Пятый месяц беременности

В конце пятого  месяца время появляются волосы на голове и пушок на всем теле; начинают функционировать сальные железы, отлагается подкожный жир. Если плод в этот срок рождается живым, у него можно заметить сердцебиение. Головка плода составляет треть всей длины плода. К концу шестого месяца беременности длина плода достигает 30-32 см, а вес – 600-700 г. Плод рождается в этом сроке живым, двигает конечностями, по скоро, однако, умирает. В конце седьмого месяца беременности длина плода достигает 35-36 см, а вес 1 000-1 200 г. Кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой. Плод имеет старческий вид. В этом сроке плод рождается живым, дышит и даже кричит слабым голосом. Родившиеся в этот срок дети мало жизнеспособны, однако при надлежащем уходе и режиме такого ребенка удается выходить. В конце восьмого месяца беременности длина плода достигает 40 см, а вес 1 500 г. Родившийся в этот период недоношенный плод при особо тщательном уходе выживает. В конце девятого месяца беременности длина плода достигает 45 см, вес 2 500 г. Кожа плода гладкая, краснота исчезает. В этот период дети рождаются жизнеспособными и при правильном уходе остаются в живых. К десятому месяцу плод достигает полной зрелости, длина его 49-50 см (у девочек 48-49 см), вес 3 200-3 400 г; пушок па коже сохраняется лишь в области плечевого пояса, ногти выступают за верхушки пальцев. Величина головки плода составляет четверть всей длины плода. При определении доношенности новорожденного следует во всех случаях учитывать не только его длину (рост) и вес, но и других признаков, характеризующих зрелость плода, а также принимать во  внимание   продолжительность   беременности. Признаки зрелости плода следующие: достаточное развитие подкожного жира, кожа розовая, пушок сохранен только на плечевом поясе, на верхних отделах спины и плечах; длина волос на головке достигает 2 см. Хрящи ушных раковин и носа плотные. Ногти твердые и па руках заходят за кончики пальцев. Пупочное кольцо расположено на середине между ломом и мечевидным отростком пли чуть ниже. У мальчиков яички опустились в мошонку, а у девочек клитор и малые губы прикрыты большими губами. Зрелый плод проявляет большую активность: двигает конечностями, громко кричит. Рост (длина) новорожденном) как признак более постоянный является одним из более верных критериев зрелости. Измерение длины плода обязательно производится на горизонтальном ростомере при вытянутом положении новорожденного.

Лечение панкреатита

В случаях сравнительно нетяжелых, когда предполагается только отек поджелудочной железы, лечение должно быть консервативным. Если больной оставляется в  очень тяжелом состоянии и  возникает подозрение на геморрагический панкреонекроз, больного необходимо  немедленно оперировать. Показана операция ив том случае, если при применении консервативного лечения наступает ухудшение, т. е. появляются указания на развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе. Ломимо чисто клинических данных, одним из показателей такого перехода процесса из состояния серозного отека в деструктивное является снижение высоких цифр диастазы при одновременном ухудшении состояния больного. Не вызывает дискуссии применение хирургического лечения при наличии осложнений (острый перитонит, абсцесс поджелудочной железы и др.). Консервативное лечение заключается в обеспечении больному полного покоя, создании функционального покоя пораженной поджелудочной железе, .в облегчению болей, борьбе с шоком и предупреждении вторичной инфекции. При наличии шока показано переливание плазмы, цельной крови, сывороточного альбумина (предпочтительно капельным методом). Рекомендуется подкожное и капельное внутривенное вливание 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе (2-3 л), введение камфары, кордиамина, нор адреналина. При необходимости введения морфина, чтобы снять его ваготропное действие, нежелательное при остром панкреатите, следует одновременно вводить атропин. Однако лучше совсем отказаться от морфина и применять промедол. Многие врачи сообщают о положительном влиянии новокаиновой блокады и внутривенного введения новокаина: уменьшаются боли, прекращается рвота, уменьшается рефлекторный парез кишечника. Физиологический покой поджелудочной железе обеспечивается назначением полного голода и жажды в течение 3-4 дней (парентерально вводят необходимое количество жидкости, соли и т. д.)

