В случаях активного ревматизма можно наблюдать выраженную дегрануляцию тучных клеток. Метахроматические зерна оказываются свободно лежащими в ткани на значительном протяжении препарата. В разрыхленной ткани около капилляров нередко отмечается проникновение зерен в стенку капилляра и даже в его просвет. Ясных закономерностей в отношении степени дегрануляции и накопления тучных клеток при ревматизме уловить пока не удалось. Дело в том, что иногда и при слабой активности процесса также встречается повышенная дегрануляция. В острой фазе ревматизма количество гепарина в крови понижено, а толерантность крови к гепарину значительно повышена. Эти показатели гепарина могут быть использованы также для определения активности ревматизма. В. П. Казначеев на большом числе клинических наблюдений доказал, что с той же целью можно использовать показатель нарушения проницаемости кровеносных капилляров.
Белковые вещества, особенно ядерные глыбки, содержащие эту кислоту, легко» обнаруживаются во всех исследуемых лимфатических узлах, в их расширенных синусах. Важно сказать, что эти вещества обнаруживаются не только в лимфе, но и в макрофагах, иногда синусы заняты множеством макрофагов, которые перегружены зернами ядерного вещества. Такое насыщение макрофагов сопровождается атрофией лимфоидных фолликулов и макрофагально-плазмоклеточной метаплазией ретикулярной ткани. Наблюдается нарушение синцитиальных связей ретикулярных клеток. Освобождаясь от клеточного синцития, береговые клетки принимают шарообразную форму и обнаруживаются в виде свободных макрофагов в расширенных лимфатических синусах. Вдали от расширенных синусов отмечается разрыхление ретикулярной ткани, резкое уменьшение, а в некоторых случаях и полное отсутствие лимфоидных элементов с замещением их плазматическими клетками.
Белки в участках фибриноида денатурируются в сильной степени, становятся чуждыми организму и рассасываются гигантскими клетками инородных тел. Таким образом, проходя как бы стадии своего развития, фибриноид изменяет свой химический состав, и в этом, видимо, нужно искать причину расхождения во взглядах исследователей на химическую сущность фибриноидно измененной соединительной ткани при ревматоидном артрите. Некоторой особенностью фибриноида при ревматоидном артрите в отличие от ревматизма является примесь дезоксирибонуклеиновой кислоты, что сближает ревматоидный артрит с системной красной волчанкой. Одним из предвестников всех коллагеновых болезней служит полиартритический синдром. Суставы с их содержимым являются не отделимой от внутренней среды организма частью, тесно связанной с ним, и поэтому быстрое включение в общую патогенетическую цепь множественных суставных поражений при заболеваниях системы соединительной ткани не случайно.
Непосредственная угроза жизни при Р. наблюдается крайне редко, почти исключительно при диффузных миокардитах в детском возрасте. В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты в этом отношении наиболее неблагоприятны. Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении вероятность образования пороков увеличивается. Большое значение имеет и возраст: у детей Р. протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным изменениям. В то же время при первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца обычно не образуется. Для суждения о прогнозе определенное значение имеют клинические особенности течения первой атаки в каждом конкретном случае, так как замечено, что последующие рецидивы часто характеризуются теми же особенностями.
Гидролизаты белка отличаются также по содержанию в них фениланина. Одни гидролизаты («Берлофен», «Альбумоид ХР», «Гипофенат») полностью лишены фенилаланина, в других («Лофеналак», «Цимогран», «Кетонил», «Минофен», «Нофелан», «Нофемикс», «Казенолан») он содержится в незначительных количествах – от 0,01 до 0,4 г%.Разработаны гидролизаты, содержащие только белок, лишенный фенилаланина («Берлофен», «Альбумоид ХР»), и гидролизаты белка, в которые добавлены отдельные пищевые ингредиенты – углеводы, жиры, витамины, минеральные соли («Лофеналак», «Минофен», «Цимогран», «Нофелан», «Нофемикс», «Казенолан»). Наибольшие преимущества имеют гидролизаты белка, полностью лишенные фенилаланина. Это дает возможность использовать препарат в меньшем объеме и расширить пищевой рацион ребенка за счет включения естественных продуктов (К. С Ладодо, 1975; Е. П. Рыбакова, 1975; К. С. Ладодо, Е. П. Рыбакова, 1980).
Заслуженный интерес вызывает проблема допустимого ограничения в диете фенилаланина. По нашим данным, минимальная потребность в фенилаланине составляет у новорожденных 50 мг/кг, до 1 года – «0 мг/кг, 1-2 лет -35-30 мг/кг, 3-5 лет -30-25 мг/кг, 6 лет и старше -20-15 мг/кг (Е. П. Рыбакова, 1975).
