В основе заболевания лежит характерная для коллагеновых болезней прогрессирующая и системная дезорганизация соединительной ткани, которая особенно четко выявляется в соединительной ткани сердца, стенках сосудов, капсуле суставов и в меньшей степени в других органах. Наиболее тяжелое следствие дезорганизации соединительной ткани — это- поражение клапанного аппарата сердца. В створках клапана возникают эндокардит, прогрессирующие склерозы с деформацией и развивается порок сердца. В других системах и органах, в том числе и в сосудах, а также в суставах больших деформирующих Рубцовых изменений не образуется. Как уже описывалось выше, ревматическая дезорганизация соединительной ткани проявляется в изменении ее физико-химических свойств, что морфологически распознается картинами мукоидного набухания, фибриноидного изменения, транулематоза и склероза.
Между миндалинами, их состоянием, морфологическими изменениями в окружающей их соседней ткани и заболеванием ревматизмом существует несомненная связь. Тем не менее до сих пор все стороны этой связи и их значение в возникновении и развитии ревматической атаки остаются неясными. Никто уже не сомневается в том, что ангина очень часто предшествует появлению первой атаки ревматизма. В соединительной ткани миндалин и в околотонзиллярной ткани описаны ревматические узелки; что дало повод поверить даже о специфической ангине, о первичном ревматическом эффекте в перитонзиллярной ткани. Однако о специфические ревматические узелки в перитонзиллярной ткани связаны не с ангиной как таковой, а с периферической локализацией ревматического процесса по аналогии с поражением околосуставной ткани при узелковом ревматизме. Но гранулемы в соединительной ткани миндалин находят сравнительно редко.
Один из американских исследователей путем неофициального опроса врачей собрал 11 случаев смерти от анафилактического шока (10 из них при введении пенициллина), которые не были описаны. Предусмотреть это осложнение не так легко, как одно время казалось. Много надежд возлагалось на кожные пробы, но выяснилось, что они дают меньше, чем от них ожидали. Наиболее безопасно начинать с введения в конъюнк-тивальный мешок одной капли разведенного в 10 раз раствора инъецируемого пенициллина или с кожных скари-фикационных проб, как при реакции Пирке. После того как эти две пробы окажутся отрицательными, можно ввести 5-10 ЕД внутрикожно. Даже при таких пробах можно получить быструю реакцию, которая заставляет опасаться анафилактического шока. Трагедия заключается в том, что анафилактический шок может возникнуть при самой кожной пробе.
Обычно непосредственная подготовка начинается накануне и состоит из общих мероприятий и частных, в зависимости от имеющегося заболевания. Все мероприятия, описанные ниже, проводятся только у больных, оперируемых в плановом порядке. Общие мероприятия заключаются в подготовке операционного поля, очищении желудочно-кишечного тракта, общей гигиенической ванне, смене белья и медикаментозной подготовке. Накануне операции производят тщательное бритье операционной области. Брить можно как опасной, так и безопасной бритвой, предварительно намылив или смочив данную область спиртом. Бритва должна быть продезинфицированной, нельзя брить одной бритвой и чистых, и гнойных больных. Случайно сделанные ссадины необходимо смазать настойкой йода. Бритье волосистой части головы следует проводить после того, как волосы срезаны машинкой. При операциях на грудной клетке сбривают волосы на груди и в подмышечных впадинах, при операциях на животе – волосы живота и лобка, при операциях на промежности – волосы на лобке, всей промежности и бедрах, при операции на конечностях бреется вся конечность, а когда надо, то и лобок. Специальной обработке операционное поле накануне операции не подвергается, за исключением операций, производимых по поводу гангрен нижних конечностей, особенно влажных, когда возможно инфицирование кожи. В этих случаях после гигиенической обработки больного на область будущей операции накладывается спиртовая повязка, которая снимается в операционной, перед самой операцией. Подготовка слизистой оболочки рта при операциях на языке, челюстях, миндалинах и т. д. осуществляется полосканием ротовой полости слабыми антисептическими растворами (борная кислота, перекись водорода, раствор грамицидина).