Осмотр перекрытий

Осмотр перекрытий производится для установления их типа (по роду материалов и конструкций), состояния частей, подвер­гавшихся ремонту, наличия протекания и промерзания в местах примыкания перекрытий к стенам, дефектов (прогибы перекры­тий, зыбкость, состояние штукатурки потолка, трещины в местах примыкания к стенам и перегородкам).Для выявления конструктивной схемы перекрытий, определе­ния сечения арматуры железобетонных конструкций, располо­жения и сечения затяжек сводчатых перекрытий применяют при­бор ИСМ и ферроскоп. Исследование прибором ИСМ производят по всей площади обследуемых перекрытий. Наличие арматуры и ее сечение определяют также частичным удалением защитного слоя конструкции.
Прибор для измерения сечения металла (ИСМ) разработан АК.Х. Он предназначен для определения скрытых металлических конструкций, определения их сечения и толщины защитного слоя. Прибор переносный, весит 2,5 кг. Он состоит из собственно при­бора и щупа, расположенного в крышке прибора.
Для работы с прибором снимают крышку, ручку «Установка на нуль» ставят на нуль, подносят щуп к исследуемому элементу
(перекрытие, стена) и перемещают щуп во взаимно перпендику­лярных направлениях. Там, где стрелка покажет наибольшее от­клонение, имеется скрытый в конструкции металл. Таким обра­зом, определяют расположение металлических балок и прогонов в перекрытии. Их обозначают прочерчиванием расположения осей. По показаниям прибора и шкале, имеющейся на его крышке, находят номер металлической балки и величину защитного слоя.
Для более грубого определения наличия и расположения металла в конструкциях применяют ферроскоп. Он состоит из контурного кольца на штоке, батареи питания и науш­ников. Для работы прибор помещают на уровне груди, надева­ют наушники и настроечным винтом, расположенным на контур­ном кольце, достигают монотонного звучания в наушниках. Кон­турное кольцо перемещают на расстоянии 10-15 см от исследуе­мой поверхности.

Метки: сечение, состояние, схема

Пневмотракс

Только при образовании пневмоторакса в ограниченной сращениями части плевральной полости – частичный пневмоторакс – тяжелые явления отсутствуют, момент возникновения пневмоторакса может иногда пройти незаметно для самого больного и наличие воздуха в плевральной полости обнаруживается только случайно при рентгеноскопии. Если отверстие, через которое воздух проник в плевральную полость, сразу закрывается и внутриплевральное давление не очень велико, через несколько часов после развития пневмоторакса в состоянии больного наступает перелом. Больной приспособляется к внезапно развившимся патологическим условиям, одышка уменьшается, сердечно сосудистые расстройства сглаживаются, непосредственная угроза жизни исчезает. Скопившийся в плевральной полости воздух довольно быстро рассасывается. Наиболее тяжелые явления развиваются при клапанном пневмотораксе, когда отверстие, через которое поступает воздух, открывается при вдохе и закрывается при выдохе. В плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под нарастающим до высокого уровня давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, становится угрожающим. В таких случаях необходимы срочные мероприятия. При образовании спонтанного пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии дать дышать кислородом, ввести камфару, кофеин. Откачивание воздуха противопоказано, если нет витальных показаний. При образовании закрытого пневмоторакса откачивание в первые дни может способствовать тому, что отверстие откроется вновь.

Клинического состояние

При регистрации ЭЭГ еще через 8 дней на фоне улучшения клинического состояния наблюдалось некоторое улучшение об­щей картины – повышение амплитуды и учащение колебаний. Однако еще продолжали регистрироваться обильные тета-волны, сливные волны, а при исследовании реактивности отмечалось заметное ослабление реакций на свет и- открывание глаз.Последнее электроэнцефалографическое исследование было проведено накануне выписки из клиники. При неврологическом
обследовании отмечалась легкая анизорефлексия, небольшая сглаженность левой носогубной складки.
Несмотря на почти полное клиническое выздоровление, ЭЭГ имела патологические черты. Они проявлялись в но­вом снижении амплитуды колебаний, наличии доминирующих тета-волн, отсутствии регулярного альфа-ритма, а также ослаб­лении реактивности. Таким образом, патология электрогенеза сохранялась более длительное время, чем неврологическая и висцеральная симптоматика, что может рассматриваться как дополнительное свидетельство имевшего место церебрального вос­палительного процесса.
Характеристика больных вакцинальным миелитом. У боль­ных вакцинальным миелитом также отмечались выраженные из­менения электроэнцефалограммы.
Так, у Бориса С, 8 лет, на 10-й день после ревакцинации оспы развился поствакцинальный миелит – отмечался парез правой нижней конечности с по­вышением коленного и ахиллова рефлекса, появлением патологических рефлек­сов и чувствительными расстройствами. Проведенное лечение привело к не­которому улучшению, однако полного восстановления не наступило.
На ЭЭГ, зарегистрированной в остром периоде болезни, ре­гулярный альфа-ритм отсутствовал, преобладали низкие дефор­мированные тета-волны.
Существенно, что снижение амплитуд колебаний отмечалось не только в передних отделах мозга, но и в отведениях от теменно-затылочных областей. На измененном фоне ЭЭГ реакции на раздражения не определялись. При гипервентиляции проис­ходило усиление частых колебаний. При регистрации ЭЭГ через 1 год после выписки больного из стационара также отмечались диффузные умеренно выраженные изменения.

