Пневмотракс

Только при образовании пневмоторакса в ограниченной сращениями части плевральной полости – частичный пневмоторакс – тяжелые явления отсутствуют, момент возникновения пневмоторакса может иногда пройти незаметно для самого больного и наличие воздуха в плевральной полости обнаруживается только случайно при рентгеноскопии. Если отверстие, через которое воздух проник в плевральную полость, сразу закрывается и внутриплевральное давление не очень велико, через несколько часов после развития пневмоторакса в состоянии больного наступает перелом. Больной приспособляется к внезапно развившимся патологическим условиям, одышка уменьшается, сердечно сосудистые расстройства сглаживаются, непосредственная угроза жизни исчезает. Скопившийся в плевральной полости воздух довольно быстро рассасывается. Наиболее тяжелые явления развиваются при клапанном пневмотораксе, когда отверстие, через которое поступает воздух, открывается при вдохе и закрывается при выдохе. В плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под нарастающим до высокого уровня давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, становится угрожающим. В таких случаях необходимы срочные мероприятия. При образовании спонтанного пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии дать дышать кислородом, ввести камфару, кофеин. Откачивание воздуха противопоказано, если нет витальных показаний. При образовании закрытого пневмоторакса откачивание в первые дни может способствовать тому, что отверстие откроется вновь.

Клинического состояние

При регистрации ЭЭГ еще через 8 дней на фоне улучшения клинического состояния наблюдалось некоторое улучшение об­щей картины – повышение амплитуды и учащение колебаний. Однако еще продолжали регистрироваться обильные тета-волны, сливные волны, а при исследовании реактивности отмечалось заметное ослабление реакций на свет и- открывание глаз.Последнее электроэнцефалографическое исследование было проведено накануне выписки из клиники. При неврологическом
обследовании отмечалась легкая анизорефлексия, небольшая сглаженность левой носогубной складки.
Несмотря на почти полное клиническое выздоровление, ЭЭГ имела патологические черты. Они проявлялись в но­вом снижении амплитуды колебаний, наличии доминирующих тета-волн, отсутствии регулярного альфа-ритма, а также ослаб­лении реактивности. Таким образом, патология электрогенеза сохранялась более длительное время, чем неврологическая и висцеральная симптоматика, что может рассматриваться как дополнительное свидетельство имевшего место церебрального вос­палительного процесса.
Характеристика больных вакцинальным миелитом. У боль­ных вакцинальным миелитом также отмечались выраженные из­менения электроэнцефалограммы.
Так, у Бориса С, 8 лет, на 10-й день после ревакцинации оспы развился поствакцинальный миелит – отмечался парез правой нижней конечности с по­вышением коленного и ахиллова рефлекса, появлением патологических рефлек­сов и чувствительными расстройствами. Проведенное лечение привело к не­которому улучшению, однако полного восстановления не наступило.
На ЭЭГ, зарегистрированной в остром периоде болезни, ре­гулярный альфа-ритм отсутствовал, преобладали низкие дефор­мированные тета-волны.
Существенно, что снижение амплитуд колебаний отмечалось не только в передних отделах мозга, но и в отведениях от теменно-затылочных областей. На измененном фоне ЭЭГ реакции на раздражения не определялись. При гипервентиляции проис­ходило усиление частых колебаний. При регистрации ЭЭГ через 1 год после выписки больного из стационара также отмечались диффузные умеренно выраженные изменения.

Метки: амплитуда, состояние, улучшение

Диагноз уремии

Диагноз уремии нельзя ставить только на основании указанных сдвигов в биохимическом составе крови. Подобные же изменения крови   иногда наблюдаются при других тяжелых заболеваниях и могут иметь внепочечное происхождение. Практически важно, что обычный осмотр мочи    имеет не меньшее значение, чем сложные биохимические исследования, а иногда и большее. Если выделяется моча насыщенно темного цвета, богатая пигментами, уремия может быть исключена. При недооценке всех клинических: данных больных с уремическим колитом иногда направляют в дизентерийное отделение. Известны также случаи, когда больные с уремией попадали в психиатрическую больницу. Насколько могут быть резко выражены при уремии изменения крови (анемия, сдвиги белой кроки), настолько нередко скудны изменения в моче. Больного, особенно при отсутствии отеков, иногда безрезультатно лечат от малокровия или панмиелофтиза. Поэтому при анемиях и миелопатиях неясной этиологии следует определять уровень азотистых шлаков в крови и исследовать состояние глазного дна. Можно было бы привести примеры, когда больной подвергался аппендектомии, так как уремический перитонит симулировал картину острого аппендицита. Конечно, при этом не были учтены симптомы основного, почечного заболевания. Если неврологические симптомы выступают на первый план, уремия может быть принята за органическое заболевание центральной нервной системы, например прогрессивный паралич, опухоль мозга. Уремический выделительный ларингит, протекая с кашлем, афонией, стенотическим дыханием, может давать картину стеноза гортани и при ларингоскопической картине катарально геморрагических и некротических изменений симулировать дифтерийный круп, побуждая в некоторых случаях к трахеотомии. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз между уремической и печеночной комой. Общей   чертой является глубокая интоксикация центральной нервной системы. Сходными могут быть нарушения дыхания, геморрагические симптомы, азотемия; к тому же желтуха при печеночной коме иногда выражена слабо.

