Специфика транквиллизаторов

Как и у нейролептиков, сила общего действия препарата прямо пропорциональна частоте и выраженности побочных эффектов – в данном случае мышечной релаксации, являющейся столь же специфичной для транквилизаторов, как экстрапирамидная патология для нейролептиков. Из своеобразных сочетаний этих компонентов формируются индивидуальные спектры психотропной активности каждого из транквилизаторов, являющиеся отправным пунктом установления клинически обоснованных показаний для лечения этими препаратами. Транквилизаторы преимущественно с тормознымкомпонен том действия характеризуются отчетливым преобладанием тормозных успокаивающих компонентов в собственно транквилизирующем эффекте. Это выражается в редуцирующем воздействии на невротические, неврозо- и психопатопо-добные нарушения, протекающие с преобладанием в клинической картине возбуждения в виде раздражительности, возбудимости, вспыльчивости, гневливости, злобности, эксплозивности, напряженности, а также тревоги, страха. Мепротан (мепробамат, андаксин и др.). Является производным пропандиола и был первым представителем класса транквилизаторов, внедренным в практику. Его психотропные свойства слагаются из преобладающего затормаживающего успокаивающего действия, слабого общего транквилизирующего эффекта, умеренного избирательного гипнотического, вегетостабилизирующего и антифобического влияний. Основная характеристика психотропного действия мепротана состоит в способности уменьшать состояния тревоги, страха, беспокойства, эмоциональной напряженности, вызывать чувство успокоения. Это основное транквилизирующее действие выражено у препарата достаточно отчетливо, хотя и уступает по силе действию производных бензодиазепинового ряда.

Развитие рук и костей таза

При неправильной посадке на парте и опоре на нее грудью может возникнуть деформация грудной клетки, что нарушает развитие сердца, крупных сосудов и легких, расположенных в ней.
Реберно-ключичный сустав появляется в 11—12 лет и достигает наибольшего развития у взрослых, особенно у занимающихся физическим трудом и у физкультурников, ввиду преимущественного упражнения движений плечевого пояса и рук (фехтование, метания, бокс).
Развитие рук. Рука как орган труда, точнее кисть с ее пятью пальцами, из которых большой палец противополагается остальным, является отличием человека от высших животных. Центры окостенения кисти определяют «костный возраст». Сроки окончания окостенения различны в разных костях верхних и нижних конечностей. Окостенение заканчивается в ключице, лопатке и в плечевой кости в 20—25 лет, лучевой кости —21—25, локтевой — 21—24, костях запястья — 10—13, запястья—12, фалангах пальцев — 9—11.
Полное окончание сроков развития костей рук происходит у женщин примерно на 2 года раньше, чем у мужчин. Последние центры окостенения появляются: в ключице и лопатке в 18—20 лет, плечевой кости — 12—14, лучевой —5—7, локтевой — 7—8, пястных и фалангах пальцев —2—3, а окостенение сесамовидных костей обычно начинается у мальчиков в 13—14 лет, а у девочек — в 12—13 лет, т. е. в периоде полового созревания.
Особенности окостенения костей рук имеют значение для обучения детей трудовым движениям и физическим упражнениям, а также письму. Дети не должны выполнять трудных движений и физических упражнений, нарушающих нормальный процесс окостенения.
Существуют возрастные стандарты размеров коротких трубчатых костей кисти.
Развитие костей таза. Окостенение костей таза и сращение отдельных его частей заканчивается к 20—25 годам.

Поперечный размер входа в малый таз у девочек увеличивается наиболее интенсивно с 8 до 10 лет, с 10 до 12 лет наблюдается некоторое замедление роста, а с 12 до 14—15 лет интенсивность роста поперечного размера снова увеличивается.