Метки: амплитуда, состояние, улучшение

Диагноз уремии

Диагноз уремии нельзя ставить только на основании указанных сдвигов в биохимическом составе крови. Подобные же изменения крови   иногда наблюдаются при других тяжелых заболеваниях и могут иметь внепочечное происхождение. Практически важно, что обычный осмотр мочи    имеет не меньшее значение, чем сложные биохимические исследования, а иногда и большее. Если выделяется моча насыщенно темного цвета, богатая пигментами, уремия может быть исключена. При недооценке всех клинических: данных больных с уремическим колитом иногда направляют в дизентерийное отделение. Известны также случаи, когда больные с уремией попадали в психиатрическую больницу. Насколько могут быть резко выражены при уремии изменения крови (анемия, сдвиги белой кроки), настолько нередко скудны изменения в моче. Больного, особенно при отсутствии отеков, иногда безрезультатно лечат от малокровия или панмиелофтиза. Поэтому при анемиях и миелопатиях неясной этиологии следует определять уровень азотистых шлаков в крови и исследовать состояние глазного дна. Можно было бы привести примеры, когда больной подвергался аппендектомии, так как уремический перитонит симулировал картину острого аппендицита. Конечно, при этом не были учтены симптомы основного, почечного заболевания. Если неврологические симптомы выступают на первый план, уремия может быть принята за органическое заболевание центральной нервной системы, например прогрессивный паралич, опухоль мозга. Уремический выделительный ларингит, протекая с кашлем, афонией, стенотическим дыханием, может давать картину стеноза гортани и при ларингоскопической картине катарально геморрагических и некротических изменений симулировать дифтерийный круп, побуждая в некоторых случаях к трахеотомии. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз между уремической и печеночной комой. Общей   чертой является глубокая интоксикация центральной нервной системы. Сходными могут быть нарушения дыхания, геморрагические симптомы, азотемия; к тому же желтуха при печеночной коме иногда выражена слабо.

Внутренние трубы и каналы

Воронка трубы окружена свисающими бахромками, так называемыми фимбриями   (fimbriae) . В стенке трубы, как и в стенке матки, различают три слоя: внутренний – слизистый, средний – мышечный и наружный – серозный, или брюшинный, покров. Слизистая оболочка просвета трубы покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием; мерцательные колебания ресничек направлены в одну сторону, в сторону матки. Мерцательные движения ресничек способствуют продвижению яйца. Просвет маточной трубы представляет собой очень узкий, слегка извилистый канал, причем самая узкая часть его просвета (меньше 1 мм в диаметре) расположена в межуточной части трубы. Мышечный слой маточных труб состоит из гладких мышечных волокон, располагающихся в трех направлениях: под мышечные подокна тянутся средний, слой состоит из кольцевидных волокон, а третий, наружный, слой-снова из продольных волокон. Благодаря чередующимся сокращениям то продольных, то кольцевых волокон труба проделывает перистальтические движения, напоминающие перистальтику кишки, – движения, похожие на производимые дождевым червем при его перемещении. При сокращении продольных волокон труба укорачивается, а при сокращении кольцевых-суживается. Перистальтические сокращения мышечных волокон и мерцательные колебания ворсинок эпителия просвета являются необходимыми условиями для нормальной функции трубы; благодаря этим движениям яйцо, попавшее в трубу, перемещается в матку. У взрослой женщины с нормально развитыми половыми органами маточные трубы вытянутые; у девочек они извилистые, зигзагообразные. Если трубы остаются извилистыми и у взрослой женщины, то это может послужить причиной замедления нормальною продвижения яйца, что иногда приводит к: задержке последнею в трубе. Снаружи маточные трубы вместе с маткой покрыты брюшиной.

