Американские кардиологи рекомендуют применение изотопа йода (J131) с целью подавления функции щитовидной железы. Однако это все же несколько близорукая политика. Она имеет в виду только ближайшие интересы сегодняшнего дня: в дальнейшем у больного возможен гипотиреоз вплоть до явной микседемы, что ускоряет развитие атеросклероза. Вряд ли есть основание включать J131 в систематический план профилактики и лечения коронарной болезни. Его роль, так же как метилтиоурацила, ограничивается тяжелейшими случаями, резистентными ко всякой другой терапии. Лечебный режим зависит от фазы клинической картины болезни. Приступы болей, впервые появившиеся, требуют стационарного наблюдения. Не потому, что это всегда нужно по существу болезни, а потому, что мы не знаем, обычная это стенокардия или то, что мы называем предынфарктным состоянием.
Необходимо систематизировать показания к амбулаторному лечению психически больных в соответствии с современными возможностями биологического и социореабилитационного воздействия. Ориентация врача при направлении в психиатрическую больницу на степень выраженности психопатологических расстройств, конечно, имеет первостепенное значение, но не охватывает всех сторон проблемы. Решение должно основываться на учете комплекса показателей, которые можно обозначить как клинические, семейно-ситуационные и организационно-лечебные. К клиническим показателям следует отнести уровень психических расстройств, их сиидромальное выражение, течение заболевания, наличие или отсутствие тенденций, опасных для окружающих и собственной личности, склонность к злоупотреблению алкоголем, преморбидные особенности больного, его соматоневроло-гическое состояние, вероятность побочных явлений и, что пока еще мало учитывается, особенности реагирования психопатологической симптоматики па психотропные средства при прошлых приступах, быстроту купирования их острых проявлений, последний фактор может быть важным критерием длительности острого периода болезненного состояния. К семейно-ситуационным показателям относится возможность надлежащего ухода и наблюдения в домашних условиях. Здесь первостепенное значение имеют психологический климат в семье, присутствие лица, которое могло бы следить за состоянием больного и обеспечить контроль за выполнением врачебных назначений. К организационно-лечебным показателям следует отнести обеспеченность современными психотропными средствами, территориальная возможность регулярного наблюдения за больным. Комплексный анализ приведенных показателей позволяет определить необходимость стационарного или амбулаторного лечения в каждом отдельном случае.
Рациональное, соответствующее возрасту питание, является неотъемлемым компонентом комплексной терапии железодефицитной анемии. Число кормлений, суточный объем рациона, количество и соотношение основных пищевых веществ определяют в соответствии с формулой сбалансированного питания и возрастных потребностей. Рекомендуется более раннее введение прикорма, который назначают детям с признаками анемии на 2-3 нед раньше, чем здоровым. В качестве прикорма предпочтительно овощное пюре, содержащее естественные источники железа. Мясные блюда нужно вводить своевременно, обеспечивая поступление в организм как белков животного происхождения, так и железа. При анемии мясной фарш можно вводить в рацион, начиная с 5-месячного возраста, в количестве от 5 г (чайная ложка) до 30-40 г в день. Разнообразное питание, содержащее полноценные, обладающие хорошими вкусовыми качествами продукты, не только способствует лучшему усвоению пищевого железа, но и благоприятно влияет на аппетит ребенка, на формирование пищевого стереотипа.Среди препаратов железа, используемых в лечении железодефицитной анемии, рекомендуются производные закисного двухвалентного железа – железа лактат или глюконат, а также препараты, включающие железа сульфат. В настоящее время установлено, что железо, происходящее из различных источников, усваивается организмом неодинаково. Например, железо, содержащееся в пищевых продуктах, всасывается хуже, чем входящее в состав неорганических солей, а железо из источников растительного происхождения усваивается хуже, чем из продуктов животного происхождения.
В педиатрической практике применяется сироп алоэ с железом, обладающий хорошим терапевтическим эффектом. Препараты железа целесообразно принимать сразу после еды вместе с аскорбиновой кислотой или запивать соком цитрусовых, способствующим абсорбции железа в кишках.
Продолжительность использования препаратов железа определяется степенью терапевтического эффекта, выраженностью анемии, индивидуальными особенностями организма. Если лечение правильно проводится, нормализация эритроцитарного ростка происходит через 1-2 мес. При наличии клинического эффекта дозу применяемого препарата сокращают вдвое и продолжают лечение до получения стойких результатов.
