Водный обмен

К числу регуляторов водного обмена относится и вся капилярная сосудистая сеть. Лабильность водного обмена в раннем возрасте до известной степени связана С недостаточной дифференцированностью центральной нервной и эндокринной систем. Эти дети чрезвычайно тяжело переносят недостаточное введение воды, особенно в Жаркое время дня или при лихорадочных заболеваниях. Диурез у ребенка первых 3-4 месяцев жизни отрицательный, но со второй четверти года становится положительным. На характер диуреза оказывает большое Влияние ряда факторов – вес ребенка, его упитанность, гигиенический и диетический режим и т. д. Водный обмен находится в самой тесной связи со всеми видами обмена – углеводного, белкового, минерального, жирового, а также с содержанием в организме витаминов. Наибольшей способностью задерживать воду обладают углеводы: преобладание углеводов в питании ребенка Вызывает быструю, но нестойкую прибавку веса, поскольку нарастание веса зависит от задержки непрочно связанной с тканями воды (гидролабильность). При длительно проводимом углеводистом вскармливании у детей первого года жизни может развиться так называемое мучное расстройство питания – бледность и одутловатость лица, пастозность тканей. При затяжных поносах вследствие неправильно проводимой «щадящей» углеводистой диеты (отвары, белые сухари, кисели) могут возникнуть и безбелковые отеки, сопровождающиеся в тяжелых случаях водянкой полостей. В происхождении этих отеков главное значение имеет именно недостаток белка и связанная с этим недостаточность витамина B1. Минеральные соли, в частности поваренная соль (NaCl),также обладают значительным оздоравливающим действием. Это свойство, как известно, лежит в основе назначения гипохлоридной и ахлоридной (бессолевой) диеты при отеках почечного и сердечного происхождения. Значительно сложнее взаимодействие между белковым и водным обменом; вода в крови находится не только в свободном состоянии, но и в связанном белками («вода набухания» – величина нестойкая). Помимо того, при повышении содержания белков в пище повышается и потребность в воде. Жиры, очевидно, помогают клетке в закреплении воды, не влияя непосредственно на ее задержку.

Лимфатические узлы легких

Лимфатические узлы легких состоят из следующих групп: 1) трахеобронхиальные, 2) бифуркационные, расположенные на месте бифуркации трахеи, 3) бронхопульмональные – у места вхождения бронхов в легкие, 4) узлы больших сосудов – верхние, средние и нижние. Лимфатические узлы легких находятся в связи с другими группами лимфатических узлов – средостения, надключичными, шейными, торакальными и другими. У ребенка лимфатические узлы легких, как и лимфатические узлы других областей, отличаются относительной шириной синусов, богатством кровеносных сосудов, большим количеством крупных клеточных элементов и слабым развитием капсулы. Все эти особенности способствуют развитию в них воспалительных реактивных процессов. Лимфатическая система в легких у детей раннего возраста очень богато развита и только с 7-9-го года жизни подвергается обратному развитию. Лимфатические сосуды различных частей легкого (легочная паренхима, бронхи, плевра) сообщаются между собой в самом легком, и весь поток лимфы идет к корню легких. Плевра у новорожденных и грудных детей очень тонка и легко смещается при глубоких дыхательных экскурсиях и при скоплении жидкости. Плевральная полость представляет замкнутое пространство, образованное двумя листками плевры – париетальным и висцеральным, а также двумя висцеральными листками в междолевых пространствах. Плевральный мешок больше легких и имеет запасные пространства, или синусы. В этих синусах могут возникать так называемые псумкованные плевриты . Плевральная полость у детей раннего возраста чрезвычайно легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков плевры. Всякое скопление жидкости в плевре у ребенка раннего возраста легко вызывает смещение органов средостения вследствие нежности и рыхлости клетчатки, окружающей эти органы. В этих  случаях раньше всего наблюдается смещение сердца и нижней полой вены. Этим можно отчасти объяснить часто встречающееся резкое расстройство кровообращения при плевральном выпоте. При наличии экссудата в полости правой плевры наблюдается смещение аорты, трахеи, крупных бронхов и пищевода, диафрагмы, печени. Таким образом, при правостороннем выпоте легче могут наступить функциональные расстройства ряда органов в зависимости от изменения их положения и перемещения, а иногда и от сдавления сосудов этих органов. Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых, более податливо и эластично. Оно включает многочисленные сосуды, нервные стволы, лимфатические узлы. Все это слабо связано между  собой  небольшим количеством   очень  рыхлой клетчатки и жировой ткани. Спереди средостение   ограничено   рукояткой   и   телом   грудины, сзади – телами     позвонков     (I-XI    грудных), внизу – диафрагмой с боков – медиастинальными листками плевры. Средостение принято разделять на переднее   и заднее, а переднее в свою очередь , на верхнее и нижнее.

