Хронические заболевания печени

Хронические заболевания печени. В педиатрической практике вопрос диетотерапии хронических заболеваний печени длительное время оставался малоизученным и решался чисто эмпирически. Так, рекомендовались диеты, содержащие физиоло­гическую норму основных пищевых веществ для детей в острый период вирусного гепатита при условии применения соответствующей кулинарно-технологической обработки и исключения экстрактивных веществ.
Однако на большом клиническом материале (Л. В. Чистова, 1983) у детей в период активной фазы хронического гепатита и цирроза пе­чени были отмечены значительные изменения протеинсинтетической функции печени (гиперпротеинемия, снижение альбуминов до 40-33 % и гиперглобулинемия за счет, преимущественно, у-фракции). Параллель­но отмечалось повышение показателя тимолово-вероналовой пробы и активности аминотрансфераз. У большинства больных отмечалась гипербилирубинемия. Многие дети отставали в физическом развитии, жа­ловались на быструю утомляемость. Почти у всех больных наблюда­лось увеличение печени, в различной степени выраженные проявления геморрагического синдрома.
С целью выбора оптимального количества белка было изучено два варианта диеты № 5 (рацион 1 и рацион 2). Рацион 1 по химическому составу удовлетворял возрастные потребности в основных пищевых веществах. При этом соблюдались общепринятые требования, предъяв­ляемые к диете № 5: исключение тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, пряностей, копченостей, бобовых, кондитерских изделий из сдобного теста, кремов, холодных газированных напитков, мороженого, шоколада, какао. Кулинарно-технологическая обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, готовка на пару.
Второй вариант диеты № 5 (рацион 2) строился по принципу увеличения содержания белка на 10-15 % по отношению к физиологиче­ской норме за счет дополнительного включения в рацион отварного тощего мяса (липотропный фактор).
Сравнительная оценка эффективности диет, при прочих равных усло­виях, позволила отметить исключительно благоприятное воздействие циона 2 в период лечения активной фазы хронического гепатита и Р „роза печени. Наиболее демонстративной была динамика альбуми-н0В сыворотки крови, что отражает положительное влияние диеты с повышенным содержанием белка на состояние протеинсинтетической функции печени у больных детей.
При отсутствии признаков активности процесса благоприятная ди­намика клинических данных отмечалась на фойе рациона 1.

Метки: гепатит, период, условие

Психотропное действие галоперидола

Изучение собственно психотропного действия галоперидола показало, что препарат не обнаруживает непосредственного седативного влияния. Независимо от величины доз он не вызывает сомполенции, вялости, заторможенности, безразличия, подавленности, слабости, утомляемости. Характерной особенностью галоперидола является отчетливая выраженность стимулирующего действия, что сближает его с пипе-разиновыми фенотиазинами. Двигательная активизация сочетается также со способностью вызывать экстрапирамидные гипертонические, гипер- и дискине-тические явления при минимальной выраженности вегетативных эффектов, а также соматических побочных явлений и осложнений. Избирательное антипсихотическое действие галоперидола проявляется в его влиянии на галлюцинации и бред. Наряду с большей глубиной терапевтического воздействия на галлюцинаторный синдром вообще следует отметить, что особенно отчетливо преимущества галоперидола перед другими нейролептиками выявились в хронических случаях с монотонной однообразностью, слабой эмоциональной окраской переживаний и привыканием больного к галлюцинациям («носители голосов»). Сравнительная оценка показала, что обратное развитие бредовых синдромов под влиянием галоперидола нередко оказывается более глубоким, чем при лечении трифтазином, не говоря о других пиперазиновых производных фенотиазинового ряда. При последовательном применении этих препаратов переход к галоперидолу вызывает дальнейшую редукцию симптоматики и при подострых бредовых состояниях, систематизации бреда, разных вариантах синдрома Кандинского – Клерамбо, паранойяльных и парафренных состояниях. Особенно четкая разница выявляется при сравнительном рассмотрении редукции хронических бредовых состояний. В подавляющем большинстве случаев галоперидол дает здесь более глубокое обратное развитие.