Рациональное, соответствующее возрасту питание, является неотъемлемым компонентом комплексной терапии железодефицитной анемии. Число кормлений, суточный объем рациона, количество и соотношение основных пищевых веществ определяют в соответствии с формулой сбалансированного питания и возрастных потребностей. Рекомендуется более раннее введение прикорма, который назначают детям с признаками анемии на 2-3 нед раньше, чем здоровым. В качестве прикорма предпочтительно овощное пюре, содержащее естественные источники железа. Мясные блюда нужно вводить своевременно, обеспечивая поступление в организм как белков животного происхождения, так и железа. При анемии мясной фарш можно вводить в рацион, начиная с 5-месячного возраста, в количестве от 5 г (чайная ложка) до 30-40 г в день. Разнообразное питание, содержащее полноценные, обладающие хорошими вкусовыми качествами продукты, не только способствует лучшему усвоению пищевого железа, но и благоприятно влияет на аппетит ребенка, на формирование пищевого стереотипа.Среди препаратов железа, используемых в лечении железодефицитной анемии, рекомендуются производные закисного двухвалентного железа – железа лактат или глюконат, а также препараты, включающие железа сульфат. В настоящее время установлено, что железо, происходящее из различных источников, усваивается организмом неодинаково. Например, железо, содержащееся в пищевых продуктах, всасывается хуже, чем входящее в состав неорганических солей, а железо из источников растительного происхождения усваивается хуже, чем из продуктов животного происхождения.
В педиатрической практике применяется сироп алоэ с железом, обладающий хорошим терапевтическим эффектом. Препараты железа целесообразно принимать сразу после еды вместе с аскорбиновой кислотой или запивать соком цитрусовых, способствующим абсорбции железа в кишках.
Продолжительность использования препаратов железа определяется степенью терапевтического эффекта, выраженностью анемии, индивидуальными особенностями организма. Если лечение правильно проводится, нормализация эритроцитарного ростка происходит через 1-2 мес. При наличии клинического эффекта дозу применяемого препарата сокращают вдвое и продолжают лечение до получения стойких результатов.
При обострениях с усилением симптоматики, существовавшей ранее, но под влиянием терапии дезактуализированной, наиболее целесообразно повышение доз того препарата, который получает больной. В других случаях с появлением новой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, автоматизмов, на фоне прежнего систематизированного бреда оправдано повышение доз или переход к терапии трифтазином и использование принципов интенсивного лечения. Если наряду с обострением появлялись признаки перехода к прогредиентному течению, требовался весь комплекс мероприятий, описанных выше (включая инсулинотерапию) и общих для всех больных параноидной формой шизофрении. Если после окончания приступа больной обычно возвращается к своему первоначальному состоянию, то следует вернуться к ранее проводившемуся лечению. Весьма существенное отличие терапевтической тактики у больных рассматриваемой группы вытекает из основной клинической характеристики этих больных-постоянного систематизированного бреда или галлюциноза при относительной сохранности личности. По клинической характеристике и реагированию на терапию к доброкачественным хроническим состояниям в рамках параноидной шизофрении близок синдром вербального галлюциноза. При этом, во-первых, необходимо учитывать малый антигаллюцинаторный спектр действия не только трифтазина, галоперидола и триседила, но и этаперазина. Во-вторых, синдром вербального галлюциноза, когда он сам по себе долго определяет клиническую картину практически при минимальной выраженности бреда, может, возникнуть как самостоятельный вариант параноидной шизофрении и в острой, и в подострой и хронической стадиях. В частности, в хронической стадии заболевания этот синдром протекает на фоне относительной сохранности личности, отличается стабильностью, законченностью, малой изменяемостью, часто без обострений, обычно не определяя поведения больных и не обусловливая необходимость их госпитализации.