Приобретенная микседема

Помимо врожденных атиреозов и гипотиреозов, иногда встречается и приобретенная микседема, которая развивается в более позднем возрасте вследствие Поражения щитовидной железы при какой-нибудь инфекции. Прогностически такие случаи внеутробного заболевания щитовидной железы более благоприятны, и лечение препаратами щитовидной железы дает значительно лучший эффект. Больные при систематическом приеме тиреоидина не отличаются от здоровых, в частности в интеллектуальном отношении. Меньше возможностей для полного устранения всех болезненных явлений имеется при врожденной микседеме. При этом заболевании атиреоз является наиболее ярким признаком обшей неполноценности организма. Даже систематическим, в течение всей жизни, применением препаратов щитовидной железы удается устранить лишь наиболее резкие проявления атиреоза. Резкая отсталость интеллекта и психической сферы у лиц с врожденной микседемой обычно не поддается лечению тиреоидином.

Гипофизарный нанизм. Клиническая картина: отсталость роста, иногда до карликового, в ряде случаев при детских пропорциях тела (коротконогость), чаще же при наличии пропорций, свойственных возрасту, но при некоторой большеголовости. Процесс остеогенеза замедлен; отмечается гипоплазия половых органов, позднее появление или совершенное отсутствие вторичных половых признаков. Кожа мягкая, влажная, волосы без особенностей, интеллект и психика не изменены. Часто наблюдается избыточное отложение жира в области груди, тазового пояса и на животе. Характерно для таких больных преждевременное развитие морщин и складок на коже лица, как бы преждевременное ее постарение – геродерма.  Это расстройство объясняется недостаточной функцией передней доли придатка мозга вследствие поражения гипофиза. Лечение, как препаратами гипофиза, так и препаратами половых желез безрезультатно, пересадка гипофиза дает лишь временный эффект. Следует упомянуть и о довольно частом, но не вполне ясном по патогенезу расстройстве – адипозо-генитальной дистрофии. Эта аномалия характеризуется сильным развитием подкожного жира, особенно в области живота, тазового пояса и молочных желез при одновременной гипоплазии половых органов, что особенно ясно заметно у мальчиков. Заболевание выясняется лишь после 5-6 лег, преимущественно же у детей старшего возраста. Рост таких детей может быть различен: либо нормальный, либо увеличенный, либо уменьшенный. Причина аномалии кроется, по-видимому, чаще всего в дисфункции придатка мозга или в расстройстве трофических центров межуточного мозга. Дистрофический нанизм.

Рост и вес

При оценке физического развития ребенка необходимо обращать внимание на его рост, вес, являющиеся показателями нарастания массы тела, и на степень развития функциональных способностей его организма, которые зависят от дифференцировки и зрелости клеточных элементов органов и тканей и от функциональной способности нервной системы и эндокринного аппарата как основных регуляторов деятельности всего организма. Рост доношенного ребенка при рождении около 50 см. Мальчики обычно несколько крупнее девочек. По отношению к дальнейшему росту можно сказать, что чем младше ребенок, тем рост его, т. е. прирост размеров его тела, идет энергичнее: в первый год жизни рост ребенка увеличивается на 20-25 см, причем быстрее всего рост идет в первую четверть года, когда он увеличивается на 8-9 см во вторую четверть года рост прибавляется на 7-8 см, а в третью и четвертую вместе – на 8 или 9 см. За 2-й год рост увеличивается на 10 см, на 3 – на 8 см, за 4-5-й год – по 4-6 см. Таким образом, рост ребенка к 5-6 годам (100 см) сравнительно с ростом при рождении (50 см) удваивается, а около 14-15 лет утраивается (150 см). Хотя рост в общем увеличивается тем медленнее, чем старше ребенок, полного- соответствия между возрастом и энергией роста нет. Рост идет как бы волнообразно. В медицинской и антропологической литературе широко распространено положение о правильном чередовании периодов «округления» и «вытягивания» тела ребенка. Считают, что первое «округление» происходит в 1-4 года, первое «вытягивание» – в 5-7 лет; второе «округление»- в 8-10 лет и второе «вытягивание» – в 14 – 15 лет. Такое представление слишком схематично. В действительности можно говорить лишь о том, что увеличение роста и веса у детей происходит как бы волнообразно, а также о том, что о ко л о 7 лет и в препубертатном периоде рост ребенка увеличивается быстрее, чем его вес.

