко имеет место либо глубокое внедрение ворсин и в силу этого слишком прочное соединение плаценты со стенкой матки, либо пышный хорион распространяется на большем протяжении и получается большая, но низкая (гонкая) плацента, либо на отдельных участках, где отпадающая оболочка слабо развита, пышный хорион атрофируется, и тогда образуется плацента, состоящая как бы из отдельных долек, отстоящих друг от друга на некотором расстоянии.
Венозная кровь плода бедна кислородом, почему последний переходит от места большего давления к месту меньшего давления, т. е. из кровяной плазмы матери в кровяную плазму плода. Когда плазма материнской крови беднеет кислородом, гемоглобин эритроцитов материнской крови отдает в ее плазму кислород, и концентрация кислорода в плазме материнской крови снова достигает прежнего уровня. Кислород, поступивший в плазму крови плода (в сосуды ворсин), воспринимается гемоглобином эритроцитов плода, а в плазме крови плода содержание кислорода снова понижается до прежнего уровня. Таким образом, восстанавливается прежняя разница в содержании кислорода в плазме крови матери и крови плода, обусловливающая дальнейший переход кислорода от матери к плоду; равно таким же путем, только в обратном направлении – от плода к матери, происходит переход углекислоты. На газообмен в плаценте, помимо возможных изменений в ее строении, могут влиять различные состояния матери и плода. Заболевания (лихорадочные, малокровие), нарушающие окислительные процессы в организме беременной, заболевания, связанные с пониженной функцией легочной ткани (воспаления легких) или с застойными явлениями в них (декомпенсированные пороки сердца и др.), ведут к нарушению нормального газообмена и у плода, что может вести к нарушениям в развитии, к внутриутробной асфиксии и смерти плода. В плаценте часто обнаруживаются мелкие (от булавочной головки до размеров чечевичного зерна) участки измененной плацентарной ткани. Это белые инфаркты, являющиеся результатом нарушения кровообращения в данном участке плаценты, ведущие к прекращению питания и некрозу этого участка с последующим отложением в нем извести. Такие единичные мелкие белые инфаркты не оказывают заметного влияния на дыхательную функцию всей плаценты. При болезнях почек, например, нефрите, в плаценте могут иметь место мелкие кровоизлияния во время беременности; отмечается иногда частичная отслойка плаценты, образуются инфаркты, достигающие нередко больших размеров;
Ha V лунном месяце деятельность сердца и движения плода становятся настолько значительными, что их может заметить мать. Дату первого шевеления мать обязательно должна отметить в календаре, так как по ней можно определить продолжительность беременности и высчитать срок родов. Вес плода к этому времени увеличивается до 300 г. Особенно интенсивный рост плода, а также увеличение его веса происходят со второй половины беременности. Так, на VI лунном месяце вес плода достигает 600-700 г, на VII лунном месяце- 1200 г, на VIII лунном месяце – 1700 г, на IX лунном месяце – 2000 – 2500 г. У плода к этому времени образуется подкожножировой слой, кожа становится бледно-розовой, начинают расти волосы. На X, последнем, лунном месяце развитие плода происходит еще быстрее и вес его к концу беременности бывает равным 3000-3500 г. Развивающийся зародыш получает питательные вещества от матери через плаценту, от которой к плоду идет пуповина. Через кровеносные сосуды пуповины с током крови из организма матери поступают к плоду все необходимые питательные вещества В то же. время лишенная питательных веществ кровь плода через пупочные вены снова поступает в плаценту, где обогащается питательными веществами и кислородом. Таким образом, осуществляется контакт организма матери с растущим плодом. Конечные продукты обмена плода через плаценту попадают в венозное русло матери и удаляются из организма. Правильно организованное питание беременной женщины – это залог нормального развития плода. Плод нуждается во многих пищевых веществах и в том числе в белках, углеводах, жирах. Белки, необходимые для построения тканей плода, в большом количестве содержатся в молоке, мясе, яйцах, хлебе. Незаменимым источником энергии являются углеводы и жиры. Углеводами богаты хлеб, картофель, сахар, фрукты; жирами – сливочное и растительное масло, мясо и др. Роль витаминов хорошо известна всем. Само название «витамины» происходит от греческого слова vitae, т. е. жизнь. Без достаточного поступления витаминов в организм человека невозможно его существование. Витамины содержатся во многих продуктах как растительного, так и животного происхождения: в молоке, мясе, яйцах, овощах, фруктах, рыбьем жире, печени и др.
