Масса тела у большинства больных даже при интенсивном клиническом лечении ниже нормы. Похудание часто отмечается в анамнезе. Резкое снижение массы тела имелось у 3 больных за 3—6 мес до смерти. Наоборот, увеличение ссы тела является показателем улучшения общего состояния.
Однако это заболевание оказывает наибольшее влияние на развитие грудной клетки. При повторных исследованиях можно отметить прогрессирующее уплощение грудной клетки.
За развитием грудной клетки следят с помощью измерений ее параметров. К ним относятся переднезадний размер, который, как было выявлено при повторных обследованиях, у наших больных уменьшен (в 1% зоне достоверности); уменьшен и поперечный размер (в 1% зоне достоверности), что указывает на влияние ИДИФЛ (идиопатический диффузный интерстициальный фиброз легких) на общее развитие грудной клетки. В повторных исследованиях было также уменьшение окружности грудной клетки (в 5% зоне достоверности).
С возрастом форма грудной клетки значительно изменяется. В первые годы жизни она в большинстве случаев имеет форму конуса с основанием, обращенным вниз. Вследствие работы дыхательной мускулатуры с возрастом у мальчиков к 7—8 годам, а у девочек немного раньше, она приобретает форму конуса с основанием, обращенным кверху, т. е. ее верхняя часть расширяется, поперечный диаметр увеличивается. К 12—13 годам грудная клетка приобретает такую же форму, как у взрослых, но имеет меньшие размеры. Половые различия в форме грудной клетки проявляются примерно с 15 лет. У женщин грудная клетка короче, но шире, чем у мужчин. Движения грудной клетки также изменяются с возрастом. Несмотря на значительные индивидуальные колебания, в большинстве случаев происходит переход от брюшного типа дыхания (за счет сокращения диафрагмы) к смешанному с преобладанием грудного (за счет сокращения дыхательной мускулатуры грудной клетки). У мальчиков во время вдоха резко поднимаются нижние ребра, а у девочек — верхние. Переход к грудному типу происходит у девочек между 10 и 14 годами. У девочек брюшной тип дыхания с 1—8 лет переходит в комбинированный, а с 17— 18 лет — в грудной. Рост окружности грудной клетки у мальчиков несколько замедляется с 8 до 10 лет и особенно усиливается к периоду полового созревания. У школьников с 7 до 9 лет ежегодный прирост равен 1—2 см, с 9 до 11 лет —2—3 см, а с 11 лет —2— 5 см. Окружность грудной клетки существенно увеличивается при нормальном питании, хороших гигиенических условиях и физических упражнениях. При этом разница для детей 12— 15 лет достигает 7—8 см, величина окружности груди сравнивается с половиной величины роста в среднем к 15 годам, а не к 20—21 году, как это наблюдается в неблагоприятных условиях жизни. Половые различия в росте окружности грудной клетки состоят в том, что у девочек величина окружности грудной клетки превосходит половину величины роста до 7—8 лет, а у мальчиков— до 9—10. Примерно с указанного возраста половина величины роста становится больше размера окружности грудной клетки. У мальчиков с 11 лет ее прирост меньше, чем у девочек.
Пневмоторакс образуется вследствие вхождения воздуха в плевральную полость. Воздух в плевральную полость может попасть либо через раневое отверстие в грудной стенке, либо через поврежденное легкое. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллабируется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем большее сжатие легкого. Пневмоторакс бывает трех видов: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе попавший в плевральную полость воздух теряет сообщение с наружным пространством, так как раневой канал в грудной стенке или в бронхе закрывается. Закрытый пневмоторакс, особенно если он невелик (т. е. небольшое количество воздуха попало в плевральную полость), почти не нарушает функции дыхания и в течение нескольких дней самостоятельно ликвидируется. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет, не закрывается, и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающим пространством. Открытый пневмоторакс в силу ряда факторов (сжатие легкого, смещение сердца, боли и др.) вызывает значительное нарушение дыхания и кровообращения. У больного возникает резкая одышка, цианоз, тяжелое состояние, так называемый плевропульмональной шок. Это вызывает необходимость немедленных лечебных мероприятий. При клапанном (напряженном) пневмотораксе плевральная полость сообщается только с бронхом, через который в силу особенностей ранения воздух нагнетается во время вдоха лишь в плевральную» полость, а при выдохе вследствие закрытия раневого канала (клапана) не может выйти наружу. Клапанный пневмоторакс является наиболее тяжелым и опасным для больного и вызывает необходимость немедленных, лечебных мероприятий. Симптомами пневмоторакса, особенно открытого и клапанного, являются: чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ослабление дыхания и голосового дрожания на пораженной стороне грудной клетки.