Следует помнить, что если в течение 3- 4 нед применения высоких доз имизина не наступит заметного улучшения, то дальнейшая терапия им нецелесообразна, поскольку обычно терапевтический эффект препарата при правильно подобранных дозах проявляется в первые 7-10 дней лечения. Как и у других психотропных средств, у имизина существует -феномен адаптации, когда препарат оказывается весьма эффективным при лечении первых депрессивных приступов, а в последующем его эффективность уменьшается. В этих случаях следует либо применять большие дозы по сравнению с предыдущими, либо перейти к лечению аптидепрессантами другой химической группы. При необходимости имизин можно комбинировать с нейролептиками (левомепромазин, хлорпротиксен, аминазин, трифтазин, галоперидол и др.). Комбинированная терапия обычно необходима при лечении депрессий у больных шизофренией, инволюционной меланхолией, в случаях тревожной ажитации и т. п. Препарат совместим с производными дибензциклогептадиена и фенотиазина, несовместим с ингибиторами МАО из-за опасности тяжелых, иногда смертельных осложнений. Ингибиторы МАО. Главная характеристика психотропных свойств ингибиторов МАО – явное преобладание стимулирующего эффекта над собственно антидепрессивным, в связи с чем их с полным правом можно назвать антидепрессантами-стимуляторами. В этом отношении они могут считаться антиподами фторацизина и представляют собой как бы переходную группу между тимоана-лептиками и психостимуляторами. За последние 15 лет в психиатрической клинике использовалось около 10 ингибиторов МАО; из них в настоящее время практическое значение имеют 3 препарата. Основная причина уменьшения их популярности состоит в относительно менее выраженной по сравнению с трициклическими антидепрессантами тимоаналеп-тической активности, большем токсическом действии на печень и тяжелых
При склонности к ортостатическому снижению артериального давления и коллапсу, что чаще возникает у лиц с вегетососудистой недостаточностью, у детей и пожилых людей рекомендуется пребывание в постели в первые часы после приема лекарств. Иногда необходимо назначать сердечно-сосудистые препараты. При диспепсических расстройствах переходят на парентеральное введение препаратов. Нарушения мочеиспускания, чаще возникающие при лечении амитриптилином, требуют перевода больного на близкий по действию препарат пиразидол, не вызывающий дизурических расстройств. Для купирования задержки мочи применяют прозерин, эзерин. Токсические и токсико-аллергические нарушения. К этой группе расстройств относятся кожно-аллергические, гематологические нарушения, гепатиты, артриты, поражения органов зрения и др. Из кожно-аллергических расстройств наиболее распространены аллергические дерматиты, блефариты, отеки в области лица и конечностей и др. Обычно эти явления проходят при назначении десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, хлорид кальция и др.) и не требуют прекращения психофармакологического лечения. Лишь возникновение буллезных дерматитов, а также других резко, выраженных и обширных высыпаний, сопровождающихся общими токсико-аллергическими явлениями, повышением температуры,, требуют прекращения психофармакотерапии, назначения интенсивной десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В этих случаях показано введение преднизолона в достаточных дозах, сердечных средств, витаминов С, B1, PP. Гематологические осложнения также являются следствием токсико-аллергического воздействия психотропных препаратов. Наиболее часты транзиторная эозинофилия, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, реже могут быть анемии и тромбозы, на фоне длительной психофармакотерапии иногда наблюдаются лейкопении.
Все препараты, объединяемые в эту группу, не имеют преобладающего тормозного эффекта. У них есть более или менее выраженный активирующий компонент в собственно психотропном действии, что обусловливает слабые прямые седативные свойства. У подавляющего большинства этих препаратов имеется значительно более сильное общее и целенаправленное избирательное антипсихотическое действие. В прямом соответствии с нарастанием общего антипсихотического эффекта учащаются и утяжеляются по своей симптоматике экстрапирамидные побочные явления, а сома-товегетативпые расстройства выражены слабее, чем, например, у алифатических фенотиазинов. Низкие дозы всех этих препаратов выявляют стимулирующий компонент нейролептического эффекта, высокие – усиливают общее антипсихотическое действие. Пиперазиновые производные фенотиазинового ряда. Эта группа препаратов наиболее многочисленна, широко распространена и имеет основное значение в лечении шизофрении и других психозов. Трифтазин (трифлуперазин, стелазин, терфлюзин и др.) – наиболее типичный представитель рассматриваемых препаратов. Его психотропные свойства слагаются из следующих компо–нентов. Собственно психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, общее антипсихотическое влияние сильное, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к продуктивной психопатологической симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам. В собственно психотропном действии трифтазина почти не отмечается характерных для аминазина заторможенности, «придавленности» с нивелированием аффектов («психоаффективное безразличие»), с тенденцией к апатическому настроению с депрессивными компонентами. Напротив, с самого начала применения трифтазина обнаруяживается его стимулирующее, энергезирующее действие, особенно заметное при переходе от длительной терапии аминазином.
