Эндокринные заболевания

Почти все заболевания желез внутренней секреции взрослых наблюдаются и у детей, однако каждое из них имеет свои особенности, прежде всего из-за того, что развивается в растущем организме, отличающемся от взрослого своими анатомо-физиологическими особенностями.
Развитие эндокринных желез начинается внутриутробно и продолжается в дальнейшей жизни организма, активность их в различные периоды детского возраста неодинакова. Каждому из периодов детского возраста соответствует ведущее влияние определенных эндокринных желез. Одни из них тормозят влияние друг друга, другие усиливают взаимное воздействие на развитие организма.
Необходимо помнить о тесной взаимосвязи нервной системы и желез внутренней секреции, а также о влиянии на них биохимических веществ крови.
Все это обусловливает особенности эндокринных расстройств и заболеваний у детей. Важное значение приобретают те эндокринные расстройства, которые влияют на рост и развитие ребенка. В настоящее время все больше выясняется, что нарушения эндокринной системы могут быть обусловлены наследственными причинами. Степень таких расстройств может быть различной: от легких, мало выраженных признаков до тяжелых заболеваний. Особенно важное значение следует придавать наиболее раннему распознаванию легких форм, обращая внимание на тщательное собирание анамнеза и отмечая даже незначительные отклонения в росте и развитии ребенка. Это даст возможность предупредить развитие тяжелых расстройств. У детей наблюдается и одновременное поражение разных желез, что затрудняет в ряде случаев их распознавание.
В дальнейшем будут описаны наиболее часто встречающиеся формы эндокринных заболеваний. Их объединяет одна особенность: все они в той или иной степени нарушают процессы роста и развития организма. Это относится в первую очередь к заболеваниям щитовидной железы, гипофиза, половых желез.
В последние годы благодаря успехам в изучений функции надпочечников особое внимание привлекает остро развивающаяся недостаточность этих желез на почве кровоизлияния в кору надпочечников. Причиной этому у новорожденных может быть асфиксия в родах или травма
в связи с наложением щипцов. В некоторых случаях этиологическим фактором является инфекция. Острая недостаточность надпочечников развивается быстро и может привести к смерти. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, цианозом, одышкой. Могут быть судороги.

Клинические формы пневмонии у детей раннего возраста

Все перечисленные особенности пневмоний у детей объясняются главным образом анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка в определенные возрастные периоды. При большом разнообразии клинических проявлений пневмонии у детей, особенно у детей раннего возраста, Ю. Ф. Домбровская предлагает различать следующие формы: 1) простая, локализованная; 2) токсическая; 3) септическая; 4) септико-токсическая. Такая классификация, основанная на учете клинической симптоматики, практически очень удобна, так как, отражая большинство клинических проявлений пневмонии, позволяет охватить подавляющее число различных клинических вариантов.
Прежде чем дать подробное описание каждой из форм пневмонии, необходимо указать на общие, свойственные всем формам признаки: 1) пневмонии обычно предшествует заболевание катаром верхних дыхательных путей; 2) ранними симптомами являются расстройства дыхания, одышка экспираторного типа с участием вспомогательных мышц, появление цианоза (особенно выраженного вокруг рта); 3) аускультативные изменения выражены резче перкуторных. Эти признаки могут быть различно выражены, но наличие их дает возможность диагностировать пневмонию в ранние сроки заболевания.
Локализованная форма пневмонии.
Клиническими признаками этой формы является острое ее начало у хорошо развивающихся детей. Период катара верхних дыхательных путей, предшествуя пневмонии, длится недолго. Цианоз выражен главным образом у детей первых 6 месяцев жизни. Расстройство дыхания наблюдается в виде учащения, без значительного изменения ритма и глубины. Общее состояние ребенка нарушено нерезко. При обследовании больного в легких выявляются изменения в виде мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, звук при перкуссии с тимпаническим оттенком (эмфизема). В других органах изменения не обнаруживаются или выражены незначительно. Температура обычно высокая, различного типа. Заболевание через 5-7 дней (при естественном течении) заканчивается клиническим выздоровлением.