Другим, практически важным вопросом является определение необходимой потребности в белке. Для создания диеты с ограниченным количеством фенилаланина требуется исключение из рациона естественых продуктов с высоким содержанием белка и включение гидролизатов белка, лишенных фенилаланина. Вместе с тем гидролизаты белка не могут быть полностью приравнены к естественному белку, и поэтому в такой диете содержание азота должно быть повышено. Согласно данным Б. В. Лебедева и М. Г. Блюмина (1972), а также Е. П. Рыбаковой (1975), детям 1-го года жизни целесообразно давать белок из расчета 4 г/кг в сутки, в том числе белок естественных продуктов в среднем должен составлять 20-22 % от возрастной физиологической нормы. Остальное количество белка следует восполнять гидролизатами белка. Дети грудного возраста естественный белок получают за счет введения в ограниченном количестве грудного молока иди адаптированных молочных смесей. Дети старше 1 года получают белок в основном с овощами и фруктами.
В связи с исключением из рациона больных фенилкетонурией большинства продуктов животного происхождения возникает значительный дефицит жира. Главным источником жиров для таких больных является сливочное и растительное масла, которые вместе содержат необходимое количество ПНЖК.
Согласно данным наших исследований, содержание жира в диете должно составлять от 30 до 38 % от общей энергетической ценности пиши (Е. П. Рыбакова, 1975; К. С. Ладодо, 1975).
В связи с тем что потребность в белке определяется не только общим количеством, но и его качественным составом по содержанию эссенциальных аминокислот, которыми особенно богаты белки животного происхождения (Ю. К. Полтева, 1960; А. А. Покровский, 1976; В. Blanc, 1978), в новых нормах физиологических потребностей указано и количество белка животного происхождения. Оно составляет для 6-летних детей 65%, а для более старших школьников – 60% от общего количества белка в рационе.обеспечения нормального развития необходимым является также не только набор из 8 незаменимых аминокислот, но и их соотношение, при нарушении которого наблюдаются явления дисбаланса (Т. Ш. Шарманов и соавт., 1978; V. Peng, 1979). А. А. Покровский (1964) рекомендует использовать для контроля аминокислотного состава простейшую формулу их благоприятного соотношения по трем аминокислотам: триптофану, лизину и сумме серосодержащих (метионин + цистин), как 1:3:3.
Усвояемость белка зависит также и от сочетания его с другими пищевыми веществами. Установлено, что он лучше усваивается при соотношении с жиром и углеводами, равном 1:1:4.
Потребность в белке при напряженной умственной деятельности не утверждена, однако в ряде исследований изучены процессы предотвращения неблагоприятных изменений, свойственных этому виду работы. А. Собакин и соавторы (1964) наблюдали положительные сдвиги в корковой нейродинамике при умственной работе под влиянием питания, сбалансированного по основным пищевым веществам. Благоприятная динамика по ряду физиологических, иммунологических показателей, показателей обмена веществ отмечена и у подростков при включении в их рацион продуктов повышенной биологической ценности, увеличивающих на 10% количество белка по сравнению с обычной потребностей (Фатеева, Т. Н. Хаустова, 1971, и др.).
«Потребность в жирах ранее определялась лишь при разработке HopsT белка. Наибольшая задержка белка в организме отмечена при соотношении его с жирами 1:1. Установлена аналогичная закономерность, что и для белка; уменьшение потребности в жире на 1 кг массы с увеличением возраста. В связи с этим суточная потребность жире принята такая же, как и для белка.
Минеральные вещества. Минеральные соли в отличие от белков, жиров и углеводов не обладают пищевой ценностью, но крайне необходимы организму как пластический материал (костная ткань) и как регуляторы обменных процессов, участвующие в поддержании на определенном уровне осмотического давления, кислотно-основного состояния, в качестве структурного элемента ферментных систем и др.
В состав тканей организма человека входят почти все минеральные вещества, встречающиеся в природе. Содержание макроэлементов (углерод, азот, кальций, фосфор, калий, натрий, хлор) достигает Ю-2-10 , микроэлементы (магний, железо, медь, марганец, йод, цинк, кобальт, фтор и др.) содержатся в незначительных количествах – 10 в-10 12.
Различные пищевые продукты резко отличаются по составу и количеству макро- и микроэлементов, поэтому для удовлетворения потребности в них необходимо разнообразное питание. Потребность в минеральных солях особенно велика в период интенсивного роста детей.