Ее действие сводится к уменьшению интенсивности галлюцинаторно-бредовых расстройств и аффективной напряженности. Такие препараты, как трифтазин, галоперидол и триседил, воздействуя на структуру галлюцинаторно-бредового синдрома, оказывают и общее антипсихотическое действие. В связи с этим особое значение приобретает инсулинотерапия. По всей вероятности, она оказывает более глубокое воздействие на иные звенья патогенетической цепи, больше влияет на собственно процессуальную, «ядерную» симптоматику, приводят к более глубокой перестройке с мобилизацией защитных сил, способствующих предотвращению прогредиентных, деструктивных тенденций. К такому «шоковому» воздействию из психотропных средств наиболее близок эффект мажептила и в какой-то мере триседила. При выявлении истинной резистентности к психофармакотерапии, т. е. в случаях, когда использованы все способы повышения эффективности нейролептического воздействия, не следует медлить с проведением полного курса (25-30 ком) инсулинотерапии, часто в комбинации с трифтазином или галоперидолом. Затем следует продолжать интенсивную фармакотерапию с повышением реактивности различными способами, а нередко и с повторными курсами инсулинотерапии. Терапевтическая тактика имеет различные варианты в зависимости от динамики синдрома и течения затяжных прогредиентных параноидных состояний. Поскольку эффективность нейролептиков наибольшая при острых параноидных состояниях, а дифференцировать острое параноидное состояние, протекающее в виде приступа, с началом прогредиентной непрерывно текущей формы часто трудно, целесообразнее всего с первых же дней приступить к лечению нейролептиками. Непосредственной терапевтической задачей будет купирование возбуждения (что необходимо как для самого больного, так и для облегчения ухода, надзора и дальнейшего лечения) с расчетом на обрыв приступа.
Костно-суставная форма туберкулеза является результатом переноса туберкулезной палочки по кровеносной системе из первичного очага (чаще локализующегося в легких). Наиболее часто туберкулезным процессом поражаются позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Кроме общих явлений, при заболевании отмечаются резкие боли в соответствующем суставе, усиливающиеся при движении. Развитие туберкулезного очага в кости и суставе сопровождается резким нарушением функции конечности, ее отечностью и быстро нарастающей атрофией мышц. Ранняя диагностика позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, деструкции в кости путем своевременной специфической терапии и создания функционального покоя пораженному органу. Комплексная противотуберкулезная терапия слагается из следующих компонентов: антибактериальная химиотерапия, бальнеологическое лечение с широким использованием климатических условий и физиотерапевтических процедур (солнечные ванны и др.), высококалорийное питание и т. д. Местное лечение преследует цель создать покой пораженной конечности или участку позвоночника (постельный режим с легким вытяжением; иммобилизация при помощи гипсовых повязок, специальных кроваток, корсетов, лонгет и др.). Большая часть больных излечивается консервативными методами. При отсутствии эффекта проводится хирургическое вмешательство. П. Г. Корнев детально разработал принципы хирургических операций при костно-суставном туберкулезе, а также технику ряда радикальных вмешательств, полностью ликвидирующих патологический очаг: некрэктомия – удаление некротических тканей, образующих стенки околосуставных
Необходимо систематизировать показания к амбулаторному лечению психически больных в соответствии с современными возможностями биологического и социореабилитационного воздействия. Ориентация врача при направлении в психиатрическую больницу на степень выраженности психопатологических расстройств, конечно, имеет первостепенное значение, но не охватывает всех сторон проблемы. Решение должно основываться на учете комплекса показателей, которые можно обозначить как клинические, семейно-ситуационные и организационно-лечебные. К клиническим показателям следует отнести уровень психических расстройств, их сиидромальное выражение, течение заболевания, наличие или отсутствие тенденций, опасных для окружающих и собственной личности, склонность к злоупотреблению алкоголем, преморбидные особенности больного, его соматоневроло-гическое состояние, вероятность побочных явлений и, что пока еще мало учитывается, особенности реагирования психопатологической симптоматики па психотропные средства при прошлых приступах, быстроту купирования их острых проявлений, последний фактор может быть важным критерием длительности острого периода болезненного состояния. К семейно-ситуационным показателям относится возможность надлежащего ухода и наблюдения в домашних условиях. Здесь первостепенное значение имеют психологический климат в семье, присутствие лица, которое могло бы следить за состоянием больного и обеспечить контроль за выполнением врачебных назначений. К организационно-лечебным показателям следует отнести обеспеченность современными психотропными средствами, территориальная возможность регулярного наблюдения за больным. Комплексный анализ приведенных показателей позволяет определить необходимость стационарного или амбулаторного лечения в каждом отдельном случае.