Регуляция дыхания

Регуляция дыхания совершается через дыхательный центр несколькими путями: 1) рефлекторным нервно-мышечным аппаратом грудной клетки и системой легочных рецепторов, связанных с блуждающим нервом; при вдохе в результате раздражения ткани легких возникают импульсы, передающиеся центробежным путем в центральную нервную систему; 2) рефлекторным через интерорецепторы других органов, поскольку нервная система ребенка дает всегда целостную реакцию; 3) изменениями состава атмосферного и альвеолярного воздуха, так как для регуляции дыхательного центра большое значение имеет содержание в крови углекислоты и концентрация водородных ионов (рН). Весь механизм внешнего дыхания находится в тесной связи и взаимной регуляции с состоянием системы кровообращения, пищеварения, кроветворения. На дыхательный центр продолговатого мозга оказывает постоянное регулирующее влияние кора головного мозга. Автоматичность и ритмичность деятельности дыхательного центра связаны со степенью зрелости коры головного мозга. Этим объясняются нарушения ритма дыхания у новорожденных, а также остановка дыхания (апноэ) и приступы цианоза у недоношенных. Узкие воздухоносные пути с податливыми стенками бронхов суживаются в просвете даже при незначительном  катаральном набухании. Подвижность и емкость грудной клетки меняются при деформациях грудной клетки (рахит), при значительном метеоризме,   снижающем функцию диафрагмы. Все указанные причины легко вызывают уменьшение  вентиляции   легких и нарушение внешнего дыхания.   В первую же очередь  затруднение внешнего дыхания связано с плохим (нефизиологическим) составом внешнего воздуха (недостаточное проветривание жилого помещения). Не менее легко нарушается и легочное дыхание вследствие обилия кровеносных сосудов в легких и быстро возникающей отечности эпителия альвеол. Таким образом, у детей раннего возраста гораздо легче, чем у старших, а тем более у взрослых людей, может возникнуть кислородная недостаточность   (гипоксемия и аноксемия). Содержание газов крови у детей иное, чем у взрослых. Только к 10-15 годам содержание газов крови достигает нормы взрослого человека. Уменьшение содержания кислорода в крови неразрывно связано с дефицитом кислорода в тканях, т. е. состоянием гипоксии и аноксии. В детском возрасте особенно тесна связь между газообменом и кислотно-щелочным равновесием. Выдыхаемый ребенком воздух содержит гораздо меньше углекислоты по сравнению с составом воздуха, выдыхаемым взрослым.

Заболевания нервной системы

Дети дошкольного и особенно школьного возраста нередко жалуются на головную боль. Головная боль может быть связана с общей интоксикацией организма (острые инфекции, запоры, нарушение режима, переутомление, туберкулезная интоксикация), затруднением нормального дыхания (разрастание аденоидной ткани), хроническим отитом, а также при близорукости (постоянное напряжение зрения).  При всех органических заболеваниях нервной системы (менингиты, опухоли мозга) головная боль является ранним признаком болезни. Головокружение типично для органических заболеваний мозга, но нередко при анемии, особенно в период полового созревания, девочки жалуются на сильные головокружения. Рвота у детей служит не только признаком повышения внутричерепного давления – рвотой  начинается ряд инфекций (скарлатина, крупозное воспаление лёгких, желудочно-кишечные заболевания). У детей с неустойчивой нервной системой рвота возникает чрезвычайно легко. Параличи и парезы у детей бывают периферические и центральные. Примером периферического паралича может служить паралич лицевого нерва (п. facialis) травматического происхождения у новорожденного, а также при эпидемическом детском параличе (полиомиелите), опухолях мозга (параличи черепных нервов), гнойных лимфаденитах, мастоидите. Периферические параличи возникают при поражении периферического отрезка двигательного неврона. Периферические параличи одной руки наблюдаются у новорожденного (паралич плечевого сплетения, верхний и нижний, так называемый родовой паралич). Легкие формы паралича обычно проходят бесследно, но в некоторых случаях быстро возникает атрофия. Парезы и параличи при полиневрите у детей чаще всего дифтерийного происхождения. Они наступают через 2-3 недели после начала дифтерии; помимо парезов верхних и нижних конечностей, обычно имеется уже ранее появившийся паралич небной занавески и паралич аккомодации. Периферические параличи характеризуются снижением мышечного тонуса, дряблостью мышц, ослаблением или отсутствием сухожильных и кожных рефлексов. Центральные параличи возникают при поражении центрального отрезка двигательного нейрона или пирамидного пути.

