Кризис психологии человека
Многие кризисы не похожи на ранее описанные, так как являются результатом постепенно накапливающегося стресса, и их финал может быть вызван чем-то, казалось бы, довольно обыденным. Запускающим фактором становится «последняя капля» — незначительное событие, являющееся последним в ряду многих других трудностей и неприятностей, а не какое-то особое событие, т. е. особенностью этих кризисов является то, что у них нет видимых причин и их нельзя прямо приписать какому-нибудь одному, вызывающему сильный стресс источнику.
Пример
Иногда безработные, состоящие на учете в центре занятости, с трудом подчиняются тому распорядку, который там существует. Инспектор обязан помогать людям в поиске работы, он предлагает различные варианты, но некоторые клиенты не воспринимают эту помощь. Состояние их таково, что им порой трудно выходить по утрам из дома и отправляться на поиск работы, они перестают ухаживать за собой, агрессивно относятся к разного рода требованиям со стороны. Это выглядит так, как будто они боятся, что кто-то увидит хаос, в котором они пребывают, и поможет с ним справиться. Такое поведение типично для людей, находящихся в ситуативно вызванной депресии. В таких случаях кризис может содержать скрытую (неосознаваемую, вызывающую тревогу и поэтому отрицаемую) потребность в общении с психотерапевтом по поводу личностных трудностей.
Не осознавая, что происходит, человек нередко создает кризисные ситуации, форсируя события до крайности.
Ситуации, которые не являются кризисными. Два вида ситуаций внешне могут напоминать кризис. Первая возникает, если имеется вызывающее стресс событие. Стресс, даже очень жесткий, не является кризисом, если человек не переживает ситуацию как неконтролируемую. Например, некто после серьезной потери может осознавать, что находится в состоянии стресса, и мобилизовать необходимые личные и социальные ресурсы, чтобы справиться с этим. Во втором случае человек испытывает в определенный момент времени состояние подавленности без каких-либо доказательств существования скрытого источника, вызывающего стресс.
Существуют различные варианты и многогранных кризисов, имеющих сложную природу и включающих целую серию взаимосвязанных событий и накопившихся личных проблем. Отчасти это происходит потому, что простые и очевидные кризисы нередко активизируют естественную систему поддержки, которая работает без необходимости участия психолога-консультанта. Многогранные кризисы отличает от простых более сложная структура, так как в них присутствуют все элементы простых кризисов: утрата, опасность, неприятное открытие, длительная или жесткая депривация скрытых (неосознаваемых) потребностей, угроза самооценке, бессознательная идентификация с кем-либо или с чем-либо и т. д.
Реакции людей на кризис. Общеизвестным расстройством является нарушение картины сна: например, некоторые люди относительно быстро засыпают, но просыпаются ночью или внешне обычный ночной сон может не давать освежающего эффекта. Расстройство функций вниманрй и памяти, а также снижение или утрата интереса к сексуальным отношениям также почти неизбежно сопровождают протекание кризиса, хотя у некоторых людей интерес к сексу и потребность в нем обостряются, поскольку несут защитный, компенсаторный характер.
Индивидуум как целостное существо не может быть изъят из своих связей с жизнью.
А. Адлер
Могут нарушаться также аппетит и пищеварение, обостряться хронические заболевания. Люди, не посещавшие врачей до момента кризиса, активно начинают лечиться, находить у себя различные заболевания. Другие признаки кризиса — физическая усталость без особых на это причин, апатия, вялость чувств, мышечное напряжение и болезненные ощущения, вызванные им, частые мигрени, боли в спине, шее и плечах и т. п. Список этих проявлений бесконечен. У некоторых людей реакция на стресс выражается в возникновении соматических заболеваний в большей степени, нежели в проявлении психологических проблем, хотя возможно совмещение того и другого. Например, боль в спине и грудной клетке, гинекологические заболевания, экзема и колит могут вспыхнуть в ответ на кризис; более того, кризис способен оказать нежелательное влияние на естественные защитные механизмы организма – иммунную систему, что с высокой степенью вероятности заканчивается, например, тяжелым гриппом или другим инфекционным заболеванием.
Пример.
Легко поддаться настроению другого человека или группы людей и в результате прийти к заключению, что имеете дело с большим кризисом, когда на самом деле вы просто столкнулись с этим человеком или людьми в момент особой эмоциональной ранимости, обусловленной усталостью или болезнью. На следующее утро у человека восприятие мира может стать совершенно другим.
Кризис — это не дело 1-2 дней, он предполагает длительную угрозу и обычно не может быть разрешен в течение недели. Необходимо иметь в виду, что есть категория людей, склонных к «катастрофизации» событий и к драматическим интерпретациям (см. разделы, посвященные рационально-эмотивной и психоаналитической терапии). Это может быть следствием как сложившихся иррациональных убеждений, так и, например, проявлением инфантильных, в частности нарциссических, особенностей личности.
Наиболее типичными эмоциональными реакциями в состоянии кризиса являются тревога, гнев, стыд, вина, депрессия; наиболее характерными поведенческими реакциями могут быть названы навязчивые мысли и активизация примитивных защитных механизмов личности, в первую очередь таких как проекция, вытеснение, отрицание, изоляция.
Фундаментальный компонент кризиса — тревога, она имеет как физиологическое, так и психологическое измерение. Для человека тревога не сводится только к реально происходящим событиям, к реальной, по терминологии 3. Фрейда, добавляются невротическая и моральная тревога.