Эмоции в рисунке

Если дети рисуют что-то, вызывающее у них положительные переживания, то движения руки плавны, а значит, штрихи (или мазки кисти) будут спокойными, закругленными, в подборе красок преобладают светлые тона. Таково, например, изображение новогодней елки.
Когда дети передают в рисунке событие, вызывающее у них отрицательную эмоциональную настроенность (обиду, страх и т. д.), движения руки становятся резкими, размашистыми; как правило, увеличивается масштаб рисунка, штрихи, мазки выходят за контур фигур; преобладают темные краски. Для иллюстрации можно привести рисунок Лёни Г. «Не дают смотреть телевизор». Если сравнить этот рисунок с предыдущим, который тоже принадлежит Лёне, то очевидна большая разница между ними.
Еще один пример — два рисунка Маши Р. На первом из них темно-синей краской по красному фону резкими мазками показаны уходящие в кино мама и папа, а сама Маша стоит в углу (он нарисован у нее над головой) — девочка плакала, не отпускала родителей, и ее наказали. На втором рисунке Маша рассказала о радостном событии: она заболела ангиной, и мама осталась с ней дома — здесь спокойные, закругленные мазки кисти, светлые краски.
С точки зрения выражения эмоционального отношения ребенка к изображаемому интересны рисунки детей, касающиеся семьи. В наших наблюдениях детям было предложено нарисовать маму, папу, братьев и сестер, если они есть. Рисунки оказались чрезвычайно выразительны и информативны. Здесь приводятся некоторые из них.
Света В., 6 лет 7 мес, нарисовала свою семью в ярких, радостных тонах, все улыбаются, держат друг друга за руки. Это действительно очень хорошая, дружная семья. Эмоциональная настроенность Лены Ш. в отношении семьи совсем другая. Рисунок сделан черным фломастером, резкими штрихами: родители с маленьким братом Лены показаны в одной стороне рисунка, сама она — в другой; у мамы и папы только по одной руке — для «любименького Вовочки». Этот рисунок говорит о тяжелых переживаниях девочки — о ревности и обиде.

Прорезывание зубов

Порядок прорезывания постоянных зубов следующий:
1. Первый большой коренной зуб — 7 лет
2. Первый резец — 8
3. Второй резец — 9
4. Первый малый коренной — 10
5. Клык — 11—13
6. Второй малый коренной — 11 — 15
7. Второй большой коренной — 13— 16
8. Третий большой коренной — 18— 30
Смена зубов происходит с 7 до 15 лет. В этот период у детей функционируют уцелевшие временные зубы и прорезавшиеся постоянные.
Развитие позвоночника. В формировании позвоночника имеются следующие особенности.
Хрящевая часть позвоночника с возрастом уменьшается.
Шейные, грудные и поясничные позвонки окостеневают к 20, крестцовые — к 25, а копчиковые — к 30 годам.
Длина позвоночника особенно резко увеличивается в грудном периоде. Затем его рост замедляется, и новое ускорение роста происходит с 7 до 9 лет, у девочек больше, чем у мальчиков. С 9 до 14 лет годовой прирост длины позвоночника у мальчиков и девочек замедляется в несколько раз, а с 14 до 20 лет он еще больше замедляется. У мальчиков его рост заканчивается после 20 лет, а у девушек он растет до 18 лет. Рост позвоночника у женщин прекращается раньше, чем у мужчин. Средняя длина позвоночника у мужчин 73 см, у женщин — 69 см. К концу полового созревания рост длины позвоночника почти заканчивается.
Для позвоночника взрослого человека при выпрямленном положении тела характерны 4 физиологических изгиба. Изгиб, обращенный выпуклостью вперед, называется лордоз, а выпуклостью назад — кифоз. Первый изгиб — шейный, умеренный лордоз образован всеми шейными и верхними грудными позвонками. Максимум выпуклости приходится на 5 и 6 шейные позвонки. Второй изгиб — сильный грудной кифоз. Максимум выпуклости приходится на 6—7 грудные позвонки. Третий изгиб — сильный поясничный лордоз образован последними грудными и всеми поясничными позвонками. Четвертый изгиб — сильный крестцово-копчиковый кифоз. У детей эти изгибы появляются постепенно: после стояния и ходьбы, под действием силы тяжести работы мышц приблизительно к 3—4 годам.