В организме человека, ослабленном тяжелой болезнью или другими факторами (недоедание, профессиональные вредности и др.), резко снижаются защитные функции, чем облегчается быстрое и беспрепятственное размножение микробов. Благоприятствует быстрому размножению микробов характер повреждения тканей человека при ранении. Размозженные ткани с кровоподтеками при рваных и ушибленных ранах представляют собой прекрасную питательную среду для микроорганизмов. Этим объясняется более частое нагнаивание ушибленных ран, чем резаных и колотых. Определенное значение в исходе заживления раны играет вирулентность микробов. Микробы, которые длительно подвергаются высушиванию или воздействию света (солнце, кварцевые лампы), значительно теряют вирулентные свойства, способность размножаться и, попадая в рану, быстро гибнут, не вызывая нагноения. Поэтому в операционных должно быть много света, сухо, устанавливаются специальные бактерицидные лампы. Инфекцию, попадающую в рану извне, из окружающей среды, называют экзогенной. Но в хирургическую рану инфекция может попасть и из гнойных очагов оперируемого человека, например кариозного (больного) зуба, фурункула, из миндалин при хроническом тонзиллите (ангина) и др. Инфекция в этих случаях в рану попадет по кровеносным или лимфатическим сосудам. Такую инфекцию называют эндогенной. Основную роль в борьбе с гнойным заражением ран играют два способа: антисептика 1 и асептика2. 1 Анти – против, сепсис – гниение, антисептика – противогнилостный метод. 2 а – отрицательная частица, асептика – безгнилостный метод. Антисептика – способ борьбы с инфицированием ран путем уничтожения микробов, попавших в рану и находящихся па всех предметах, которые соприкасаются с раной, химическими средствами. Этот способ борьбы с инфекцией в хирургии ввел английский хирург Листер, предложивший убивать микробы, попадающие в рану.
Полипами, или аденоидами, называют увеличение складок глоточной миндалины, что обусловлено разрастанием лимфоидной ткани. Глоточная миндалина располагается в своде носоглотки. Не надо только путать с нёбными миндалинами, которые находятся между нёбными дужками и при воспалении затрудняют глотание. Глоточная миндалина часто разрастается, особенно у маленьких детей, когда они попадают в новое окружение, например, родители частенько берут своего годовалого ребенка к друзьям или родственникам или 3-4-летние дети начинают посещать детский сад. Контакт с новыми возбудителями болезней провоцирует лимфоидную ткань, особенно в носоглотке, к росту. Однако и нёбные миндалины увеличиваются и тоже могут сузить глотку. 11оскольку они выполняют важную функцию в иммунной защите, их рост в принципе не надо оценивать негативно, хотя он может привести к жалобам. Аденоиды затрудняют дыхание через нос, вследствие чего дети начинают больше дышать ртом. Плохая вентиляция и затрудненный отход слизи ведут к постоянному насморку. Поскольку аденоиды перекрывают выводной проток слуховой трубы, выходящей в носоглотку, возникает острый или хронический тубоотит (евстахиит). Опытный педиатр или отоларинголог может определить наличие аденоидов у ребенка уже по одному его внешнему виду. Обследование носа, носоглотки и ушей чаще всего подтверждает предположение. Медикаментозные меры по лечению таких осложнений, как насморк, тубоотит и средний отит, перечислены в соответствующих разделах. Однако это не заменяет удаления аденоидов. При удалении аденоидов врач одновременно откачивает жидкость из среднего уха. Это сравнительно несложное хирургическое вмешательство может быть произведено под общим наркозом. Дети обычно забывают о нем уже через день-два. Острое воспаление слизистой оболочки носа (ринит), сопровождаемое насморком, вызывается различными вирусами.