Все эмоции влияют на способ нашего мышления, а способ мышления воздействует на эмоции. Высокий уровень тревожности окрашивает суждения людей, заставляя верить пугающим мыслям, которые при обычных ситуациях человек прогоняет от себя. Подобный процесс происходит, когда человек подавлен или разгневан. Мысли, которые соответствуют эмоциям, приобретают дополнительное значение, и человек с большей вероятностью верит им. В результате может возникнуть замкнутый круг. Обычно имеется исходное событие, с которого начинается кризис. Однако настоящий кризис возникает только тогда, когда реакции на событие позволяют ситуации выйти из-под контроля. Иногда именно реакция на исходное событие вызывает беды в большей степени, чем событие само по себе.
Как указывает Изард, очень многие люди, если их попросить вспомнить, что именно они чувствовали в состоянии тревоги, скажут, что были мучимы недобрыми предчувствиями, испытывали волнение, беспокойство, а возможно, даже дрожали. Все эти описания свидетельствуют о том, что в основе феноменологии тревоги лежит переживание страха. С. Кьеркегор отмечал, что эмоции интереса и страха соперничают друг с другом за наше внимание и поведение. Эмоция интереса — это возбуждение, которое имеет позитивное значение, побуждая индивида приближаться к ситуации, объекту, побуждая конструктивное взаимодействие с ними, она играет наиважнейшую роль в регуляции страха.
С другой стороны, возможно, что переживание страха иногда влечет за собой чувство изоляции и одиночества, поэтому некоторые люди включают в эмоциональный паттерн тревоги и эмоцию печали. Комбинация страха и печали вызывает к жизни совершенно иные стратегии поведения, чем комбинация страха и возбуждения. В состоянии тревоги присутствуют сложные сплетения эмоций, поэтому в кризисной ситуации у человека появляется возможность изменений.
Пример
Когда клиентке В. в кабинете начальника сообщили, что она уволена, она была совершенно спокойна, но, выйдя за дверь, она потеряла сознание. Эмоциональное спокойствие во время неприятной ситуации — это способ «урвать» время, чтобы справиться с внешней угрозой. Интенсивное отстранение всегда сопровождает жесткий стресс, но выраженное менее сильно, оно может быть чертой любого кризиса. «Омертвение» чувств носит временный характер, позднее начинаются физиологические, эмоциональные и поведенческие проблемы.
Описывая состояние тревоги, некоторые люди упоминают о переживании стыда или вины. В нашем обществе взрослые приучают детей, особенно мальчиков, не выказывать страха. Таким образом, переживание страха и боязнь обнаружить свой страх могут вызвать у человека чувство вины и стыда. Комбинация страха со стыдом в эмоциональном паттерне тревоги особенно вредна для психического здоровья человека, так как ни одну из этих эмоций нельзя считать сколько-нибудь благоприятным фоном для социального взаимодействия.
Важно понимать, что в состоянии тревоги мы, как правило, переживаем не одну эмоцию, а некую комбинацию или паттерн различных эмоций, каждая из которых оказывает влияние на наши социальные взаимоотношения, на наше соматическое состояние, на наши восприятие, мысли и поведение. Это же и определяет, насколько человек готов к выходу из кризисной ситуации, насколько глубок данный кризис, каковы у него возможности и какова опасность.
Стыд и вина присущи человеку в той или иной степени, но не так легко отличить одно от другого: они имеют тенденцию появляться одновременно, и человек определяет по опыту, как интерпретировать возникшее чувство — как чувство стыда или вины. Чувство вины дает ощущение, что «я — плохой человек, потому что сделал или задумал сделать то, что делать нельзя». Чувство вины происходит от этических или моральных норм, называемых в философской этике «непреложными законами». Чувство стыда возникает оттого, как человек оценивает свою жизнь или самого себя, или, что более точно, насколько они обесцениваются в его глазах.
Стыд — отрицающая форма самосознания, когда у человека, например, возникает желание убежать подальше и спрятаться. Современные психоаналитики, например Э. Рихард, считают, что стыд формируется гораздо раньше, чем это принято считать: не на 2-м году жизни, как считает Э. Эриксон, а на 1-м году жизни ребенка, когда тот не получает ответа на свой запрос (взгляд, звук, движение) от матери, что приводит к состоянию моторной иммобилизации младенца и сильному напряжению мышц лица.
Независимо от того, сопровождается ли чувство стыда определенным параличом эмоциональных и поведенческих реакций или, наоборот, их усилением, оно проживается человеком так, как если бы за ним наблюдали критически настроенные и нерасположенные к человеку судьи, которые считают данного индивида презренным и отвратительным. Проблема в том, что человек, проинтерпретировав и интроецировав в себя в детстве реакции близких или/и значимых взрослых, сам становится тем судьей, который с трудом выносит сам себя.
В различных описаниях переживания стыда обращают внимание на одни и те же характеристики этой эмоции. Стыд сопровождается острым и болезненным переживанием осознания собственного Я и отдельных черт собственного Я. Человек кажется себе маленьким, беспомощным, скованным, эмоционально расстроенным, глупым, никуда не годным и т. д. Стыд сопровождается временной неспособностью мыслить логично и эффективно, а нередко и ощущением неудачи, поражения. Пристыженный человек не в состоянии выразить словами свои переживания. Позже он обязательно найдет нужные слова и будет вновь и вновь представлять себе, что он мог бы сказать в тот момент, когда стыд лишил его дара речи. Как правило, переживание стыда сопровождается острым чувством неудачи, провала, полного фиаско. Стыд порождает особого рода отчужденность. Человек не в состоянии так же, как прежде, запросто обратиться к другому человеку, перекинуться с ним ничего не значащими фразами. Переживание стыда сродни чувству, что некая неприличная или ущербная часть вашей личности выставлена на всеобщее обозрение.