Раньше лечение переломов шейки бедра часто осуществляли в гипсовой повязке, которая захватывала всю поврежденную конечность, таз, живот и грудную клетку вплоть до подмышечных впадин. Эта повязка весила до 10 кг и больные носили ее 6-8 месяцев. В настоящее время такие большие гипсовые повязки применяют редко. В последнее время все шире стало применяться оперативное лечение переломов шейки бедра, при котором отломки кости соединяются при помощи металлического гвоздя или винта. Такое лечение позволяет больным уже через месяц начинать ходить на костылях, а еще через месяц – при помощи палки. Гвоздь, которым были соединены отломки, обычно удаляют через 10-12 месяцев после полного срастания перелома. Ввиду того что большинство больных обычно бывает пожилого возраста, длительное пребывание их в постели в положении на спине может вызвать ряд серьезных осложнений, в первую очередь гипостатическую (застойную) пневмонию. Для профилактики последней необходимо по нескольку раз в день менять положение больного в кровати, заниматься дыхательной гимнастикой, заставлять больного надувать резиновые шары и камеры, назначать отхаркивающие. Хороший эффект оказывают круговые банки или горчичники на грудную клетку. Назначают сульфаниламидные препараты и пенициллинотерапию. С целью профилактики пролежней несколько раз в день перестилают постель, разглаживая складки на простыне, стряхивая крошки. Под крестцовую область подкладывают резиновый надутый круг. Кожу больного утром и вечером протирают влажным полотенцем или камфарным спиртом. Кормление больного, особенно в первые дни, осуществляет палатная сестра. Переломы диафиза бедра. Эти переломы происходят как от прямой травмы (попадание под машину, падение большой тяжести на бедро), так и от непрямого насилия (падение на ноги с высоты). Наиболее часто переломы наблюдаются в средней трети диафиза. Диагноз перелома диафиза бёдра обычно поставить нетрудно: бедро в месте перелома деформировано, укорочено (иногда до 10 см), резко повернуто наружу, имеется ненормальная подвижность.
При контрольной рентгеноскопии жидкость в плевральных полостях не обнаружена. К осложнениям инфаркта миокарда относят и нейротрофические расстройства, которые возникают в большинстве случаев после восьми суток заболевания, иногда – в более ранние сроки. Нейротрофические расстройства включают плечевой синдром и синдром передней стенки грудной клетки. В клинической картине плечевого синдрома ведущими признаками являются боли и трофические изменения в плечевом суставе с нарушением его функции. Боли могут распространяться и на лопатку, плечо, вплоть до локтевого сустава, на половину грудной клетки. Усиливаются боли при движении, а также в ночное время. В дальнейшем к ним присоединяются тугоподвижность сустава и атрофия мышц плечевого пояса и плеча. Разновидностью плечевого синдрома является плече кистевой синдром, при котором наряду с вышеуказанными признаками отмечается поражение предплечий и кистей рук – отечность, сглаженность межкостных промежутков, утолщение пальцев, особенно основных фаланг, болезненность при движениях, атрофия межкостных мышц. Для синдрома передней стенки грудной клетки характерны тупые, давящие, лоМящие боли в грудной клетке спереди, чаще постоянные, усиливающиеся при физическом напряжении, изменении положения туловища. В большинстве случаев при этом имеют место дегенеративно дистрофические изменения позвоночника с корешковыми нарушениями. В анамнезе таких больных часты явления контузии спинного мозга, травмы грудной клетки, остеохондроз грудного отдела позвоночника и т. д. При благоприятном течении инфаркта миокарда плечевой синдром через 3-6 месяцев исчезает или уменьшается. При обострении плечевого синдрома или синдрома передней стенки грудной клетки ухудшается течение ишемической болезни сердца, учащаются приступы стенокардии, т. е. данные процессы взаимоотягощаются. Коронаролитические препараты в этих случаях эффекта не дают, следует применять анальгетики, хлорэтиловую блокаду, массаж, физиотерапевтическое лечение.