Диагностика типов нервной деятельности

Подобного увеличения разброса величин ЛП реакций на непосредственные раздражители после активации второй сигнальной системы не имелось. У детей 6—7 лет временные характеристики реакций более стабильны, и даже после функциональных нагрузок они быстро приходят к исходным величинам.
Степень стабильности реакций после активации первой или второй сигнальных систем нужно рассматривать тоже как проявление силовых отношений: там, где имеется уже значительная функциональная зрелость мозга, регистрируется и большая стабильность, устойчивость временных параметров реакций к тормозным воздействиям. В табл. 14 представлены величины разброса ЛП реакций, регистрируемые у детей.
Пробы с функциональными пагрузками чрезвычайно просты методически, и вместе с тем опи дают нам в руки надежное и информативное средство для определения степени зрелости обоих уровней отражательной деятельности мозга. Синхронная регистрация ряда вегетативных показателей обнаруживает, что при низком уровне зрелости второй сигнальной системы ее активация не сопровождается достоверными рефлекторными изменениями изучавшихся (сердечно-сосудистых и дыхательных) реакций, т. е. возникает арефлексия; дая«е у правильно развивающихся детей 6—7 лет функциональные нагрузки на вторую сигнальную систему вызывают более или менее выраженное нарушение ко-ординированности проявлений вегетативных показателей.
Данные ЭЭГ совершепно четко свидетельствуют о локализации ФМА в правом полушарии у детей 3—4 лет, с 6—7-летпего возраста они преобладают в левом полушарии.
По всем физиологическим показателям с возрастом отмечается усиление функциональной роли второй сигнальпой системы, т. е. она функционально созревает.

Вопрос о диагностике специально человеческих типов нервной деятельности может ставиться только в отношении детей старше пяти лет. Около этого возраста развитие обеих сигнальных систем достигает такого уровня, когда можно говорить уже о складывающихся мыслительном и художественном типах.

Депрессивно-параноидная шизофрения

К данному варианту относятся больные, у которых наряду с признаками, типичными для периодической шизофрении, состояние определяется не просто сочетанием депрессивной и параноидной симптоматики, а своеобразной и типичной клинической картиной, что так же, как при онейроидной кататонии, требует отграничения от других форм и, в частности, от параноидной. Этим больным свойственна не только депрессивная окраска-галлюципаторно-парапоидного приступа (как, в частности, при острой параноидной шизофрении) и не только выраженность депрессивной симптоматики. Главная особенность клинической картины состоит в том, что галлюцинаторпо-бредовая (а иногда и кататоническая) симптоматика и депрессивные проявления, выступая как основные расстройства, не просто тесно связаны между собой, а создают, как и при онейроидной кататонии, весьма своеобразное сочетание в едином синдроме, занимая одинаковое место в его структуре. При этом и параноидная, и депрессивная части синдрома имеют ряд характерных особенностей. Бред, как правило, диффузен, образен, чувственно насыщен, преобладают не столько идеи преследования, сколько обвинения, а иногда и виновности. Характерен бред инсценировки, интерметаморфозы вплоть до иллюзорно-бредовой дереализации и деперсонализации. В структуре галлюцинаторной части статуса имеют место не вербальные галлюцинации, а иллюзорный галлюциноз. Явления психического автоматизма менее торпидны, имеют меньший удельный вес, чем при острых параноидных состояниях, лишь эпизодически включаясь в структуру иллюзорно-бредового восприятия и бреда инсценировки. Наряду с явной депрессивной окраской структуры галлюцинаторно-бредовой части статуса удается выявить разные варианты депрессии, часто ее преобладание над страхом и тревогой вплоть до витального изменения аффекта. Эти больные не столько спасаются от преследователей, сколько винят себя, упорно вынашивают суицидальные планы.

Синдромы возбуждения

Часто бывает своеобразное расщепление целостной клинической картины с возникновением своеобразных, по сути искусственных, ранее неизвестных сочетаний симптоматики и формированием необычных синдромов. Так, онейроидный синдром превращается в грезоподобный фантастически-бредовой синдром, лишенный аффективно-двигательной части, когда больной спокойно, порой равнодушно и безучастно рассказывает о имеющих место в это время переяшваниях. Онейроидный синдром особенно чувствителен к левомепромазину, по-видимому, в связи с тем, что психопатологические нарушения имеют сиовидную природу. Об этом же свидетельствуют данные о купировании алкогольного делирия через отчетливую стадию критического сна, которая наступает еще быстрее, если вводить препарат внутривенно. Как нами, так и другими специалистами установлено мощное снотворное действие левомепромазина при лечении бессонницы. Отсутствие депрессогеиных качеств в собственно психотропных свойствах левомепромазина в отличие от аминазина находит отражепие в ином, чем у аминазина, воздействии на депрессивную симптоматику, которая под влиянием левомепромазина не усиливается. Истинного тимоаналептического действия, которое отмечают отдельные врачи, выявить не удается, и типичная эндогенная депрессия с заторможенностью не реагирует на лево-мепромазин, а иногда даже усиливается в результате нарастания заторможенности. Антидепрессивное действие левомепромазина выражено постольку, поскольку депрессия сопряжена с возбуждением, тревогой, ажитацией. Чем атипичнее депрессия, чем больше она отличается от «чистой» эндогенной, чем более в структуре синдрома преобладает иная симптоматика, особенно связанная с тревожным возбуждением, тем больше этот синдром подвергается редукции под действием левомепромазина. Левомепромазин, способствуя редукции тревоги и возбуждения, тем не менее не оказывает более глубокого влияния на основу статуса – депрессию, для охранения которой, как правило, требуется дополнительное ввначение тимоаналептиков типа амитриптилина или имизина. Аналогичные зависимости можно видеть и во влиянии левомеиромазина на галлюцинаторно-бредовые и бредовые синдромы.

