Экстрамедуллярные опухоли

Для экстрамедуллярных опухолей характерна белково-клеточная диссоциация, т. е. значительное повышение количества белка при нормальном или незначительно увеличенном цитозе. Белково-клеточная диссоциация указывает на застойный характер спинномозговой жидкости. Наряду с белково-клеточной диссоциацией, наблюдается ксантохромия и быстрое, самопроизвольное свертыване белка в спинномозговой жидкости. Синдром белково-клеточной диссоциации имеет очень большое значение для определения наличия блока, но не выясняет его характера. Рентгенологическое исследование позвоночника необходимо не только во всех случаях сдавления спинного мозга, но и при наличии одного лишь корешкового синдрома. Для установления диагноза спинальной опухоли простого рентгенологического исследования недостаточно, но оно позволяет выявить поражения самого позвоночника, которые также могут вызвать сдавление спинного мозга и его корешков. Это касается главным образом туберкулеза позвоночника и метастазов опухолей (рак). Большое значение в диагностике имеют дополнительные рентгенологические исследования с введением контрастных веществ (липиодол)-миэлография. Для экстрамедуллярных опухолей характерна полная остановка липиодола, причем уровень остановки часто горизонтальный. Полная остановка липиодола может наступить и при интрамедуллярных опухолях, но липиодол стекает в таких случаях отдельными струйками по сторонам соответствующих сегментов спинного мозга. При воспалительных процессах липиодол полностью не останавливается, а застревает в виде отдельных, разбросанных капель и струек. Указанные особенности остановки липиодола очень относительны, и характерные для опухоли типы остановки могут встретиться и при других заболеваниях, вызывающих блок. Миэлография является лишь вспомогательным методом исследования, далеко не безразличным для больного. Диагноз спинальной опухоли ставится на основании совокупности данных невралгического исследования, развития заболевания исследования спинномозговой жидкости и рентгенологического. Симптомов, характерных только для опухоли и не встречающихся при других заболеваниях, нет. При установлении диагноза спинальной опухоли необходимо иметь в виду другие процессы, также вызывающие сдавление и медленное, постепенное поражение поперечника спинного мозга: туберкулезный спондилит, ограниченный арахноидит, сифилитический менинго-миэлит, гумму, гипертрофический пахименингит, рассеянный склероз.

Менингококковый менингит

В настоящее время в случаях менингококкового менингита применяют пенициллин и сульфаниламиды. Все методы лечения, применявшиеся ранее, имеют только исторический интерес. Главным правилом лечения сульфаниламидами и пенициллином является быстрое создание и поддержка высокой концентрации препарата в крови и спинномозговой жидкости. Поэтому в первые дни болезни надо давать максимальные дозы препарата. Первая (ударная) доза является самой большой; для взрослых она равняется 2,0. Сульфаниламиды быстро выделяются с мочой, поэтому для поддержания высокой их концентрации препарат следует давать каждые 4 часа-взрослым по 1,0. Суточная доза в первый день-7,0, на 2-й день- 6,0, на 3-й и 4-й день-по 4,0, в последующие 2-3 дня-по 2,0. Общее количество сульфаниламидов на курс лечения для взрослых равняется 25,0-28,0. Следует помнить, что малые дозы могут увеличить, резистентность менингококков к сульфаниламидам. Сульфаниламиды действуют бактериостатически, и недостаточное лечение может обусловить ухудшение и рецидив болезни. Детям до 2 лет суточную дозу сульфаниламидов в первые 2-3 дня болезни назначают из расчета 0,3 на 1 кг веса тела. Дозу эту дают в течение суток в четыре приема, т. е. каждые 6 часов. В последующие дни дозу вычисляют из расчета 0,2 на 1 кг веса. Курс лечения длится не менее 10-15 дней. Чем раньше начато лечение сульфаниламидами, тем лучше  результаты. Лучший способ введения сульфаниламидов-прием внутрь. Сульфаниламидные препараты, хотя и редко, но могут вызывать токсические явления, поэтому необходимо тщательно наблюдать за состоянием крови и мочи. Быстро нарастающая лейкопения является противопоказанием к дальнейшему применению сульфаниламидов. Осложнения со стороны почек наступают вследствие выпадения кристаллов сульфаниламидов. В моче появляются эритроциты, цилиндры, белок, количество мочи уменьшается, может наступить олигурия и даже анурия. В подобных случаях следует отменить сульфаниламиды, назначить обильное питье и прием соды внутрь, внутривенные вливания 40-50% раствора глюкозы. Токсическое влияние сульфаниламидов проявляется также в форме дерматита, который может предшествовать более тяжелым осложнениям. Развитие дерматита поэтому является противопоказанием к дальнейшему применению сульфаниламидов. Положительный эффект сульфаниламидного лечения обнаруживается уже в первые-вторые сутки.

