Стремление усовершенствовать препарат привело к созданию дигидрохлортиазида, дихлотиазида, или гипо-тиназида, обладающего теми же свойствами, но более эффективного, чем хлортиазид. Значительно большая эффективность делает его особенно выгодным. Достаточными являются дозировки 25-100 мг. Побочные действия резко снижены. Они проявляются индивидуально повышенной чувствительностью и аллергической реактивностью. Дозировки могут индивидуально колебаться и больших пределах. Есть больные, которым достаточно одной таблетки 0,25 мг один раз в сутки, чтобы получить прекрасный обезвоживающий эффект даже в тех случаях, когда отеки возникали, несмотря на дигиталисную терапию. Диуретический эффект наступает в тот же день. Допустимо ежедневное применение по крайней мере в течение 5 дней в неделю с 2 днями отдыха для накопления калия, так как часть его все же выводится.
Эффективность гликозидов зависит в первую очередь от быстроты и полноты всасывания (при приеме внутрь), быстроты выделения и разрушения, а также большего или меньшего связывания с альбуминами крови. Ориентировка по лягушачьим единицам на основании соображений, изложенных выше, является лишь весьма приблизительной. Интересно, что полная терапевтическая доза для всех гликозидов группы наперстянки практически одинакова- 2 мг. Для гликозидов типа строфантина она также примерно одинакова, но втрое меньше (0,5-0,7 мг). Очень важна длительность действия – в течение суток, так как действие, например, коргликона ограничивается 6-8 часами, после чего содержание препарата гликозидов в организме падает ниже минимальной эффективной дозы.
В применяемом нами порошке листьев наперстянки суммарная активность гликозидов приведена к определенному стандарту «титрацией», или «валоризацией». Однако техника валоризации на лягушке или кошке предусматривает парентеральное введение, например, в лимфатический мешок лягушки и, следовательно, не учитывает столь важный фактор, как всасывание. По данным Hauschild, дигитоксин из листьев наперстянки всасывается в кишечнике относительно хорошо (около 50-60%), гитоксин – плохо и ненадежно. Раньше считалось, что балластные вещества листьев дигиталиса (в частности, сапонины) улучшают всасывание. Однако в настоящее время выяснено, что всасывание чистых гликозидов происходит значительно быстрее. Чистый дигитоксин всасывается практически полностью даже при портальном застое. Следовательно, можно иметь два препарата порошка наперстянки с одинаковым «титром», но разной активностью при даче больному внутрь.
Из многочисленных нарушений ритма доминирующей по тяжести страдания миокарда и частоте является мерцательная аритмия, так как она рано или поздно приводит к существенному ухудшению состояния больных в результате резкого снижения функциональных возможностей миокарда и нарастания симптомов сердечной недостаточности. В связи с прогрессированием сердечной недостаточности, которая обнаружена и при относительно «выгодной» для сердца брадиаритмической форме, мерцательная аритмия резко снижает толерантность больных к физической нагрузке. Последнее существенно отражается на состоянии трудоспособности, вызывая инвалпдпзацию значительного контингента больных. Поэтому своевременное выявление и лечение аритмии является актуальной и значимой проблемой в практическо м здрав охранени и. При небольшой давности мерцательной аритмии возможна медикаментозная реверсия синусового ритма. Для этой цели применяется хинидин, по его дозировка последние годы пересмотрена.
