Время заставило критически оценить показания к повторной ЭДС и первая увлеченность методом сменилась объективной оценкой результатов, что помогло определить показания к повторению процедуры в процессе диспансерного наблюдения за больным. Таким образом, в целях функциональной и трудовой реабилитации больных необходимо проведение повторной ЭДС, показанием к которой следует считать:
1) ремиссию синусового ритма после предыдущей ЭДС не менее 3 месяцев;
2) значительное улучшение состояния больного за период существования синусового ритма, что явилось фоном для восстановления трудоспособности;
Более демонстративные данные получены при сравнении мерцательной аритмии, имеющей давность до одного года после проведения ЭДС с функциональными данными спустя 3 – 8 лет после лечения. Имеется определенное ухудшение приводимых показателей при увеличении сроков с момента лечения, выражающееся в увеличения изометрического сокращения на 53,8%, венозного давления на 37%. Последнее указывает на диффузные изменения миокарда при увеличении сроков мерцания. В противоположность ухудшению функциональных данных сократительной активности миокарда при мерцательной аритмии демонстрируется динамика показателей центральной гемодинамики при синусовом ритме в отдаленные сроки по сравнению с таковыми, когда после восстановления ритма прошло не более года.
В процессе диспансерного наблюдения больных в постдефибрилляционном периоде помимо клинического осмотра необходимо уточнить состояние функция» нальной активности миокарда (при отсутствии противопоказаний) путем проведения велоэргометрнческой пробы с исследованием гемодинамики в процессе нагрузки. Велоэргометрическая проба позволит выявить факторы риска рецидива мерцательной аритмии, а исследование гемодинамики при проведении пробы с функциональной нагрузкой поможет оценить степень физической реабилитации при восстановлении синусового ритма. В итоге необходимо отметин,, что диспансерное наблюдение при условии преемственности участковым и цеховым врачами решает важную задачу функциональной, психологической и трудовой реабилитации тми,них о мерцательной аритмией. Это проводится в несколько напое.
Мы должны пытаться идти по пути постепенной осторожной тренировки под защитой коронарорасширяющих средств. Нужно сделать суженный сосуд ненужным для кровоснабжения данного участка, развив коллатерали. Предпосылкой к этому является диагностика таких угрожаемых, но бессимптомных состояний. Здесь нам чаще, чем мы думаем, помогает электрокардиограмма при условии динамического наблюдения и некоторых нагрузок. Такие случаи, по-видимому, имеют место чаще, чем мы предполагаем. По нашей просьбе В. В. Валь изучает с этих позиций специальный контингент с прекрасно поставленным диспансерным обслуживанием. Несмотря на то что работа в сущности только началась, удалось выявить немало чрезвычайно поучительных случаев. Так, например, один из больных, не предъявляющий решительно никаких жалоб, хорошо тренированный 45-летний мужчина является к врачу только «по долгу службы». Осмотр не обнаруживает никаких отклонений от нормы.
Не меньшую роль играет и предотвращение психотравмирующей и декомпенсирующей личность ситуации, связанной с самим фактом госпитализации и необходимостью последующего восстановления своей репутации в социальной среде. Кроме того, при амбулаторном лечении удается избежать комплекса отрицательных последствий пребывания в психиатрической больнице (госпитализма). Это утрата навыков социального л трудового поведения, усугубление процессуального апатикоабулического дефекта вследствие длительной изоляции и бездействия. Как показало исследование, огромные преимущества, связанные с возможностями лекарственной терапии в условиях системы диспансерной помощи, используются явно недостаточно. При этом сохраняется традиционное представление о том, что каждый больной в состоянии обострения должен быть немедленно стационирован в психиатрическую больницу, а попытки лечения такого больного участковым врачом расцениваются как неоправданный риск опасных действий и др. Однако знание клинических и прогностических закономерностей течения психозов, степени сохранности личностных реакций, относительная сохранность критического отношения, благоприятная микросоциальиая среда и другие факторы, поддающиеся объективному учету, позволяют по иному подойти к этим вопросам. С другой стороны, простота и безопасность основных методик фармакотерапии позволяют сделать предположение о возможности их переноса из стационара в амбулаторные условия. При этом несомненно учитываются преимущества ой системы внебольничной психиатрической помощи. Потребность во внебольничной психиатрической службе настойчиво подчеркивают и зарубежные психиатры. По заключению комиссии американских экспертов и такой же комиссии в ФРГ, обследовавших в своих странах ряд психиатрических учреждений, около 50% пациентов психиатрических больниц могли бы успешно лечиться вне их стен при создании соответствующих институтов внебольничной помощи, аналогичных тем, что имеются в России.