Факторы роста и развития ребенка

Энергия роста зависит от ряда причин. В значительной степени она зависит от эндогенных факторов. На развитии ребенка сказываются условия, в которых протекала беременность матери. Экзогенные моменты, действовавшие на мать во время беременности, могут вызвать изменения и в организме плода. Повреждение половых клеток родителей еще до момента оплодотворения – в стадии прогенеза – может неблагоприятно отразиться на всем процессе развития ребенка. К этому могут вести их нерациональное питание, расстройства обмена в связи с заболеванием органов внутренней секреции (диабет, гипертиреоз и др.), повреждение яичников рентгеновыми лучами и другими видами лучистой энергии; сперматозоиды также могут пострадать от этих же причин. У мужчин особенно вредное влияние могут оказывать алкоголизм и лучистая энергия. Если зародыш повреждается в самых ранних стадиях своего развития, еще до начала дифференцировки органов – в стадии бластогенеза, мы говорим о бластофтории если повреждение плода происходит на более высокой стадии дифференцировки (после 3 месяцев), после того как произошла закладка органов – в стадии органогенеза, повреждения называют эмбриофторией, или фето-патией. В последнее время в литературе принята классификация повреждений плода, предложенная Тальгаммером. Он различает бластофторию, когда патогенное воздействие постигает плод в период от зачатия до появления сердцебиений плода (около 3-4 месяцев), эмбриопатию – поражение, возникающее от 4 недель до 4 месяцев, и фетопатию – позднее 4 месяцев. В зависимости от момента воздействия влияние экзогенных факторов на развитие ребенка очень разнообразно по распространенности и степени вызываемых ими повреждений. Повреждения в стадии прогенеза и бластогенеза дают более распространенные аномалии; повреждения в стадии органогенеза отличаются меньшей распространенностью и часто ограничиваются одним каким-нибудь органом. Большое влияние на развитие ребенка в постэмбриональном периоде оказывают окружающая среда, условия жизни, в которых находится ребенок после рождения. Если ребенок попадает в неблагоприятные условия после рождения, то это ведет к развитию того или иного заболевания, сводящегося либо к общей дистрофии всего организма, либо к преимущественному поражению тех или иных органов, что в свою очередь влияет на весь организм.

Инъекции

Ребенок первых 3 лет жизни не сможет принять таблетку или лекарство в капсуле; лекарства неприятного вкуса часто вызывают рвоту, некоторые препараты при приеме внутрь снижают аппетит. Не следует также забывать, что болевые ощущения при впрыскивании того или иного средства беспокоят и без того тяжело больного, а при внутривенном введении лекарства у детей раннего возраста часто возникает необходимость венесекции. Все это, конечно, не дает права отказываться от назначения медикаментов, но заставляет искать более надежные пути введения – через прямую кишку, в виде клизмы, в костный мозг (пяточная кость). По возможности болезненные впрыскивания делают в местах тела с наименьшей чувствительностью, маскируют вкус лекарств, применяют лекарственные средства по возможности в растворах, а не в порошках и таблетках. Подкожные впрыскивания лекарственных веществ, подкожные вливания физиологического и рингеровского раствора, внутримышечные вливания (сыворотки, антибиотики, кровь), внутривенные вливания делают детям по назначению врача по общеустановленным правилам с соблюдением точной дозировки вводимого вещества, стерильности инструментария (чаще всего шприца) и т. д.
Такие манипуляции бывают технически затруднительными лишь у детей раннего возраста и главным образом при внутривенных вливаниях. Местом вливания в этих случаях может быть не только локтевая вена, но и височная, в ряде случаев – яремная и даже мелкие вены кисти. Конечно, при этом необходим соответствующий технический навык.
При ряде заболеваний сопровождающихся у детей грудного возраста токсикозом, применяются капельные вливания лекарственных жидкостей, солевых растворов, растворов глюкозы, антибиотиков, витаминов и др. В этих случаях сосуд с вводимым раствором устанавливают на высоком штативе у постели ребенка, соединяют резиновой трубкой с иглой, которую после введения под кожу или вену фиксируют у места введения повязкой из марли или липкого пластыря. Ребенка при этом поворачивают так,
чтобы ограничить его движения (но ни в коем случае не отягчая этим и без того тяжелое состояние больного). По ходу резиновой трубки вставляют отрезок стеклянной трубки, через который контролируют движение вливаемой жидкости. Скорость поступления капель жидкости через иглу регулируют наложением на резиновую трубку зажима, давление которого устанавливается так, чтобы в 1 минуту в среднем поступало 10-20 капель. Такое постепенное, в продолжение нескольких часов вливание оказывается у ряда больных более эффективным, чем струйный метод, так как лучше обеспечивает постоянный уровень поступления в кровь нужных веществ.
Число фармакологических средств, применяемых для лечения детей, не так уж велико, несмотря на большое количество предложенных в настоящее время медикаментов; оно составляет всего несколько десятков.