Ранение мышечно-кожного нерва (п. musculo-cutaneus), который иннервирует mm. biceps, brachialis internus и coracobrachia-lis, ведет к резкому ослаблению сгибания предплечья. При этом сгибание его в срединном положении или в положении супинации невозможно; в положении пронации оно совершается обыч но удовлетворительно благодаря действию m. brachio-radialis. Область кожной иннервации этого нерва занимает передне-наружную поверхность предплечья и частично заходит на задне-наружную. Ввиду того что эта область в значительной части иннервируется соседними нервами, при поражении мышечно – кожного нерва обнаруживается лишь узкая полоска анестезии на наружно-передней поверхности предплечья. Ранение подмышечного нерва (п. axillaris), снабжающего m. deltoideus и т. teres minor, делает невозможным поднятие руки. Оно осуществляется у некоторых больных лишь в небольшой степени за счет сокращения m. supraspinatus. Вследствие атрсфического паралича дельтовидной мышцы плечо несколько опускается и теряет свою округлость, костные выступы резко выстоят. Больной с параличом подмышечного нерва не может ни отвести, ни поднять руку. Ему трудно причесаться, надеть шапку и т. д. Поскольку подмышечный нерв иннервирует кожу на наружной поверхности плеча соответственно расположению дельтовидной мышцы, при параличе данного нерва наблюдается небольшая область гипестезии в этом месте. Изолированные параличи коротких ветвей плечевого сплетения наблюдаются очень редко. При параличе п. subscapularis, иннервирующего m. subscapulars, т. latissimus dorsi и т. teres major, затруднено внутреннее вращение плеча; свободно висящая рука несколько ротирована кнаружи. Больной не может заложить руки за спину и отвести назад плечи. При параличе п. suprascapularis (иннервирует mm. supra- и infraspinatus), ввиду нарушения внешней ротации плеча, значительно затруднены действия, которые требуют постепенного, но непрерывного вращения плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье. Такие больные не могут шить, отодвигать в сторону предметы. Во время письма они вынуждены все время тянуть бумагу влево, так как не могут двигать кисть вдоль строчки. При осмотре бросается в глаза атрофия надостистых и в еще большей мере подостистых мышц.
Особенности строения грудной клетки резко ограничивают размах дыхательных движений. Грудная клетка в верхней части узка, ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику, купол диафрагмы стоит высоко. В связи с этим дыхание у детей раннего возраста весьма поверхностное. Вместе с тем относительная потребность в кислороде в этом возрасте выше, чем в любом другом. Необходимая легочная вентиляция обеспечивается частотой дыхательных движений. Так, число дыхательных движений в минуту у новорожденного равно 40—60, у ребенка 1 года — 30—35, 2—3 лет — 25—30 (А. Ф. Тур).
Если оказывающий помощь не имеет помощника и проводит искусственное дыхание и массаж сердца один, ему нужно чередовать указанные операции в следующем порядке: после двух глубоких вдуваний в рот или в нос пострадавшего оказывающий-помощь производит 15 надавливаний на грудную клетку, затем снова делает два глубоких вдувания и опять повторяет 15 надавливаний для массажа и т. д. В 1 мин нужно сделать примерно 60—65 надавливаний. При чередовании искусственного дыхания и массажа сердца пауза должна быть минимальной. Обе манипуляции проводят с одной стороны.
Если пострадавшему оказывают помощь двое, то один из них выполняет искусственное дыхание, а другой—наружный массаж сердца. После одного глубокого вдувания производят пять надавливаний на грудную клетку. Во время вдувания массаж не выполняют, так как воздух при этом не будет поступать в легкие,
Различают раны проникающие и непроникающие. Проникающие раны более опасны, так как при этом могут быть поражены внутренние органы: сердце, легкие, кишечник, желудок, артерии и пены.
Приник. Ранение может вызвать обильное внутрг г кр0В0Течение< Кровотечение бывает артериальным п пенозпым. Глубокие ранения сопровождаются II.III.IM артериальным и венозным кровотечением. Артериальное кровотечение более опасно, так как его гораздо труднее остановить. Признаком артериального кровотечения является сильная пульсирующая струя
крови ярко-красного цвета, признаком венозного — непрерывная струя крови темно-вишневого цвета.