Феномен посттравматического стрессового расстройства
Генезис развития понятия посттравматического стресса
История становления и развития исследований посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является новой областью знаний, где продолжается развитие теории стресса в психологической науке.
Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м гг., однако информация о воздействии травматических переживаний накапливались на протяжении столетий.
Э. Крепелином, блестящим нозологом XIX в., впервые был использован термин «невроз пожара», для того чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающие многочисленные нервные и физические феномены. Последние возникают прежде всего как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность.
В 1889 г. X. Оппенгейм ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Однако и в мирное время возникают ситуации, которые являются источниками ПТСР.
Стрессовые явления, обусловленные участием в боевых действиях и других экстремальных ситуациях, стали предметом широкого изучения уже в ходе Второй мировой войны. Проведение планомерных исследований по изучению постстрессовых нарушений было начато в США в связи с необходимостью оказывать помощь ветеранам войны во Вьетнаме, проблемы которых во многом схожи с проблемами наших ветеранов, участников афганской и чеченской войн.
Можно констатировать, что в наше время резко возросло количество антропо-генных катастроф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир захлестнула волна терроризма. События 11 сентября 2001 г. заставили содрогнуться всех людей планеты Земля.
Эпидемия тяжких преступлений против личности продолжается. Все это характеризуется прежде всего сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него посттравматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в ПТСР, возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью, причем как самого человека, так и окружающих его людей.
Пример: из воспоминаний Антона Селищева, сотрудника банка Могдап 31ап1еу Оеап У/Шег & Со.
Мой офис располагался на Бродвее, 1585, три с половиной мили от Всемирного торгового центра.
После того как первый самолет врезался в здание, я выбежал на улицу. Эвакуация всего Манхэттена началась практически сразу.
Улицы города настолько узкие, что, стоя на мостовой, представить масштабы катастрофы было сложно.
Поздно вечером я решил уйти из центра города и пешком, по мосту добрался до Бруклина. Ночной Нью-Йорк представлял собой страшное зрелище: пустой, засыпанный пеплом, освещенный прожекторами спасательных машин. По громкоговорителю звучали призывы записываться в группы волонтеров для участия в расчистке завалов. Проходя мимо бара, расположенного прямо у разрушенного здания, я заговорил с его работником, который сообщил, что самое страшное было, когда после взрывов на головы стали сыпаться части человеческих тел. Этих «осколков» были тысячи. И это было страшно… Однако имел место и такой факт. В Южной башне, которая всего на 18 минут пережила свою «сестру» — Северную башню Всемирного торгового центра, располагался офис русской компании, входившей в холдинг Е-51у1е, специализировавшейся на информационных технологиях.
Все они могли бы погибнуть, если бы… Русские — не американцы, которые приходят на работу к 9 утра. Так было и 11 сентября. Руководитель компании Владимир Можаев ближе к полудню пришел на работу… а работы-то и нет. Его нешуточное беспокойство о своих сотрудниках вскоре улеглось: никто из них на работу вовремя не явился. Даже секретарша Ирина Плаксина вовремя в офис не успела — в момент, когда «Боинг» ударил в Южную башню, она находилась на первом этаже и успела благополучно выйти, так и не проработав в тот день ни одной минуты…
Сущность и структура посттравматического стрессового расстройства
ПТСР — это пепсихотическая отсроченная реакция па травматический стресс, способный вызвать психические нарушения у практически любою здорового человека.
Интенсивность стрессогенного воздействия бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР, которое может развиться в катастрофических обстоятельствах у каждого человека даже при полном отсутствии явной индивидуальной предрасположенности к этому. Однако следует подчеркнуть, что ПТСР — это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса и по данным многочисленных исследований возникает оно приблизительно у ? части лиц, переживших травматические стрессовые ситуации (правда, при условии отсутствия физической травмы).
Именно эти люди являются объектами помощи специалистов-психологов. Когда же имеют место такие психические расстройства, как алкоголизм, наркомания, ярко выраженная депрессия, а также различные психосоматические нарушения, необходима помощь специалистов более «узкого», направленного профиля.
Справедливости ради стоит заметить, что с учетом неординарности вышеописанных ситуаций не всегда имеются специалисты, которые могут оказать квалифицированную помощь, и тогда психолог начинает работать в экстремальных условиях, выполняя главную заповедь – помочь человеку вновь обрести душевное здоровье.
По мнению Н. В. Тарабриной, кандидата психологических наук, президента Межрегиональной общественной организации по изучению травматического стресса, одна из особенностей возникновения и развития ПТСР — его независимость от конкретного травматического события, послужившего причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия, насилие и т. д.) несомненно, находит отражение. Однако главным остается то, что событие это носило экстремальный характер, выходило за пределы обычных человеческих переживаний, вызывало интенсивный страх возможной смерти, ужас и ощущение беспомощности.
Воздействие экстремального стрессора, как считают другие современные исследователи данной проблемы (А. Пушкарев, В. Доморацкий и др.), может повлечь у пострадавших, как правило, такие нежелательные последствия, как интрузия, избегание и гиперактивность.
