Следует обсудить еще один важный в практическом отношении вопрос: о тактике отмены катапресана. Внезапное прекращение лечения опасно, поскольку у больных может развиться своеобразный «синдром отмены» (в среднем в 1,3% случаев). Чаще это бывает, когда суточная доза катапресана превышает 1,2 мг. Между 18 и 48 ч с момента прекращения терапии у больных появляются беспокойство, раздражительность, бессонница, тремор, тахикардия. Позже присоединяются головные боли, усиленное слюноотделение, боли в животе, тошнота. Резко, до предельных цифр повышается АД («феномен рикошета»). Вся картина напоминает гипертензивный криз при феохромоцитоме; в плазме крови и в моче заметно возрастает содержание катехоламинов. Через 2— 5 дней явления стихают и выделение катехоламинов понижается до исходного уровня.
Медикаментозное лечение мерцательной аритмии в ближайшие 3 месяца означает восстановление трудоспособности у 9,6% больных. Несомненно, это менее значимый процент, чем при восстановлении ритма. Однако больные с мерцательной аритмией продолжали находиться под диспансерным наблюдением в клинике и у участкового врача, проходя намеченное лечение. Мы вполне разделяем мнение Б. И. Марфина, что в некоторых случаях ВТЭК завышает группу инвалидности, что, возможно, связано с неполноценным функциональным обследованием больного при направлении на ВТЭК и недостаточной ориентацией врачей ВТЭК в функциональных возможностях оперированного сердца. Больным после оперированного дважды митрального стеноза требуется специальная тактика подходов и к лечению, и к определению показаний к ЭДС. Мы проследили состояние трудоспособности при устойчивом и неустойчивом ритме в ближайшие 3 месяца в этой группе больных. На момент ЭДС инвалидами I и II группы было 34,6 % больных.
Для достижения эффекта приходится чаще всего давать 3, 4, 6 и даже 8 г адониса в день. В таких дозах горицвет весенний не удается дать в виде обычного аптечного настоя, так как при этом часто бывает понос, вызываемый не только адонисом, хотя это ему и свойственно, но главным образом разложившимся настоем. Настой адониса разлагается быстрее других (очевидно, в нем совсем нет фитонцидов), особенно летом, когда он годен лишь в течение одного дня. Поэтому очень удобен и для врача, и для больного рецепт, употреблявшийся в свое время Ф. Г. Яновским. Адонис выписывается в виде травы, расфасованной на дневной прием. Содержимое пакетика заваривает стаканом кипятку сам больной (лучше с вечера). В течение следующего дня весь стакан должен быть выпит. Адонис обладает седативным и мочегонным действием и в этом отношении заслуживает признания.
Клиника типичного и неосложненного аппендицита хорошо известна, и в большинстве случаев диагноз вне больницы ставится правильно. Все же нередки ошибки в диагностике. Такого рода ошибки значительно ухудшают прогноз и могут стоить жизни больному. Больной не подвергается операции; общеизвестное положение о том, по клизмы и особенно слабительные категорически противопоказаны при остром аппендиците, нарушают именно вследствие того, что своевременно не был поставлен диагноз аппендицита. Нередко диагностируют пищевую токсикоинфекцию, переоценивая значение рвоты и в то же время не принимая во внимание отсутствие поноса, который является одним из основных признаков пищевой токсикоинфекции. Не учитывают, что при пищевой токсикоинфекции боли не имеют ведущего значения в клинической картине болезни. Аппендицит у женщин иногда принимают за острое гинекологическое заболевание: воспаление придатков, перекручивание кисты яичника, внематочную беременность. Особые затруднения для дифференциальной диагностики возникают при так называемом тазовом аппендиците, когда отросток опущен в малый таз. Для исключения гинекологического заболевания необходимо внутреннее гинекологическое исследование. При расположении отростка позади слепой кишки симптомы со стороны передней брюшной стенки могут отсутствовать. B данном случае может помочь исследование в положении на левом боку, благодаря чему удается выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Кроме того, для воспаления ретроцекально расположенного отростка характерна поза больного с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой. При положении отростка сзади и кверху от слепой кишки аппендицит может симулировать паранефрит. В отличие от паранефрита при аппендиците максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются не ребернопозвоночном углу, а в наружной части поясничной области. Нередко возникает необходимость дифференциального диагноза между аппендицитом и прободением гастродуоденальной язвы.