В зависимости от дозировки электрического тока и реактивности организма могут развиться большие судорожные, абортивные, малые припадки, абсансы и др. Терапевтическое воздействие оказывают в основном большие развернутые судорожные припадки, в меньшей мере – абортивные припадки. Лечебное действие других вариантов припадков отрицают. Если во время сеанса электросудорожной терапии возник любой припадок, кроме большого и абортивного, то рекомендуется через 2-3 мин повторно включить ток в несколько (как указано выше) большей дозировке. Если не достигнут большой или абортивный припадок, то нет ретроградной амнезии, больной сохраняет крайне мучительные воспоминания об этом лечении и негативное отношение к нему при следующих сеансах. Электросудорожный припадок возникает без какого-либо латентного периода сразу же после включения тока. Отставленные припадки начинаются не сразу после включения тока, а через некоторое время. Латентный период продолжается до 5- 7 с. Формирование отставленного припадка требует некоторого увеличения дозировки тока (повышения либо напряжения, либо экспозиции) при следующей процедуре. Начинаются припадки с отключения сознания и тонической судороги, охватывающей всю скелетную мускулатуру. Через несколько секунд после начала припадка тоническая судорога переходит в клонические судороги, которые генерализуются и через 15-25 с охватывают все тело. Амплитуда клонических судорог бывает различной, к концу припадка она постепенно уменьшается и судороги прекращаются. Иногда начало припадка сопровождается коротким хриплым криком. На все время припадка дыхание выключается, при нормальном течении припадка оно обычно восстанавливается сразу после окончания судорог. Сердечная деятельность не прекращается во все время припадка, пульс становится учащенным, напряженным.
Наиболее удобным и распространенным является прием аминазина внутрь. Следует учитывать раздражающее действие препарата на слизистую оболочку нкелудка и в связи с этим назначать его после еды. При внутримышечном введении препарата его эффективность попытается приблизительно в Н/г-2 раза. Для внутримышечного введения 25% раствор аминазина обычно смешивают с 0,25- 0,5 % раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида |атрия в соотношении 1: 2 или 1: 3. В некоторых случаях возможно внутримышечное введение 25% раствора аминазина без добавления новокаина. Инъекции производят в верхненаружную часть ягодицы или в наружно-боковую поверхность бедра. Место инъекции тщательно обрабатывают спиртом, а затем массируют. Препарат вводят не более 3 раз в сутки. Внутримышечные инъекции часто комбинируют с назначением аминазина внутрь. Дозы препарата зависят от состояния больного и от терапевтических целей, которые ставит перед собой врач. Если аминазин применяют для купирования психомоторного возбуждения, то лечение обычно начинают с 50 мг 2-3 раза в день внутримышечно, затем дозу постепенно увеличивают до оптимального терапевтического уровня, который зависит от индивидуальной чувствительности к препарату и психотической симптоматики. Продолжительность лечения от 3 нед до 3-4 мес. Если средние дозы аминазина малоэффективны или вызывают незначительное улучшение, то необходимо перейти к лечению более высокими дозами (700-1000 мг внутрь), особенно у больных с хроническим течением заболевания и психомоторным возбуждением. В некоторых крайне резистентных случаях без соматических противопоказаний дозу можно повысить до 1200 мг и более. При внутримышечном введении дозы соответственно меньше. При лечении большими дозами терапевтическую суточную дозу делят на 4 равные части для приема утром, днем, вечером и ночью. Длительность курса лечения максимальными дозами должна быть не более 1-11 /2 мес; если эффекта нет, то целесообразно перейти к лечению другими средствами. Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время длительное применение одного только аминазина следует считать малообоснованным.
Анализ возникновения и стабилизации вариантов вяло текущих незавершенных приступов, длящихся нередко годами, показал, что в формировании этих картин фармакогенный фактор играет решающую роль. Как правило, было однообразное, растянутое на месяцы (а иногда и годы) применение одного и того же нейролептика (чаще аминазина в ущерб более мощным антипсихотикам) в шаблонных, чаще невысоких и индивидуально недостаточных дозах. Такая терапия, ликвидировав остроту состояния, не может обеспечить завершения приступа, останавливая его редукцию на полпути, приводя к длительному, затяжному течению. По механизму «порочного крута» усилению этой редукции, с одной стороны, способствует дальнейшая адаптация к нейролептикам с дальнейшим снижением эффекта и без того недостаточных доз, а с другой – «фактор бездействия», социальная дезадаптация. В итоге происходит нарастающее из года в год накопление контингентов больных, у которых психоза уже нет, но и достаточно полной ремиссии еще нет. Эти и многие другие стороны изменения симптоматики и течения психозов в результате массовой длительной фармакотерапии свидетельствуют о необходимости дальнейшего систематического клинического изучения и разработки новых, более адекватных способов лечения и организации психиатрической помощи. Имеющийся в этом направлении опыт, в основном принадлежащий им ученым, пока еще трудно признать достаточным. Тем не менее полученные данные позволяют сформулировать некоторые общие принципы стимуляции положительных и коррекции отрицательных сторон современной массовой фармакотерапии. Безусловная клиническая обоснованность всех видов лечения на всем протяжении заболевания в противовес формальному назначению «терапии ради терапии». Ограничение необоснованной нейролепсии, применение препаратов строго по достаточно полно разработанным показаниям.