Интрузия — повторное переживание события, сопровождающееся образами, мыслями, ощущениями. Возможны повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом «кошмаре наяву». Нередко имеют место такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и т. д.) Возможен сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события, что зачастую приводит к излишней реактивности человека.
Избегание предполагает постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение, отсутствовавшее до травмы, о которых свидетельствуют по меньшей мере три симптома: попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой; нежелательность действий, мест или людей, напоминающих о происшедшем; неспособность или нежелание ориентироваться на длительную жизненную перспективу (имеются в виду карьера, женитьба, возможность иметь детей и т. д.)
Гиперактивность — устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие ранее), о которых могут свидетельствовать трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна, неконтролируемые вспышки гнева, сверхнастороженность, усиленная реакция на испуг и т. д.
По временному признаку авторы с очевидной приблизительностью предлагают разделить ПТСР на три типа:
1) острое — если симптомы сохраняются менее 3 месяцев;
2) хроническое — 3 месяца и более;
3) отсроченное — когда состояние человека резко ухудшается по меньшей мере спустя полгода после окончания воздействия стрессора. При этом специалисту важно помнить, что человеку после травмирующего события зачастую несвойственно находить связь между своей болезненной симптоматикой и предшествующей травмой.
Человек склонен умалчивать о травматических событиях из-за чувства стыда, вины, а также стремления к вытеснению тягостных воспоминаний. При подозрении на наличие ПТСР консультанту целесообразно тактично расспросить человека об имевшем место в прошлом травмирующем событии. Эти и другие особенности консультирования будут рассмотрены ниже.
Психотерапевтическая помощь людям при посттравматическом стрессовом расстройстве.
Рост числа психических заболеваний в обществе сигнализирует о необходимости разработки методов, которые могли бы создать препятствие этому росту. Наука предлагает различные виды психологической помощи. Создаются психотерапевтические школы, возникают новые специализации: психологическое консультирование, психология социальной работы.
При выборе вида помощи психологу прежде всего необходимо убедиться, существует ли в данной ситуации ПТСР. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, существует мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. В этой концепции он выделяет три группы факторов, которые, по его мнению, приводят к возникновению ПТСР:
• факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
• защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмов совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и вообще реже обращаются к специалистам;
• факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий интеллект и социально-экономический статус.
Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает прежде всего над подкреплением защитных факторов, поскольку она ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению совпадающих механизмов.
Целью психотерапевтической работы в случае возникновения ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональный переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы человек мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.
Помочь человеку в этой ситуации — главная задача психолога. При работе ему следует учитывать два важных фундаментальных аспекта: во-первых, помощь в снижении тревоги и, во-вторых, в восстановлении чувства личностной целостности и контроля над происходящим.
Существует ряд особенностей консультирования людей, перенесших травму или ставших свидетелями или участниками катастрофического события, например можно назвать следующие особенности.
А. Имеет место высокий показатель «обрыва» терапии вследствие переноса межличностных компонентов травматического опыта: недоверия, предательства, зависимости, ненависти и т. д. на терапевта.
Б. Наличие у пациента чувства отчуждения от людей, не перенесших подобной травмы, в том числе и от психотерапевта.
В. Повышенная чувствительность терапевта при разговоре о травмирующем событии.
Г. Трудность для психотерапевта быть непосредственным и равноправным участником процесса терапии в силу интеллектуальной и эмоциональной неготовности столкнуться со злом и трагедийностью мира. Как следствие возможна негативная стратегия поведения психотерапевта при консультировании, которая может выражаться в избегании или обесценивании информативного и эмоционального материала пациента и, напротив, в сверхидентификации (чрезмерном сопереживании, эмпатии), что, в свою очередь, отрицательным образом сказывается на конечном результате психотерапевтической работы в целом.
Наблюдались случаи развития подобного расстройства и у терапевта — так называемое вторичное ПТСР.
В процессе терапии важными являются следующие моменты:
1) полное удовлетворение потребности пациента в безопасности;
2) обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента;
3) снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии, что необходимо для видения связи между улучшением состояния и новыми возможностями пациента совладать с травматическим опытом.
Многие травмированные люди, особенно дети, склонны винить себя за случившееся. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать чувство беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Ком-пульсивное (навязчивое) повторное переживание травматических событий — поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, переживших травму, — пока не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР.
Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия.
Проблема суицида и суицидального поведения
«Есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема — проблема самоубийства», — писал французский философ и публицист Альбер Камю. Но только ли философская эта проблема?
В последние десятилетия XX в. во многих странах мира отмечается рост числа самоубийств, особенно среди подростков и юношей. В развитых странах самоубийство занимает второе место среди причин смерти детей, подростков и молодежи. По неполным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире совершается ежегодно более 500000 самоубийств и около 7000000 попыток. Парадоксально, но факт: самый высокий уровень самоубийств наблюдается в таких развитых странах, как Финляндия, Дания, Австрия, Великобритания. Основная причина большого количества суицидов — в так называемых «осложненных» межличностных отношениях.