Недостаточное поступление минеральных солей с пищей или значительная потеря их при некоторых заболеваниях могут быть причиной развития тяжелых состояний и гибели детей. Известен ряд болезней, обусловленных недостатком или избытком в питании того или иного элемента (молибденовая подагра, флюороз, акобальтоз, стронциевый рахит, эндемический зоб, энтеропатический акродерматит и др.).
Кальций является одним из основных элементов, выполняющих пластическую функцию: 97-99 % кальция входит в состав костей скелета, остальная часть связана с другими тканями и находится в ионизированном состоянии. В сыворотке крови кальций связан с альбуминами и другими веществами, 60 % его находится в свободном состоянии в виде ионов кальция. Ионизированный кальций играет важную роль в процессах обмена тканей: уплотняет сосудистую стенку, обеспечивая нормальную проницаемость ее, нормализует возбудимость нервно-мышечного аппарата и центральной нервной системы, является активатором свертывающей системы крови, входит в состав некоторых клеточных ферментов. Постоянство концентрации ионов кальция в крови поддерживается поступлением его с пищей, а также путем постоянного обмена кальция между кровью и костной тканью.
Сердечная недостаточность протекает на фоне сильных, приступообразных, сжимающих загрудинных болей, часто дающих основание заподозрить острую коронарную недостаточность. Подобная клиника более характерна для аневризмы восходящего отдела аорты. Рентгенологически при аневризме аорты часто выявляются выбухание, расширение и пульсация восходящего отдела аорты, нередко выбухание легочной артерии, смещение границ сердца в обе стороны, иногда с картиной аортального порока. Большие трудности возникают в диагностике аневризмы аорты, развившейся на фоне аортального порока и подострого септического эндокардита. Для указанных заболеваний характерна общая симптоматология: боли в области сердца, одышка, систоло-диастолический шум во втором и третьем межреберье слева и справа от грудины, расширение восходящей части аорты, нарастающая анемизация. В связи с этим в сомнительных случаях необходимо учитывать анамнез, в частности ревматизм в прошлом, время возникновения аортального порока, температуру, изменения крови. Однако вышеперечисленные симптомы, которые могут иметь место при септическом эндокардите, не исчезают и в случае присоединения аневризмы аорты. Поэтому иногда следует прибегать к диагностике ex juvantibus. В частности, при изолированном септическом эндокардите отмечается определенный эффект от интенсивного лечения (большие дозы пенициллина, полусинтетические препараты группы пенициллина). При аневризме аорты имеются выраженные, стойкие боли за грудиной, которые весьма плохо поддаются действию корона-ролитиков. Коллагеновые болезни характеризуются поражением соединительной ткани (коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна, межуточное склеивающее вещество, клетки), а также конечных разветвлений кровеносных сосудов, так называемого микроциркуляторного русла, и нервных окончаний. В соединительной ткани при этом отмечаются деполимеризация мукоротеинов основного склеивающего вещества, повышение сосудистой и тканевой проницаемости, а также выраженные клеточные реакции.
Если после исчезновения всех других признаков активного ревмокардита титр АСЛ-О остается повышенным, необходимо искать дополнительный очаг инфекции в организме, который в последующем может способствовать обострению ревматического процесса. Рассматривая изменения гиалуронидазной активности сыворотки крови при ревмокардите, следует учитывать, что гиалуро-нидаза является ферментом, катализирующим постепенный распад гиалуроновой кислоты как компонента соединительной ткани. Содержится гиалуронидаза в бактериальных клетках и тканях живого организма. В норме ее уровень может доходить до 2,5 ед. При активном ревматическом процессе уровень гиалуронидазы может значительно возрастать, что обусловливает в последующем повышенную сосудистую проницаемость и способствует появлению экссудации и отека. При ревматизме увеличивается уровень и стрептококковой гиалуронидазы, под воздействием которой усиливается распад гиалуроновой кислоты и еще больше повышается проницаемость сосудистой стенки. В ответ на выделение стрептококковой гиалуронидазы в разгар заболевания в организме вырабатываются антитела в виде антистрептогиалуронидазы (АСГ). В нормальных условиях титр ее не превышает 350 ед. При активном ревматическом процессе он может значительно увеличиваться. Нормализуется титр в зависимости от спада активности заболевания. Большое диагностическое значение имеет также определение титра антистрептокиназы (АСК), нормальный уровень которой не превышает 250 ед. Несколько меньшей диагностической информацией при скрытых и вяло текущих ревмокардитах обладают С-реактивный белок и дифениламиновая реакция. С-РБ относится к у-глобулинам, способен вступать в реакцию с соматическим С-полисахаридом пневмококков и образовывать при этом преципитаты. При иммунизации кроликов очищенным С-РБ получают сыворотку, обладающую высокоспецифическими иммунными свойствами. У здоровых людей реакция на С-РБ отрицательная.