Строение коры головного мозга

Так как неравномерность роста мозговой коры очень варьирует, то, очевидно, но, варьирует и внешний вид извилин и борозд. Однако в этом росте, а следовательно, в складке борозд и извилин, имеются общие закономерности: которые позволяют установить топографическое расчленение мозговой коры на доли и извилины. Как бы ни складывались детали рельефа полушария, первоначальное направление роста мозгового пузыря заключается в том, что он растет назад покрывая промежуточный мозг и даже средний, а затем, заворачивая вниз направляется вперед. При этом движении образуется большая складка-сильвиева щель (fissura Sylvii). В глубине ее осталась неподвижной небольшой поверхность коры, соответствующая той части мозгового пузыря,  на внутренней поверхности которой развилось чечевичное ядро (nucleus lenticularis) Эта скрытая в глубине сильвиевой щели часть мозговой коры называете} островком (insula Reilii). Sulcus centralis рассекает верхний край полушария и несколько заходит во внутреннюю поверхность полушария. Конец sulcus centralis окрулач извилинкой, которая называется gyrus paracentralis. Та часть мозга, которая расположена впереди центральной борозды, называется лобной долей (lobus frontalis). Хотя поверхность лобной доли образует сильно вариирующий рельеф, все же можно выделить схематически четыре извилины: переднюю центральную (gyrus centralis anterior) и первую, вторую и третью лобные извилины. Часть третьей лобной извилины, нависающая над insula и расчлененная горизонтально и вертикально отростками сильвиевой щели, носит название operculum (operculum-крышка). Позади центральной борозды располагается теменная доля (lobus parietalis). Sulcus interparietalis делит ее на три извилины: заднюю центральную (gyrus centralis posterior), верхнюю теменную (gyrus parietalis superior) и нижнюк теменную (gyrus parietalis inferior). В последней различают две части: охватывающая задний конец сильвиевой щели называется gyrus supramarginalis, а охватывающая задний конец первой височной борозды-gyrus апgularis.

Параличи

Сопоставление клинических симптомов и гистопатологии показало, что полные параличи возникают при гибели около трех четвертей двигательных клеток, а парезы-при поражении более трети нервных клеток. При поражении меньшего числа клеток двигательные расстройства могут отсутствовать. В раннем периоде болезни, до развития параличей и в первое время1 после их возникновения, довольно часто отмечаются боли в мышцах, суставах, по ходу нервных стволов. Часто боли особенно интенсивны в тех мышцах, которые потом парализуются. Как правило, болевой синдром при полиомиэлите не бывает длительным, но в отдельных случаях боли могут быть выраженными в течение нескольких недель. Нарушений чувствительности с явлениями выпадения при полиомиелите обычно не отмечается. Расстройства сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря наблюдаются только в начальном периоде заболевания при высокой температуре и тяжелом общем состоянии больного. При тяжелых и обширных поражениях обеих ног расстройства сфинктеров могут быть ясно выражены и носить довольно стойкий характер. При локализации процесса в шейных сегментах спинного мозга, наряду с вялыми параличами рук, в некоторых случаях можно обнаружить повышение коленных и ахилловых рефлексов и патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и др. Эти признаки поражения пирамидных путей бывают выражены на высоте болезни и в дальнейшем исчезают. Через несколько дней после появления параличей начинают в большинстве случаев восстанавливаться движения ряда мышечных групп. Этот период болезни носит название восстановительного. Параличи, которые были вызваны отеком и сосудистыми изменениями в передних рогах, проходят; остаются стойкими параличи, зависящие от гибели нервных клеток. В этом периоде на основании степени реакции перерождения и увеличения хронаксии можно судить, полностью ли погибла данная мышца или же она может еще восстановиться. Однако даже при полной реакции перерождения в конце восстановительного периода необходимо применять лечение, так как после упорного лечения возможно частично восстановить функции и таких мышц. В восстановительном периоде, вследствие неравномерного поражения и восстановления различных мышечных групп, образуются контрактуры, которые в последний, резидуальный, период болезни носят уже выраженный стойкий характер. В остаточном, рези дуальном, периоде на первый план выступают стойкие параличи определенных мышечных групп, контрактуры и вызванные ими разнообразные деформации конечностей и туловища.