Электросудорожная терапия

Этот метод постепенно вытеснил медикаментозную судорожную терапию (коразол, метразол и др.), в основном вследствие сравнительной технической простоты и отсутствия у больного воспоминаний о неприятных явлениях, связанных с припадком, в связи с мгновенной утратой сознания при включении тока. Минимальная судорожная доза (минимальные напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возникает припадок) сугубо индивидуальна. Ее подбирают эмпирически для каждого больного. Обычно начинают с 80 В и экспозиции 0,5 с. В случае отсутствия судорожной реакции увеличивают напряжение тока на 10 В или экспозицию на 0,1 с. Если и на этот раз не возник припадок, то снова повышают напряжение или экспозицию и т. д. Увеличивают попеременно то напряжение, то время, повышать одновременно оба параметра не рекомендуется. Попытки получения судорожного припадка повторяют через 2-3 мин обычно не более 3 раз. Установленная таким образом минимальная судорожная доза электрического тока применяется в следующих процедурах, обычно в течение всего курса лечения. Однако в процессе лечения может повыситься порог судорожной готовности и установленная в начале доза электрического тока перестает вызывать припадок. В таких случаях напряжение тока или его экспозицию повышают. В некоторых случаях, напротив, при повторных сеансах наблюдается усиление судорожной реакции на прежнюю дозу тока и в последующем приходится снижать напряжение или экспозицию. Процедуру производят в отдельном помещении. Больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника ложится па кушетку. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 ч до сеанса во избежание рвоты. При обычном варианте электросудорожной терапии электроды накладывают билатерально симметрично на височную область, как можно ближе к границе роста волос.

Неврозопатические расстройства

В случаях неврозопатических расстройств, как показали наши исследования лекарственного патоморфоза шизофрении, основная тенденция течения заболевания на фоне психофармакотерапии выражается в редукции продуктивной симптоматики, усилении выраженности аффективных расстройств, склонности приступов к затягиванию и одновременно беспорядочным инверсиям аффекта. Применение лития в этих случаях, как установлено проведенными в клинике психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РОССИИ исследованиями, способствует преодолению негативного лекарственного патоморфоза приступообразно протекающих психозов и прежде всего инверсионного колебания аффекта по типу качелей или маятника. Наиболее благоприятной трансформации под действием лития подвергаются именно такие синдромы, что свидетельствует о непосредственном стабилизирующем действии лития на механизмы «аффективного гомеостаза» и о возможностях применения солей лития при полярных колебаниях аффекта или психической активности вне рамок фазных психозов. В частности, в нашей клинике были получены обнадеживающие результаты лечения литием больных ядерной злокачественной шизофренией, протекающей с беспорядочными «раскачиваниями» от апатичности, кататопической ступорозности или страха до возбуждения с гебефренностыо, агрессией, грубой расторможенностью низших влечений. Таким образом, профилактическое применение солей лития при фазно-аффективных состояниях показывает эффективность этого метода. Если в течение многих лет подчеркивалось его преимущественное значение при маниакально-депрессивном психозе, то в последние годы все больше указывается и на применение лития в системе комплексной терапии больных шизофренией. Литий в этих случаях эффективен при достаточном дифференцированном подходе к анализу клинических проявлений психоза и их связи с аффективными расстройствами.