Дифтерия в прошлом, когда еще не применялась противодифтерийная сыворотка, являлась очень опасной болезнью с высоким коэффициентом смертности, превышающим 100 на 100000 населения. В настоящее время специфическое лечение дифтерии сывороткой и проведение массовых прививок значительно снизили смертность и заболеваемость.
Проведение этих мероприятий на базе значительного улучшения санитарно-гигиенических условий и повышения культурного уровня населения нашей страны привело к резкому снижению заболеваемости и смертности от дифтерии.
По сравнению с 1910-1911 гг. заболеваемость дифтерией на Украине в 1959 г. снизилась в 75 раз. В ряде городов (Ленинград, Донецк, Харьков и др.) заболеваемость дифтерией снизилась до отдельных спорадических случаев, летальность ликвидирована. Министерство здравоохранения наметило план комплексных мероприятий для полной ликвидации дифтерии.
Клиника. Клиническая характеристика дифтерии определяется локализацией дифтерийных поражений и степенью интоксикации. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, наружных половых органов, уха, кожи и др. При этих клинических формах может быть разная степень тяжести заболевания.
Дифтерия зева
Дифтерия зева – наиболее частая локализация этой инфекции.
Клиника. Период инкубации длится от 2 до 7 дней. Фибринозный выпот, образующийся при поражении зева, может быть разной выраженности, как и степень интоксикации. Исходя из этого, различают такие формы дифтерии зева: локализованную, распространенную и токсическую.
Локализованная дифтерия зева характеризуется образованием налетов в пределах миндалин и отсутствием выраженной интоксикации. Наблюдается в виде островатой и сплошной пленчатой, или тонзиллярной. При островатой форме дифтерии зева налеты располагаются на поверхности слизистой оболочки миндалины в виде отдельных островков неправильной формы, иногда принимающих вид фолликулярных или лакунарных наложений.
Сплошная пленчатая, или тонзиллярная, форма локализованной дифтерии зева характеризуется тем, что белая с сероватым оттенком толстая пленка покрывает всю поверхность миндалины, причем поражаются обычно обе миндалины.
У детей в возрасте от 3 до 10 лет особенно часто наблюдается увеличение лимфатических узлов и гиперплазия других отделов лимфатической системы. С одной стороны, это, по-видимому, объясняется анатомо-физиологическими особенностями лимфатических узлов в этом возрасте: большое кровенаполнение, широкие синусы, богатые ретикулярной сетью, что способствует замедлению тока лимфы, а также недостаточная иммунобиологическая вооруженность организма ребенка по отношению к воздействию различных неблагоприятных факторов. С другой стороны, и это надо особенно подчеркнуть, дети дошкольного и школьного возраста в большей степени, чем дети раннего возраста, подвергаются разнообразным вредным влияниям как эндо-, так и экзогенного характера. Поэтому не удивительно, что именно в этом возрасте чаще наблюдаются периферические лимфадениты, увеличение носоглоточной миндалины (аденоиды) небных миндалин, лучше выражен фолликулярный аппарат слизистой оболочки кишечника, языка и др. Общее увеличение всех лимфатических узлов встречается при всевозможных инфекциях и интоксикациях: при туберкулезе, сифилисе, острых инфекционных заболеваниях (скарлатина), поражениях кожи и слизистых оболочек (чесотка, пруриго, строфулюс и Др.), при болезнях крови. Далее как на причину увеличения лимфатических узлов можно указать на общие расстройства питания и диатезы, особенно экссудативный диатез, некоторые авитаминозы, перемену пищи (пища, богатая белками) и т. д., что связано, по-видимому, с участием лимфатических узлов в обмене веществ. С возрастом все более и более выявляется важная роль лимфатических узлов в иммунитете: они, несомненно, обладают способностью не только задерживать микробов, но и уничтожать их. Поэтому у старших детей, особенно у взрослых,, патогенные микробы хотя и поступают в большом количестве из очага в регионарные узлы, но не вызывают нагноения или тех специфических изменений, какие, например, свойственны туберкулезу (казеоз) в более раннем возрасте. Группы лимфатических узлов. Из периферических лимфатических узлов исследованию доступны главным образом следующие пять групп: 1) шейные, среди которых выделяют: а) подчелюстные – под углом нижней челюсти; б) подбородочные – обычно по одному с каждой стороны; в) шейные – по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы впереди и сзади; г) надключичные – в надключичных ямках; д) за ушами на сосцевидном отростке и впереди уха на околоушной слюнной железе;
Хронический фарингит. Развитие хронического фарингита зависит от причин местного (хронические насморки, гнойные воспаления придаточных пазух носа, хронические тонзиллиты) и общего характера (болезни сердца, легких, печени, почек, обмена веществ, длительное курение, злоупотребление алкоголем, холодной, горячей, острой пищей и т. д.). Различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую формы фарингита.
