Проявление психоза

Многообразие и динамичность спонтанных проявлений психоза, в условиях длительного терапевтического воздействия приобретающих иное прогностическое, клиническое значение, требуют в каждом отдельном случае творческого, а не формального подхода врача не только к адекватному назначению того или иного препарата, но и к решению новых задач, возникающих в ходе терапии. В этом состоит основная сложность клинически обоснованной лекарственной терапии вообще, а психофармакотерапии особенно в свете множественности как биологических, так и социальных факторов, взаимодействующих в процессе часто длительного лечебного воздействия. Трудности увеличиваются еще и тем, что врач в настоящее время располагает достаточно большим числом психотропных средств. Действие многих из них на первый взгляд кажется весьма сходным, что часто приводит к тактике проб и ошибок, т. е. поочередному назначению различных препаратов в надежде получить терапевтический эффект по принципу «что-нибудь поможет» или одновременному применению множества лекарств с этой же целью. Можно утверждать, что в психофармакотерапии, как, по-видимому, и при лекарственной терапии других заболеваний, нет «хороших» и «плохих», «старых» и «новых», «слабых» и «сильных» препаратов. Есть конкретный медикамент с индивидуальными, только ему присущими психо- и соматотропными свойствами, который наиболее показан в данный момент определенному больному в связи со всеми особенностями его состояния. Основной принцип психофармакотерапии – клиническая обоснованность – должен сочетаться с только что описанным методическим подходом, т. е. с комплексной динамической оценкой взаимодействия фармакогенных и клинических факторов, изменяющихся в процессе терапевтического воздействия, что и позволит избежать ошибок, сделать терапию на всем ее протяжении адекватной, а значит и эффективной. Наряду с этим следует учитывать также следующие соображения относительно чисто симптоматического или патогенетического воздействия психофармакотерапии.

Инсулинокоматозная терапия

После широкого распространения психотропных средств инсулинокоматозная терапия заняла более скромное место в лечении эндогенных и других психозов. Если прежде диагноз шизофрении практически отождествлялся с показанием к инсулинотерапии, то в настоящее время удельный вес инсулинокоматозной терапии значительно уменьшился, но показания к ее проведению стали более очерченными. Ограничению показаний к инсулинокоматозной терапии способствовал ряд обстоятельств, из которых наиболее существенны следующие. При введении психотропных средств можно достигнуть более быстрого редуцирования психопатологических расстройств, уменьшения и купирования психомоторного возбуждения со сравнительно быстрой нормализацией поведения больного. При инсулинотерапии поведение нормализуется лишь по истечении сравнительно большого срока, когда на фоне обычно глубоких гипогли-кемических состояний, а чаще после нескольких инсулиновых ком, наблюдается терапевтическое действие в отношении психотических расстройств. Отсутствие выраженного непосредственного терапевтического эффекта, свойственного психофармакотерапии, заставляет предпочесть лечение психотропными средствами инсулинокоматозной терапии. Инсулинотерапию психических заболеваний ограничивает ее сравнительная слояшость и трудность как для врача, так и для среднего медицинского персонала. Проведение инсулинокоматозной терапии требует определенных навыков у врача и медицинских сестер, выделения так называемой инсулиновой палаты. Больные нуждаются в неотлучном наблюдении в течение нескольких часов. Риск тяжелых осложнений при инсулинокоматозной терапии значительно выше, чем при лечении психотропными средствами. Многие осложнения требуют временного перерыва в инсулинокоматозной терапии, что затягивает лечение и нередко обусловливает переход от инсулинового лечения к психофармакологическому. Если к сказанному добавить возможность