В России с ее сложной социально-экономической ситуацией уровень самоубийств еще выше. В 1994 г. уровень их достиг 74 случаев на 100 тысяч человек населения в год (В Венгрии — 73), т. е. по этому показателю страна занимает одно из ведущих мест в мире. Фактически мы можем говорить об эпидемии самоубийств, особенно среди подрастающего поколения. История знает примеры, когда подобные эпидемии среди молодежи буквально захлестывали общество. Так, например, в начале 1910-х гг. в Петербурге историки отмечают резкий рост самоубийств молодых людей. Причем это время характеризовалось бурным экономическим развитием страны, и особенно столицы. Большинство самоубийц принадлежали к среднему и даже к высшему классу.
Самоубийства, особенно среди подростков и молодежи, не поддаются четкой типизации, поскольку анализ многих социально-экономических параметров, таких и фаталистические самоубийства, с другой, по мнению Дюркгейма, влияют такие моменты, как экономические кризисы, «брачная аномия», конфессиональная принадлежность, служба в армии, политические кризисы и т. д. При этом Дюркгейм не отрицал и психологических, психопатических, генетических факторов, которые он считал действующими на уровне индивида.
Еще за 70 лет до Дюркгейма в России было проведено одно из первых социологических исследований суицидальной активности населения. В 1823 и 1824 гг. на заседаниях Российской академии наук академиком К. Германом были сделаны два доклада на тему «Изыскание о числе самоубийств и убийств в России за 1819 и 1820 годы». На основании широкого статистического материала академик сделал удивительно современные выводы о том, что причины самоубийств лежат в крайностях: диких нравах и утонченной цивилизации, в анархии и политическом гнете, в нищете или чрезмерном богатстве. Он впервые обратил внимание и на рост числа самоубийств среди детей, подростков и молодежи.
Возрождение отечественной суицидологии связано с именем А. Г. Амбрумовой, которая создала и возглавила Всесоюзный суицидологический центр и суицидологическую службу Москвы. Ею же был организован выпуск сборников трудов по проблемам суицидологии, первый их которых вышел в 1978 г. В основу изысканий А. Г. Амбрумовой была положена концепция социально-психологической дезадаптации личности. Она доказывала, что «суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта». При этом дезадаптация трактуется в широком понимании этого слова — как несоответствие организма и среды. По мнению А. Г. Амбрумовой, социально-психологическая дезадаптация проявляется в разной степени и в разных формах — от непатологической до патологической, ведущей к изменению структуры личности человека, она может быть парциальной или тотальной.
А. Г. Амбрумова и основанная ею школа суицидологии отстаивали междисциплинарный подход к проблеме самоубийств в противоположность бытовавшему узкомедицинскому, психиатрическому подходу. А. Г. Амбрумова и ее коллеги также указывали на то, что сама по себе дезадаптация — всего лишь предиспозиция. Для перехода к реальному суициду необходимо наличие конфликта, субъективно переживаемого индивидом как неразрешимого.
Параллельно развивалась и так называемая «ленинградская школа» суицидологии, крупнейшими представителями которой были Я. Гилинский и Г. Румянцева. В первую очередь представители этой школы интерпретировали суицид как социальный феномен.
В последнее время большой вклад в развитие суицидологии стали вносить военные психологи. Интерес к этой теме вызван увеличившимся количеством завершенных суицидов как среди рядового состава армии, так и среди офицеров. Появился ряд исследований, направленных на изучение суицидальной активности военнослужащих, на профилактику и диагностику суицидального поведения. Так, например, в исследовании Я. И. Гилинского и П. И. Юнацкевича предложен целой комплекс новых методов и разработанных авторами психодиагностических методик работы с суицидентами, а также структурированный алгоритм работы и даже автоматизированное рабочее место суицидолога. В ряде исследований предложены комплексы уже хорошо известных и апробированных методик для работ с такими клиентами. Например, в одном из руководств по профилактике суицидов для выявления «лиц, склонных к суицйду» предлагается использовать ряд опросников нервно-психической устойчивости, патохарактерологический опросник Личко и карту риска суицидности Н. В. Конончук, построенную на основе социологического анализа многочисленных суицидальных попыток.
Существенным недостатком работ военных психологов, на наш взгляд, является попытка «вычислить» так называемую суицидальную личность. В своих работах они в основном анализируют личность человека, совершившего суицидальную попытку, уделяя меньше внимания психотравмирующей ситуации и ее восприятию со стороны как жертвы, так и ее окружения.
Важным для понимания проблемы суицида является медицинский (психиатрический) подход. Поданным Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок, почти 95% суицидентов, совершивших суицидальные акты или завершенные суициды, диагностировались как психические больные. Большинство суицидальных попыток, с их точки зрения, совершается депрессивными молодыми людьми. По мнению психиатров, суицидальная попытка часто представляет собой вид психологической драмы. Осуществление суицидального намерения часто является составной частью применяемого метода решения какой-либо проблемы. Осуществление его может быть вынужденным, может представлять собой крик о помощи или игру со смертью, причем другой человек вынужден решать вопрос: жить или не жить потенциальному самоубийце.
В связи с этим большое значение приобретает вопрос о психологическом понимании суицида. Наиболее глубокое описание бессознательной психологической составляющей суицида было сделано 3. Фрейдом. Подробно он описал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но за свою практику видел много суицидальных больных. Он писал, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты проецируют против самих себя.
Теорию Фрейда развил К. Менингер в книге «Человек против самого себя». Он пишет, что суицид — это отодвинутое назад убийство, вызванное гневом субъекта против другого лица, который либо повернут внутрь, либо используется как прощение за наказание.