Структура спинного мозга

Еще более кнаружи располагаются ядра задних столбов спинного мозга. Кнаружи от него находится веревчатое тело. Вентральнее располагает спинальный корешок тройничного нерва, который в верхних сегмент спинного мозга сливается с краевой зоной спинного мозга. Его сопровождг желатинозная субстанция, переходящая в желатинозную субстанцию костного мозга. Вентрально от спинального тракта тройничного нерва проход tractus rubro-spinalis и tractus spino-thalamicus. Еще вентральнее pacположены нижние оливы и основание, образованное пирамидами. От ядра задних столбов идут дугообразно волокна II неврона глубокой чувствительности; они перекрещиваются между оливами и под названием медиальной петли идут около raphe к зрительному бугру. Как видно на этом срезе, проводники глубокой чувствительности и кожной чувствительности проходят через мозговой слой отдельными пучками. Но здесь они представлены вторыми невронами, образовавшими перекрест. Все среднее пространство между перечисленными образованиями занято сетевидной формацией, в глубине которой располагается вентральное ядро IX и X пары нервов-nucleus ambiguus. Таково расположение ядер и проводящих путей на уровне системы блуждающего нерва. Ядра задних столбов и медиальная петля. Как уже говорилось, волокна вадних столбов являются продолжением корешковых волокон, проводящих преимущественно проприоцептивную чувствительность. Следовательно, они являются аксонами периферического неврона этой чувствительности. Они оканчиваются в ядрах задних столбов: пучок Голля в п. funiculi gracilis, пучок Бурдаха в п. funiculi cuneati. От клеток этих ядер берут начало волокна второго неврона проприоцептивной чувствительности. Они перекрещиваются, образуя так называемый перекрест медиальной петли. Перейдя на другую сторону, волокна принимают восходящее направление, укладываясь у самого шва между нижними оливами, и здесь получают название lemniscus medialis (срединная петля).

Начальные формы миозита

При легких формах и в начале заболевания ахилловы рефлексы могут быть не только сохранены, но и повышены. Однако в дальнейшем, по мере углубления патологического процесса, рефлексы исчезают и могут появиться расстройства чувствительности и движений Кожная чувствительность нарушается при выраженном неврите по всей задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы и пальцев. Двигательные расстройства больше всего бывают выражены в перонеальной мышечной группе, что ведет к свисанию стопы. В стволе седалищного нерва проходит значительное количество симпатических волокон. Поэтому при его воспалении наблюдаются нарушения симпатической иннервации, вазомоторные и секреторные расстройства, а в связи с этим изменение кожной температуры. В тех случаях, когда воспалительный процесс локализуется в месте выхода нерва из тазовой полости, где нерв перегибается через седалищную вырезку, в его оболочках образуются спайки и рубцовые изменения. Это создает условия для затяжных болей и рецидивов их. Однако седалищный нерв может подвергнуться простудному влиянию , не только в месте своего выхода, но также в голени и стопе. Длительные и частые охлаждения, особенно в условиях повышенной влажности, промачивание обуви на холоду также могут вызвать воспаление седалищного нерва с преимущественным поражением его периферических частей. В этих случаях наиболее резкая болезненность при давлении бывает в области п. tibialis на голени. Прежде всего необходим строгий постельный режим. Затем применяют то или другое раздражающее и отвлекающее воздействие на кожу области, соответствующей месту поражения нерва. Так, хорошим местным раздражающим средством является мушка, которую ставят в области выхода нерва. Неудобство этого способа состоит в повреждении кожных покровов, препятствующем в течение нескольких дней применению других методов. Другим хорошим средством является кварцевое облучение в эритемной дозе. С этой же целью можно пользоваться прижиганиями кожи вдоль нерпа. При местном применении сильных раздражающих средств и назначении внутрь обезболивающих лекарств (аспирин, пирамидон, антипирин, салипирин, салициловый натрий и т. п.) боли обычно теряют свою остроту, и больной начинает спать по ночам. В этот период показан массаж седалищного нерва. Следует подчеркнуть, что речь идет не о массаже ноги, хотя и это имеет положительное значение, а о массаже самого нерва, что является делом более трудным. Поскольку ток жидкости, окружающей нервные волокна и берущей начало из арахноидальных пространств спинного мозга, происходит от центра к периферии, рационально массировать нерв в этом же направлении, а при общем массаже ноги-в противоположном. Во время сеансов массажа необходимо производить вытяжение нерва тем приемом, каким пользуются при исследовании симптома Кернига или Ласега. Таким путем воздействуют на спайки в оболочках нерва.