Сразу развиваются явления коллапса-бледность, пот, похолодание конечностей, отсутствие периферического пульса. Наступает потеря сознания, иногда непроизвольное мочеиспускание и судороги. Такую картину мы наблюдали у больной X., 50 лет, поступившей в клинику по поводу обострения язвенной болезни желудка. Ночью, когда больной подавали судно, с ней внезапно стало плохо. Она побледнела» стала метаться в постели, не говоря ни слова. Лицо выражало ужас, глаза уставились в одну точку, зрачки расширились. Пульс стал нитевидным, конечности похолодели, тело покрылось потом. Через 10 минут наступила смерть. Мы предположили смерть от острой недостаточности коронарного кровообращения. При вскрытии был обнаружен большой тромб длиной 10 см в легочной артерии. Эмболия развилась в результате тромбофлебита бедреной вены, который клинически ничем себя не проявлял. Если смерть не наступает в ближайшие минуты, ясно обнаруживаются симптомы застоя. Развивается резкий цианоз лица, шеи, верхней части груди, вздуваются шейные вены, правая граница сердца смещается вправо, быстро увеличивается печень. Пульс очень частый, артериальное давление низкое, обычно недоступное измерению, при выслушивании сердца определяется ритм галопа. Иногда симптомы недостаточности сердца нечетки вследствие сопутствующего коллапса, при котором понижается приток крови к сердцу я, таким образом, предупреждается значительное его расширение. (В других случаях, напротив, цианоз и застойные явления наступают с первого момента. Возникающее при эмболии расширение легочной артерии проявляется ее усиленной пульсацией, иногда видимой и ощутимой при пальпации во втором межреберье слева от грудины, «ли расширением области сердечной тупости вверх. На легочной артерии выслушивается систолический шум и акцент второго тана. Электрокардиографические изменения при легочной эмболии могут иметь различный характер. Они отражают острую перегрузку правого сердца, сочетающуюся с нарушением коронарного кровообращения. Характерные признак для эмболии легочной артерии – наличие (выраженного зубца S в первом отведений я одновременно зубца Q и отрицательного в третьем отведении. В правых грудных отведениях зубец обычно также отрицательный, иногда отрицательные зубцы Т регистрируются и в других грудных отведениях, так же как и смещение S – T интервала, в некоторых случаях появляется блокада правой ножки.
Различают первичный круп и вторичный. Первичный круп, характеризуется изолированным поражением гортани при нетронутом зеве. Вторичный круп развивается в связи с переходом воспалительного процесса с зева или носа на гортань.
Дифтерийный круп развивается постепенно и в его клиническом течении различают три периода, или стадии. В первом периоде, называемом катаральным, появляется небольшой кашель со слегка грубоватым оттенком; температура тела повышается до 38°, общее состояние ребенка мало нарушается. Клиника катарального периода крупа напоминает катар верхних дыхательных путей или грипп. V
Вскоре, через 1-2 дня, кашель усиливается и приобретает грубый, «лающий» характер, дыхание заметно затрудняется, особенно на вдохе, голос теряет звучность и становится сиплым. Суженная голосовая щель с трудом пропускает воздух, дыхание становится шумным и слышно на расстоянии. Развивается стенотический период крупа, который продолжается от нескольких часов до 2-3 дней. В этом периоде стеноз постепенно усиливается, развивается кислородная недостаточность, цианоз лица и конечностей; заметно втягиваются податливые места грудной клетки. Ребенок становится беспокойным, у него нарушается сон, потеет голова, пульс на вдохе замедляется или выпадает (парадоксальный пульс). Если при этих явлениях далеко зашедшего стенотического периода не будет оказана срочная помощь в виде интубации или трахеотомии, развивается третья и последняя стадия крупа – асфиктическая. Клиническая картина этого периода обусловливается отравлением организма ребенка углекислотой. Развивается резкая вялость, переходящая в сонливость; слабый, едва прощупывающийся пульс, бледность лица свидетельствуют о глубоком расстройстве сердечно-сосудистой деятельности, а поверхностное и учащенное дыхание указывает на истощение дыхательного центра в связи с длительным стенозом. Асфиктический период заканчивается летально.
Особенно тяжело протекает нисходящий круп, при котором фибринозные пленки покрывают трахею, бронхи и даже мельчайшие их разветвления.
Обычно такая форма развивается в запущенных случаях крупа. Клиническая картина нисходящего крупа определяется в основном глубоким расстройством газообмена, что приводит к цианозу, одышке, при этом дыхание поверхностное, до 50-60 раз в минуту.