При обострениях с усилением симптоматики, существовавшей ранее, но под влиянием терапии дезактуализированной, наиболее целесообразно повышение доз того препарата, который получает больной. В других случаях с появлением новой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, автоматизмов, на фоне прежнего систематизированного бреда оправдано повышение доз или переход к терапии трифтазином и использование принципов интенсивного лечения. Если наряду с обострением появлялись признаки перехода к прогредиентному течению, требовался весь комплекс мероприятий, описанных выше (включая инсулинотерапию) и общих для всех больных параноидной формой шизофрении. Если после окончания приступа больной обычно возвращается к своему первоначальному состоянию, то следует вернуться к ранее проводившемуся лечению. Весьма существенное отличие терапевтической тактики у больных рассматриваемой группы вытекает из основной клинической характеристики этих больных-постоянного систематизированного бреда или галлюциноза при относительной сохранности личности. По клинической характеристике и реагированию на терапию к доброкачественным хроническим состояниям в рамках параноидной шизофрении близок синдром вербального галлюциноза. При этом, во-первых, необходимо учитывать малый антигаллюцинаторный спектр действия не только трифтазина, галоперидола и триседила, но и этаперазина. Во-вторых, синдром вербального галлюциноза, когда он сам по себе долго определяет клиническую картину практически при минимальной выраженности бреда, может, возникнуть как самостоятельный вариант параноидной шизофрении и в острой, и в подострой и хронической стадиях. В частности, в хронической стадии заболевания этот синдром протекает на фоне относительной сохранности личности, отличается стабильностью, законченностью, малой изменяемостью, часто без обострений, обычно не определяя поведения больных и не обусловливая необходимость их госпитализации.
При склонности к ортостатическому снижению артериального давления и коллапсу, что чаще возникает у лиц с вегетососудистой недостаточностью, у детей и пожилых людей рекомендуется пребывание в постели в первые часы после приема лекарств. Иногда необходимо назначать сердечно-сосудистые препараты. При диспепсических расстройствах переходят на парентеральное введение препаратов. Нарушения мочеиспускания, чаще возникающие при лечении амитриптилином, требуют перевода больного на близкий по действию препарат пиразидол, не вызывающий дизурических расстройств. Для купирования задержки мочи применяют прозерин, эзерин. Токсические и токсико-аллергические нарушения. К этой группе расстройств относятся кожно-аллергические, гематологические нарушения, гепатиты, артриты, поражения органов зрения и др. Из кожно-аллергических расстройств наиболее распространены аллергические дерматиты, блефариты, отеки в области лица и конечностей и др. Обычно эти явления проходят при назначении десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, хлорид кальция и др.) и не требуют прекращения психофармакологического лечения. Лишь возникновение буллезных дерматитов, а также других резко, выраженных и обширных высыпаний, сопровождающихся общими токсико-аллергическими явлениями, повышением температуры,, требуют прекращения психофармакотерапии, назначения интенсивной десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В этих случаях показано введение преднизолона в достаточных дозах, сердечных средств, витаминов С, B1, PP. Гематологические осложнения также являются следствием токсико-аллергического воздействия психотропных препаратов. Наиболее часты транзиторная эозинофилия, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, реже могут быть анемии и тромбозы, на фоне длительной психофармакотерапии иногда наблюдаются лейкопении. 
Костно-суставная форма туберкулеза является результатом переноса туберкулезной палочки по кровеносной системе из первичного очага (чаще локализующегося в легких). Наиболее часто туберкулезным процессом поражаются позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Кроме общих явлений, при заболевании отмечаются резкие боли в соответствующем суставе, усиливающиеся при движении. Развитие туберкулезного очага в кости и суставе сопровождается резким нарушением функции конечности, ее отечностью и быстро нарастающей атрофией мышц. Ранняя диагностика позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, деструкции в кости путем своевременной специфической терапии и создания функционального покоя пораженному органу. Комплексная противотуберкулезная терапия слагается из следующих компонентов: антибактериальная химиотерапия, бальнеологическое лечение с широким использованием климатических условий и физиотерапевтических процедур (солнечные ванны и др.), высококалорийное питание и т. д. Местное лечение преследует цель создать покой пораженной конечности или участку позвоночника (постельный режим с легким вытяжением; иммобилизация при помощи гипсовых повязок, специальных кроваток, корсетов, лонгет и др.). Большая часть больных излечивается консервативными методами. При отсутствии эффекта проводится хирургическое вмешательство. П. Г. Корнев детально разработал принципы хирургических операций при костно-суставном туберкулезе, а также технику ряда радикальных вмешательств, полностью ликвидирующих патологический очаг: некрэктомия – удаление некротических тканей, образующих стенки околосуставных