Лечение легких депрессий

Особенно эффективен при легких депрессиях разной нозологической принадлежности, сопровождающихся не столько жалобами на витальную тоску, сколько заторможенностью, аспонтанностыо, вялостью, снижением инициативы. В этих случаях отчетливо проявляется стимулирующее действие препарата, способствующее активации больных и устранению пониженного настроения. Трансамин не вызывает каких-либо серьезных осложнений и побочных явлений. В обычных дозах он хорошо переносится и поэтому с успехом применяется при соматогенных депрессиях у больных с соматическими заболеваниями. При передозировке и индивидуальной непереносимости препарата возникают побочные явления, характерные для других антидепрессантов – ингибиторов МАО. Препарат назначают внутрь; начальная доза – 5-10 мг в 2 приема (утром и днем). Затем дозы увеличивают на 5-10 мг. Повышать дозы следует медленно – каждые 2-3 дня. Средняя терапевтическая доза – 25-40 мг в день, но допустимы и большие дозы (60 мг и выше). По достижении антидепрессивного эффекта дозу через несколько дней начинают медленно и постепенно снижать (по 5 мг каждые 3-5 дней). Трансамин применяют также методом ударных доз. Больному сразу дают 25-30 мг, затем через 5-10 дней дозу снижают. Препарат можно назначать одновременно с нейролептиками. Наиболее оправдала себя его комбинация с трифтазином (соотношение трансамина и трифтазина 10 : 1). Эта комбипация особенно показана для лечения шизофренических депрессий. В ряде случаев ее весьма успешно применяют для лечения инволюционной меланхолии. Противопоказано назначение трансамипа одновременно с другими антидепрессантами, включая ингибиторы МАО, и со стимуляторами (фенамин, первитин, амфетамин и др.). Индопан. Оригинальный отечественный препарат, относится к негидразиновым ингибиторам МАО. В психотропных свойствах препарата отчетливо выражено стимулирующее действие, сочетающееся с более слабым, чем у индопана, непосредственным тимоаналептическим эффектом. Он сравнительно быстро, уже в первые дни лечения, вызывает стимуляцию больных, проявляющуюся в улучшении настроения, нарастании бодрости, активности.

Условнорефлекторный механизм

Таким образом, можно говорить об условнорефлекторных механизмах различной степени сложности, но нет повода рассматривать сложное поведение, основанное на образном мышлении, как нерефлекторное. Напротив, фактический материал павловских лабораторий убедительно говорит об условнорефлекторной природе самого феномена — сенсорных образов, а также и вызываемых ими реакций.
В отношении физиологических механизмов второй сигнальной системы И. П. Павлов мог высказать лишь соображения самого общего характера: он указывал, что это есть работа все той же нервной ткани, и закономерности, открытые для первой сигналь-пой системы, должны быть действительны и для второй. Это положение И. П. Павлова не было обосновано фактическими данными, поскольку при его жизни механизмы деятельности второй сигнальной системы еще не изучались, имелись лишь описания внешних ее проявлений. Оно вызывает до сих пор наиболее ожесточенные споры, так как признание рефлекторной природы второй сигнальной системы есть по сути дела признание того, что в основе реализации высших психических функций лежит рефлекторный принцип. Для многих исследователей, стоящих на недостаточно последовательных материалистических позициях, такая точка зрения неприемлема.
По мнению И. П. Павлова, наиболее важные черты второй сигнальной системы — способность к высоким степеням обобщения и абстрагированию от конкретных образов — имеют свои предпосылки в высшей нервной деятельности животных. Еще в исследованиях павловских лабораторий было показано, что непосредственные раздражители способны обеспечить значительную степень обобщения и отвлечения. У животных условные рефлексы могут быть получены не только на конкретные свойства раздражителей, но и на отношения свойств раздражителей. Например, можно получить условный рефлекс не только на тон определенной высоты, но и па тон более высокий или более низкий сравнительно с другими; не только на ритм мелькания света такой-то частоты, но и на ритм более частый или более медленный по сравнению с другими. И. П. Павлов определял такие условные флексы как проявление «группированного представительства» аздражителей в коре больших полушарий и оценивал их как своего рода прообразы общих понятий, но развивающиеся без участия слова (Павловские среды, 1949в, с. 8).

Применение транквилизаторов

Обычно чрезмерно длительное применение транквилизаторов может вызвать так называемую психологическую зависимость. Она принципиально отличается от психической и физической зависимости при наркоманиях, но. все же нежелательна. Ее суть состоит в стремлении больного неврастенией продлить благотворное действие транквилизаторов, помогающих ему преодолевать тягостные состояния эмоциональной напряженности, раздражительности, бессонницы, вялости и т. п. В итоге могут развиваться явления личностной дезадаптации, «растренированности» эмоционально-волевых личностных механизмов, пассивное отношение к преодолению нарушений. В связи с этим при первой же возможности интенсивность фармакотерапии следует уменьшать, дозы снижать вплоть до полной отмены лечения с одновременным, если необходимо, усилением психотерапии. Резкой отмены транквилизаторов, особенно после высоких доз, лучше избегать, так как описаны случаи «синдрома отмены» (особенно при лечении мепробаматом) с развитием выраженных вегетативных нарушений вплоть до судорожных припадков. Для предупреждения психологической зависимости следует назначать лечение кратковременными курсами, при необходимости менять сходные по действию транквилизаторы, а еще лучше – использовать успокаивающие или возбуждающие средства растительного происхождения. Если больной крайне неохотно «расстается» с лечением, то можно применять плацебо с соответствующим психотерапевтическим воздействием. «Поддерживающая терапия» при лечении неврозов не имеет смысла. Тем не менее можно рекомендовать следующий методический прием, широко используемый в нашей клинике. После окончания курсового лечения неврастении больному можно рекомендовать кратковременные (несколько дней – неделя) курсы