II рапу могут попасть микробы, находящиеся на ранящем предмете, коже, руках, в земле, на нестерильном перспяючиом материале, поэтому при оказании помощи необходимо строго соблюдать санитарные правила:
нельзя проминать рану водой или лекарственным препаратом, аасынатп порошком п смазывать мазями, гак как это препятствует заживанию раны, в нее вносится грязь с поверхности кожи, что вызывает нагноение;
не следует стирать загрязнение с раны, можно лишь осторожно очистить поверхность кожи»вокруг раны, стирая загрязнение от краев раны наружу.
Развитие отдельных частей тела. Окружность головы и груди. У новорожденного окружность головы больше окружности грудной клетки.Размеры окружности головы к году увеличиваются на 10-11 см, при этом наибольшие темпы прироста отмечаются в первом полугодии жизни ребенка, когда окружность головы увеличивается на 7 см, за второй год она увеличивается на 2 см, за третий – на 1 см. Так, окружность головы новорожденного составляет в среднем 34 см, а к 6 месяцам – 42 см, а к году – 46 см. Затем прирост замедляется: к 2 годам окружность головы достигает 48 см, к 6 годам – 51 см, к 10 годам – 52 см и к 15-16 годам–53-54 см (измерение окружности головы).
Окружность груди к первому году жизни увеличивается в первые 3 месяца жизни. Во втором полугодии прирост значительно снижается и составляет всего 3,5 см. Прирост окружности груди за весь 2-й год равен 2,5-3 см, она уже больше окружности головы, к 5 годам окружность груди около 54 см, к 15 годам – около 70-73 см. Окружность груди особенно увеличивается в
период полового созревания. Для девочек школьного возраста характерно интенсивное увеличение роста с 11 до 15 лет, окружности груди – с 12 до 16 лет. Рост мальчиков особенно увеличивается с 13 до 16 лет, вес и окружность груди -с 14 до 17 лет (измерение окружности 1).
» Рост, вес и окружность грудной клетки у мальчиков до 11 лет несколько выше, чем у девочек. В 11 лет эти показатели у мальчиков и девочек сравниваются, затем девочки по всем показателям заметно обгоняют мальчиков и удерживают тот перевес до 15 лет, а в 16 лет мальчики вновь обгоняют девочек и по весу, и по окружности груди и сохраняют в дальнейшем этот перевес.
Изменение пропорции тела в зависимости от возраста. У новорожденного длина головы составляет У4 общего роста, у 2-летнего – У5, У 6-летнего – Ve, а у взрослого. Средняя точка у новорожденного расположена под пупком и с возрастом приближается к середине между пупком и лобком. В раннем детском возрасте верхние и нижние конечности имеют приблизительно одинаковую длину и составляют около % роста.
Грудная клетка у ребенка имеет ряд особенностей. У новорожденного и в возрасте до 1/2- 2 лет она представляется по форме бочкообразной – поперечный размер почти равен переднезаднему. Потом с возрастом грудная клетка уплощается и принимает окончательную форму к школьному возрасту. У ребенка на первом году жизни ребра отходят от позвоночника почти под прямым углом и имеют горизонтальное направление. С возрастом грудина, к которой прикрепляются передние концы ребер, опускается, и в школьном и старшем дошкольном возрасте ребра имеют такое же направление передним концом наклонно вниз, как у взрослого. Такое строение грудной клетки ведет к затруднению вдыхания у маленького ребенка – оно возможно только за счет опускания вниз диафрагмы, ребра же находятся все время в положении как бы максимального вдоха. Ребра у маленького ребенка мягкие, легко гнутся и пружинят при надавливании на грудную стенку с боков. Мягкость и податливость их ведут к тому, что при усиленном вдохе, например при заложенности носа, стенозе или спазме гортани, воспалении легких, ателектазе, можно наблюдать втяжение мест прикрепления диафрагмы, появления во время вдоха на грудной клетке борозды – гаррисонова борозда, которая во время выдоха выравнивается. При продолжительном затруднении дыхания (аденоиды, хронический насморк) или при наличии рахита, когда кости делаются мягче, эта борозда становится постоянной. Помимо этой деформации, рахит может вести и к другим деформациям грудной клетки – куриной груди, когда грудь представляется как бы сдавленной с боков с выступающей вперед грудиной и примыкающими отделами ребер. В разрезе мы имеем форму червонного туза, притуплённым острием обращенного вперед. Это «куриная грудь». Другая деформация – грудь сапожника. В таких случаях грудина, особенно мечевидный ее отросток, как бы вдавлен или запал. В разрезе – фигура туза основанием вперед. Грудь сапожника чаще развивается в связи с рахитом. Но, кроме рахитической, похожая деформация грудной клетки может развиться внутриутробно, нередко продолжая увеличиваться и внеутробно в связи с врожденным недоразвитием грудины, ребер и связкой между внутренней поверхностью грудины и диафрагмой. Резко выраженные случаи сапожничьей груди называются также воронкообразной грудью. Основная причина патогенеза этих деформаций заключается в мягкости ребер; имеет значение и второй фактор – длительное затруднение вдоха. Рост ребер, а следовательно, и форма грудной клетки регулируются состоянием внутренних органов грудной полости. Так, при увеличении сердца на почве врожденных или рано развившихся пороков сердца развивается сердечный горб – выбухание тех отделов грудной клетки, которые прикрывают снаружи сердце. Сердечный горб не следует смешивать с теми деформациями грудной клетки, которые возникают при сколиозах. При рубцевании легкого в связи с опорожнением гнойника, гангрены, одностороннего развития межуточной пневмонии, после резекции легкого или его отдельных частей может развиться уплощение соответствующей стороны грудной клетки.