На основе психоаналитических подходов к пониманию самоубийств Эдвин Шнедман и Нил Фарбероу предложили классификацию суицидальных больных:
1) больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни;
2) больные, совершающие самоубийства в результате заболевания психозом;
3) больные, совершающие самоубийства в качестве мести любимому человеку;
4) больные, старые, немощные, для которых суицид — избавление.
Значительным исследованием, проливающим свет на психологические основы суицида, является работа Н. В. Конончук. Она исследовала 85 женщин, совершивших попытку самоубийства путем отравления, с диагнозом «острая аффективная суицидальная реакция», и выделила следующие общие для всей группы особенности психологического смысла суицида:
• отсутствие истинного желания умереть;
• неумение лексически точно сформулировать свои переживания (вербализовать их), а соответственно и неумение их отреагировать;
• сложная структура суицидального поведения, неоднозначная смысловая нагрузка. Практически в любом аутоагрессивном акте присутствуют три компонента: аффективное отреагирование отрицательных эмоций, попытка уйти от реального разрешения ситуации и «крик о помощи».
Литература, посвященная проблеме самоубийства, разнообразна и широка. Тем не менее большинство исследователей сходятся на том, что в основе проблемы суицида лежит конфликт. Это может быть внутриличностный конфликт, вплоть до патологического раздвоения личности. Это может быть конфликт на микросоциальном уровне. Это могут быть и макросоциальные конфликты, например экономические кризисы, войны, революции и т. д„ которые подрывают веру человека в стабильность своей жизни. Также большинство исследователей придают большое значение субъективному восприятию психотравмирующей ситуации, а соответственно и личностным особенностям суицидеитов.
Основные понятия суицидологии
Под суицидом в современной литературе понимается умышленное лишение себя жизни. Суицид наблюдается как у психически здоровых людей, так и у психически больных, если заболевание протекает с депрессией. Суицидальное поведение встречается как при психопатиях, акцентуациях характера, так и у людей без каких-либо выраженных черт характера, снижающих социальную адаптацию. В случае развития суицидального поведения на фоне акцентуаций характера (как правило, у подростков), оно является одной из форм девиантного поведения при острых аффективных или патохарактерологических реакциях.
Под термином «суицидальное поведение» понимается любое проявление суицидальной активности — мысль, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. При истинном суицидальном поведении намерение покончить с собой не только обдуманно, но нередко долго и постепенно вынашивается. В большинстве случаев этот вид суицидального поведения встречается при психотических состояниях. Все поведение строится так, чтобы суицидальная попытка обязательно удалась, и в оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения и самоуничижения.
При патохарактерологических реакциях истинное суицидальное поведение обычно бывает следствием длительной и тяжелой психической травматизации, избирательно адресующейся слабым сторонам данного типа характера.
О приближении суицида свидетельствует, как правило, пресуицидальный синдром. Его длительность варьируется от нескольких минут до недель и месяцев. Чаще всего этот синдром наблюдается у старших подростков и у взрослых людей, у которых существует тенденция к суицидальному поведению в сложных ситуациях. Пресуицидальный синдром является ранней стадией суицидального поведения и может быть выражением незавершенных суицидальных действий, а также предшествовать истинному, завершенному суициду. Суицидальное поведение, предшествующее суицидальному действию, отмечается в 40% случаев.
В пресуицидальном синдроме выделяют три стадии:
1. Длительная история наличия проблем в детском возрасте и ранней подростковой фазе. Например, дети-суициденты значительно чаще, чем дети контрольной группы, лишены родительского внимания и заботы: 75% их родителей разведены, проживают раздельно или умерли, многие переехали на другие места жительства. Дети живут с приемными родителями или в интернате. 40% из них прямо сталкивались с нефатальными суицидами или парасуицидами у своих родителей, в семье или среди друзей.
2. Период эскалации, когда присоединяются все проблемы данного периода развития человека. Как правило, все это проявляется в поведении человека. Поведенческие проблемы в подавляющем большинстве случаев являются «средством отчаяния» по привлечению к себе внимания значимых лиц. Последним в этом ряду «средств отчаяния» является суицидальное действие.
3. В последней стадии человек полностью отчужден от своих близких. Это период психологически вынужденного и очень тяжело переносимого одиночества, и любой подчеркивающий или, тем более, усугубляющий фактор может стать «последней каплей», значение которой понятно только с учетом предшествующих переживаний в системе индивидуальных личностных смыслов.
Диагностика пресуицидального синдрома имеет важное профилактическое значение. Лица, находящиеся в пресуицидальном периоде, нуждаются в проведении индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Особую практическую значимость имеет анализ факторов, удерживающих клиентов от самоубийства. К их числу относят: отсутствие психических заболеваний, протекающих с депрессивными расстройствами; глубокую интегрированность в семье; когнитивное функционирование, не достигшее стадии конкретного или формального мышления;
наличие культуральных и духовно-религиозных факторов, делающих суицид менее приемлемым или табуирующих его; проведение индивидуализированной психотерапии, направленной на купирование остроты воздействия психической трав-матизации и избирательно адресующейся к слабым сторонам акцентуированной или психопатической личности (сенситивность, склонность к депрессивным со-стояниям у шизоидов и циклоидов и т. п.).
Один из компонентов пресуицидального синдрома — парасуицид. Парасуицид — это незавершенные суицидальные действия, которые представляют собой либо проявление суицидального шантажа, либо этап суицидального поведения, предшествующий завершенному истинному суициду.
