Трудно переоценить значение динамического определения ударного и минутного объемов сердца для объективной оценки терапевтической эффективности гликозидов. Наиболее пригодным для этой цели является производимое в нашей клинике определение ударного и минутного объема сердца с помощью радиоактивного криптона. Математическая обработка радиоциркулограммы позволяет получить достоверную информацию об ударном и минутном объеме сердца. Кроме того, с помощью этой методики возможна одновременная регистрация скорости кровотока в малом и большом круге кровообращения. Методика точна, безопасна и позволяет на протяжении короткого периода многократно повторять исследования. Исследования желательно производить как после однократного применения препарата («острый опыт»), так и в течение курса лечения.
Макроскопические изменения в суставах при ревматизме слабо выражены. Только и случаях клинически выраженного острого артрита в пораженных суставах отмечено резкое полнокровие, отек и помутнение синовиальной оболочки с нитями фибрина по ней. Синовиальная жидкость мутная, количество ее увеличено; в мазке обнаружено большое количество лейкоцитов. Фиброзная капсула и периартикулярная ткань полнокровны и отечны. В 2 случаях клинически отмечались неопределенные боли в суставах удалось установить полнокровие и нерезкий отек синовиальной оболочки некоторых суставов без видимых изменений в других частях. У больных, погибших в активной фазе ревматизма, при гистологическом и гистохимическом исследовании в тканях сустава отмечались следующие морфологические изменения: дистрофические процессы в виде мукоидного набухания и фибриноида, атипичный гранулематоз, неспецифические воспалительные реакции в виде серозно-фибринозного оиновита, диффузная или очаговая клеточная пролиферация и множественные васкулиты.
Иногда, несмотря на седативную терапию, внешнее благополучие, артериальное давление держится на высоких цифрах. Здесь не нужно медлить с применением гипотензивных средств, особенно если при этом имеются значительные местные спастические проявления: головная боль, головокружения, боли в сердце и т. д. Приходится прибегать к другим средствам – в первую очередь резерпину. Не всякая гипертония является показанием к резерпину, не следует при каждом повышении давления в ранних стадиях начинать лечить этим средством. Но если седативные средства, психотерапия, регламентация образа жизни, проведение достаточно долгого сна не дают эффекта, мы вынуждены прибегнуть к нему. Действие резерпина прежде всего сказывается на нервной системе, что явствует из его широкого применения психиатрами. В психиатрии дозы 10 мг не являются редкостью. Дозы, которые дают психиатры, позволяют произвести в психоэмоциональной сфере очень большие сдвиги. Центральное действие совершенно очевидно. Резерпин был введен в практику в 1952 г. Тем не менее еще нет абсолютной ясности в понимании всех механизмов его действия.
Риском возникновения мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда являются предсердные экстрасистолы, эпизоды аритмий в анамнезе, повторный инфаркт миокарда, синусовая брадикардия, перикардит. Мерцательная аритмия возникает чаще в старших в растных группах. Это связано определенно с наличием у больного выраженного кардиосклероза еще до возникновения инфаркта миокарда и самой мерцательной аритмии, на что указывают и факторы риска. Вопросы лечения «угрожаемой» аритмии, какой является мерцательная аритмия, если она осложняется аритмическим шоком, очень актуальны. Борьба с нарушениями ритма- важный фактор предупреждения фибрилляции желудочков и асистолии. Поэтому главным в лечении аритмий при остром инфаркте является немедленная их ликвидация с момента возникновения.
Вдыхание кислорода показано во всех случаях, когда наблюдается цианоз. Однако нельзя забывать, что избыток кислорода может быть небезразличным, как показал еще в 1878 г. Бэр. Это подтверждено рядом работ. Patz у 21 из 60 недоношенных детей, дышавших 60-80% кислородом в течение 28 дней, обнаруживал ретинопатию, а у 12 – ретро-лентикулярную фибропластию со слепотой. Rossier отмечает те же последствия, хотя и в меньшем проценте случаев. Но даже более кратковременное вдыхание 100-80% кислорода ведет к неблагоприятным последствиям.
1. Увеличивается содержание CQ2 в альвеолярном воздухе (а следовательно, и в крови). Причиной является, по-видимому, сужение бронхов в ответ на повышение парциального давления кислорода. К этому практически добавляется раздражающее влияние сухого и холодного кислорода.
Тедеши и Вагнер составили сводную таблицу частоты обнаружения гранулем по работам 16 врачей, исследовавших материал, полученный при 1180 биопсиях левого ушка. Гранулемы были отмечены в 33% биопсий. Однако проводя клинико-морфоло-гичеекие сопоставления, почти все врачи отметили отсутствие (параллелизма между клинико-лабораторными данными и гистологическими изменениями. Не решая вопроса о том, какие гистологические изменения служат морфологическим критерием активности ревматического процесса, врачи устанавливают факт, что наличие гранулем Ашофа—Талалаева в мышце левого ушка не является отягчающим моментом, исключающим возможность успешного исхода комиссуротомии. Л. Д. Крымский, исследуя 80 ушек, нашел гранулемы в 70% из них и считает, что найденные им единичные маленькие гранулемы в фазе склероза не являются критерием наличия активного ревмокардита.
Кордиамин представляет собой главным образом не столько сосудистое, средство, сколько дыхательный аналептик. Его сосудистое действие того же типа, что и камфары. Оно кратковременно и незначительно, причем проявляется только в случаях центрального угнетения сосудистого центра. Инъекции кордиамина очень болезненны, и его не следует назначать без должных показаний, а если уж применять, то в достаточных дозах: дать 2 мл, если нет улучшения, повторить через полчаса и быть готовым повторять инъекции через каждые 2 часа снова. В настоящее время имеются препараты, обладающие гораздо более обоснованным и, бесспорно, более эффективным действием соответственно механизмам, играющим большую роль в патогенезе коллапса и шока. Периферически действующие средства группы адреналина повышают не столько артериальный, сколько венозный тонус и, следовательно, увеличивают приток крови к сердцу, одновременно усиливая его работу. Повышается главным образом систолическое давление, увеличивается пульсовая амплитуда.