Масса тела у большинства больных даже при интенсивном клиническом лечении ниже нормы. Похудание часто отмечается в анамнезе. Резкое снижение массы тела имелось у 3 больных за 3—6 мес до смерти. Наоборот, увеличение ссы тела является показателем улучшения общего состояния.
Пневмоторакс образуется вследствие вхождения воздуха в плевральную полость. Воздух в плевральную полость может попасть либо через раневое отверстие в грудной стенке, либо через поврежденное легкое. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллабируется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем большее сжатие легкого. Пневмоторакс бывает трех видов: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе попавший в плевральную полость воздух теряет сообщение с наружным пространством, так как раневой канал в грудной стенке или в бронхе закрывается. Закрытый пневмоторакс, особенно если он невелик (т. е. небольшое количество воздуха попало в плевральную полость), почти не нарушает функции дыхания и в течение нескольких дней самостоятельно ликвидируется. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет, не закрывается, и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающим пространством. Открытый пневмоторакс в силу ряда факторов (сжатие легкого, смещение сердца, боли и др.) вызывает значительное нарушение дыхания и кровообращения. У больного возникает резкая одышка, цианоз, тяжелое состояние, так называемый плевропульмональной шок. Это вызывает необходимость немедленных лечебных мероприятий. При клапанном (напряженном) пневмотораксе плевральная полость сообщается только с бронхом, через который в силу особенностей ранения воздух нагнетается во время вдоха лишь в плевральную» полость, а при выдохе вследствие закрытия раневого канала (клапана) не может выйти наружу. Клапанный пневмоторакс является наиболее тяжелым и опасным для больного и вызывает необходимость немедленных, лечебных мероприятий. Симптомами пневмоторакса, особенно открытого и клапанного, являются: чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ослабление дыхания и голосового дрожания на пораженной стороне грудной клетки.
Ранение мышечно-кожного нерва (п. musculo-cutaneus), который иннервирует mm. biceps, brachialis internus и coracobrachia-lis, ведет к резкому ослаблению сгибания предплечья. При этом сгибание его в срединном положении или в положении супинации невозможно; в положении пронации оно совершается обыч но удовлетворительно благодаря действию m. brachio-radialis. Область кожной иннервации этого нерва занимает передне-наружную поверхность предплечья и частично заходит на задне-наружную. Ввиду того что эта область в значительной части иннервируется соседними нервами, при поражении мышечно – кожного нерва обнаруживается лишь узкая полоска анестезии на наружно-передней поверхности предплечья. Ранение подмышечного нерва (п. axillaris), снабжающего m. deltoideus и т. teres minor, делает невозможным поднятие руки. Оно осуществляется у некоторых больных лишь в небольшой степени за счет сокращения m. supraspinatus. Вследствие атрсфического паралича дельтовидной мышцы плечо несколько опускается и теряет свою округлость, костные выступы резко выстоят. Больной с параличом подмышечного нерва не может ни отвести, ни поднять руку. Ему трудно причесаться, надеть шапку и т. д. Поскольку подмышечный нерв иннервирует кожу на наружной поверхности плеча соответственно расположению дельтовидной мышцы, при параличе данного нерва наблюдается небольшая область гипестезии в этом месте. Изолированные параличи коротких ветвей плечевого сплетения наблюдаются очень редко. При параличе п. subscapularis, иннервирующего m. subscapulars, т. latissimus dorsi и т. teres major, затруднено внутреннее вращение плеча; свободно висящая рука несколько ротирована кнаружи. Больной не может заложить руки за спину и отвести назад плечи. При параличе п. suprascapularis (иннервирует mm. supra- и infraspinatus), ввиду нарушения внешней ротации плеча, значительно затруднены действия, которые требуют постепенного, но непрерывного вращения плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье. Такие больные не могут шить, отодвигать в сторону предметы. Во время письма они вынуждены все время тянуть бумагу влево, так как не могут двигать кисть вдоль строчки. При осмотре бросается в глаза атрофия надостистых и в еще большей мере подостистых мышц. 