Суицидальный шантаж является угрозой совершить самоубийство как средство воздействия на неблагоприятную ситуацию. От угроз больной (чаще всего речь идет о психопатии или психопатоподобном расстройстве истерического круга) может перейти к демонстративным суицидальным попыткам. Как правило, они не преследуют цели завершить свое существование, но их опасность заключается в том, что из-за технической ошибки одна из попыток может оказаться реализованной выше предполагаемого уровня.
При депрессивной фазе МДП, при параноидной и циркулярной шизофрении у больных может развиться суицидомания — постоянное неослабевающее стремление во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством. Суицидомания, в рамки которой включены суицидальные и псевдосуицидальные тенденции, рассматривается также как одно из проявлений расстройств влечений при психопатиях. Для психозов характерно наличие психологически неоправданного мотива — жажды умереть, тогда как для психопатий — разрядка аффективного напряжения, скрытая форма садомазохистских склонностей или, чаще всего, средство воздействия личности на неблагоприятную ситуацию (суицидальный шантаж). Как суицидальные, так и псевдосуицидальные тенденции могут возникать эпизодически, но могут приобретать стойкий характер, что проявляется в цепи суицидальных эпизодов.
Для понимания суицидального поведения важно дифференцировать причину и повод совершения суицидальных действий. Причина суицида — понятие глубокое и сложное. Оно уходит своими корнями в социально-психиатрический и психоаналитический анализ проблемы. В общих чертах, причина — это все то, что вызывает и обусловливает суицид. Так, например, как было написано выше, А. Г. Амбрумова основной причиной суицидальных действий считает социально-психологическую дезадаптацию личности. 3. Фрейд — бессознательное стремление к смерти и т. д. Помимо главной причины могут быть и второстепенные — болезнь, семейно-быто-вые трудности, тюремное заключение и т. д.
От причины суицида следует отличать условия и повод. Под условиями понимается такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретные следствия, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Условия существенно влияют не только на действия причин, но и на характер следствий. Одни и те же причины в неодинаковых условиях приводят к различным следствиям. Анализ причин суицидов доказывает их тесную зависимость от условий.
Повод в отличие от причины — это событие, которое выступает толчком для действия причины. Повод носит внешний, случайный характер и не служит звеном в цепи причинно-следственных отношений. Поэтому анализ поводов самоубийств, с точки зрения В. Т. Кондрашенко, не выявляет их причин.
Более широким понятием, чем суицидальное поведение, является понятие ауто-агрессии, т. е. направленные на самого себя агрессивные действия. Круг их проявлений чрезвычайно широк — от самоуничижения и самообвинения до нанесения себя повреждений (самоповреждение, членовредительство), причинения боли и, в крайних вариантах, суицидальных действий. Взгляды на аутоагрессию колеблются в очень широком диапазоне мнений и теорий: от понимания ее как исключительно патологического феномена до экзистенциальных трактовок, в которых она понимается вне связи с болезнями. В ярко выраженных формах аутоагрессия встречается чаще всего при депрессиях разного генеза, психозах, психогенных реакциях, состояниях алкогольного или наркотического опьянения.
Типология суицидального поведения
К суицидальному поведению обычно относят завершенные самоубийства, суицидальные попытки и намерения. Самоубийства и суицидальные попытки представляют собой два принципиально различных рода действий, т. е. завершенный суицид — это не просто преувеличенная форма попытки, а попытка самоубийства -не аналог лишь случайно неудавшегося самоубийства. Какие же формы суицидального поведения можно выделить? Любая классификация в этом вопросе будет условной, но определенные выводы для дальнейшей работы она поможет сделать.
Первой формой суицидального поведения является истинный суицид, т. е. осознанные и тщательно спланированные действия, целью которых является лишение себя жизни. Поведение человека, имеющего истинные суицидальные намерения, строится так, чтобы никто не мог помешать достижению цели. Все попытки совершаются без свидетелей, а способы суицида в этих случаях выбираются наиболее «жесткие»: самоповешение, применение огнестрельного оружия и падение с большой высоты. Самопорезы и самоотравления встречаются нечасто, хотя характер и условия использования таких способов указывают на вполне осознанное стремление лишить себя жизни, что отличает их от внешне сходных случаев демонстративно-шантажных попыток. При истинных суицидальных действиях пре-суицидальньй период отличается длительностью, которая может быть различной: от нескольких суток до месяца и более. Решающую роль в этом играют глубина переживаемого конфликта, личностная значимость психотравмирующего события, его истинное содержание и, конечно, психологический склад личности. В случае неудавшейся попытки в постсуицидальном периоде некоторое время наблюдается сохранение суицидальных мыслей и намерений. При этом как в прямой, так и в косвенной форме высказывается сожаление о сохранении жизни, об утрате ее ценности. Проявляется пассивное «согласие на смерть». Так реагируют главным образом те, кто считает невозможным свое возвращение в условия, которые привели их к суициду. Вероятность попытки повторного суицида в таких случаях довольно велика. У совершивших истинные суицидальные действия риск завершенного суицида на ближайший год увеличивается в 100 раз, причем наибольшая его вероятность — в первые 1-2 месяца после попытки.
Другая форма суицидальной активности — аффективный суицид. Такие действия обусловлены необычайно сильным аффектом, возникшим в результате внезапного острого психотравмирующего события или под влиянием аккумуляции хронических психотравм. Для аффективного суицидального поведения характерны чрезвычайная сила проявления, своеобразие восприятия и осмысления окружающего, нередко с элементами дезорганизации и сужением сознания. Динамика аффективного суицида отличается интенсивностью, поэтому предшествующий суициду этап крайне короток.
