Лучший эффект был получен при применении хинидина по схеме С. В. Шестакова, которая предусматривает частый прием препарата малыми дозами, что исключает побочные проявления его. Хинидин применен у 57 больных с положительным эффектом у 40 (70,1 %). У 11 больных он был отменен в связи с непереносимостью и ухудшением состояния, оказался неэффективным у 6, несмотря па повторный курс лечения. Синусовый ритм восстановлен на пробной дозе у 10 из 57. У 30 пациентов аритмия снята на следующих дозах: у 18 при дозе 0,1 г 6 раз, у 11 – на дозе 0,15-0,2 г 6 раз, у 6 – 0,25 – 0,3 г 6 раз. В итоге 28 больных из 57 получили минимальную дозу хинидина, оказавшуюся эффективной (0,4 – 0,6 г). На 3-5 день после операции хинидин применен у 32 больных (56,1 %) с положительным эффектом у всех.
Была уточнена динамика давления в системе легочной артерии бескровным методом L. Burstin. Это диктовалось следующими соображениями: асистолия левого предсердия при мерцательной аритмии вызывает повышение давления в системе легочной артерии, понижение его после нормализации ритма является важным критерием восстановления сократительной активности левого предсердия. Оказалось, что при мерцательной аритмии повышенные цифры давления были отмечены у 64,4 % больных. Причем у 31,1 % давление было выше 00 мм рт. ст., что несомненно связано с асистолией левого предсердия. У 33,3 % восстановление ритма означало нормализацию давления в легочной артерии, что в основном указывает на восстановление сократительной активности левого предсердия. Однако у 14,8 % оно не снизилось, а у 16,3 % – оно даже повысилось.
Ревматические пороки сердца наиболее часто осложняются мерцательной аритмией, вызывая появление недостаточности кровообращения и вслед за этим – инвалидизацию больных. Известно, что из всех причин, ведущих к возникновению мерцательной аритмии, на первом месте стоит митральный порок, наличие которого отмечено у 49-83,1%. Учитывая такую частоту мерцательной аритмии при ревматических митральных пороках, вполне законно возникает вопрос о целесообразности ее ликвидации. С вопросами прогноза заболевания при возникновении мерцательной аритмии, возможностью лечения этого тяжелейшего нарушения ритма, определяющего судьбу больного, врач сталкивается постоянно. Согласно данным эффективность ЭДС при ревматических пороках выше, чем при атеросклерозе. Врачи приводят сводные результаты эффективности ЭДС многих врачей, объединяющих 543 больных.
Методом L. Burstin доказано повышение давления в системе легочной артерии у 64,4 % больных с мерцательной аритмией. Совпадение цифровых данных указывает на их достоверность. После восстановления ритма диастолическая волна претерпевает большие изменения: выраженная гипертензия остается лишь у 13,8%, незначительная – у 25%. При неустойчивом ритме диастолическая волна не исчезает, напротив, число больных с высокой диастолической волной имеет тенденцию к увеличению. Динамика давления в системе легочной артерии при устойчивом ритме может указывать в первую очередь на восстановление транспортной функции левого предсердия и отсутствие таковой при неустойчивом ритме. Последнее ведет к переполнению малого круга и повышению давления в нем.
Оперированный митральный стеноз имели 44 больных, сочетанный митральный порок – 48, ИБС – 21, алкогольную и зндо-кринно-обменную кардиомиопатию – 22. Таким образому 34,5 % больных с мерцательной аритмией сохранился отрицательный венный пульс, но без предсердной волны на флебограмме. Для определения значимости формы кривой венного пульса в прогнозе восстановленного ритма были изучены больные с устойчивым и неустойчивым ритмом внутри каждой группы. Оказалось, что устойчивость синусового ритма прогрессивно уменьшалась от I к IV группе и соответственно равнялась 78,7%, 54%, 22,6% (III группа ввиду ее малочисленности не рассмотрена). Разница между группами статистически значима (t=2,7 и 3,5).