На этапе реадаптации задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды, в связи с чем большую роль начинают играть различные психосоциальные воздействия, направленные на стимуляцию социальной активности больного. Здесь возрастает роль трудотерапии, возможно переобучение больного с приобретением (при необходимости) новой профессии. Проводится активная психотерапия и психокоррекционная работа как с больными, так и с их родственниками с участием лечащего врача и медицинского психолога. Дозы биологических средств на данном этапе заметно снижаются, как правило, они выполняют роль «поддерживающей» терапии, хотя могут купировать возникающие обострения. На этапе реабилитации в прямом значении данного слова – в качестве основной задачи выдвигается восстановление больного в его правах, в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Здесь речь идет прежде всего об анализе его быта и трудоустройстве. В связи с этим реабилитационная программа включает различные социальные мероприятия: беседу с сослуживцами и родственниками больного, направленную на изменение предвзятого отношения к психически больным и инвалидам и создание доброжелательной атмосферы. Лечащие врачи, медицинские психологи продолжают проводить «поддерживающую» психотерапевтическую и психокоррекционную работу, чаще всего в форме клубов бывших пациентов. Биологическое лечение, обычно психофармакологическое, имеет на этом этапе ограниченное применение – главным образом в виде поддерживающей фармакотерапии. Эффективность реабилитационной системы значительно повышается при ее применении не только в стационаре, но и в полустационарах и в психоневрологических диспансерах.Такая система реабилитации на всех этапах психиатрической службы является необходимой и логически вытекает из сущности самой реабилитации, так как ее конечной целью является возвращение больного (или инвалида) в общество.
Нередко на ранних стадиях заболевания сложно провести дифференциальную диагностику дерматомиозита и СКВ или склеродермии. В этих случаях необходимо учитывать результаты всего комплекса исследований, особенно вовлечение в процесс внутренних органов, поскольку генерализация процесса при дерматомиозите развивается позже. Иногда приходится ставить диагноз на основании «количественного» преобладания симптомов. Большое значение приобретает динамическое наблюдение за больными. Дерматомиозит в основном протекает более доброкачественно, чем другие большие коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит), хотя и при нем можно выделить острую форму с относительно злокачественным течением, приводящую к летальному исходу через несколько месяцев или лет. При подостром течении в случае правильной рациональной терапии ремиссии могут длиться годами. Наиболее благоприятное течение дерматомиозита отмечается при хронических формах. В этих случаях заболевание длится годами и даже десятилетиями. Многие считают, что существуют формы дерматомиозита, при которых отсутствует генерализация процесса. Такие формы дерматомиозита, выделение которых проблематично, могут протекать относительно благоприятно. На течение дерматомиозита особенно влияет своевременная терапия, которая позволяет не только перевести более острые формы в менее острые и хронические, но и обусловить длительные, многолетние ремиссии. Терапия должна быть комплексной и проводиться как б стационаре, так и в поликлиниках в условиях хорошо организованного диспансерного наблюдения. Таким образом, клиника больших коллагенозов весьма разнообразна, для них характерна системность поражения. Многие симптомы при различных заболеваниях данной группы сходны – «перекрещивающиеся симптомы». Все это дало основание выделить в последнее время «смешанную соединительнотканную болезнь», при которой наблюдается поражение суставов, мышц, может быть синдром Рейно, поражение внутренних органов и др., но почки не поражаются никогда. Протекает заболевание относительно благоприятно.