Дозировка препаратов. В связи с интенсивностью обмена веществ новорожденные нуждаются в большем количестве питательных веществ в пересчете на 1 кг массы тела, чем дети старшего возраста. Препараты аминокислот новорожденным назначают из расчета 2- 4 г/кг массы тела в сутки. Наиболее часто рекомендуется дозировка 2-2,5 г/кг. Жир назначают из расчета 2-4 г/кг. Доза углеводов зависит от системы, по которой проводится парентеральное питание. При использовании скандинавской системы назначают 12-18 г/кг углеводов, системы гипералиментации – 25-30 г/кг. При этом энергетическая ценность питания составляет 293-502 кДж/кг (70- 120 ккал/кг). У детей первой недели жизни энергетические потребности меньше, в связи с чем указанные препараты назначают в меньших дозировках.Для адаптации организма новорожденного к парентеральному питанию дозы препаратов, особенно глюкозы и жира, следует доводить до желаемых постепенно. При использовании скандинавской системы срок адаптации составляет 1-2 дня, а система гипералиментации – 5-6 дней. Это время необходимо для адаптации ферментных систем и инсулина к возрастающей нагрузке. Парентеральное питание также следует отменять постепенно.
Критерии суточной потребности новорожденного в жидкости пока не установлены. Э. К. Цыбулькин (1977) рекомендует следующие дозировки: в возрасте 2 дней – 25 мл/кг, 3 дней – 40 мл/кг, 4 дней- 60 мл/кг, 5 дней -90 мл/кг, 10 дней-130 мл/кг. Ряд зарубежных авторов предлагает более высокие цифры – 80-100 мл/кг. Мы считаем, что толерантность организма новорожденного к водной нагрузке варьирует в широких пределах и поэтому программы парентерального питания и инфузионной терапии надо максимально индивидуализировать, тщательно контролируя переносимость нагрузки жидкостью.
Потребность новорожденного в основных электролитах составляет для натрия 2-3 ммоль/кг, калия – 3 ммоль/кг, кальция – 1 ммоль/кг. В целях экономии объема вводимой жидкости следует пользоваться концентрированными растворами электролитов, равномерно распределяя их в питательных смесях (но не в жировой эмульсии).
Дозировка препаратов. В связи с интенсивностью обмена веществ новорожденные нуждаются в большем количестве питательных веществ в пересчете на 1 кг массы тела, чем дети старшего возраста. Препараты аминокислот новорожденным назначают из расчета 2- 4 г/кг массы тела в сутки. Наиболее часто рекомендуется дозировка 2-2,5 г/кг. Жир назначают из расчета 2-4 г/кг. Доза углеводов зависит от системы, по которой проводится парентеральное питание. При использовании скандинавской системы назначают 12-18 г/кг углеводов, системы гипералиментации – 25-30 г/кг. При этом энергетическая ценность питания составляет 293-502 кДж/кг (70- 120 ккал/кг). У детей первой недели жизни энергетические потребности меньше, в связи с чем указанные препараты назначают в меньших дозировках.Для адаптации организма новорожденного к парентеральному питанию дозы препаратов, особенно глюкозы и жира, следует доводить до желаемых постепенно. При использовании скандинавской системы срок адаптации составляет 1-2 дня, а система гипералиментации – 5-6 дней. Это время необходимо для адаптации ферментных систем и инсулина к возрастающей нагрузке. Парентеральное питание также следует отменять постепенно.