Затяжное течение приступа

После определения перехода онейроидного приступа к затяжному течению не следует сразу же снижать дозы нейролептика. Наоборот, надо прежде всего попытаться их повысить, чтобы исключить остановку обратного развития психоза из-за низкого уровня доз, недостаточных для обрывающего действия, или применить более мощный препарат вплоть до самых «сильных» нейролептиков типа трифлуоперидола или тиопроперазина, или использовать остальные способы интенсивной терапии. Лишь выждав 1-2 нед и убедившись, что эти меры не привели к окончанию приступа, а наоборот, способствуют усилению заторможенности, вялости, депрессии, следует уменьшить дозу или одномоментно отменить препараты. Возобновление психоза в этих случаях требует возврата к интенсивной терапии. Если же полного обрыва приступа не наступило, а выявилось его затяжное течение с депрессией, то следует назначать антидепрессанты, а при безуспешности провести повторные курсы одномоментной отмены психофармакотерапии. В отдельных очень упорных случаях следует применить и электросудорожную терапию с целью обрыва приступа и достижения ремиссии. Наряду с описанными относительно благоприятными исходами онейроидных приступов клиническая практика знает немало случаев, когда достаточно типичная картина острого состояния приобретает не только затяжное, но и непрерывное прогредиентное течение. Клиническая и терапевтическая практика последних лет свидетельствует об учащении таких типов течения. Несмотря на первоначальное типичное течение онейроидного приступа и проводимую терапию выявляются признаки движения болезненного процесса, свидетельствующие об ухудшении прогноза и нарастании прогредиентности. Ретроспективный анализ позволяет, хотя и не всегда, обнаружить у этих больных большую наследственную отягощенность, преморбидные вредности, наличие продрома, чаще по типу характерологических сдвигов, менее бурное развертывание психоза и другие признаки, свидетельствующие о худшем прогнозе. Часто такое видоизменение происходит после нескольких рецидивов, но и в этих случаях удается установить усложнение структуры предшествующих приступов, все большую их растянутость, резистентность к лечению, т. е. намечающуюся смену

Методика применения аминазина

Наиболее удобным и распространенным является прием аминазина внутрь. Следует учитывать раздражающее действие препарата на слизистую оболочку нкелудка и в связи с этим назначать его после еды. При внутримышечном введении препарата его эффективность попытается приблизительно в Н/г-2 раза. Для внутримышечного введения 25% раствор аминазина обычно смешивают с 0,25- 0,5 % раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида |атрия в соотношении 1: 2 или 1: 3. В некоторых случаях возможно внутримышечное введение 25% раствора аминазина без добавления новокаина. Инъекции производят в верхненаружную часть ягодицы или в наружно-боковую поверхность бедра. Место инъекции тщательно обрабатывают спиртом, а затем массируют. Препарат вводят не более 3 раз в сутки. Внутримышечные инъекции часто комбинируют с назначением аминазина внутрь. Дозы препарата зависят от состояния больного и от терапевтических целей, которые ставит перед собой врач. Если аминазин применяют для купирования психомоторного возбуждения, то лечение обычно начинают с 50 мг 2-3 раза в день внутримышечно, затем дозу постепенно увеличивают до оптимального терапевтического уровня, который зависит от индивидуальной чувствительности к препарату и психотической симптоматики. Продолжительность лечения от 3 нед до 3-4 мес. Если средние дозы аминазина малоэффективны или вызывают незначительное улучшение, то необходимо перейти к лечению более высокими дозами (700-1000 мг внутрь), особенно у больных с хроническим течением заболевания и психомоторным возбуждением. В некоторых крайне резистентных случаях без соматических противопоказаний дозу можно повысить до 1200 мг и более. При внутримышечном введении дозы соответственно меньше. При лечении большими дозами терапевтическую суточную дозу делят на 4 равные части для приема утром, днем, вечером и ночью. Длительность курса лечения максимальными дозами должна быть не более 1-11 /2 мес; если эффекта нет, то целесообразно перейти к лечению другими средствами. Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время длительное применение одного только аминазина следует считать малообоснованным.