Этиология и патогенез пневмонии

В настоящее время представления об этиологии пневмоний у детей значительно расширились и углубились. Установлена роль пневмококков различных групп (в частности, 4-го типа у детей грудного и раннего возраста и диплококка Френкеля при крупозной пневмонии).
В последние годы особенно возрастает роль вирулентных штаммов белого и золотистого стафилококков. Меньшее значение в этиологии пневмоний следует придавать другим микробам кокковой группы (стрептококки). Роль вирусов в происхождении пневмоний также несомненна, причем вирус может быть самостоятельным возбудителем пневмонии и, кроме того, способствует развитию пневмонии в сочетании с микробной флорой. В первом случае нейротропное действие вируса обусловливает тяжелое течение пневмонии у детей раннего возраста с поражением нервной системы и нередко выраженными энцефалитическими и менингоэнцефалитическими синдромами. При вирусно-микробной этиологии значение вируса определяется поражением эпителия верхних дыхательных путей и легочной ткани, что повышает его проницаемость и способствует развитию вторичной микробной инфекции.
Развитию пневмонии способствуют состояние ребенка и условия, в которых он находится. Об этом свидетельствует, прежде всего, преимущественное заболевание пневмонией новорожденных и детей первого года жизни, быстрое развитие и тяжелое течение воспаления легких с высокой летальностью у недоношенных, больных рахитом, дистрофией, экссудативным диатезом. Заболевают пневмонией чаще дети, находящиеся на искусственном вскармливании, при нарушениях гигиенического режима, особенно при недостаточном пребывании на свежем воздухе, часто болеющие катарами верхних дыхательных путей. Меньше всего следует придавать значение среди немикробных факторов, способствующих развитию пневмонии, охлаждению, так как неправильная ориентировка родителей приводит на практике к пребыванию ребенка без всяких оснований в закрытом помещении.

Применение средств стимулирующей терапи

Применение средств стимулирующей терапии показано детям раннего возраста. Количество переливаемой крови или плазмы – 4-5 мл на 1 кг веса через каждые 4-5 дней, всего 5-8 переливаний. Введение гамма-глобулина целесообразно при присоединении интеркуррентных заболеваний или же после них; количество гамма-глобулина – 3-6 мл 3-4 раза через 3-4 дня.
Обоснованием для применения гормональной терапии явилась способность гормонов снижать аллергические реакции организма, понижать чувствительность к туберкулину, устранять нарушение функции надпочечников. Кортикостероидные гормоны повышают выносливость организма по отношению к различным токсическим веществам, способствуют лучшей переносимости антибактериальных противотуберкулезных средств. Все эти ценные качества гормонов при туберкулезе и определяют клинические показания к их применению. Они наиболее полезны при свежих инфильтративных формах туберкулеза, поражениях серозных оболочек (при туберкулезном менингите, плеврите, перитоните, перикардите). Благоприятный результат получен при первичном туберкулезном комплексе, милиарном туберкулезе, туберкулезе кишечника.
Все это свидетельствует о широком диапазоне действия гормональных препаратов при различных формах туберкулеза у детей. Однако применять гормональную терапию следует строго по показаниям, в условиях стационара, при тщательном контроле состояния больного, используя дополнительные лабораторные исследования.
Наши наблюдения позволяют рекомендовать гормональные препараты детям не только старшего, но и младшего и даже грудного возраста при плеврите и туберкулезном менингите.
Применение преднизона и преднизолона не требует ограничения хлористого натрия и добавления калия.
При клинических признаках побочного действия дозировка гормонов должна быть уменьшена вдвое или даже сделан 2-3-дневный перерыв в лечении.
Гормональная терапия при туберкулезе детей обязательно требует одновременного назначения антибактериальной терапии. Без антибактериальной терапии гормоны снижают противотуберкулезный иммунитет, тогда как в комбинации с антибиотиками и химическими противотуберкулезными средствами способствуют контакту лечебных средств с микобактериями. Важное значение в комплексе неспецифических средств имеет десенсибилизирующая терапия. В патогенезе первичного туберкулеза аллергический компонент играет значительную роль, и устранение его при туберкулезе у детей очень важно.

