Когда я конфронтировал мисс D., заговорив об ее подозрительном и закрытом отношении ко мне, по ее ответу можно было судить об удивительном понимании своего поведения и его влияния на взаимоотношения терапевта с пациентом. Интерпретация ее главных проективных механизмов (например, страхов, что она не будет мне интересна или что я буду ее ругать, когда косвенно она выражала все то, чего боялась во мне, своим собственным поведением) увеличила ее осознание реальной ситуации интервью и резко снизила неопределенность ее речи. Можно кратко сказать, что отсутствие галлюцинаций или бреда, способность чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям в ситуации взаимодействия с терапевтом и целостная реакция с временным улучшением функций Эго в ответ на интерпретацию примитивных защитных операций в раннем переносе — все это подтверждало нормальную способность к тестированию реальности.
Мой диагноз был: пограничная личностная организация с преобладанием шизоидных, мазохистических и параноидных черт. Я рекомендовал ей интенсивную психоаналитически ориентированную психотерапию и прекращение приема всех медикаментов, а также советовал начать психотерапию в структурированном сеттинге госпиталя до того момента, пока она не будет в состоянии контролировать свое саморазрушительное и суицидальное поведение.
Альдактон (особенно альдактон А) оказался полезным обогащением арсенала средств для борьбы с отеками (особенно с асцитом при циррозе печени). Эффект от альдактона А наступает далеко не во всех случаях. Чрезвычайно интересно то, что в самых тяжелых состояниях они не дают эффекта. Объясняют это тем обстоятельством, что в данных случаях реабсорбция происходит в проксимальных канальцах за счет онкоти-ческого механизма, описанного выше (сгущение крови, омывающей канальцы), действие же альдостерона сказывается на дистальных канальцах. Но если такому больному дать мочегонное, которое до того не действовало, вместе со спиролактоном, то наступает обильный водно-солевой диурез. Чаще всего мы применяем альдактон вместе с гипотиазидом. При этом создается впечатление потенцирования диуреза и уменьшения потери калия.
В дошкольном возрасте начинается развитие понятий. Развитие понятий идет параллельно с развитием процессов мышления и речи и стимулируется тогда, когда они начинают соединяться друг с другом. В дошкольном детстве (3-7 лет) речь ребенка становится более связной и приобретает форму диалога. Ситуативность речи, характерная для детей раннего возраста, здесь уступает место контекстной речи, понимание которой слушающим не требует соотнесения высказывания с ситуацией. У дошкольника появляется и развивается более сложная, самостоятельная форма речи – развернутое монологическое высказывание. Отмечается развитие речи “про себя” и внутренней речи.
Появляется эгоцентрическая речь. Вначале эта речь обслуживает автономную деятельность ребенка по решению практических задач в наглядно-действенном или наглядно-образном плане, органически вплетаясь в процесс деятельности на всем его протяжении. Эта речь во внешней, словесной форме фиксирует результат деятельности, способствует сосредоточению и сохранению внимания ребенка на отдельных ее моментах и служит средством управления кратковременной и оперативной памятью.
Частота пульса, артериальное давление, показатели фаз систолы левого желудочка при правильном ритме свидетельствуют о вполне удовлетворительной функции левого желудочка, чего нельзя сказать при мерцательной аритмии у аналогичной группы больных. Кроме того, нарушение ритма ведет к повышению венозного давления, что, кстати, также подтверждает правожелу-дочковую недостаточность. Изучение показателей ЭКГ и функциональных данных у больных с иеоперированным митральным пороком в отдаленные сроки показало, что они не отличаются от таковых с оперированным митральным пороком. Длительное удержание ритма при сочетанном митральном пороке указывает на благоприятные условия внутрисердечной гемодинамики у этой группы больных, что мало отличает их в этом отношении от больных, перенесших митральную комиссуротомню.