Общие положения лечения шизофрении

Лечение больных шизофренией, самым распространенным и тяжелым психическим заболеванием, остается чрезвычайно слониной задачей в связи с многообразием клинической картины, течения и исходов этого заболевания. Полиморфизм клинических проявлений особенно выражен в ходе терапевтического воздействия на больного шизофренией, когда взаимодействуют факторы, связанные с закономерностями прогредиентного течения самого психоза, модификация клинических проявлений психоза вследствие длительной психофармакотерапии с глобальным и избирательным воздействием и привнесенная в клиническую картину психоза новая психопатологическая симптоматика, связанная с психотропным влиянием лекарств и психопатологическими проявлениями экстрапирамидных побочных эффектов. Эти компоненты сложной клинической картины при всей их динамичности и изменчивости в ходе терапевтического процесса следует правильно учитывать для адекватной терапевтической тактики. Главным условием оптимального терапевтического эффекта будет определение ведущего синдрома с адекватным воздействием на него, разумеется, с учетом основных тенденций болезненного процесса и возникающих в связи с ними изменений клинической картины. Главная задача лечения больных шизофренией заключается как в купировании психопатологических расстройств, так и, в большей степени, в сдерживании прогредиентности шизофренического процесса. Последнее достигается путем глобального антипсихотического действия психотропных средств и старых методов так называемой активной терапии, оказывающих (главным образом при инсулинокоматозной терапии) выраженное действие на прогредиентность болезненного процесса.

Терапевтическая эффективность метода отмены препаратов

Терапевтическая эффективность метода, так же как и вероятность синдрома отмены, не связана с длительностью заболевания, возрастом больных и до некоторой степени определяется характером предшествующей терапии. Существенную роль играет также не абсолютная, а относительная величина доз отменяемого препарата, т. е. достижение предела насыщения организма психотропными средствами с учетом их переносимости в каждом случае. Отмена малых и средних доз препаратов у больных, хорошо переносящих психофармакотерапию, не приводит, как правило, ни к появлению синдрома отмены, ни к улучшению психического состояния. Возникновение ремиссии после отмены определяется особенностями течения болезни и психопатологической структурой приступов. Метод оказался наименее эффективным при непрерывно-текущих формах шизофрении – ядерной и параноидной. В большей степени терапевтический эффект отмены проявлялся у больных вялотекущей шизофренией с аффективными колебаниями и наиболее отчетливо – у больных с выраженным приступообразным течением  психозов – периодической, приступообразно-про-гредйентной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом в случаях формирования затяжных приступов. Другим условием терапевтического эффекта отмены является депрессия в структуре клинической картины. Иными словами, показанием к применению метода являются разные депрессивные (в том числе и «маскированные» депрессии) и депрессивно-бредовые состояния при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Таким образом, этот метод показан как для обрыва затяжных резистентных состояний у больных с приступообразным течением болезни, так и при лечении острых состояний, когда в процессе терапии появляются признаки адаптации к психофармакологическим препаратам с тенденцией к переходу к затяжному подострому состоянию.

Объединение нескольких словесных сигналов

Объединение нескольких словесных сигналов, КПК особая форма обобщения словом, чрезвычайно интересный и важный период в развитии обобщающей функции мозга ребенка составляет появление фраз, т. е. объединение сначала двух, а затем трех и более слов в стереотипы или, по терминологии Н. И. Красногорского (1954), в словесные шаблоны. При правильном развитии ребенка это происходит в 1 год 8 мес — 1 год 10 мес.
Лингвистами (Рыбников, 1926; Гвоздев, 1961), психологами (Piaget, 1932; Люблинская, 1959) достаточно подробно описаны проявления развития фразовой речи детей. По наблюдениям упомянутых авторов, первые фразы ребенка совершенно стереотипны и представляют собой воспроизведение словосочетаний, наиболее часто повторяемых окружающими людьми: «Иди сюда!», «Дай мне!» и т. п. Для детей второго года жизни подобные фразы являются нерасчлененными пока единицами речи, и только возрасте двух лет и старше ребенок начинает более свободно использовать слова в фразе, комбинируя их различным образом. Например, слова «иди», «дай», «на», «возьми» адресуются теперь то отцу, то матери, то другому ребенку. Это свидетельствует о том, что каждое слово, употребляемое ребенком, получило самостоятельное сигнальное значение) Только у детей, запущенных в педагогическом отношении, фразы длительно сохраняют неизменяемый стереотипный характер.
Что же представляет собой процесс объединения слов в фразы с физиологической точки зрения? Несомненно, это есть одна из форм образования системности, имеющая, однако, ряд особенностей. Очень большую роль играет подражание: ребенок более или менее точно имитирует слышимые им фразы, но при этом следует подчеркнуть, что повторение слов и фраз происходит избирательно и зависит от тех потребностей или аффективных состояний, которые в это время преобладают у ребенка. Отмечено, что ранее других появляются фразы, связанные с удовлетворением потребности в пище: «Мама, ням-ням!», «Дай ням-ням!» (дай есть), «Дай моко!» (дай молока) и т. п.