Вес ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии его физического развития, особенно в раннем возрасте, но кривая веса подвержена большим колебаниям, чем кривая роста, так как на кривой носа в большей степени отражаются условия вскармливания, болезни и другие внешние моменты.

Признаки дистрофии

Частота кормлений устанавливается в зависимости от состояния ребенка. К частым кормлениям маленькими порциями приходится прибегать у очень тяжелобольных; регулярность кормления должна способствовать укреплению условного пищевого рефлекса, который при дистрофии часто бывает нарушенным.
Одним из признаков дистрофии является снижение аппетита. Поэтому, давая пищу ребенку, следует проявить максимум терпения, чтобы добиться использования всей назначенной порции. Повышению аппетита способствует точное соблюдение часов кормления. Никогда не следует
прибегать к насильственному кормлению, нужно следить за тем, чтобы ребенок вместе с питательной смесью не заглатывал много воздуха.
Для усиления пищеварительных процессов у детей с пониженным аппетитом полезно применение 1 % раствора разведенной соляной кислоты (по чайной ложке 2-3 раза в день) за 20-30 минут до кормления, панкреатина – 0,15 г 3 раза через полчаса после еды.
Нужно всячески оберегать ребенка, больного дистрофией, от инфекций, особенно воздушно-капельной и кишечной. При дистрофии легко возникают осложнения, протекают они часто без выраженных клинических симптомов (например, нет резкого повышения температуры при невыраженных признаках пневмонии), но всегда заметно ухудшают состояние ребенка.
Большое значение в комплексе лечения больных дистрофией имеет применение стимулирующей терапии, трансфузий крови, плазмы, внутримышечных введений крови, гамма-глобулина. Очень полезен в период реконвалесценции, при тяжелой дистрофии и с самого начала при форме легкой и средней тяжести общий массаж в сочетании с легкими пассивными физическими упражнениями.
Желудочно-кишечные заболевания у детей второго года жизни и старше отличаются рядом особенностей в соответствии с периодами детства. Однако эти заболевания сохраняют свое значение в патологии детства, отличаясь разнообразием причин, их вызывающих, и клинических признаков. Это обусловлено главным образом своеобразием растущего и развивающегося организма и значительными изменениями условий окружающей среды: более разнообразным составом пищи, большим контактом с окружающими, изменениями режима.

Острый нефрит

Приступ длится несколько минут, затем все явления исчезают, ребенок испытывает резкую слабость, ничего не помнит о том, что с ним было. Такие приступы ангиоспастической энцефалопатии редко бывают однократными, они повторяются по 3-5 раз в день.
Исход обычно благоприятный.
Выше описана характерная симптоматология острого нефрита и типичные особенности его течения. Однако нужно иметь в виду, что симптомы острого периода при нефрите могут быть нерезко выражены, течение малозаметным.
В этих случаях вяло текущий процесс развивается очень медленно; он не диагностируется, и его не лечат. Иногда через несколько лет болезнь проявляется резкими симптомами как обострение хронического нефрита.
Исход острого нефрита у детей в большинстве случаев благоприятный, переход в хроническую форму наблюдается нечасто.
Хронический нефрит
Хронический нефрит у детей встречается как результат острой фазы заболевания, которая приобретает хронический характер. Поводом к развитию хронического нефрита могут быть: дефекты режима и лечения в остром периоде заболевания, медленное, малосимптомное течение острого нефрита, который остается нераспознанным и нелеченым, а также наличие местных воспалительных очагов – хронический тонзиллит, аденоидные разрастания, кариозные зубы.
Клинические признаки хронического нефрита разнообразны. Дети, больные этой формой, имеют своеобразную окраску кожи, особенно лица, которую можно было бы назвать восковой бледностью. Они вялы, легко устают, часто жалуются на недомогание. При осмотре можно установить известную степень истощения, бледность слизистых оболочек, одутловатость лица. Тоны сердца приглушены, II тон на аорте отчетливо усилен, артериальное давление повышено. Иногда все эти симптомы длительное время так мало выражены, что ребенок считается практически здоровым. Характерной особенностью хронического нефрита у детей является волнообразное течение, смена спокойных периодов обострениями и развитие нефротического синдрома в виде резкой отечности и гиперпротеинурии (до 5-8% белка в моче).