Симптомы. При атрофической форме больные жалуются на першение, царапание и сухость в глотке; при гипертрофической – на скопление в носоглотке вязкого слизистого секрета, необходимость частого откашливания и отхаркивания, особенно по утрам. При атрофическом фарингите слизистая сухая, блестящая, как бы покрыта лаком; на ней нередко обнаруживают высохшую слизь или корки. При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки красная, утолщенная и покрыта вязким слизисто-гнойным секретом.
Лечение. Устранение основных причин. Особое внимание следует обратить на ликвидацию таких вредных привычек, как курение и употребление спиртных напитков. Полоскание теплыми щелочными растворами (соды, буры и соли), смазывание глотки растворами 1-5% ляписа 1-2 раза в неделю (при гипертрофической форме) и 0,1-0,2% раствором йод-глицерина (при атрофической форме). Щелочные и масляные ингаляции.
Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica)
Хроническое воспаление небных миндалин называется хроническим тонзиллитом. Развивается в результате повторных ангин. Процесс гнездится главным образом в лакунах миндалин. Плоский эпителий, слущиваясь и накапливаясь в лакунах вместе с бактериями, грибками и лейкоцитами, а иногда и пищевыми массами превращается в гнойный или творожистый распад с неприятным запахом; при надавливании шпателем на миндалину через переднюю небную дужку из лакун выделяется их содержимое.
Больные жалуются на неприятное чувство в глотке в области миндалин, запах изо рта, иногда колющие боли, отдающие в ухо, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, нередко на длительную субфебрильную температуру, вялость, пониженную работоспособность, головную боль; ряд жалоб обусловлен состоянием внутренних органов: боли в сердце, суставах, учащенный пульс, сердцебиение, потливость. Иногда жалобы характерны для заболевания почек и т. д. В анамнезе у большинства больных отмечаются часто повторяющиеся ангины.
По тяжести заболевания, наличию, характеру и месту расположения налетов на миндалинах ангины делятся на катаральную, лакунарную и фолликулярную.
Ангины нередко влекут за собой ряд местных и общих тяжелых осложнений (сепсис, заболевание суставов, сердца, почек и т. п.). В ряде случаев ангина сопровождает общие заболевания разнообразного происхождения (ангина при скарлатине, кори, дифтерии, сифилисе, ангины при заболеваниях крови и т. д.).
Ангина катаральная (angina catarrhalis). Местные признаки: в начале заболевания сухость, саднение в горле, затем боли при глотании, иногда отдающие в ухо, усиленное слюноотделение и потребность часто глотать, у маленьких детей нередко рвота.
Общие признаки: разбитость, головная боль, боли в суставах и во всем теле, познабливание или озноб. Температура повышена, у маленьких детей она может достигать более высоких цифр. Миндалины гиперемированы, несколько припухшие, покрыты слизью. Ближайшие к пораженной миндалине шейные лимфатические узлы обычно увеличены, болезненны.