Виды патологии

При отдельных видах патологии предусматривается поступление жира в соответствии с возрастной нормой, но с измененным качественным составом, в основном за счет увеличения доли растительного масла. К таким заболеваниям относятся: заболевания желчевыводящей системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания печени. При нарушениях гепатобилиарной системы увеличение в рационе жиров растительного происхождения играет дополнительную роль, поскольку растительное масло обладает желчегонным действием, повышает бактерицидные свойстве желчи и оказывает слабительный эффект. При язвенной болезни реко­мендуется диетическое питание, характеризующееся увеличением квоты жиров растительного происхождения, обогащенных ПНЖК- Такой ра­цион обладает высокой биологической активностью и способствует интенсификации репаративных процессов.Углеводный компонент лечебного питания также изменяется в за­висимости от заболевания. Уменьшение квоты углеводов в рационе показано при такой патологии, как ожирение, сахарный диа­бет, экзема, аллергические заболевания.
При некоторых заболеваниях целесообразно изменять качествен­ный состав углеводов. Так, при галактоземии и дисахаридазной не­достаточности следует ограничить поступление с пищей молочного са­хара. В этом отношении незаменимым продуктом питания являются низколактозные смеси, благодаря которым осуществляется питание и лечение детей с врожденной галактоземией и алактазией.
При ожирении и отдельных формах экземы хорошие результаты получены при частичной замене сахара ксилитом, а при сахарном диабете – фруктозой.
Большое значение имеет витаминный состав рациона. В повышен­ных количествах аскорбиновой кислоты нуждаются дети при острых инфекционных заболеваниях, нарушениях легочной и сердечно-сосу­дистой систем, в период реконвалесценции. Достаточный уровень аскорбиновой кислоты обеспечивается подбором продуктов (овощи, фрукты, ягоды) и их правильной кулинарной обработкой. Витамины группы В особенно показаны больным с поражениями нервной систе­мы, пищеварительного тракта, печени, ревматизмом, неспецифическим полиартритом, остеомиелитом и др.

Метки: патология, система, соответствие

Виды патологии

При отдельных видах патологии предусматривается поступление жира в соответствии с возрастной нормой, но с измененным качественным составом, в основном за счет увеличения доли растительного масла. К таким заболеваниям относятся: заболевания желчевыводящей системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания печени. При нарушениях гепатобилиарной системы увеличение в рационе жиров растительного происхождения играет дополнительную роль, поскольку растительное масло обладает желчегонным действием, повышает бактерицидные свойстве желчи и оказывает слабительный эффект. При язвенной болезни реко­мендуется диетическое питание, характеризующееся увеличением квоты жиров растительного происхождения, обогащенных ПНЖК- Такой ра­цион обладает высокой биологической активностью и способствует интенсификации репаративных процессов.Углеводный компонент лечебного питания также изменяется в за­висимости от заболевания. Уменьшение квоты углеводов в рационе показано при такой патологии, как ожирение, сахарный диа­бет, экзема, аллергические заболевания.
При некоторых заболеваниях целесообразно изменять качествен­ный состав углеводов. Так, при галактоземии и дисахаридазной не­достаточности следует ограничить поступление с пищей молочного са­хара. В этом отношении незаменимым продуктом питания являются низколактозные смеси, благодаря которым осуществляется питание и лечение детей с врожденной галактоземией и алактазией.
При ожирении и отдельных формах экземы хорошие результаты получены при частичной замене сахара ксилитом, а при сахарном диабете – фруктозой.
Большое значение имеет витаминный состав рациона. В повышен­ных количествах аскорбиновой кислоты нуждаются дети при острых инфекционных заболеваниях, нарушениях легочной и сердечно-сосу­дистой систем, в период реконвалесценции. Достаточный уровень аскорбиновой кислоты обеспечивается подбором продуктов (овощи, фрукты, ягоды) и их правильной кулинарной обработкой. Витамины группы В особенно показаны больным с поражениями нервной систе­мы, пищеварительного тракта, печени, ревматизмом, неспецифическим полиартритом, остеомиелитом и др.

Метки: патология, система, соответствие