Внутренние трубы и каналы

Воронка трубы окружена свисающими бахромками, так называемыми фимбриями   (fimbriae) . В стенке трубы, как и в стенке матки, различают три слоя: внутренний – слизистый, средний – мышечный и наружный – серозный, или брюшинный, покров. Слизистая оболочка просвета трубы покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием; мерцательные колебания ресничек направлены в одну сторону, в сторону матки. Мерцательные движения ресничек способствуют продвижению яйца. Просвет маточной трубы представляет собой очень узкий, слегка извилистый канал, причем самая узкая часть его просвета (меньше 1 мм в диаметре) расположена в межуточной части трубы. Мышечный слой маточных труб состоит из гладких мышечных волокон, располагающихся в трех направлениях: под мышечные подокна тянутся средний, слой состоит из кольцевидных волокон, а третий, наружный, слой-снова из продольных волокон. Благодаря чередующимся сокращениям то продольных, то кольцевых волокон труба проделывает перистальтические движения, напоминающие перистальтику кишки, – движения, похожие на производимые дождевым червем при его перемещении. При сокращении продольных волокон труба укорачивается, а при сокращении кольцевых-суживается. Перистальтические сокращения мышечных волокон и мерцательные колебания ворсинок эпителия просвета являются необходимыми условиями для нормальной функции трубы; благодаря этим движениям яйцо, попавшее в трубу, перемещается в матку. У взрослой женщины с нормально развитыми половыми органами маточные трубы вытянутые; у девочек они извилистые, зигзагообразные. Если трубы остаются извилистыми и у взрослой женщины, то это может послужить причиной замедления нормальною продвижения яйца, что иногда приводит к: задержке последнею в трубе. Снаружи маточные трубы вместе с маткой покрыты брюшиной.

Диагностика надпочечной недостаточности

Диагностика острой надпочечниковой недостаточности облегчается, если известно, что больной страдает аддисоновой болезнью. Bo многих случаях большую помощь в постановке диагноза оказывает характерная пигментация кожи и слизистых.  Следует, однако, иметь в виду, что пигментация при аддисоновой   болезни необязательна; в некоторых случаях она отсутствует или бывает выражена очень слабо, так что для ее обнаружения требуется тщательный целенаправленный осмотр больного. При наличии пигментации должны быть   исключены такие заболевания, как малярия, пеллагра, бронзовый диабет, тиреотоксизкоз. Заслуживает внимания, что при острой надпочечниковой недостаточности в отличие от криза при аддисоновой болезни  пигментация кожи или слизистых отсутствует.  Диагностические ошибки часты. Вследствие выраженности абдоминальных симптомов ставится диагноз острого хирургического заболевания брюшной полости или лидевонтоксико инфекции. Коллапс и болевой синдром заставляют, иногда предположить инфаркт миокарда. Наличие азотемии может вызвать мысль об уремической коме, развившейся в связи с поносом и рвотой.  Мысль о надпочечниковом кризе сразу возникает, если тяжелое состояние развивается после оперативного вмешательства на надпочечниках.  Следует подумать об острой надпочечниковой недостаточности, если после оперативного вмешательства в любой области наступает тяжелый и продолжительный коллапс, который нельзя объяснить ни значительной кровопотерей, ни другими хорошо известными причинами, и не удается ликвидировать при помощи обычных мероприятий (переливание крови и т. д.). Торн считает уже подозрительным на острую надпочечниковую недостаточность возникновение послеоперационного, коллапса у больных с ироническими желудочно-кишечными расстройствами, а также: у   больных с теми или иными туберкулезными изменениями в органах, особенно в мочеполовой системе. Он считает возможным надпочечниковый криз у тех больных туберкулезом (помимо явно страдающих аддисоновой болезнью), у которых имеется Сильная общая слабость, хронические желудочно-кишечные расстройства и наклонность к пигментациям.