Постельный режим

Пребывание в постели, конечно, не исчерпывает общего режима. В палате, где находятся дети дошкольного и школьного возраста, должен быть свой установленный и строго соблюдаемый распорядок дня с указанием часов утреннего туалета, приемов пищи (3-4 раза в день), осмотров врача (обычно 1-2 утренних часа после первого завтрака), гулянья (1-2 часа), дневного отдыха (в течение 1-часов), ночного сна (не менее 10 часов, лучше всего с 21 часа до 7 часов утра). Разумеется, в такой распорядок дня вносятся те или иные изменения в соответствии с, условиями, возрастом и состоянием детей.
Весь описанный выше комплекс ухода за больным ребенком лучше и полнее всего осуществляется в условиях стационара. Но он является обязательным и в тех случаях, когда заболевший ребенок находится, при наличии соответствующих условий, дома. Обязанностью медицинского работника является не только контроль за состоянием, но и систематическое, постоянное, терпеливое разъяснение родным ребенка необходимости и значения для выздоровления больного точного выполнения всех указаний по уходу. Нужно обучить тех, кто ухаживает за ребенком, технике ухода, показать и разъяснить, как следует выполнять то или иное назначение. Таким образом, уход за больным ребенком дома должен быть организован и выполнен так, чтобы обеспечить скорейшее и полное выздоровление.
Ухаживая за больным ребенком, необходимо помнить, что обязательным является и тщательное наблюдение за всеми изменениями в его состоянии и поведении. Этим может быть оказана весьма существенная помощь врачу в его суждении о заболевании и о необходимых средствах и методах лечения. Нельзя ограничиваться только обязательной регистрацией температуры тела, обычно систематически измеряемой. В записях медицинской сестры
должны быть указания об аппетите больного, его самочувствии, реакции на окружающее. Должны быть точно зарегистрированы новые появившиеся симптомы заболевания или же изменения в уже бывших признаках болезни. Необходимо следить за частотой мочеиспусканий и испражнений, особенно у детей грудного возраста Словом, чем внимательнее наблюдает за ребенком сестра, чем полнее передает она свои наблюдения врачу, тем полноценнее помощь больному ребенку.

Ангина

Заболевание длится 3-5-7 дней, протекает циклически и заканчивается обычно выздоровлением. Осложнения в виде нагноительных процессов в миндалинах или регионарных лимфатических узлах в настоящее время редки. Следует, однако, учитывать, что последствием ангины часто являются изменения в сердце, клинически выявляемые в виде тахикардии, приглушенных тонов сердца. Они, по-видимому, являются результатом токсических влияний, имеют характер миокардиодистрофии, проходят без последствий, но могут продолжаться и после исчезновения острого воспаления миндалин.
При ангине обычно определяются изменения в моче: альбуминурия, незначительное увеличение числа эритроцитов и лейкоцитоз, наличие гиалиновых цилиндров. В большинстве случаев эти изменения, вызванные токсическим раздражением паренхимы почек, быстро и бесследно исчезают.
Более серьезные и значительные изменения в организме могут вызываться рецидивирующей формой ангины. В результате повторных заболеваний может развиться хроническое воспаление миндалин (хронический тонзиллит). Постоянно повторяющаяся инфекция способствует возникновению и развитию таких заболеваний, как ревматизм и нефрит.
Диагноз ангины при выраженной симптоматике нетруден, однако в ряде случаев им злоупотребляют без достаточных оснований. Это больше всего относится к диагнозу катаральной ангины, который ставится при «неясных» лихорадочных состояниях чрезвычайно широко, без учета других признаков заболевания и, не принимая во внимание, что катаральная ангина – частый симптом начального периода многих инфекционных заболеваний. Все это требует полного обоснования диагноза катаральной ангины как самостоятельного заболевания и заставляет считать этот диагноз очень ответственным.
Профилактика ангин сводится к укреплению сопротивляемости организма и тщательной защите ребенка от экзогенной инфекции. Особенно важны профилактические мероприятия у детей, страдающих экссудативным диатезом.