Врачебный контроль осуществляется медицинским персоналом общеобразовательной школы, ПТУ, детско-юношеской спортивной школы и др., который работает в контакте с работниками детских районных поликлиник, врачебно-физкультурных диспансеров и санитарно-эпидемиологических станций. Методическое руководство работой врачей призваны проводить врачебно-физкультурные диспансеры.Проведение врачебного контроля за подростками, занимающимися физкультурой и спортом, имеет определенную специфику. Врач должен определить состояние здоровья, физическое развитие, функциональное состояние и уровень тренированности подростка.
Важным моментом в работе подросткового врача является распределение на медицинские группы для занятий физическими упражнениями, определение сроков допуска к занятиям физкультурой и спортом после травмы или заболевания, осуществление врачебно-педагогического контроля за правильностью использования разнообразных средств и форм физического воспитания.
При этом необходимо выявление ранних признаков отклонений в состоянии здоровья, которые в клинической медицине часто не учитываются. Все это требует от спортивного врача специальных знаний и практического опыта.
Врачебные наблюдения за состоянием здоровья и физическим развитием подростков, занимающихся физкультурой и спортом, состоят из первичных, повторных и дополнительных обследований.
Первичное врачебное обследование проводится с целью решения вопроса о допуске к занятиям и распределения на медицинские группы. Без разрешения врача преподаватель физического воспитания не имеет права допускать новичка к занятиям. Если в результате обследования выявлены отклонения в состоянии здоровья и физическом развитии, то указываются необходимые ограничения, даются рекомендации к двигательному режиму и к использованию различных средств физического воспитания.
Крупные водноспортивные комплексы обычно располагают кабинетом врачебного контроля. В тесном контакте с работниками врачебно-физкультурного диспансера кабинет ведет контроль за состоянием здоровья и физическим развитием всех занимающихся; осуществляет врачебно-педагогическое наблюдение во время занятий с целью оценки физических нагрузок и методики проведения занятий; принимает участие в планировании занятий и определении их структуры; занимается медико-санитарным обеспечением соревнований. Медицинский персонал кабинета проводит также врачебные консультации по вопросам зимнего плавания и санитарно-просветительную работу с занимающимися.При отсутствии кабинета врачебного контроля наблюдения за зимними пловцами могут проводить врач врачебно-физкультурного диспансера или врачи-общественники, которые сами занимаются в секциях.
Врачебный контроль необходимо дополнять самоконтролем, то есть самостоятельным регулярным наблюдением за состоянием своего здоровья. Самоконтроль дает исходные данные для определения эффективности занятий, их влияния на здоровье занимающихся, внесения изменений в содержание занятий. Самоконтроль проводится до начала, во время и после занятий. В самоконтроль включаются объективные показатели: частота пульса и дыхания, вес и субъективные показатели (самочувствие, работоспособность, аппетит, сон). Самоконтроль особенно важен в период купаний в проруби для правильного дозирования холодовых нагрузок.
Для определения влияния всего занятия на организм самоконтроль по пульсу проводится в начале и в конце занятия. Для определения влияния только холодовой нагрузки частота сердечных сокращений подсчитывается до и после получения холодовой нагрузки.
Самоконтроль необходим и в случае заболевания, чтобы врач мог установить причину, время начала и конца болезни и начала занятий после болезни.
В практике зимнего плавания не исключены случаи получения царапин и незначительных ран от неосторожного соприкосновения со льдинами, с острыми предметами на дне водоема; возможны и ушибы при падениях. Для оказания первой медицинской помощи на месте проведения занятий или в- раздевалке нужно иметь аптечку. В аптечке должны быть: бинты, вата, йод, лейкопластырь, ножницы, две эластичные шины, жгут для остановки кровотечения, а также нашатырный спирт, капли Зеленина, валидол, нитроглицерин, кордиамин. При порезах делают обработку спиртом или йодом, может быть использован кровеостанавливающий карандаш; при кровотечениях накладывается стерильная повязка.