Решение о прекращении лечения должно оставаться за клиникой. Не существует общего правила в этом отношении. Это зависит от многих факторов, в том числе от наклонности к тромбозу или геморрагии, доступности лабораторного контроля и постоянного наблюдения врача. Противопоказания к назначению антикоагулянтов: язвенная болезнь. Мы рисковали проводить антикоагулянтную терапию у больных с язвой в анамнезе без малейших указаний на рецидив, но при настоятельных показаниях к этому лечению и не раскаивались в этом. Однако при малейших симптомах рецидива, хотя бы в виде изжоги, которые отсутствовали и появились после приема антикоагулянтов, еще без болевого синдрома, особенно в весеннем или осеннем периоде, когда в анамнезе, хотя бы далеком, у больного бывали обострения, в этих случаях мы рекомендуем особую осторожность.
Отмечают, что ЭКГ-изменения при застойной кардиомиопатий характеризуются нарушениями ритма и проводимости, среди которых первое место занимают желудочковая экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножки; полная блокада левой ножки. Обнаруживаются признаки гипертрофии миокарда с большими ротационными сдвигами и очагово-рубцовыми поражениями. Исследователи отмечают, что обнаружение ЭКГ-признаков рубцово-очаговых изменений утяжеляет прогноз. Диагностике гипертрофии левого желудочка мешают внутрижелудочковые блокады, которые обусловливают снижение вольтажа зубца R ЭКГ. Среди нарушений ритма мерцательная аритмия встречается при застойной КМП в 12,5-25% случаев. Клиническая картина заболевания неспецифична и варьирует от бессимптомных форм (изменения ЭКГ и кардиомега-лия) до тяжелой сердечной недостаточности.
Первым шагом в работе по предотвращению суицида становится установление личного контакта. В случае планирующегося самоубийства такой контакт найти сложно: часто человек не настроен на контакт с кем бы то ни было, обдумывая предстоящие действия. Если же попытка уже произошла, то человек может испытывать чувство глубокой благодарности за искреннее внимание. И в том и в другом случае важно дать ему возможность отреагировать накопившиеся негативные эмоции. А также успокоить его, дать возможность выговориться, сочувствуя и сопереживая ему. Зачастую клиент находится в состоянии психалгии (невыносимой душевной боли), и сознание его в этот момент сужено, поэтому сам по себе разговор с другим человеком может снизить уровень тревоги, сумятицы и хаоса у клиента. В этой ситуации главное — это умение слушать. В случае же истинного суицида клиент не очень охотно идет на разговор, избегая обсуждения тех вопросов, решения по которым он уже принял.
Следующим шагом является определение основной проблемы, которая и лежит в основе суицидальной активности. Выделение основной причины или причин такого решения есть попытка понять душевное состояние человека. Как правило, в состоянии решимости человек не дифференцирует главную и второстепенные проблемы, для него они все сплетены в один клубок. Фактически человек рассматривает все, происходящее вокруг него, как лишнее подтверждение вывода о том, что «жить больше не стоит».
Многие кризисы не похожи на ранее описанные, так как являются результатом постепенно накапливающегося стресса, и их финал может быть вызван чем-то, казалось бы, довольно обыденным. Запускающим фактором становится «последняя капля» — незначительное событие, являющееся последним в ряду многих других трудностей и неприятностей, а не какое-то особое событие, т. е. особенностью этих кризисов является то, что у них нет видимых причин и их нельзя прямо приписать какому-нибудь одному, вызывающему сильный стресс источнику.
Пример
Иногда безработные, состоящие на учете в центре занятости, с трудом подчиняются тому распорядку, который там существует. Инспектор обязан помогать людям в поиске работы, он предлагает различные варианты, но некоторые клиенты не воспринимают эту помощь. Состояние их таково, что им порой трудно выходить по утрам из дома и отправляться на поиск работы, они перестают ухаживать за собой, агрессивно относятся к разного рода требованиям со стороны. Это выглядит так, как будто они боятся, что кто-то увидит хаос, в котором они пребывают, и поможет с ним справиться. Такое поведение типично для людей, находящихся в ситуативно вызванной депресии. В таких случаях кризис может содержать скрытую (неосознаваемую, вызывающую тревогу и поэтому отрицаемую) потребность в общении с психотерапевтом по поводу личностных трудностей.