Опыты с вакцинацией кроликов, предварительно сенсибилизированных чужеродным белком, позволили сделать следующее заключение. Как однократное, так и многократное парентеральное введение чужеродной сыворотки крови, предшествующее вакцинации, повышало чувствительность животных к вирусу осповакцины примерно в 100 раз (титр вируса 10-6 и 10-7). Клинически и патоморфологически местный очаг сопровождался более обширными воспалительными и деструктивными изменениями, чем это наблюдалось у несенсибилизированных животных. Более распространенными и глубокими предстали и патоморфологические изменения со стороны внутренних органов. Наиболее существенным, однако, представляется нам установление резкого угнетения иммуногенеза у сенсибилизированных животных. Депрессия антителообразования наблюдалась уже после однократной сенсибилизации. Эта депрессия еще более усиливалась при многократном (3 или 6 раз) введении чужеродной сыворотки крови.
Назначение метисазона животным, вакцинированным после сенсибилизации, смягчало течение местного очага и вакцинальной инфекции в целом. Изменения во внутренних органах леченных метисазоном кроликов не достигали такой выраженности, как у не леченных метисазоном сенсибилизированных животных, однако смягчающее и купирующее действие метисазона у сенсибилизированных животных было менее выражено, чем у вакцинированных, но нелеченых кроликов.
Специфический вирусостатический препарат метисазон, воздействуя разрушающе на вирус осповакцины, способствовал уменьшению воспалительной реакции в местном очаге, значительно снижал общую реакцию, в известной мере купируя инфекционный процесс. При этом антителообразование у сенсибилизированных животных оставалось на низком уровне.
В заключение необходимо сказать, что мы далеки от того, чтобы наблюдения, сделанные в экспериментах, переносить автоматически в представления о вакцинальном процессе у людей. Однако, оценивая полученные результаты в части экспериментов на животных, мы находим некоторые аналогии в клинике. Вакцинальный процесс у кроликов – бесспорно общая, острая, хотя и доброкачественная инфекция.
В случаях активного ревматизма можно наблюдать выраженную дегрануляцию тучных клеток. Метахроматические зерна оказываются свободно лежащими в ткани на значительном протяжении препарата. В разрыхленной ткани около капилляров нередко отмечается проникновение зерен в стенку капилляра и даже в его просвет. Ясных закономерностей в отношении степени дегрануляции и накопления тучных клеток при ревматизме уловить пока не удалось. Дело в том, что иногда и при слабой активности процесса также встречается повышенная дегрануляция. В острой фазе ревматизма количество гепарина в крови понижено, а толерантность крови к гепарину значительно повышена. Эти показатели гепарина могут быть использованы также для определения активности ревматизма. В. П. Казначеев на большом числе клинических наблюдений доказал, что с той же целью можно использовать показатель нарушения проницаемости кровеносных капилляров. 
Белковые вещества, особенно ядерные глыбки, содержащие эту кислоту, легко» обнаруживаются во всех исследуемых лимфатических узлах, в их расширенных синусах. Важно сказать, что эти вещества обнаруживаются не только в лимфе, но и в макрофагах, иногда синусы заняты множеством макрофагов, которые перегружены зернами ядерного вещества. Такое насыщение макрофагов сопровождается атрофией лимфоидных фолликулов и макрофагально-плазмоклеточной метаплазией ретикулярной ткани. Наблюдается нарушение синцитиальных связей ретикулярных клеток. Освобождаясь от клеточного синцития, береговые клетки принимают шарообразную форму и обнаруживаются в виде свободных макрофагов в расширенных лимфатических синусах. Вдали от расширенных синусов отмечается разрыхление ретикулярной ткани, резкое уменьшение, а в некоторых случаях и полное отсутствие лимфоидных элементов с замещением их плазматическими клетками. 
Непосредственная угроза жизни при Р. наблюдается крайне редко, почти исключительно при диффузных миокардитах в детском возрасте. В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты в этом отношении наиболее неблагоприятны. Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении вероятность образования пороков увеличивается. Большое значение имеет и возраст: у детей Р. протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным изменениям. В то же время при первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца обычно не образуется. Для суждения о прогнозе определенное значение имеют клинические особенности течения первой атаки в каждом конкретном случае, так как замечено, что последующие рецидивы часто характеризуются теми же особенностями.