Методика исследования состоит в том, что после получения наиболее качественного изображения аортального клапана уменьшается чувствительность приемника и вводится «отсечка фона», при этом границей левого предсердия считается наиболее удаленный и четкий сигнал. Исследования показали, что размер левого предсердия при неустойчивом ритме после ЭДС значимо отличался от такового при устойчивом. Особенно большим левое предсердие было у больных с сочетанным митральным пороком. Так, максимальный размер левого предсердия при устойчивом ритме и (той группе составил 4,58 см, при неустойчивом – см. Разница в минимальном размере более демонстра-тивна: при устойчивом ритме – минимальный размер левого предсердия равен 3,82 см, при неустойчивом – 4,92 см. Кроме минимального и максимального размеров левого предсердия, по эхокардиограмме определялись конечно-систолический и конечно-диастоличеекий диаметры левого же лудочка, процент укорочения левых отделов сердца (предсердия и желудочка), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда.
Все профессии физического труда мы тарифицировали по степени энергетических затрат на работу со значительным физическим напряжением – ЗФН (грузчик, разнорабочий, слесарь с подъехмом деталей более 15 кг, конюх, обрубщик, печник и др.). Согласно указаниям Л. И. Фогельсона, такая работа требует больших энергетических затрат и потребления кислорода 1500-2000 см3 и более в минуту. Ко второй группе по степени энергетических затрат относилась работа, связанная с умеренным физическим напряжением – УФН: шофер грузовой машины, слесарь с подъемом деталей от 6 до 15 кг, токарь, крановщик, механик и др. Эта работа сочетается с меньшей энергетической затратой и меньшим потреблением кислорода (700-1000 см3 в мин). И к третьей группе по степени энергетических затрат (потребление кислорода 660- 700 см3 в мин) относилась работа с незначительным физическим напряжением – НФН (нормировщик, контролер ОТК, слесарь-лекальщик, электромонтажник на конвейере, охранник, сторож и др.).
Медикаментозное лечение мерцательной аритмии в ближайшие 3 месяца означает восстановление трудоспособности у 9,6% больных. Несомненно, это менее значимый процент, чем при восстановлении ритма. Однако больные с мерцательной аритмией продолжали находиться под диспансерным наблюдением в клинике и у участкового врача, проходя намеченное лечение. Мы вполне разделяем мнение Б. И. Марфина, что в некоторых случаях ВТЭК завышает группу инвалидности, что, возможно, связано с неполноценным функциональным обследованием больного при направлении на ВТЭК и недостаточной ориентацией врачей ВТЭК в функциональных возможностях оперированного сердца. Больным после оперированного дважды митрального стеноза требуется специальная тактика подходов и к лечению, и к определению показаний к ЭДС. Мы проследили состояние трудоспособности при устойчивом и неустойчивом ритме в ближайшие 3 месяца в этой группе больных. На момент ЭДС инвалидами I и II группы было 34,6 % больных.
Происходит сдвиг во флоре, требовавший длительного времени для налаживания. В этих случаях помогают препараты, которые позволяют «засеять» нужной флорой кишечник извне. Вначале это была просто жидкая культура палочки коли, полученная из натурального продукта (малоприятное лекарство), затем сухая флора в капсулах. За неимением этого мы получали хорошие результаты от назначения ацидофильного молока не менее 1 -1,5 л в день, позволяющего восстановить равновесие. При дисбактериозе наблюдается, однако, и холери-формный, смертельный понос, который стоит жизни боль-ному вследствие того, что кишечные стафилококки, нечувствительные к данному антибиотику, имеют чистое поле действия, без конкурентов, так как остальная флора уничтожена (в частности, и палочки коли, антагонистичные к стафилококку).
Главным образом содержанием сапонинов обусловливается действие импортной сенеги, а также отечественного истода узколистного (Polygala, Tenuifolia) и сибирского (Polygala sibirica). Отвар rad. Polygalae (20 г на 100 мл воды) дается по столовой ложке 4-5 раз в день. Основное действие тоже рефлекторное, с рецепторов желудка. Однако в старину сенега считалась особенно показанной старикам с пониженным кашлевым рефлексом. Предполагалось не без оснований, что ее царапающий вкус вызывает кашель. Достижению той же цели способствовало добавление бензойной кислоты и бензойнокислого натрия. Апоморфин, о котором говорилось выше, действует на хеморецепторы так называемой триггер-зоны продолговатого мозга.