Одной из особенностей нисходящего крупа является преобладание резкой бледности над цианозом («белая асфиксия»). Исход нисходящего, или распространенного, крупа в большинстве случаев неблагоприятный.
Вредно также и совершенно противоречит принципам здорового физического воспитания практиковавшееся еще недавно в детских садах введение маленьких детей в курс медицинской клиники. Я как врач всегда боролся и буду бороться против раннего ознакомления детей с медицинскими терминами, против преждевременных попыток объяснения им происхождения болезней и способов их распространения. Все такие беседы, объяснения, санитарные фильмы не нужны, скучны, в лучшем случае проходят мимо ушей ребенка, в худшем – вселяют в нем бессознательный страх. Воспитание в дошкольном возрасте должно строиться не на нотациях, не на объяснениях, а на силе чувств, впечатлений, на восприимчивости, подражательности ребенка, на рано пробуждающемся в нем стремлении стать лучше, красивее, чище. Поэтому средствами воспитания должно служить бодрое слово, радостная улыбка, веселая песенка, шутка, наглядный показ, пример, дружеская помощь.В ребенке следует воспитывать не страх перед грязью, а брезгливость и Отвращение к ней, не чувство постоянного опасения за здоровье и судьбу своего тела, а уважение к нему, к своей одежде, ко всей окружающей его обстановке. Это создается прежде всего повседневным личным примером и поведением взрослых, их отношением к своему телу, одежде, чистоте, аккуратностью, красотой и уютом во всех мелочах обстановки и быта. Такое воспитание требует прежде всего воспитания самого воспитателя; оно труднее, чем угрозы и запугивания, но кто когда-либо говорил, что воспитание – дело легкое? Итак, правильное физическое воспитание, укрепляющее и закаляющее силы ребенка, предполагает как важнейшую предпосылку, как необходимейшее условие здоровую атмосферу, в которой дышит и развивается ребенок, атмосферу, пропитанную бодростью, спокойной жизнерадостностью, хладнокровной выдержкой и мужеством. Создание такой атмосферы должно быть делом рук воспитателя, ответственного за физическое развитие детей; над ее созданием он должен неустанно трудиться, работая вместе с педагогическим коллективом, с техническим персоналом, с семьей, работая над самим собой. Я подробно остановился на могущественном влиянии психической атмосферы на физическое развитие ребенка, во-первых, потому, что в этом влиянии подтверждается правильность нашего материалистического учения о неразрывности и единстве душевных и телесных процессов в человеческом организме, и, во-вторых, потому, что ни в руководствах по физическому воспитанию, ни в жизни это влияние не находит должной оценки и к нему не привлекается в достаточной мере внимание воспитателей.
Различают три формы этого заболевания: 1) анемическую, 2) желтушную и 3) водяночную. Первая из них – наиболее доброкачественная. Проявляется заболевание на первой неделе жизни, но основной симптом его анемия в виде нарастающей бледности кожи и слизистых оболочек – привлекает внимание на 1 – 2-м месяце жизни. Общее состояние ребенка нарушается мало, но количество гемоглобина быстро снижается (нередко до 20-25%), число эритроцитов – до 1 млн. Иногда бывает умеренный эритробластоз. Число лейкоцитов не изменено. Течение болезни, как правило, благоприятное, особенно при проведении противоанемических мер.
Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных является самым частым вариантом этого заболевания и представляет тяжелое страдание. Впервые же сутки после рождения развивается желтуха, которая быстро нарастает. Общее состояние тяжелое. Ребенок вял, отказывается сосать. Печень и селезенка увеличены, эластической консистенции. Количество гемоглобина крови быстро снижается, уменьшается количество эритроцитов, резко повышается содержание билирубина (до 10 мг). В дальнейшем могут появиться отеки, иногда кожные кровоизлияния. При отсутствии надлежащей помощи течение болезни неблагоприятное. Чем раньше развивается желтуха, тем хуже прогноз. Смерть в первые дни заболевания при развитии мозговых симптомов (ригидность, опистотонус и др.) наступает вследствие так называемой ядерной желтухи (желтушное окрашивание ядер мозга).
При самой тяжелой форме гемолитической болезни новорожденных – водяночной – плод рождается мертвым или умирает во время родов или вскоре после рождения. Кроме резус-фактора, существуют еще антигенные свойства эритроцитов АВО-системы. Они также могут привести к развитию гемолитической болезни в тех случаях, когда ребенок имеет антигены А и В эритроцитов, а у матери группа 0. Формы болезни при этом наблюдаются более легкие, чем при резус-конфликте.