Развитие аффекта сопровождается стремительным ростом эмоциональной напряженности. Сознание наполняется крайне эмоционально насыщенными отрицательными переживаниями гнева, обиды, оскорбленного достоинства, чести и т. д. Изменяется восприятие конфликтной ситуации: оно становится избирательно фрагментарным, отрывочным. Суициденты не реагируют на обращения окружающих, никакие аргументы в расчет не принимаются. Пропадает естественный человеческий страх смерти и боли. Суицидальные действия реализуются крайне быстро и эффективно.
Часто кризисная ситуация обусловлена не одномоментным психотравмирующим событием, а постоянно повторяющимися мелкими, внешне незначительными, воздействиями. В подобной ситуации суицидальные действия оказываются неожиданными для окружающих, поскольку повод для их совершения зачастую бывает незначителен. Тем не менее для самого самоубийцы эта ситуация является пусковой, или «последней каплей».
При истинном суициде человек осознанно выбирает уход из жизни, причем этот выбор основывается на личностной оценке кризисной ситуации, которая субъективно кажется неразрешимой. При аффективном суициде решение уйти из жизни принимается под влиянием момента. В основе такого решения лежат эмоции, а не рациональный анализ ситуации. Поэтому очень часто в качестве средств покончить с жизнью выступают предметы, неожиданно оказавшиеся в поле зрения суицидента.
Третьей формой суицидального поведения является демонстративно-шантажное поведение. К суицидальному поведению его можно отнести только потому, что имеет место манипуляция чем-либо опасным для жизни, а также в связи с тем, что порой шантажные суицидальные попытки оканчиваются реальными трагедиями. Целью такого поведения является давление на окружающих, чтобы вынудить их изменить или разрешить кризисную ситуацию. Поэтому все попытки совершаются в присутствии окружающих или в пределах их достигаемости.
Психологическая помощь клиентам, совершившим суицидальные попытки или выказывавшим суицидальные намерения
Прежде чем говорить о помощи людям, выказавшим намерения покончить жизнь самоубийством или совершившим суицидальные попытки, важно определить те сложности, с которыми можно столкнуться в ходе такой работы. Понятие суицида и его предотвращения обросло большим количеством мифов, доверяя которым можно потерять клиента.
Самое распространенное заблуждение — это то, что самоубийство совершается психически ненормальными людьми.
Самое распространенное заблуждение — это то, что самоубийство совершается психически ненормальными людьми. Исследования, например, на материале Вооруженных сил России показывают, что 80-85% военнослужащих, совершивших самоубийства, были психически здоровыми людьми. Данные, приведенные выше, обусловлены тем, что объектом изучения исследователей стали клиенты, оказавшиеся в психиатрической клинике. Мало того, в соответствии с рекомендациями экспертов Всемирной организации здравоохранения, «очень важно избегать ярлыка психически больных по отношению к тем, кто пытался совершить самоубийство, хотя среди них, безусловно, есть и лица с психическими заболеваниями». Все зависит от субъективной оценки силы кризисной ситуации.
Очень часто высказывается мысль о том, что существует некий тип людей, склонных к суициду. Однако покончить с собой может любой человек, и среди совершивших самоубийства были люди самых разных психологических типов.
Другое бытующее шаблонное мнение заключается в том, что «самоубийство невозможно предотвратить, и если человек решил покончить с собой, то его ничто и никто не остановит». В кризисной ситуации человек более всего нуждается в душевной теплоте, сочувствии, понимании и поддержке. Поэтому и «потребность в самоубийстве» может быть лишь временной.
Также одно из самых распространенных заблуждений заключается в следующем: «Люди, которые говорят о самоубийстве, никогда не совершат его». Тем. не менее большинство самоубийц в той или иной форме стремились привлечь к себе внимание окружающих. Кто-то начинает увлекаться литературой по вопросам жизни и смерти, кто-то постоянно говорит на эту тему, а многие высказывают свои мысли в подчеркнуто легкой и шутливой форме. Это тем более верно потому, что решение о самоубийстве редко бывает спонтанным. Суицидальный кризис может длиться несколько недель и даже месяцев.
Распространено также мнение, что суицидальное поведение может передаваться по наследству, однако фактов, доказывающих это, обнаружить не удалось. Тем не менее если в семье или среди близких знакомых были случаи самоубийств или попыток, то вероятность повторения подобных действий более высока.
Замечена и интересная особенность суицидальной активности — эпидемический характер ее распространения. Это дало повод для такой распространенной точки зрения, как стремление не акцентировать внимание на суицидальных высказываниях, намерениях и действиях. Такая позиция приводит к тому, что проблемы человека могут не замечаться или им придается маловажное значение. Соответственно, достигается обратный эффект. Безусловно, акцентировать внимание на самоубийстве не стоит. В этот момент важно сосредоточиться на разрешении кризисной ситуации.
В работе с лицами, совершившими попытки самоубийства, важно помнить о том, что суицидальная активность является последним способом привлечь к себе внимание, крайним средством выражения чувств отчаяния и беспомощности. То есть можно смело говорить об амбивалентности (двойственности) кризисной ситуации: с одной стороны, чувство тоски, безысходности, горечи, отчаяния и беспомощности привели человека к мысли о тщетности земного существования и желанию умереть, а с другой стороны, стремясь привлечь к себе внимание, он утверждается в желании жить.