Дигоксин благодаря меньшей кумуляции менее опасен, чем дигитоксин, и более удобен при лечении на дому. Каждый день приходится определять дозу в зависимости от состояния пульса, дыхания, диуреза. Если эффект очень мал, нужно повторить ту же дозу. Если результат есть, но недостаточен, дозу уменьшают постепенно. Перед приемом каждой дозы больного осматривает врач. Если нужно, снимается ЭКГ. По получении нужного эффекта переходят на поддерживающую дозу: 2 таблетки по 0,25 мг. Иногда это бывает уже на 2-й или 3-й день лечения. Следует попытаться ограничиться одной таблеткой в сутки. В течение 2 недель (а для дигоксина даже 1 – 1 1/2 недели) обычно удается подобрать нужную для больного поддерживающую дозу гликозида с тем, чтобы он длительное время принимал ее дома. Были попытки применить его терапевтически в виде настойки.
Как правило, применяется постепенное достижение максимальной дозы с учетом терапевтического эффекта и угрозы возникновения токсических симптомов. При этом приходится учитывать так называемую квоту элиминации – второе положение современной терапии дигиталисом, т. е. тот процент введенной дозы, который в течение суток разрушается или выводится из организма. Квота элиминации для дигитоксина составляет 7%, для дигиланида С и дигоксина – около 20-30%. Практически это означает, что на следующий день после дачи дигитоксина действует еще 93% данной дозы, а при дигоксине – всего 70%. Эффективность влияния на сердце будет зависеть, естественно, от величины дозы, причём малые подпороговые дозы (меньше 10% полной дозы) неэффективны. Из квоты элиминации вытекает поддерживающая доза, на которую необходимо переходить немедленно после достижения полного эффекта.
Один из наших больных, страдавший стенокардией, всегда пользовался нитроглицерином в умеренных дозах и старался лечь после его приема. По дороге на курорт в поезде ему пришлось принять нитроглицерин по поводу обычного несильного приступа болей. Из-за тряски вагона доза, очевидно, была больше обычной. Придя в купе, он не смог лечь, так как проводник убирал постели. Боль не прошла как обычно, началось головокружение, полуобморочное состояние, которое прекратилось после того, как больного уложили. Врачи, бывшие случайно в вагоне, настояли на том, чтобы больного отправили в санаторий на носилках. Изменений электрокардиограммы обнаружено не было. Больной (инженер) объяснил свое состояние тем, что не смог прилечь после приема нитроглицерина и у него произошел «отлив крови от сердца». Объяснение это правильное. У другого больного, отмечавшего слабый эффект от нитроглицерина, в положении стоя мне удалось отметить падение артериального давления, особенно резкое уменьшение пульсовой амплитуды.
Макроскопические изменения в суставах при ревматизме слабо выражены. Только и случаях клинически выраженного острого артрита в пораженных суставах отмечено резкое полнокровие, отек и помутнение синовиальной оболочки с нитями фибрина по ней. Синовиальная жидкость мутная, количество ее увеличено; в мазке обнаружено большое количество лейкоцитов. Фиброзная капсула и периартикулярная ткань полнокровны и отечны. В 2 случаях клинически отмечались неопределенные боли в суставах удалось установить полнокровие и нерезкий отек синовиальной оболочки некоторых суставов без видимых изменений в других частях. У больных, погибших в активной фазе ревматизма, при гистологическом и гистохимическом исследовании в тканях сустава отмечались следующие морфологические изменения: дистрофические процессы в виде мукоидного набухания и фибриноида, атипичный гранулематоз, неспецифические воспалительные реакции в виде серозно-фибринозного оиновита, диффузная или очаговая клеточная пролиферация и множественные васкулиты. 
Риском возникновения мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда являются предсердные экстрасистолы, эпизоды аритмий в анамнезе, повторный инфаркт миокарда, синусовая брадикардия, перикардит. Мерцательная аритмия возникает чаще в старших в растных группах. Это связано определенно с наличием у больного выраженного кардиосклероза еще до возникновения инфаркта миокарда и самой мерцательной аритмии, на что указывают и факторы риска. Вопросы лечения «угрожаемой» аритмии, какой является мерцательная аритмия, если она осложняется аритмическим шоком, очень актуальны. Борьба с нарушениями ритма- важный фактор предупреждения фибрилляции желудочков и асистолии. Поэтому главным в лечении аритмий при остром инфаркте является немедленная их ликвидация с момента возникновения. 
Кордиамин представляет собой главным образом не столько сосудистое, средство, сколько дыхательный аналептик. Его сосудистое действие того же типа, что и камфары. Оно кратковременно и незначительно, причем проявляется только в случаях центрального угнетения сосудистого центра. Инъекции кордиамина очень болезненны, и его не следует назначать без должных показаний, а если уж применять, то в достаточных дозах: дать 2 мл, если нет улучшения, повторить через полчаса и быть готовым повторять инъекции через каждые 2 часа снова. В настоящее время имеются препараты, обладающие гораздо более обоснованным и, бесспорно, более эффективным действием соответственно механизмам, играющим большую роль в патогенезе коллапса и шока. Периферически действующие средства группы адреналина повышают не столько артериальный, сколько венозный тонус и, следовательно, увеличивают приток крови к сердцу, одновременно усиливая его работу. Повышается главным образом систолическое давление, увеличивается пульсовая амплитуда.