Чрезмерную активность протеаз угнетают их ингибиторы. При дефиците ингибиторов протеаз отмечается массивная деструкция легочной ткани.
Ингибиторы првтеаз. Ингибиторы протеаз, содержащиеся в растительных и животных организмах, образуют с протео-литическими ферментами (трипсин, химотрипсин, плазмин, тромбин, коллагеназа, эластаза) обратимые стереохимиче-ские комплексы, ингибируя при этом их активность. Эти ингибиторы регулируют коагуляцию, аутолиз, фибринолиз и освобождение кинина.
В плазме человека в настоящее время известны 6 ингибиторов протеаз: ал-ат, альфа-1-антихимиотрипсин, антитромбин III, интерантитрип-син Ci, инактиватор эстеразы и альфа-2-макроглобин. В сыворотке 90% антипротеазной активности связано с ал-ат.
В поперечнополосатой мускулатуре при ревматизме развиваются значительные дистрофические и воспалительные изменения. В системе скелетной мускулатуры первичного ревматического процесса никогда не бывает. Возможные нарушения функции скелетной мускулатуры, по В. Т. Талалаеву, зависят от поражения сухожилий, апоневрозов и фасций. Клинге, ссылаясь на исследования Мейенбурга и свои собственные наблюдения, наоборот, приходит к заключению, что при ревматизме могут поражаться как мышечные волокна, так и межуточная соединительная ткань. В скелетной мускулатуре при ревматизме возникают значительные изменения, причем наибольшие из них — в мышцах верхней части туловища. Такие изменения в соединительной ткани носят очаговый воспалительный характер. Образующиеся клеточные инфильтраты напоминают ревматические гранулемы и оставляют -небольшие рубчики.
Помимо участия в процессах гемостаза, калликреин выполняет и другие функции, одна из которых превращение проренина в ренин. Еще одна функция калликреина состоит в отщеплении из кининогена (а2-глобулин) активного сосудорасширяющего вещества брадикинина (нонапептид). Полупериод жизни инъецированного в кровь брадикинина не превышает 15 с. Можно поэтому думать, что эндогенный брадикинин, высвобождающийся для стимуляции свертывания крови и фибринолиза, не оказывает заметного влияния на уровень АД. Однако вполне реально его участие в регуляции местного кровотока путем воздействия на специфические сосудистые рецепторы. Система калликреин-кинина, найденная в почках, заметно отличается от плазменной системы.
Данные свидетельствуют о минимальном проценте тромбоэмболии при оперированном митральном пороке, осложненном мерцательной аритмией, после ЭДС (0,22%). Самый большой риск развития этого осложнения, по нашим данным, отмечен у больных ишемической болезнью сердца, что не соответствует существующему мнению о наибольшей частоте тромбоэмболии после восстановления ритма при митральных пороках. При подготовке к ЭДС были применены в небольшой дозе ацетилсалициловая кислота (0,5-0,25 три раза в день) у больных с ревматическими митральными пороками и кураил по 1 таблетке (0,075 – 0,2 г/день) три раза в день в течение месяца при ишемической болезни сердца. Но эта тактика стала применяться последние 7 лет. За этот срок им наблюдали всего три тромбоэмболии.
Посткомиссуральный синдром не имеет отношения к ревматической Вспышке, что он обусловлен экссудативными воспалительными процессами в перикарде и плевре, развивается в результате хирургической травмы и реакции на введение инородных материалов во время операции, а также осложнений раны на ушке — некроза культи левого ушка дистальнее лигатуры, пристеночных тромбов. Отсюда делается дальнейший вывод о том, что понятие о посткомиссуральном синдроме следует распространить на все операции, проводимые на сердце и магистральных сосудах сердца, и что самое важное в этом синдроме — развитие перикардита и плеврита. Наш же опыт изучения посткомиссурального синдрома.на секционном материале заставляет примкнуть к тем врачам, которые связывают этот синдром с ревматизмом.
Дальнейшие шаги уже закрепляют и развивают достигнутый результат, но упор на лучшее осознание собственных свойств и действий проявляется и тут. Не будет преувеличением сказать, что самосознание – основная тема психокоррекции акцентуированных личностей, что именно оно намечает контуры последующих изменений.
Обобщенная цель может конкретизироваться психологом применительно к специфике случая. В качестве примера приведем несколько возможных направлений психокоррекционных действий:
- формирование адекватных представлений о тех социальных действиях и ситуациях, в которых человек чувствует себя наиболее уязвимым, формирование умений адекватного восприятия и анализа социальных ситуаций и мнений окружающих и продуктивного реагирования на них;
- познание своих конституциональных особенностей и нервно-психических резервов и обучение организации своего стиля жизни и деятельности в соответствии с имеющимися внутренними ограничениями;
- изменение непродуктивных способов реагирования в повторяющихся жизненных обстоятельствах за счет включения в реагирование более сильных и выносливых сторон характера;
- формирование адекватного и гибкого отношения к будущему, развитие разнообразных и содержательных ориентации на собственное будущее.