Критерии суточной потребности новорожденного в жидкости пока не установлены. Э. К. Цыбулькин (1977) рекомендует следующие дозировки: в возрасте 2 дней – 25 мл/кг, 3 дней – 40 мл/кг, 4 дней- 60 мл/кг, 5 дней -90 мл/кг, 10 дней-130 мл/кг. Ряд зарубежных авторов предлагает более высокие цифры – 80-100 мл/кг. Мы считаем, что толерантность организма новорожденного к водной нагрузке варьирует в широких пределах и поэтому программы парентерального питания и инфузионной терапии надо максимально индивидуализировать, тщательно контролируя переносимость нагрузки жидкостью.
Потребность новорожденного в основных электролитах составляет для натрия 2-3 ммоль/кг, калия – 3 ммоль/кг, кальция – 1 ммоль/кг. В целях экономии объема вводимой жидкости следует пользоваться концентрированными растворами электролитов, равномерно распределяя их в питательных смесях (но не в жировой эмульсии).
Все попытки снизить дозы, как правило, приводят к актуализации бреда, по сути оказавшегося малоизмененным. Сравнивая итоги психофармакотерапии этой группы больных с результатами у аналогичных больных, 10 лет назад лечившихся инсулином, мы убедились в явном сдерживающем прогредиентность процесса влиянии нейролептиков. В получавшей психофармакотерапию группе оказалось значительно меньше больных, обнаруживших склонность к прогрессироваиию заболевания. Характерная особеность клинической картины у этих больных – сохранность личности, часто довольно высокая, долго допускающая высококвалифицированные виды труда, сочетающаяся с постоянным наличием бреда (или готовностью к его возникновению). Такие больные больше, чем остальные, нуждаются в постоянном сочетании психофармакотерапии с психотерапией в широком смысле этого слова (сочетание медикаментозного лечения со всеми видами социально-трудовой реадаптации как в больнице, так и вне ее, буквально на всех этапах терапии, часто еще до госпитализации). Опыт показал, что если такое сочетание необходимо для всех больных, получающих психотропные средства, то для рассматриваемой категории оно абсолютно необходимо. Как только уменьшается аффективная насыщенность бреда и появляется «окно» для массивного психотерапевтического воздействия, нужно как можно скорее перевести этих больных в условия, пригодые для комплекса психофармакологических и реабилитационо-реадаптационных мероприятий. Если умелое врачебное психотерапевтическое воздействие создается с социально-трудовой реадаптацией и постоянно сопутствует психофармакотерапии, то улучшение наступает быстрее, достигает большей глубины и бывает более стойким. Это существенная особенность нейролептической терапии рассматриваемых больных, имеющая большое практическое значение.
Эффективность гликозидов зависит в первую очередь от быстроты и полноты всасывания (при приеме внутрь), быстроты выделения и разрушения, а также большего или меньшего связывания с альбуминами крови. Ориентировка по лягушачьим единицам на основании соображений, изложенных выше, является лишь весьма приблизительной. Интересно, что полная терапевтическая доза для всех гликозидов группы наперстянки практически одинакова- 2 мг. Для гликозидов типа строфантина она также примерно одинакова, но втрое меньше (0,5-0,7 мг). Очень важна длительность действия – в течение суток, так как действие, например, коргликона ограничивается 6-8 часами, после чего содержание препарата гликозидов в организме падает ниже минимальной эффективной дозы. 