Чрезмерное образование фибринолизина может привести к кровотечениям при травматическом шоке, преждевременном отделении плаценты, в практике легочной хирургии, при лейкемиях. Оба процесса – свертывание и фибринолиз – в нормальных условиях находятся в естественном равновесии. Различного рода активаторы, которые находятся в плазме, тканях, тканевых жидкостях, как уже говорилось, превращают профибринолизин в активный фибриноли-зин или плазмин. Плазмин, подобно трипсину, повреждает наряду с фибрином также фибриноген, факторы V и VIII. Снижение естественного фибринолиза может быть связано с уменьшением самого плазминогена (профиб-ринолизина) или его проактиваторов. Не менее важное значение имеет увеличение циркулирующего в крови ингибитора фибринолиза – антиплазмина. 
Если при наличии кровотечения не обнаруживается влагалищным исследованием предлежания плаценты, значит, кровотечение вызвано преждевременной отслойкой детского места. При небольшом кровотечении и малом открытии зева иногда достаточно прорвать плодный пузырь; после этого дальнейшая отслойка плаценты очень часто прекращается, и роды могут закончиться благополучно. При большом кровотечении, независимо от того, наружное оно или внутреннее, необходимо немедленно опорожнить матку. Если воды целы, открытия шейки полное или близко к полному, что позволяет извлечь плод, производят при подвижной предлежащей части плода поворот па ножку с последующим извлечением плода и немедленным вслед за этим извлечением плаценты; при фиксированной глубоко во входе головке производят перфорацию и краниоклазию и немедленное извлечение плода за головку с помощью краниокласта; при головке, стоящей в полости или в выходе таза, – наложение щипцов с предварительной перинеотомией. При малом открытии шейки матки, при головке относительно подвижной, единственным методом, каким удается спасти мать, а нередко и ребенка, является кесарево сечение. Как и при предлежании детского места, при преждевременной отслойке надо перелить кровь до и после операции. В условиях самостоятельной работы акушерки на сельском участке эта патология беременности является, пожалуй, наиболее опасной. Разумеется, если акушерка проявляет активность в своей работе, если она своевременно выявляет те или иные отклонения от нормального течения беременности, ей, возможно, и не придется встретиться с этой патологией. Всех женщин с токсикозами беременности, с перенесенным воспалением половых органов, с заболеваниями почек и другими заболеваниями, при которых может встретиться описанная патология, следует, как уже говорилось, заблаговременно отправить в стационар. Но если по тем или иным причинам акушерке пришлось встретиться с подобной патологией, необходимо прежде всего срочно вызвать врача. До прибытия врача, если состояние женшины ухудшается, акушерка может разорвать плодный пузырь; при головке, стоящей в выходе таза, произвести перинеотомию, чтобы ускорить родоразрешение.
В этом периоде нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли обстоит благополучно, т. е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего, контролировать характер пульса (учащение и ослабление, степень наполнения). Необходимо следить за общим состоянием роженицы, за появлением схваток, за изменением формы матки и за высотой стояния ее дна . Без показаний не следует прикасаться к матке руками: механическое раздражение вызывает сокращение ее в отдельных участках, что нарушает нормальное течение последового периода, ведет к ущемлению плаценты и к кровотечению. Женщина должна помочиться, так как переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. По частоте и особенно по тяжести осложнений последовый период является чрезвычайно ответственным. При наличии тяжелых осложнений, при кровотечении в последовом периоде необходима немедленная помощь, без которой роженице иногда угрожает смерть. Целого ряда тяжелых осложнений в этом периоде можно избежать, если правильно проводить последовый период. Тотчас же после рождения ребенка объем матки значительно уменьшается; никаких болей, никакого кровотечения нет; женщина лежит спокойно, пульс ровный, медленный. Спустя 10-15 минут появляются боли внизу живота; иногда женщина заявляет, что у нее снова появились схватки. Эти схваткообразные сокращения матки ведут к отслойке детского места. Матка становится длиннее и уже и дном своим поднимается все выше вверх, достигая иногда правого подреберья . В этом периоде родов обычно происходит небольшая кровопотеря, не превышающая 300-400 мл. Чтобы избежать или уменьшить и такую кровопотерю в последовом периоде, некоторые акушеры рекомендуют сейчас же после рождения ребенка здоровым роженицам вводить 0,5-1 мл питуитрина под кожу. Последовый период, если он не сопровождается кровотечением, необходимо проводить строго выжидательно.