Нервная система

Нервная система, отличаясь морфологическими особенностями и функциональной незрелостью, у новорожденного динамически изменяется под влиянием меняющихся условий внешней среды, дифференцируется морфологически и совершенствуется функционально, что все время сказывается на росте и развитии организма.
Головной мозг относительно больше и тяжелее, чем у взрослого. Мозговые извилины менее выражены. В возрасте 9-10 лет вес мозга ребенка приближается к весу мозга взрослого (1300 г), последующее нарастание идет медленно и завершается к 18 годам (1350-1400 г). Созревание отдельных элементов нервной системы продолжается после рождения: увеличивается объем коры мозга; в возрасте 1/2 лет можно обнаружить зрелую форму и структуру нервных клеток, однако этот процесс созревания клеток заканчивается обычно в 8 лет. Развитие умений и поведения ребенка в различные возрастные периоды (проф. Н. М. Щелованов, А. Н. Аксарина). К 2 месяцам. Спокойно бодрствует, рассматривает висящие над ним игрушки. Длительно улыбается, когда а ним разговаривает взрослый. Следит за движущейся (перед глазами) игрушкой. К 3 месяцам. Громко смеется. В ответ на обращение к нему речь взрослого проявляет радость улыбкой, звуками и оживленными движениями рук, ног. Хорошо удерживает голову, долго лежит на животе, опираясь на предплечья. Поддерживаемый под мышки, крепко упирается ногами, согнутыми в тазобедренных суставах. К 4 месяцам. По звуку определяет местоположение предмета и находит глазами взрослого, слыша его голос (отыскивает источник звука). Во время бодрствования находится в радостном состоянии: улыбается, издает громкие звуки, двигает выпрямленными руками, выпрямляет и сгибает ноги. Подолгу занимается висящими над грудью игрушками – ощупывает, захватывает их. Во время кормления придерживает руками бутылочку. К 5 месяцам. Узнает близких ему лиц (по-разному реагирует). Различает тон голоса, которым к нему обращаются. Подолгу певуче гулит. Четко направляет руки и берет погремушку, которую взрослый держит у него над грудью. Долго удерживает в руке погремушку. Поднимает – корпус, долго лежит на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук. Переворачивается со спины на живот. Ровно, устойчиво стоит при поддержке взрослого под мышки. К 6 месяцам. Произносит слоги. Свободно сам берет игрушки из разных положений и подолгу ими занимается. Передвигается по манежу, немного подползая. Хорошо ест с ложки, при виде пищи открывает рот, снимает пищу губами. Переворачивается с живота на спину. К 7 месяцам. Подолгу лепечет. При назывании взрослым ищет и находит взглядом предметы, расположенные в определенном месте. Играет погремушкой, стучит, размахивает ею. Хорошо ползает. Ровно стоит при поддержке за обе руки. К 8 месяцам. Громко повторно произносит различные слоги. По просьбе взрослого выполняет заученное движение «ладушки». Проявляет большую настойчивость, чтобы достать или отыскать привлекшую его внимание игрушку, выполняя при этом различные движения. Игрушками занимается долго; рассматривает, постукивает игрушкой об игрушку.

Метки: новорожденный, организм, развитие

Скрофулез

Одной из своеобразных форм туберкулеза при его генерализации и высокой степени сенсибилизации организма является скрофулез («золотуха»). В настоящее время есть все основания считать скрофулез одной из форм туберкулеза, наблюдающихся чаще всего у детей раннего возраста.
Клинические признаки скрофулеза: 1) постоянно наблюдаются экссудативные высыпания на коже и слизистых оболочках, приобретающие при вторичном инфицировании экзематозный характер; 2) лимфатические узлы, особенно шейные, увеличены, мягкой консистенции; у таких детей часты длительные риниты, бронхиты, блефаро-конъюнктивиты, из-за которых наблюдаются постоянные кожные раздражения и светобоязнь; развивается фликтенулезный кератоконъюнктивит; 3) экссудативный диатез на 1-2-м году жизни ребенка часто предшествует скрофулезу.
Наблюдается скрофулез главным образом у детей в возрасте 2-5 лет.
Из-за поражения кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов внешний вид ребенка, особенно лица и шеи, очень своеобразен. У ряда больных наблюдается поражение костей пальцев. Во внутренних органах у большинства детей при обычном исследовании изменений не обнаруживается. Рентгеноскопия у ряда больных определяет увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Реакция Пирке всегда резко положительная, иногда с образованием пузырьков и даже с некрозом.
Большое диагностическое значение имеет положительная туберкулиновая реакция. Нужно лишь иметь в виду, что при подозрении на скрофулез не следует применять для реакции Пирке 100% альттуберкулин, а всегда пользоваться его разведениями (50% или даже 25%), так как при очень высокой чувствительности к туберкулину у таких детей может быть некроз и увеличение регионарных лимфатических узлов и даже общая реакция в виде повышения температуры и ухудшения состояния.
Течение скрофулеза длительное, волнообразное, с периодами улучшения. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции в форме пиелита, острого гнойного отита. Дальнейшее течение туберкулезного процесса у детей, больных скрофулезом, в подавляющем числе случаев благоприятно.
Очень большое клиническое значение имеют наблюдающиеся при генерализации процесса, особенно в раннем возрасте, кожные проявления туберкулеза. Чаще всего у детей наблюдаются: папулонекротические туберкулиды, скрофулезные гуммы и скрофулодерма.