Коллективная и групповая психотерапия

Коллективной психотерапией называется лечебный метод, который состоит в систематической психотерапевтической работе как в уже существующих, так и в специально создаваемых коллективах больных. Эта работа проводится под руководством и контролем компетентного врача, использующего влияние коллектива на каждого больного и влияние одних больных на других в лечебных целях. Задачами коллективной психотерапии являются лечебное перевоспитание и реадаптация, активирование, ободрение, отвлечение и переключение больных на новые жизненные цели. Группа больных, принимающих участие в коллективной психотерапии, обозначается термином «психотерапевтическая группа». В литературе встречается много названий, между которыми нет четкого разграничения: коллективная, групповая, массовая, совместная психотерапия. По мнению многих отечественных ученых  термин «коллективная психотерапия» следует сохранить лишь тогда, когда основной лечебный механизм заключается в терапевтическом воздействии больных друг на друга (терапия коллективом), организуемом и направляемом врачом. При преобладающем воздействии врача на группу больных применяют термин «групповая психотерапия» (внушение в гипнозе, групповая беседа, групповая тренировка и т. д.). Отношения и связи между больными в этом случае более элементарны (индуцирование, подражание, усиление активного внимания в группе). Совместной психотерапией называют психотерапевтическое воздействие на нескольких больных в процессе их одновременной деятельности (труд, развлечения и т. д.). В последние годы все шире пользуются понятиями «семейная психотерапия» (психотерапевтические беседы с больным и его семьей), «бифокальная» (беседы с двумя параллельными группами: с больными и отдельно с их

Психогенне нарушения сознания

Аффективно-двигательные нарушения в тяжелых случаях сопровождаются психогенным нарушением сознания, содержание которого, как правило, определяется острейшими психопатологическими переживаниями. Они отличаются полиморфизмом, но чаще всего представлены сумеречными состояниями. Наряду с этим описаны множественные вегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психических реакций. Игра вазомоторов (резкая бледность или, наоборот, покраснение кожных покровов), перепады артериального давления, тахикардия, чувство удушья, потливость, диспепсические расстройства и другие явления, пик правило, сопровождают острое психотическое состояние. Многие врачи рассматривают все многообразие психических нарушений при шоковых психических реакциях в плане их принадлежности к широкому кругу истерических расстройств. Об этом свиидетельствугот чрезвычайная эмоциональная насыщенность всех психопатологических проявлений, яркая экспрессивность, выразительность  мимики и моторики, хаотичность возбуждения и др. Указанные особенности проявляются в истерических чертах демонстративности, театральности, гротескности во время сумеречных состояний, правда, отчетливее выявляющихся при менее тяжелых травмах, чаще в отдаленном периоде заболевания.. Наконец, психическая индукция»-вовлечение в психоз окружающих с развитием у них сходной симптоматики, часто лежащей в основе быстрого распространения психозов и возникновения паники – также рассматривается как характерная черта истерических в широком смысле этого слова проявлений. Лечение прежде всего предполагает устранение шокового психического фактора. Медицинские работники должны максимально быстро вывести пострадавшего из опасной зоны. При массовых катастрофах, авариях, пожарах необходимо обеспечить рассредоточение людей во избежание паники.

Профилактика травмирования психики больного

Не меньшую роль играет и предотвращение психотравмирующей и декомпенсирующей личность ситуации, связанной с самим фактом госпитализации и необходимостью последующего восстановления своей репутации в социальной среде. Кроме того, при амбулаторном лечении удается избежать комплекса отрицательных последствий пребывания в психиатрической больнице (госпитализма). Это утрата навыков социального л трудового поведения, усугубление процессуального апатикоабулического дефекта вследствие длительной изоляции и бездействия. Как показало исследование, огромные преимущества, связанные с возможностями лекарственной терапии в условиях системы диспансерной помощи, используются явно недостаточно. При этом сохраняется традиционное представление о том, что каждый больной в состоянии обострения должен  быть немедленно стационирован в психиатрическую больницу, а попытки лечения такого больного участковым врачом расцениваются как неоправданный риск опасных действий и др. Однако знание клинических и прогностических закономерностей течения психозов, степени сохранности личностных реакций, относительная сохранность критического отношения, благоприятная микросоциальиая среда и другие факторы, поддающиеся объективному учету, позволяют по иному подойти к этим вопросам. С другой стороны, простота и безопасность основных методик фармакотерапии позволяют сделать предположение о возможности их переноса из стационара в амбулаторные условия. При этом несомненно учитываются преимущества ой системы внебольничной психиатрической помощи. Потребность во внебольничной психиатрической службе настойчиво подчеркивают и зарубежные психиатры. По заключению комиссии американских экспертов и такой же комиссии в ФРГ, обследовавших в своих странах ряд психиатрических учреждений, около 50% пациентов психиатрических больниц могли бы успешно лечиться вне их стен при создании соответствующих институтов внебольничной помощи, аналогичных тем, что имеются в России.