Мышцы таза

Мышца, поднимающая задний проход, идет снизу, веерообразно расширяясь вверх. Широкий развернутый край пучков этой мышцы огибает влагалище и мочеиспускательный канал и прикрепляется к задней поверхности передней стенки таза; узкий нижний конец охватывает как бы кольцом прямую кишку и сухожильными окончаниями прикрепляется к копчику. В мышце, поднимающей задний проход, различают три пары пучков: мышца лонно-копчиковая  подвздошно-копчиковая (m. ileo-coccygeus) и седалищно-копчико-вая (т. ischio-coccygeus). Мышца, поднимающая задний проход, составляет самый мощный слой мышц тазового дна, образуя так называемую диафрагму таза (diaphragma pelvis). Под этим ярусом мышц обнажается третья фасциальная пластинка, называемая тазовой фасцией (fascia pelvis). Пространство, ограниченное снизу фасцией таза, а сверху – тазовой брюшиной, носит название подбрюшинного  пространства   таза. При родах поступающая предлежащая часть плода растягивает всю систему мышц тазового дна, последние образуют мышечную трубку, являющуюся продолжением родового канала . Нормальным в акушерской практике считается таз, который не оказывает значительного препятствия для продвижения живого доношенного плода при родах. На основании соотношений размеров таза и головки доношенного плода установлены средние размеры таза, при которых в громадном большинстве случаев продвижение плода через таз не встречает затруднений. Определение размеров таза очень важно для своевременного выявления и предупреждения связанной с этим акушерской патологии при родах. Большинство внутренних размеров таза не доступно непосредственному измерению на живой женщине. Поэтому в практической работе пользуются определением наружных размеров таза и по ним судят о внутренних размерах. Следует отметить, что наружные размеры являются ориентировочными; взятые сами по себе, они не всегда достаточны для точного предсказания исхода родов.

Наблюдения фтизиатров

Имеются наблюдения на большом материале многих фтизиатров, свидетельствующие о том, что кровохарканье чаще появляется именно при лежачем положении больного, в часы его отдыха. При кровохарканье лучше всего больному придать несколько возвышенное, полусидящее положение. При единичных плевках кровью больным с фиброзным процессом к легких может быть разрешено умеренное хождение по комнате. При незначительном кровохарканье больного можно устроить в кресле. Разрешается разговор негромким голосом, а также поворачивание в постели без больших напряжений. Понятно, чрезмерных движений при кровохарканье следует избегать; сильный кашель, натуживание при дефекации, резкие движения при вставании, действительно, могут способствовать повышению давления в малом круге кровообращения. Пузырь со льдом успокаивает больного, причем некоторые считают, что его нужно класть на область сердца, тем более если неизвестно, какое легкое кровоточит. Предполагается еще возможность действия холода на легочные сосуды. Пузырь можно держать только ограниченное время, так как он стесняет дыхание больного. Глотание кусочков льда, а также прием ледяной пищи и питья, как это иногда практикуется в домашних условиях, малорациональны. Пока больной взволнован и испуган, кровохарканье не прекратится, поэтому прежде всего следует успокоить больного, разъяснить   ему и окружающим,   что   кровохарканье непосредственно не угрожает жизни. При этом спокойное и уверенное поведение врача оказывает большое влияние на больного. По общему мнению современных фтизиатров, применение морфина при легочных кровотечениях не только не показано, но и противопоказано. Парализуя кашлевые движения, морфин способствует задержке крови в дыхательных путях и развитию аспирационной пневмонии, а при туберкулезе – диссеминации процесса. Введение морфина при кровохарканье расценивается как врачебная ошибка. Больному нужно разъяснить, что кашель не усиливает кровохарканья: при наличии легочного кровотечения нужно откашлять излившуюся кровь.

Легочные кровотечения

Во многих случаях имеется кровотечение perdiapedesin без нарушения целости сосуда. Ржавая мокрота при крупозной пневмонии, кровохарканье у больных гриппозной пневмонией обусловлены таким  капиллярным кровотечением. Такое же происхождение имеет  кровохарканье при свежих инфильтративных процессах, вспышках туберкулезного процесса, очевидно, также при цирротических и ограниченных фиброзных верхушечных процессах. Обычно такое кровотечение необильно, часто сопровождается откашливанием небольшого  количества чистой пенистой крови ярко  или темно красного цвета; в некоторых случаях кровь находится на поверхности выделившейся мокроты, полностью с ней не перемешиваясь.   Возникновению кровохарканья может способствовать ряд добавочных  факторов, например эмоциональные моменты, физическое перенапряжение, солнечные ванны, некоторые  метеорологические условия, наконец, известные лечебные воздействия. Неосторожная туберкулинотерапия, протеинотерапия, разные профилактические прививки у больных туберкулезом, применение йодистых и сальварсановых препаратов, которые могут  спровоцировать кровохарканье и при нетуберкулезных заболеваниях легких, вызывают реакцию в очаге. С другой стороны, такие отхаркивающие средства, как ипекакуана, термопсис, по наблюдениям ряда врачей, не провоцируют кровохарканья. Так же, очевидно, преувеличен страх перед применением  банок и горчичников у больных туберкулезом разумеется, вне периода кровохарканья).  Существующее заблуждение об обязательной  связи кровохарканья с туберкулезом приводит к тому, что многие больные с нетуберкулезными заболеваниями легких и даже нередко с нелегочными заболеваниями направляются в туберкулезные учреждения только на основании того симптома. Среди нетуберкулезных заболеваний легких чаще всего причиной кровохарканья являются бронхоэктазы. Они осложняются кровохарканьем примерно в 2 раза чаще, чем туберкулез. Кровохарканье при бронхоэктазиях обычно небольшое, хотя встречаются и профузные, даже смертельные кровотечения.