Медикаментозное лечение мерцательной аритмии в ближайшие 3 месяца означает восстановление трудоспособности у 9,6% больных. Несомненно, это менее значимый процент, чем при восстановлении ритма. Однако больные с мерцательной аритмией продолжали находиться под диспансерным наблюдением в клинике и у участкового врача, проходя намеченное лечение. Мы вполне разделяем мнение Б. И. Марфина, что в некоторых случаях ВТЭК завышает группу инвалидности, что, возможно, связано с неполноценным функциональным обследованием больного при направлении на ВТЭК и недостаточной ориентацией врачей ВТЭК в функциональных возможностях оперированного сердца. Больным после оперированного дважды митрального стеноза требуется специальная тактика подходов и к лечению, и к определению показаний к ЭДС. Мы проследили состояние трудоспособности при устойчивом и неустойчивом ритме в ближайшие 3 месяца в этой группе больных. На момент ЭДС инвалидами I и II группы было 34,6 % больных.
На поздних стадиях недостаточности кровообращения тканевая гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки. При резко выраженной гипоксии пропотевает уже не жидкость, а белковый экссудат. В свежих сердечных отеках содержание белка очень низко. При длительной декомпенсации отеки по характеру приближаются к почечным, при которых ведущим фактором является повышение проницаемости капилляров. Почечные отеки появляются там, где рыхла подкожная клетчатка, например на лице. Этот компонент есть и у больных с заболеваниями сердца большой давности: всем врачам знакомы плотные, деревянистые отеки, напоминающие склеродермию, с которыми мы не в силах справиться, так как это уже организовавшийся белок. Повышение венозного давления в полой вене распространяется и на впадающий в нее грудной лимфатический проток.
Фибринолитическая терапия остается пока уделом немногих клинических учреждений, имеющих достаточный опыт и хорошо оснащенных лабораториями. Использование других активаторов плазминогена, например никотиновой кислоты, пока малоэффективно, хотя намечаются пути создания новых синтетических средств. В борьбе с тромбоэмболическими осложнениями необходимо учитывать изменения как отдельных факторов свертываемости, так и «глобальной» свертываемости под влиянием ряда факторов медикаментозной терапии и нелекарственных. В настоящее время изжит страх перед пенициллином, дигиталисом как якобы тромбогенными агентами. Но надо помнить об угрозе усиления тромби-рования под влиянием энергичной терапии стероидными гормонами, особенно под влиянием обильного диуреза, вызванного применением мочегонных, и в ряде случаев «прикрываться» назначением антикоагулянтов. Важно и значение диеты.
Жизнь вносит некоторые коррективы: боль может длиться всего 20-30 и даже 15 минут. Она необязательно сильна и может даже отсутствовать. Status gastralgicus требует большого внимания врача. Сопровождаясь рвотой, нередко кровавой, даже поносами, он служит источником серьезных ошибок. Необходимо внимательное изучение симптомов со стороны сердца (глухость тонов, ритм галопа, аритмии, шум трения перикарда) и повторный электрокардиографический контроль во всех сомнительных случаях. Status asthmaticus, не сопровождающийся сильными болями, может также служить источником ошибок. Ставится диагноз кардиальной астмы, кардиосклероза, но не распознается причина столь внезапно развившейся недостаточности. Положение осложняется тем, что астма иногда имеет черты бронхиальной. Не так давно мы потеряли больного, которому врач неотложной помощи дважды вводил адреналин по поводу тяжелого приступа бронхиальной астмы.
Чрезмерную активность протеаз угнетают их ингибиторы. При дефиците ингибиторов протеаз отмечается массивная деструкция легочной ткани.
Медикаментозное лечение мерцательной аритмии в ближайшие 3 месяца означает восстановление трудоспособности у 9,6% больных. Несомненно, это менее значимый процент, чем при восстановлении ритма. Однако больные с мерцательной аритмией продолжали находиться под диспансерным наблюдением в клинике и у участкового врача, проходя намеченное лечение. Мы вполне разделяем мнение Б. И. Марфина, что в некоторых случаях ВТЭК завышает группу инвалидности, что, возможно, связано с неполноценным функциональным обследованием больного при направлении на ВТЭК и недостаточной ориентацией врачей ВТЭК в функциональных возможностях оперированного сердца. Больным после оперированного дважды митрального стеноза требуется специальная тактика подходов и к лечению, и к определению показаний к ЭДС. Мы проследили состояние трудоспособности при устойчивом и неустойчивом ритме в ближайшие 3 месяца в этой группе больных. На момент ЭДС инвалидами I и II группы было 34,6 % больных. 
Фибринолитическая терапия остается пока уделом немногих клинических учреждений, имеющих достаточный опыт и хорошо оснащенных лабораториями. Использование других активаторов плазминогена, например никотиновой кислоты, пока малоэффективно, хотя намечаются пути создания новых синтетических средств. В борьбе с тромбоэмболическими осложнениями необходимо учитывать изменения как отдельных факторов свертываемости, так и «глобальной» свертываемости под влиянием ряда факторов медикаментозной терапии и нелекарственных. В настоящее время изжит страх перед пенициллином, дигиталисом как якобы тромбогенными агентами. Но надо помнить об угрозе усиления тромби-рования под влиянием энергичной терапии стероидными гормонами, особенно под влиянием обильного диуреза, вызванного применением мочегонных, и в ряде случаев «прикрываться» назначением антикоагулянтов.