Если оказывающий помощь не имеет помощника и проводит искусственное дыхание и массаж сердца один, ему нужно чередовать указанные операции в следующем порядке: после двух глубоких вдуваний в рот или в нос пострадавшего оказывающий-помощь производит 15 надавливаний на грудную клетку, затем снова делает два глубоких вдувания и опять повторяет 15 надавливаний для массажа и т. д. В 1 мин нужно сделать примерно 60—65 надавливаний. При чередовании искусственного дыхания и массажа сердца пауза должна быть минимальной. Обе манипуляции проводят с одной стороны.
Грудная клетка у ребенка имеет ряд особенностей. У новорожденного и в возрасте до 1/2- 2 лет она представляется по форме бочкообразной – поперечный размер почти равен переднезаднему. Потом с возрастом грудная клетка уплощается и принимает окончательную форму к школьному возрасту. У ребенка на первом году жизни ребра отходят от позвоночника почти под прямым углом и имеют горизонтальное направление. С возрастом грудина, к которой прикрепляются передние концы ребер, опускается, и в школьном и старшем дошкольном возрасте ребра имеют такое же направление передним концом наклонно вниз, как у взрослого. Такое строение грудной клетки ведет к затруднению вдыхания у маленького ребенка – оно возможно только за счет опускания вниз диафрагмы, ребра же находятся все время в положении как бы максимального вдоха. Ребра у маленького ребенка мягкие, легко гнутся и пружинят при надавливании на грудную стенку с боков. Мягкость и податливость их ведут к тому, что при усиленном вдохе, например при заложенности носа, стенозе или спазме гортани, воспалении легких, ателектазе, можно наблюдать втяжение мест прикрепления диафрагмы, появления во время вдоха на грудной клетке борозды – гаррисонова борозда, которая во время выдоха выравнивается. При продолжительном затруднении дыхания (аденоиды, хронический насморк) или при наличии рахита, когда кости делаются мягче, эта борозда становится постоянной. Помимо этой деформации, рахит может вести и к другим деформациям грудной клетки – куриной груди, когда грудь представляется как бы сдавленной с боков с выступающей вперед грудиной и примыкающими отделами ребер. В разрезе мы имеем форму червонного туза, притуплённым острием обращенного вперед. Это «куриная грудь». Другая деформация – грудь сапожника. В таких случаях грудина, особенно мечевидный ее отросток, как бы вдавлен или запал. В разрезе – фигура туза основанием вперед. Грудь сапожника чаще развивается в связи с рахитом. Но, кроме рахитической, похожая деформация грудной клетки может развиться внутриутробно, нередко продолжая увеличиваться и внеутробно в связи с врожденным недоразвитием грудины, ребер и связкой между внутренней поверхностью грудины и диафрагмой. Резко выраженные случаи сапожничьей груди называются также воронкообразной грудью. Основная причина патогенеза этих деформаций заключается в мягкости ребер; имеет значение и второй фактор – длительное затруднение вдоха. Рост ребер, а следовательно, и форма грудной клетки регулируются состоянием внутренних органов грудной полости. Так, при увеличении сердца на почве врожденных или рано развившихся пороков сердца развивается сердечный горб – выбухание тех отделов грудной клетки, которые прикрывают снаружи сердце. Сердечный горб не следует смешивать с теми деформациями грудной клетки, которые возникают при сколиозах. При рубцевании легкого в связи с опорожнением гнойника, гангрены, одностороннего развития межуточной пневмонии, после резекции легкого или его отдельных частей может развиться уплощение соответствующей стороны грудной клетки.