Течение родов

Головка прижата ко входу таза . В этом случае головка вплотную касается костного кольца входа в таз. Третьим, а лучше четвертым приемом определяется вся головка; она не баллотирует над плоскостью входа. Однако при исследовании   головка может быть легко отодвинута в сторону. При влагалищном исследовании – крестцовая впадина свободна, можно достигнуть мыса. При достаточном открытии наружного зева шейки матки можно определить черепные швы, роднички и характер предлежания (вставления) головки. Головка малым сегментом во входе таза: Головка неподвижна; меньший ее сегмент находится ниже плоскости входа. При исследовании третьим и четвертым приемом прощупывается большая часть головки над плоскостью входа таза. При влагалищном исследовании – крестцовая впадина еще свободна, можно согнутым пальцем достигнуть мыса; определяется небольшая часть головки;   при   достаточном открытии зева можно определить черепные швы, роднички, характер предлежания и иногда намечающуюся родовую опухоль. Головка большим сегментом во входе таза: Головка неподвижна. Третьим и четвертым приемом удается прощупать через переднюю брюшную стенку небольшую часть головки. При этом положении окружность вставления головки (например, при затылочном предлежании – соответствующая ее малому косому размеру) совпадает с плоскостью входа. сколько ниже плоскости входа, мы имеем. Головка в широкой части полости малого таза: При влагалищном исследовании определяется, что широкая часть полости малого таза выполнена, головкой; хорошо выражена конфигурация головки, выражена родовая опухоль; верхняя половина крестцовой впадины выполнена предлежащей головкой; свободна только нижняя часть крестцовой впадины; мыса достигнуть невозможно; определяются седалищные ости, нижняя треть задней поверхности симфиза. Головка в узкой части полости малого таза. Снаружи над входом таза головка не прощупывается. При влагалищном исследовании вся полость малого таза занята головкой; нижний полюс головки находится на уровне линии, соединяющей седалищные ости, – на уровне так называемой интерспинальной линии; крестцовая впадина вся выполнена головкой плода.. Головка в выходе таза. Головка опустилась ниже интерспинальной   линии,   она   на   тазовом дне.

Уход за кожей

Кожа новорожденного очень нежна, чрезвычайно чувствительна ко всякому, даже легкому, раздражению и слабо противостоит инфекции. В этом смысле кожа новорожденного может быть рассматриваема как входные ворота для инфекции и поэтому необходимо строго следить за ее чистой. Пеленать ребенка следует, как правило, не реже чем перед каждым кормлением, сменяя при этом пеленку. Перед каждым пеленанием акушерка должна мыть руки. Ребенок всегда должен лежать в сухих и чистых пеленках. При загрязнении пеленок ребенок обычно начинает проявлять беспокойство, и его необходимо немедленно перепеленать. Подмывать ребенка следует текучей струей теплой воды (36°). Подмывая, движения руки ведут в направлении спереди назад, чтобы не замести грязь с заднего прохода на половые органы . После каждого подмывания обмытый участок осторожно обсушивают пеленкой. Рекомендуется кожу ягодиц и паховых складок не менее 2-3 раз в день смазывать стерильным вазелином или стерильным подсолнечным   маслом. Уход при опрелости сводится прежде всего к устранению раздражения кожи мочой и калом. Необходимо чаще (но не туго) пеленать ребенка, и вместо клеенки употреблять лишнюю пеленку, сложенную в несколько раз. Места опрелости следует смазывать стерильным вазелином или стерильным подсолнечным маслом, или 3% раствором марганцовокислого калия. Хорошее действие при опрелости оказывают воздушные ванны. При появлении на коже гнойничков ребенка немедленно изолируют. Опрелость – результат плохого ухода за ребенком. Надлежащим уходом всегда можно избежать опрелости у детей. Измерение температуры и взвешивание ребенка. Температура и вес новорожденного являются основными показателями, по которым судят о состоянии ребенка.