Подготовка к атропинокоматозной терапии

После тщательного соматоневрологического обследования, включающего обследование у офтальмолога и электрокардиографию и исключения противопоказаний к атропинокоматозной терапии устанавливают индивидуальную чувствительность к атропину. С этой целью за несколько дней до начала лечения вводят 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Обычно при этом появляется небольшая сухость во рту и легкая тахикардия. При отсутствии признаков сенсибилизации к атропину применяют обычные дозы, которые, по данным разных врачей, колеблются в большом диапазоне: от 25 до 175 мг. За 2-3 нед до начала атропинокоматозной терапии отменяют все психотропные средства, так как они, обладая более или менее выраженным холинолитическим действием, могут заметно снижать чувствительность к атропину. При первой инъекции обычно вводят 80-100 мг атропина, а «ели больной долго (2-3 мес) не получал психотропных средств, то можно попытаться начать терапию с 50 мг атропина. В течение 2-3 сеансов обычно подбирают коматозную дозу путем ее постепенного увеличения па 25-50 мг до того момента, когда в течение 40-50 мин после введения атропина развивается коматозное состояние. Если в процессе лечения происходит адаптация к атропину (уменьшение глубины комы, спонтанный выход из нее) дозу атропина повышают па 10-20 мг. Обычно коматозная доза атропина составляет не более 250-500 мг. Однако описаны случаи резистентности к атропину, когда коматозная доза атропина достигала 2000 мг. Обычно лечение начинают утром, через час после легкого завтрака (кусок булки и стакан сладкого чая), в полузатемненном помещении в связи с изменением реакции на свет под влиянием атропина. За 30 мин до введения атропина делают инъекцию 50 мг аминазина (с целью уменьшения рвотной реакции и профилактики делириозпых расстройств). Одновременно с инъекцией атропина в конъюнкти-вальные мешки обоих глаз закладывают 0,25% эзериновую мазь (для уменьшения расширения зрачков) и смазывают полость рта и носа вазелиновым маслом (для уменьшения сухости слизистых оболочек). Сульфат атропина вводят в виде 1% или 2,5% раствора. Действие атропина проявляется почти сразу же после введения. Сначала больные становятся вялыми, сонливыми, постепенно появляется оглушенность.

Аутогенные упражнения

Упражнение, направленное на овладение регуляцией ритма дыхания. Предварительно вызывают ощущение тяжести, тепла и внушают себе, что сердце бьется спокойно, ровно. После этого мысленно 5-6 раз повторяют: «Дышу совершенно спокойно» и один раз: «Я совсем спокоен». Упражнение считается освоенным тогда, когда вырабатывается способность спокойно и ритмично дышать в процессе тренировки. Упражнение, направленное на вызывание ощущения тепла в эпигастральной области. Предварительно тренирующемуся в популярной форме разъясняют расположение солнечного сплетения и роль входящих в его состав нервов в регуляции работы внутренних органов брюшной полости. Вначале вызывают ощущения, соответствующие четырем указанным выше упражнениям. Затем 5-6 раз мысленно повторяют: «Мое солнечное сплетение теплое, совсем теплое» («Мое солнечное сплетение излучает тепло») и один раз мысленно произносят: «Я совсем спокоен». Постепенно у занимающегося появляется ясное ощущение тепла в эпигастральной области, и тогда упражнение считается освоенным. 6. Упражнение, направленное на вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызывают ощущения, соответствующие описанным выше пяти упражнениям. Затем мысленно 5 – 6 раз повторяют   формулу   самовнушения:   «Мой   лоб приятно охлажден» или «Мой лоб слегка прохладен» и один раз мысленно произносят: «Я совсем спокоен». Упражнение считается освоенным тогда, когда у занимающегося появляется отчетливое легкое ощущение прохлады в области лба. Когда эти 6 упражнений достаточно хорошо освоены, можно заменять длинные формулы самовнушения более краткими: «Спокойствие», «Тяжесть», «Тепло», «Сердце и дыхание спокойные», «Солнечное сплетение теплое», «Лоб прохладный». Каждый сеанс заканчивается приемом, направленным на выведение себя из состояния покоя и мышечного расслабления.