Другим важным аспектом является «просветительская» деятельность отдельных больных. Как правило, это «бывалые» люди, успевшие побывать во многих клиниках и испробовать массу лечебных средств. Подобные «ветераны» могут представлять немалую опасность для соседей по палате, ибо они вселяют в других неуверенность, ненужные опасения, а то и явный нигилизм по отношению к медицине. Следует отметить, что почти на любого больного неофициальная, доверительная информация, рассказы «очевидца» производят очень сильное впечатление. Хотя бы подсознательно больной понимает, что врач всегда приукрашивает действительность, иначе бы он был просто жестоким человеком, но до каких пределов простирается это приукрашивание, больному не известно. И если вдруг кто-то начинает открывать всю подноготную, ссылаясь на личный опыт, это может произвести в душе больного серьезный переворот.Очевидно, что дезинформации, возникающей в процессе общения больных, необходимо противопоставлять убедительную, активизирующую информацию, исходящую от медицинского персонала. В частности, в неврологической клинике многие пациенты весьма предубежденно относятся к люмбальной пункции, и за этим кроется недостаток активной пропагандистской деятельности медиков. Психотерапевтическая направленность, столь необходимая в любом лечебном учреждении, приобретает особую актуальность в клинике детской неврологии. Факт госпитализации для большинства детей представляется гораздо более драматичным, чем для взрослых. Взрослый человек, осознающий ценность здоровья, часто готов на любые испытания и манипуляции, он может вполне примириться с временными неудобствами, для ребенка же госпитализация-это прежде всего отрыв от родного дома и пугающая перспектива болезненных процедур. Приходится наблюдать случаи, когда дети, помещенные в стационар, первое время замыкаются в себе, беспрерывно плачут, отказываются от еды. Отмечаются вегетосоматические реакции-расстройства дефекации, повышение температуры, обмороки, рвотные позывы при приеме препаратов. Ко всему этому нет необходимости добавлять, насколько отдельные дети боятся инъекций. При целом ряде неврологических заболеваний перечисленные реакции могут ухудшать состояние ребенка: учащаются судорожные приступы, усиливаются гиперкинезы, вегетоди-стонические расстройства, возникает психомоторная расторможенность, немотивированная агрессивность. Все сказанное говорит о том, что в детских лечебных учреждениях необходима особая организация не столько чисто медицинского, сколько медико-педагогического режима. Внимательное, ласковое отношение, душевная теплота и забота-это только одна сторона дела.
При введении новых методов в клинику необходимо с клинической точки зрения соблюдать следующие три основных принципа:1) введению новых методов должна предшествовать как можно более серьезная и тщательная подготовка; экспериментатор (которым в данном случае является врач) должен подробно познакомиться с техникой в полном объеме (лучше всего, если он лично посетит медицинское учреждение, где такой метод уже апробирован) и учесть степень риска и все осложнения, которые могут возникнуть; 2) в клинике (отделении и т. п.) должны быть созданы оптимальные условия, что относится как к технической оснащенности, так и предварительной подготовке всего персонала, принимающего участие во введении нового метода; 3) вмешательство следует проводить как составную часть систематической программы, импровизированные и изолированные попытки, мотивированные стремлением «только попробовать и быть первым», с этической точки зрения непростительны. Здесь проявляется одна закономерность, на которую часто обращают внимание: любое введение нового метода сопровождается вначале высоким процентом неуспеха. Этого нельзя избежать. Только после достижения большого числа наблюдений (а тем самым и опыта) осложнения и смертность после вмешательства снижаются на приемлемую меру. Закономерность, о которой мы говорим, отчетливо отражена и в литературе. Так, например, смертность при правосторонней катетеризации сердца составляет 1 случай на 1000 обследований, при левосторонней-5 случаев на 1000 обследований. Известен факт, что в одной клинике было 15 случаев смертельного исхода после такого обследования. Можно привести пример и из терапии. В период модного увлечения трансплантацией сердца этот метод стали применять не менее 160 медицинских учреждений, причем с очень плохой результативностью. И только те из них, где программа трансплантации проводилась систематически, постепенно добились уменьшения смертельных исходов и располагают ныне результатами, которые можно считать приемлемыми. Принципы, разрешающие дилемму клинического эксперимента, можно свести к следующим положениям: 1. С помощью объективного анализа попытаться определить как вклад в науку нового метода, так и степень опасности, которой подвергнется больной. Ценность эксперимента будет доказана только этим. Нужно отвергнуть мнение, согласно которому определенная опасность, которой подвергается больной в настоящем, компенсируется или оправдана той пользой, которая возникнет для больных в будущем. Прогресс медицинской науки будущего не должен быть за счет нанесения вреда больным в настоящем.