Особенности кишечника

Свойство в значительной степени объясняется анатомо-биологическими особенностями кишечника: незаконченностью развития нервного аппарата кишечника, нежностью слизистой оболочки, обильным развитием кровеносных сосудов и ворсинок, слабостью мышечного слоя, некоторой функциональной недостаточностью кишечных желез. Уже у детей самого раннего возраста в кишечном секрете определяются эрепсин, липаза, амилаза, мальтоза, сахараза, лактоза, нуклеаза, энтерокиназа и секретин. Под влиянием этих ферментов происходит расщепление альбумоз и пептонов до аминокислот (под действием эрепсина), жиров (липаза), дисахаридов (мальтоза, сахараза, лактоза). С возрастом состав отдельных ферментов несколько усложняется: появляется нуклеаза, расщепляющая нуклеиновые кислоты, и аргиназа, действующая на аргинин. Реакция кишечного содержимого в начальном отделе двенадцатиперстной кишки кислая, ниже – щелочная. У детей грудного возраста, особенно находящихся на естественном вскармливании, даже в толстом кишечнике реакция кислая из-за преобладания бродильных процессов.
Следует отметить более быстрое, чем у взрослых, прохождение пищевой кашицы по кишечнику.
Значительные изменения происходят в составе бактерийной флоры кишечника. После так называемой стерильной фазы (продолжительность 10-12 часов после рождения) желудочно-кишечный тракт инфицируется стафилом стрептококками, пневмококками, кишечной палочкой, ацидофильными бактериями. Если ребенок получает только молоко матери, то в кишечнике преобладает Вас. У детей, получающих смешанное или искусственное вскармливание, преобладают кишечная палочка и энтерококки. Преобладание различной микробной флоры определяет и динамику ферментативного переваривания пищи, что является положительным, но микробы могут вызвать образование и вредных для организма продуктов. Несомненно влияние флоры кишечника на образование витаминов: изменения в составе флоры могут вызвать разрушение витаминов, тогда как обычный состав микробов способствует синтезу витаминов (особенно витаминов группы В).

Организация медицинской помощи

Созданная система организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в условиях специализированного стационара, создание соответствующего санитарно-эпидемиологического и диетического режимов позволила значительно сократить число неблагоприятных исходов родов как для матери, так и для плода.
Наряду с развитием сети специализированных акушерских стационаров для женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, в стране развивается сеть специализированных стационаров для беременных, рожениц и родильниц с некоторыми видами акушерской патологии, наиболее неблагоприятно влияющей на исход родов как для матери, так и для плода.
Придавая большое значение профилактике и лечению гемолитической болезни новорожденных в проблеме снижения детской смертности, в Москве в 1959г. создано специализированное объединение – родильный дом на 160 акушерских коек и женская консультация с функциями городского консультативного поликлинического центра для женщин, беременность которых сопровождается иммунологической несовместимостью крови матери и плода.
В развитии специализированной помощи беременным и новорожденным при иммунологической несовместимости крови матери и плода большую роль сыграли научные исследования отечественных авторов Л. С. Персианинова (1959-1973), В. А. Таболина (1964), И. П. Елизаровой (1967), Л. В. Тимошенко (1968), Л. С. Волковой (1970-1976), А. С. Мордухович (1972), В. М. Сидельниковой (1978) и др., которые позволили понять сложные иммунологические взаимоотношения между материнским организмом и плодом и на этом основании разработать рациональные методы диагностики, профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденных.
Многолетний опыт работы специализированного родильного дома позволил разработать вопросы организации специализированной помощи женщинам, беременность которых осложнена иммунологическим конфликтом (Персианинов Л. С, 1959; Савельева Г. М., 1974). В родильном доме освоены и внедрены современные методы профилактики, диагностики и терапии иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни новорожденных. Использование современных методов пренатальной и постнатальной диагностики (полиграф, микроаструп, амниоскопия и амниоцентез) позволяет своевременно определять состояние внутриутробного плода и получать объективную оценку состояния новорожденного.