Чрезмерное образование фибринолизина может привести к кровотечениям при травматическом шоке, преждевременном отделении плаценты, в практике легочной хирургии, при лейкемиях. Оба процесса – свертывание и фибринолиз – в нормальных условиях находятся в естественном равновесии. Различного рода активаторы, которые находятся в плазме, тканях, тканевых жидкостях, как уже говорилось, превращают профибринолизин в активный фибриноли-зин или плазмин. Плазмин, подобно трипсину, повреждает наряду с фибрином также фибриноген, факторы V и VIII. Снижение естественного фибринолиза может быть связано с уменьшением самого плазминогена (профиб-ринолизина) или его проактиваторов. Не менее важное значение имеет увеличение циркулирующего в крови ингибитора фибринолиза – антиплазмина.
«Чистый» митральный стеноз встречается часто. Основные жалобы — одышка и седцебиения при нагрузке — прямо пропорциональны степени стеноза. Относительно часты предссрдные экстрасистолы. При длительно существующем пороке наблюдается значительная дистрофия мышцы левого предсердия, что нередко приводит к развитию мерцательной аритмии. Часто отмечаются акро-цианоз и слабый розовато-синюшный оттенок кожи щек (facies mitralis). Пальпация области сердца может обнаружить пресистолическое (реже мезодиастолическое) дрожание; в эпигастрии удается отметить усиленную пульсацию гипертрофированного правого желудочка. Симптоматология и течение митрального стеноза хорошо объясняются особенностями внутри- и внесердечной гемодинамики при этом пороке. Повышение давления в левом предсердии приводит к гипертрофии и затем дилатации его миокарда, позже повышенное давление распространяется на легочные вены.
Альдактон (особенно альдактон А) оказался полезным обогащением арсенала средств для борьбы с отеками (особенно с асцитом при циррозе печени). Эффект от альдактона А наступает далеко не во всех случаях. Чрезвычайно интересно то, что в самых тяжелых состояниях они не дают эффекта. Объясняют это тем обстоятельством, что в данных случаях реабсорбция происходит в проксимальных канальцах за счет онкоти-ческого механизма, описанного выше (сгущение крови, омывающей канальцы), действие же альдостерона сказывается на дистальных канальцах. Но если такому больному дать мочегонное, которое до того не действовало, вместе со спиролактоном, то наступает обильный водно-солевой диурез. Чаще всего мы применяем альдактон вместе с гипотиазидом. При этом создается впечатление потенцирования диуреза и уменьшения потери калия. 
Отмечают, что ЭКГ-изменения при застойной кардиомиопатий характеризуются нарушениями ритма и проводимости, среди которых первое место занимают желудочковая экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножки; полная блокада левой ножки. Обнаруживаются признаки гипертрофии миокарда с большими ротационными сдвигами и очагово-рубцовыми поражениями. Исследователи отмечают, что обнаружение ЭКГ-признаков рубцово-очаговых изменений утяжеляет прогноз. Диагностике гипертрофии левого желудочка мешают внутрижелудочковые блокады, которые обусловливают снижение вольтажа зубца R ЭКГ. Среди нарушений ритма мерцательная аритмия встречается при застойной КМП в 12,5-25% случаев. Клиническая картина заболевания неспецифична и варьирует от бессимптомных форм (изменения ЭКГ и кардиомега-лия) до тяжелой сердечной недостаточности. 
«Чистый» митральный стеноз встречается часто. Основные жалобы — одышка и седцебиения при нагрузке — прямо пропорциональны степени стеноза. Относительно часты предссрдные экстрасистолы. При длительно существующем пороке наблюдается значительная дистрофия мышцы левого предсердия, что нередко приводит к развитию мерцательной аритмии. Часто отмечаются акро-цианоз и слабый розовато-синюшный оттенок кожи щек (facies mitralis). Пальпация области сердца может обнаружить пресистолическое (реже мезодиастолическое) дрожание; в эпигастрии удается отметить усиленную пульсацию гипертрофированного правого желудочка. Симптоматология и течение митрального стеноза хорошо объясняются особенностями внутри- и внесердечной гемодинамики при этом пороке. Повышение давления в левом предсердии приводит к гипертрофии и затем дилатации его миокарда, позже повышенное давление распространяется на легочные вены.