Зрительные центры

Tractus opticus направляется кзади и кнаружи, огибает ножку мозга и у ее наружных отделов делится на три частив которые заканчиваются в подкорковых или первичных зрительных центрах, в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale); в подушке зрительного бугра (pulvinar) и в передних буграх четверохолмия  (corpus guadrigeminum anterius). Наибольшее количество волокон зрительного тракта получают наружные коленчатые тела, которые и считаются поэтому главными первичными центрами зрения. Волокна, вступающие в область передних холмов четверохолмия, направляются к ядрам глазодвигательных нервов (п. oculomotorius), в первую очередь к мелкоклеточному ядру Якубовича, ведающему сокращением зрачковой мышцы (m. sphincter pupillae) (часть волокон зрительных нервов оканчивается в подбугорной области).

При освещении зрачки сокращаются, так как световое раздражение, воспринятое палочками и колбочками сетчатки, проводится по зрительному нерву и зрительному тракту в передние бугры двухолмия и через волокна, связывающие клетки двухолмия с мелкоклеточным ядром Якубовича, передается последнему. От ядра Якубовича зрачковая мышца посредством волокон глазодвигательного нерва получает импульс к сокращению. От первичных зрительных центров наружного коленчатого тела (corpus geniculatum laterale) и подушки зрительного бугра (pulvinar) берет начало следующий неврон зрительного пути-центральный зрительный пучок (radiatio optica), или пучок Грациоле. Основная масса волокон пучка Грациоле берет начало в главном подкорковом центре зрения-в наружном коленчатом теле. Пучок Грациоле проходит через зачечевичную часть (pars retrolenticularis) заднего бедра внутренней капсулы и идет вдоль заднего рога бокового желудочка по направлению к своему корковому центру. Корковым концом зрительного анализатора является внутренняя поверхность затылочной доли- область шпорной борозды (fissura calcarina. Кора fissurae calcarinae носит название area striata; она характеризуется отсутствием больших пирамидных клеток, наличием в слое IV больших звездчатых клеток и полоски миелиновых волокон, которая называется полоской Дженнари или Вик д’Азира. Эта полоска хорошо видна и на неокрашенных макроскопических препаратах. Полоска Вик д’Азира в значительной части состоит из волокон зрительного пути, которые заканчиваются в звездчатых клетках. Последние считаются специфическими элементами коркового зрительного центра, воспринимающими зрительные раздражения. В области каждой fissurae calcarinae заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Зрительные центры

Tractus opticus направляется кзади и кнаружи, огибает ножку мозга и у ее наружных отделов делится на три частив которые заканчиваются в подкорковых или первичных зрительных центрах, в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale); в подушке зрительного бугра (pulvinar) и в передних буграх четверохолмия  (corpus guadrigeminum anterius). Наибольшее количество волокон зрительного тракта получают наружные коленчатые тела, которые и считаются поэтому главными первичными центрами зрения. Волокна, вступающие в область передних холмов четверохолмия, направляются к ядрам глазодвигательных нервов (п. oculomotorius), в первую очередь к мелкоклеточному ядру Якубовича, ведающему сокращением зрачковой мышцы (m. sphincter pupillae) (часть волокон зрительных нервов оканчивается в подбугорной области).

При освещении зрачки сокращаются, так как световое раздражение, воспринятое палочками и колбочками сетчатки, проводится по зрительному нерву и зрительному тракту в передние бугры двухолмия и через волокна, связывающие клетки двухолмия с мелкоклеточным ядром Якубовича, передается последнему. От ядра Якубовича зрачковая мышца посредством волокон глазодвигательного нерва получает импульс к сокращению. От первичных зрительных центров наружного коленчатого тела (corpus geniculatum laterale) и подушки зрительного бугра (pulvinar) берет начало следующий неврон зрительного пути-центральный зрительный пучок (radiatio optica), или пучок Грациоле. Основная масса волокон пучка Грациоле берет начало в главном подкорковом центре зрения-в наружном коленчатом теле. Пучок Грациоле проходит через зачечевичную часть (pars retrolenticularis) заднего бедра внутренней капсулы и идет вдоль заднего рога бокового желудочка по направлению к своему корковому центру. Корковым концом зрительного анализатора является внутренняя поверхность затылочной доли- область шпорной борозды (fissura calcarina. Кора fissurae calcarinae носит название area striata; она характеризуется отсутствием больших пирамидных клеток, наличием в слое IV больших звездчатых клеток и полоски миелиновых волокон, которая называется полоской Дженнари или Вик д’Азира. Эта полоска хорошо видна и на неокрашенных макроскопических препаратах. Полоска Вик д’Азира в значительной части состоит из волокон зрительного пути, которые заканчиваются в звездчатых клетках. Последние считаются специфическими элементами коркового зрительного центра, воспринимающими зрительные раздражения. В области каждой fissurae calcarinae заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Опухоли шейного утолщения