Следует обсудить еще один важный в практическом отношении вопрос: о тактике отмены катапресана. Внезапное прекращение лечения опасно, поскольку у больных может развиться своеобразный «синдром отмены» (в среднем в 1,3% случаев). Чаще это бывает, когда суточная доза катапресана превышает 1,2 мг. Между 18 и 48 ч с момента прекращения терапии у больных появляются беспокойство, раздражительность, бессонница, тремор, тахикардия. Позже присоединяются головные боли, усиленное слюноотделение, боли в животе, тошнота. Резко, до предельных цифр повышается АД («феномен рикошета»). Вся картина напоминает гипертензивный криз при феохромоцитоме; в плазме крови и в моче заметно возрастает содержание катехоламинов. Через 2— 5 дней явления стихают и выделение катехоламинов понижается до исходного уровня. 
Медикаментозное лечение мерцательной аритмии в ближайшие 3 месяца означает восстановление трудоспособности у 9,6% больных. Несомненно, это менее значимый процент, чем при восстановлении ритма. Однако больные с мерцательной аритмией продолжали находиться под диспансерным наблюдением в клинике и у участкового врача, проходя намеченное лечение. Мы вполне разделяем мнение Б. И. Марфина, что в некоторых случаях ВТЭК завышает группу инвалидности, что, возможно, связано с неполноценным функциональным обследованием больного при направлении на ВТЭК и недостаточной ориентацией врачей ВТЭК в функциональных возможностях оперированного сердца. Больным после оперированного дважды митрального стеноза требуется специальная тактика подходов и к лечению, и к определению показаний к ЭДС. Мы проследили состояние трудоспособности при устойчивом и неустойчивом ритме в ближайшие 3 месяца в этой группе больных. На момент ЭДС инвалидами I и II группы было 34,6 % больных. 
Клиника типичного и неосложненного аппендицита хорошо известна, и в большинстве случаев диагноз вне больницы ставится правильно. Все же нередки ошибки в диагностике. Такого рода ошибки значительно ухудшают прогноз и могут стоить жизни больному. Больной не подвергается операции; общеизвестное положение о том, по клизмы и особенно слабительные категорически противопоказаны при остром аппендиците, нарушают именно вследствие того, что своевременно не был поставлен диагноз аппендицита. Нередко диагностируют пищевую токсикоинфекцию, переоценивая значение рвоты и в то же время не принимая во внимание отсутствие поноса, который является одним из основных признаков пищевой токсикоинфекции. Не учитывают, что при пищевой токсикоинфекции боли не имеют ведущего значения в клинической картине болезни. Аппендицит у женщин иногда принимают за острое гинекологическое заболевание: воспаление придатков, перекручивание кисты яичника, внематочную беременность. Особые затруднения для дифференциальной диагностики возникают при так называемом тазовом аппендиците, когда отросток опущен в малый таз. Для исключения гинекологического заболевания необходимо внутреннее гинекологическое исследование. При расположении отростка позади слепой кишки симптомы со стороны передней брюшной стенки могут отсутствовать. B данном случае может помочь исследование в положении на левом боку, благодаря чему удается выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Кроме того, для воспаления ретроцекально расположенного отростка характерна поза больного с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой. При положении отростка сзади и кверху от слепой кишки аппендицит может симулировать паранефрит. В отличие от паранефрита при аппендиците максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются не ребернопозвоночном углу, а в наружной части поясничной области. Нередко возникает необходимость дифференциального диагноза между аппендицитом и прободением гастродуоденальной язвы.
Различают первичный круп и вторичный. Первичный круп, характеризуется изолированным поражением гортани при нетронутом зеве. Вторичный круп развивается в связи с переходом воспалительного процесса с зева или носа на гортань.
Различают три формы этого заболевания: 1) анемическую, 2) желтушную и 3) водяночную. Первая из них – наиболее доброкачественная. Проявляется заболевание на первой неделе жизни, но основной симптом его анемия в виде нарастающей бледности кожи и слизистых оболочек – привлекает внимание на 1 – 2-м месяце жизни. Общее состояние ребенка нарушается мало, но количество гемоглобина быстро снижается (нередко до 20-25%), число эритроцитов – до 1 млн. Иногда бывает умеренный эритробластоз. Число лейкоцитов не изменено. Течение болезни, как правило, благоприятное, особенно при проведении противоанемических мер.