Из многочисленных нарушений ритма доминирующей по тяжести страдания миокарда и частоте является мерцательная аритмия, так как она рано или поздно приводит к существенному ухудшению состояния больных в результате резкого снижения функциональных возможностей миокарда и нарастания симптомов сердечной недостаточности. В связи с прогрессированием сердечной недостаточности, которая обнаружена и при относительно «выгодной» для сердца брадиаритмической форме, мерцательная аритмия резко снижает толерантность больных к физической нагрузке. Последнее существенно отражается на состоянии трудоспособности, вызывая инвалпдпзацию значительного контингента больных. Поэтому своевременное выявление и лечение аритмии является актуальной и значимой проблемой в практическо м здрав охранени и. При небольшой давности мерцательной аритмии возможна медикаментозная реверсия синусового ритма. Для этой цели применяется хинидин, по его дозировка последние годы пересмотрена. 
В зависимости от дозировки электрического тока и реактивности организма могут развиться большие судорожные, абортивные, малые припадки, абсансы и др. Терапевтическое воздействие оказывают в основном большие развернутые судорожные припадки, в меньшей мере – абортивные припадки. Лечебное действие других вариантов припадков отрицают. Если во время сеанса электросудорожной терапии возник любой припадок, кроме большого и абортивного, то рекомендуется через 2-3 мин повторно включить ток в несколько (как указано выше) большей дозировке. Если не достигнут большой или абортивный припадок, то нет ретроградной амнезии, больной сохраняет крайне мучительные воспоминания об этом лечении и негативное отношение к нему при следующих сеансах. Электросудорожный припадок возникает без какого-либо латентного периода сразу же после включения тока. Отставленные припадки начинаются не сразу после включения тока, а через некоторое время. Латентный период продолжается до 5- 7 с. Формирование отставленного припадка требует некоторого увеличения дозировки тока (повышения либо напряжения, либо экспозиции) при следующей процедуре. Начинаются припадки с отключения сознания и тонической судороги, охватывающей всю скелетную мускулатуру. Через несколько секунд после начала припадка тоническая судорога переходит в клонические судороги, которые генерализуются и через 15-25 с охватывают все тело. Амплитуда клонических судорог бывает различной, к концу припадка она постепенно уменьшается и судороги прекращаются. Иногда начало припадка сопровождается коротким хриплым криком. На все время припадка дыхание выключается, при нормальном течении припадка оно обычно восстанавливается сразу после окончания судорог. Сердечная деятельность не прекращается во все время припадка, пульс становится учащенным, напряженным. 
Анализ возникновения и стабилизации вариантов вяло текущих незавершенных приступов, длящихся нередко годами, показал, что в формировании этих картин фармакогенный фактор играет решающую роль. Как правило, было однообразное, растянутое на месяцы (а иногда и годы) применение одного и того же нейролептика (чаще аминазина в ущерб более мощным антипсихотикам) в шаблонных, чаще невысоких и индивидуально недостаточных дозах. Такая терапия, ликвидировав остроту состояния, не может обеспечить завершения приступа, останавливая его редукцию на полпути, приводя к длительному, затяжному течению. По механизму «порочного крута» усилению этой редукции, с одной стороны, способствует дальнейшая адаптация к нейролептикам с дальнейшим снижением эффекта и без того недостаточных доз, а с другой – «фактор бездействия», социальная дезадаптация. В итоге происходит нарастающее из года в год накопление контингентов больных, у которых психоза уже нет, но и достаточно полной ремиссии еще нет. Эти и многие другие стороны изменения симптоматики и течения психозов в результате массовой длительной фармакотерапии свидетельствуют о необходимости дальнейшего систематического клинического изучения и разработки новых, более адекватных способов лечения и организации психиатрической помощи. Имеющийся в этом направлении опыт, в основном принадлежащий им ученым, пока еще трудно признать достаточным. Тем не менее полученные данные позволяют сформулировать некоторые общие принципы стимуляции положительных и коррекции отрицательных сторон современной массовой фармакотерапии. Безусловная клиническая обоснованность всех видов лечения на всем протяжении заболевания в противовес формальному назначению «терапии ради терапии». Ограничение необоснованной нейролепсии, применение препаратов строго по достаточно полно разработанным показаниям.