При ушибе конечности с подозрением на перелом на травмированную конечность накладывается шина, при необходимости пострадавший госпитализируется.
На занятиях возможны переохлаждения. Холод вызывает сужение сосудов, что затрудняет кровоснабжение определенного участка тела, и кожа бледнеет. Если вовремя не прервать охлаждение, может произойти легкое отморожение: понижается чувствительность кожи, пострадавший ощущает покалывание, пощипывание. После отогревания кожа краснеет, припухает, появляется боль, усиливается жжение.
Время заставило критически оценить показания к повторной ЭДС и первая увлеченность методом сменилась объективной оценкой результатов, что помогло определить показания к повторению процедуры в процессе диспансерного наблюдения за больным. Таким образом, в целях функциональной и трудовой реабилитации больных необходимо проведение повторной ЭДС, показанием к которой следует считать:
На этапе реадаптации задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды, в связи с чем большую роль начинают играть различные психосоциальные воздействия, направленные на стимуляцию социальной активности больного. Здесь возрастает роль трудотерапии, возможно переобучение больного с приобретением (при необходимости) новой профессии. Проводится активная психотерапия и психокоррекционная работа как с больными, так и с их родственниками с участием лечащего врача и медицинского психолога. Дозы биологических средств на данном этапе заметно снижаются, как правило, они выполняют роль «поддерживающей» терапии, хотя могут купировать возникающие обострения. На этапе реабилитации в прямом значении данного слова – в качестве основной задачи выдвигается восстановление больного в его правах, в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Здесь речь идет прежде всего об анализе его быта и трудоустройстве. В связи с этим реабилитационная программа включает различные социальные мероприятия: беседу с сослуживцами и родственниками больного, направленную на изменение предвзятого отношения к психически больным и инвалидам и создание доброжелательной атмосферы. Лечащие врачи, медицинские психологи продолжают проводить «поддерживающую» психотерапевтическую и психокоррекционную работу, чаще всего в форме клубов бывших пациентов. Биологическое лечение, обычно психофармакологическое, имеет на этом этапе ограниченное применение – главным образом в виде поддерживающей фармакотерапии. Эффективность реабилитационной системы значительно повышается при ее применении не только в стационаре, но и в полустационарах и в психоневрологических диспансерах.Такая система реабилитации на всех этапах психиатрической службы является необходимой и логически вытекает из сущности самой реабилитации, так как ее конечной целью является возвращение больного (или инвалида) в общество. 
Врачебный контроль осуществляется медицинским персоналом общеобразовательной школы, ПТУ, детско-юношеской спортивной школы и др., который работает в контакте с работниками детских районных поликлиник, врачебно-физкультурных диспансеров и санитарно-эпидемиологических станций. Методическое руководство работой врачей призваны проводить врачебно-физкультурные диспансеры.Проведение врачебного контроля за подростками, занимающимися физкультурой и спортом, имеет определенную специфику. Врач должен определить состояние здоровья, физическое развитие, функциональное состояние и уровень тренированности подростка.
Крупные водноспортивные комплексы обычно располагают кабинетом врачебного контроля. В тесном контакте с работниками врачебно-физкультурного диспансера кабинет ведет контроль за состоянием здоровья и физическим развитием всех занимающихся; осуществляет врачебно-педагогическое наблюдение во время занятий с целью оценки физических нагрузок и методики проведения занятий; принимает участие в планировании занятий и определении их структуры; занимается медико-санитарным обеспечением соревнований. Медицинский персонал кабинета проводит также врачебные консультации по вопросам зимнего плавания и санитарно-просветительную работу с занимающимися.При отсутствии кабинета врачебного контроля наблюдения за зимними пловцами могут проводить врач врачебно-физкультурного диспансера или врачи-общественники, которые сами занимаются в секциях.