Диагностика надпочечной недостаточности

Диагностика острой надпочечниковой недостаточности облегчается, если известно, что больной страдает аддисоновой болезнью. Bo многих случаях большую помощь в постановке диагноза оказывает характерная пигментация кожи и слизистых.  Следует, однако, иметь в виду, что пигментация при аддисоновой   болезни необязательна; в некоторых случаях она отсутствует или бывает выражена очень слабо, так что для ее обнаружения требуется тщательный целенаправленный осмотр больного. При наличии пигментации должны быть   исключены такие заболевания, как малярия, пеллагра, бронзовый диабет, тиреотоксизкоз. Заслуживает внимания, что при острой надпочечниковой недостаточности в отличие от криза при аддисоновой болезни  пигментация кожи или слизистых отсутствует.  Диагностические ошибки часты. Вследствие выраженности абдоминальных симптомов ставится диагноз острого хирургического заболевания брюшной полости или лидевонтоксико инфекции. Коллапс и болевой синдром заставляют, иногда предположить инфаркт миокарда. Наличие азотемии может вызвать мысль об уремической коме, развившейся в связи с поносом и рвотой.  Мысль о надпочечниковом кризе сразу возникает, если тяжелое состояние развивается после оперативного вмешательства на надпочечниках.  Следует подумать об острой надпочечниковой недостаточности, если после оперативного вмешательства в любой области наступает тяжелый и продолжительный коллапс, который нельзя объяснить ни значительной кровопотерей, ни другими хорошо известными причинами, и не удается ликвидировать при помощи обычных мероприятий (переливание крови и т. д.). Торн считает уже подозрительным на острую надпочечниковую недостаточность возникновение послеоперационного, коллапса у больных с ироническими желудочно-кишечными расстройствами, а также: у   больных с теми или иными туберкулезными изменениями в органах, особенно в мочеполовой системе. Он считает возможным надпочечниковый криз у тех больных туберкулезом (помимо явно страдающих аддисоновой болезнью), у которых имеется Сильная общая слабость, хронические желудочно-кишечные расстройства и наклонность к пигментациям.

Мышцы таза

Мышца, поднимающая задний проход, идет снизу, веерообразно расширяясь вверх. Широкий развернутый край пучков этой мышцы огибает влагалище и мочеиспускательный канал и прикрепляется к задней поверхности передней стенки таза; узкий нижний конец охватывает как бы кольцом прямую кишку и сухожильными окончаниями прикрепляется к копчику. В мышце, поднимающей задний проход, различают три пары пучков: мышца лонно-копчиковая  подвздошно-копчиковая (m. ileo-coccygeus) и седалищно-копчико-вая (т. ischio-coccygeus). Мышца, поднимающая задний проход, составляет самый мощный слой мышц тазового дна, образуя так называемую диафрагму таза (diaphragma pelvis). Под этим ярусом мышц обнажается третья фасциальная пластинка, называемая тазовой фасцией (fascia pelvis). Пространство, ограниченное снизу фасцией таза, а сверху – тазовой брюшиной, носит название подбрюшинного  пространства   таза. При родах поступающая предлежащая часть плода растягивает всю систему мышц тазового дна, последние образуют мышечную трубку, являющуюся продолжением родового канала . Нормальным в акушерской практике считается таз, который не оказывает значительного препятствия для продвижения живого доношенного плода при родах. На основании соотношений размеров таза и головки доношенного плода установлены средние размеры таза, при которых в громадном большинстве случаев продвижение плода через таз не встречает затруднений. Определение размеров таза очень важно для своевременного выявления и предупреждения связанной с этим акушерской патологии при родах. Большинство внутренних размеров таза не доступно непосредственному измерению на живой женщине. Поэтому в практической работе пользуются определением наружных размеров таза и по ним судят о внутренних размерах. Следует отметить, что наружные размеры являются ориентировочными; взятые сами по себе, они не всегда достаточны для точного предсказания исхода родов.

Наблюдения фтизиатров

Имеются наблюдения на большом материале многих фтизиатров, свидетельствующие о том, что кровохарканье чаще появляется именно при лежачем положении больного, в часы его отдыха. При кровохарканье лучше всего больному придать несколько возвышенное, полусидящее положение. При единичных плевках кровью больным с фиброзным процессом к легких может быть разрешено умеренное хождение по комнате. При незначительном кровохарканье больного можно устроить в кресле. Разрешается разговор негромким голосом, а также поворачивание в постели без больших напряжений. Понятно, чрезмерных движений при кровохарканье следует избегать; сильный кашель, натуживание при дефекации, резкие движения при вставании, действительно, могут способствовать повышению давления в малом круге кровообращения. Пузырь со льдом успокаивает больного, причем некоторые считают, что его нужно класть на область сердца, тем более если неизвестно, какое легкое кровоточит. Предполагается еще возможность действия холода на легочные сосуды. Пузырь можно держать только ограниченное время, так как он стесняет дыхание больного. Глотание кусочков льда, а также прием ледяной пищи и питья, как это иногда практикуется в домашних условиях, малорациональны. Пока больной взволнован и испуган, кровохарканье не прекратится, поэтому прежде всего следует успокоить больного, разъяснить   ему и окружающим,   что   кровохарканье непосредственно не угрожает жизни. При этом спокойное и уверенное поведение врача оказывает большое влияние на больного. По общему мнению современных фтизиатров, применение морфина при легочных кровотечениях не только не показано, но и противопоказано. Парализуя кашлевые движения, морфин способствует задержке крови в дыхательных путях и развитию аспирационной пневмонии, а при туберкулезе – диссеминации процесса. Введение морфина при кровохарканье расценивается как врачебная ошибка. Больному нужно разъяснить, что кашель не усиливает кровохарканья: при наличии легочного кровотечения нужно откашлять излившуюся кровь.