Вяло текущие приступы

Анализ возникновения и стабилизации  вариантов вяло текущих незавершенных приступов, длящихся нередко годами, показал, что в формировании этих картин фармакогенный фактор играет решающую роль. Как правило, было однообразное, растянутое на месяцы (а иногда и годы) применение одного и того же нейролептика (чаще аминазина в ущерб более мощным антипсихотикам) в шаблонных, чаще невысоких и индивидуально недостаточных дозах. Такая терапия, ликвидировав остроту состояния, не может обеспечить завершения приступа, останавливая его редукцию на полпути, приводя к длительному, затяжному течению. По механизму «порочного крута» усилению этой редукции, с одной стороны, способствует дальнейшая адаптация к нейролептикам с дальнейшим снижением эффекта и без того недостаточных доз, а с другой – «фактор бездействия», социальная дезадаптация. В итоге происходит нарастающее из года в год накопление контингентов больных, у которых психоза уже нет, но и достаточно полной ремиссии еще нет. Эти и многие другие стороны изменения симптоматики и течения психозов в результате массовой длительной фармакотерапии свидетельствуют о необходимости дальнейшего систематического клинического изучения и разработки новых, более адекватных способов лечения и организации психиатрической помощи. Имеющийся в этом направлении опыт, в основном принадлежащий им ученым, пока еще трудно признать достаточным. Тем не менее полученные данные позволяют сформулировать некоторые общие принципы стимуляции положительных и коррекции отрицательных сторон современной массовой фармакотерапии. Безусловная клиническая обоснованность всех видов лечения на всем протяжении заболевания в противовес формальному назначению «терапии ради терапии». Ограничение необоснованной нейролепсии, применение препаратов строго по достаточно полно разработанным показаниям.

Применение лития

Известны трагические последствия приема лития на фоне голодания. В этих случаях концентрация лития в крови достигала токсического уровня. Необходимо отметить, что и прием диуретиков, потогонных средств, повышенное потоотделение при жаркой погоде, работе в горячих цехах и напряженной физической работе может нарушить баланс электролитов и установившуюся концентрацию лития. Независимо от своих терапевтических свойств литий обладает качествами, которые делают его совершенно не похожим на другие лекарства, применяемые в психиатрии. Лечебные свойства ионов лития обусловлены их действием как таковых, а влияние психотропных средств зависит от их метаболитов. Ионы лития сохраняют свои физические свойства в организме, не связываются с белками крови и тканей. Спустя некоторое время после приема лития устанавливается динамическое равновесие между его концентрацией в крови и тканях. Эти особенности фармакодинамики лития, в отличие от других психотропных средств, дают возможность врачу следить за количеством ионов лития в мозге и почках, определяя его концентрацию в крови, и в соответствии с этим корригировать дозу. Это является клиническим преимуществом лития, так как большинство лекарств дается в стандартных дозах. Открытие психотропных свойств лития принадлежит австралийскому психиатру Cade, который сначала экспериментально показал, что интраперитонеальное введение раствора карбоната лития вызывает отчетливый седативный эффект, а затем попытался использовать литий для купирования психомоторного возбуждения. Проведенные затем верифицированные исследования со сравнением с плацебо, с одной стороны, и с алифатическими производными фенотиазина – с другой, показали редуцирующее влияние лития на картину маниакального возбуждения. В последующем пытались применять литий и для лечения других болезненных состояний (параноидные, кататонические и др.), однако без отчетливого терапевтического эффекта.