Опухоли шейного утолщения сопровождаются атрофическими параличами рук в сочетании со спастическими параличами ног. В верхних конечностях появляются корешковые расстройства чувствительности и боли; часто встречается окуло-пупиллярный синдром. Расстройство функций тазовых органов может наблюдаться при шейных опухолях всех уровней. Опухоли грудного отдела характеризуются отсутствием поражения рук, спастической параплегией ног, интеркостельными невралгиями, проводниковыми расстройствами чувствительности соответственно уровню поражения, расстройствами сфинктеров. При опухолях в области поясничного утолщения наблюдаются вялые атрофические параличи ног с корешковыми болями и расстройствами чувствительности; сухожильные рефлексы отсутствуют. Если опухоли локализуются в верхних поясничных сегментах, наряду с атрофиями в проксимальных отделах ног, наблюдаются спастические явления в дистальных отделах. Расстраиваются функции тазовых органов. Для опухолей conus medullaris характерно отсутствие параличей. Все сухожильные рефлексы сохранены. Нарушения функций мочевого пузыря, прямой кишки и половой сферы выражены особенно интенсивно и являются ранним симптомом. В области промежности понижается и угасает чувствительность, причем эти расстройства часто имеют диссоциированный характер. Опухоли конского хвоста, как и пояснично-крестцовые, характеризуются атрофическими параличами ног, потерей рефлексов, корешковыми расстройствами чувствительности, нарушением функций тазовых органов. Диференцировать эти опухоли очень трудно. Отличием может служить особая интенсивность болей в ногах при опухолях конского хвоста. Боли эти могут усиливаться по ночам и в лежачем положении больного. Известны случаи, когда больные несколько суток находились на ногах вследствие невыносимого усиления болей при лежании. Поражения конуса вызывают диссоциированное (как при сирингомиэлии) расстройство чувствительности чаще, чем поражения конского хвоста. Однако все эти различия далеко не абсолютны. Исследование спинномозговой жидкости имеет большое значение для установления диагноза. Измерение давления само по себе мало существенно; оно может быть повышенным и пониженным.

Миозит

В хронических случаях миозита хорошие результаты дает также вибрационный массаж. Часто при люмбаго боли постепенно перемещаются в более низко расположенные отделы и, захватывая область крестцового сплетения, переходят на седалищный нерв. В то время как поясничные боли уже стихают, седалищные остаются. Таким образом, в этих случаях ишиас является последующей фазой развития люмбаго. При этой форме ишиаса проводимость нервов обычно не нарушается и поэтому ахилловы рефлексы сохраняются. Как и при стволовом ишиасе, положителен симптом Ласега. Наблюдается также «симптом посадки», который одинаково характерен для поражения волокон седалищного нерва на любом уровне. Этот симптом заключается в следующем. Если лежащему на спине больному предложить сесть, то нога, на которой имеется поражение волокон седалищного нерва, на каком бы участке оно ни было, при посадке сгибается в коленном суставе. В «симптоме посадки» как бы объединяются феномены Кернига и Ласега: натяжение корешков приводит к рефлекторному сгибанию в коленном суставе, натяжение больного нерва вызывает боль, которая побуждает больного принимать анталгическую позу. Поэтому «симптом посадки» положителен как при корешковом, так и при стволовом ишиасе и  при  плексите. При рассматриваемой форме ишиаса наблюдается также болезненность верхних отделов нерва при давлении. Болевые точки резче всего выражены при стволовом ишиасе. Главные из них следующие: 1) седалищная-у верхнего края седалищного отверстия; 2) трохантерная-между седалищным бугром и трохантером; 3) подколенная-в подколенной впадине; 4) перонеальная-ниже головки малоберцовой кости; 5) маллеолярная-позади наружной лодыжки, где проходит п. saphenus externus; 6) медиоплантарная- по середине подошвы. Лечение при этой форме ишиаса такое же, как и при простудном ишиасе. Около седалищного бугра седалищный нерв лежит близко к поверхности. При сидении мышцы, покрывающие седалищный бугор и место выхода из таза седалищного нерва, сдвигаются в сторону. Нерв при этом не только становится ближе к поверхности, но и натягивается. Именно в этом месте охлаждение может действовать непосредственно на нерв, и именно здесь возникают простудные поражения нерва.