Ангина лакунарная (angina lacunaris). Обычно протекает при более резко выраженных общих явлениях, чем катаральная ангина. Начинается внезапно ознобом, повышением температуры, нередко 39-40°, общей разбитостью, головной болью, болью при глотании. Миндалины припухают. На покрасневшей и припухшей слизистой оболочке небных миндалин образуются выступающие из глубины щелей (лакун) желтовато-белого цвета налеты. Последние в виде полос могут постепенно распространяться и на возвышенные участки миндалины, но в отличие от дифтерии никогда не переходят за пределы миндалин на окружающие участки слизистой оболочки глотки. Налеты легко снимаются ваткой, навернутой на зонд; ткань миндалины при этом не кровоточит. Регионарные лимфатические шейные и подчелюстные узлы увеличены, болезненны. Продолжительность лакунарной ангины обычно 5-7 дней.
Ангина фолликулярная (angina follkularis). Начинается также внезапно ознобом, болью при глотании н общей слабостью, головной болью, болями в конечностях, спине; температура повышается до 39-40°. На покрасневшей поверхности обеих припухших небных миндалин возникает большое количество круглых, слегка возвышающихся над окружающей слизистой оболочкой желтовато-белых образований величиной с булавочную головку (нагноившиеся фолликулы миндалин), которые придают поверхности миндалин сходство со звездным небом. Регионарные лимфатические шейные и подчелюстные узлы увеличены, болезненны. Процесс течет бурно и заканчивается обычно в течение 5-7 дней.
В основе заболевания лежит характерная для коллагеновых болезней прогрессирующая и системная дезорганизация соединительной ткани, которая особенно четко выявляется в соединительной ткани сердца, стенках сосудов, капсуле суставов и в меньшей степени в других органах. Наиболее тяжелое следствие дезорганизации соединительной ткани — это- поражение клапанного аппарата сердца. В створках клапана возникают эндокардит, прогрессирующие склерозы с деформацией и развивается порок сердца. В других системах и органах, в том числе и в сосудах, а также в суставах больших деформирующих Рубцовых изменений не образуется. Как уже описывалось выше, ревматическая дезорганизация соединительной ткани проявляется в изменении ее физико-химических свойств, что морфологически распознается картинами мукоидного набухания, фибриноидного изменения, транулематоза и склероза. 
Один из американских исследователей путем неофициального опроса врачей собрал 11 случаев смерти от анафилактического шока (10 из них при введении пенициллина), которые не были описаны. Предусмотреть это осложнение не так легко, как одно время казалось. Много надежд возлагалось на кожные пробы, но выяснилось, что они дают меньше, чем от них ожидали. Наиболее безопасно начинать с введения в конъюнк-тивальный мешок одной капли разведенного в 10 раз раствора инъецируемого пенициллина или с кожных скари-фикационных проб, как при реакции Пирке. После того как эти две пробы окажутся отрицательными, можно ввести 5-10 ЕД внутрикожно. Даже при таких пробах можно получить быструю реакцию, которая заставляет опасаться анафилактического шока. Трагедия заключается в том, что анафилактический шок может возникнуть при самой кожной пробе. 
Дифтерия в прошлом, когда еще не применялась противодифтерийная сыворотка, являлась очень опасной болезнью с высоким коэффициентом смертности, превышающим 100 на 100000 населения. В настоящее время специфическое лечение дифтерии сывороткой и проведение массовых прививок значительно снизили смертность и заболеваемость.
У детей в возрасте от 3 до 10 лет особенно часто наблюдается увеличение лимфатических узлов и гиперплазия других отделов лимфатической системы. С одной стороны, это, по-видимому, объясняется анатомо-физиологическими особенностями лимфатических узлов в этом возрасте: большое кровенаполнение, широкие синусы, богатые ретикулярной сетью, что способствует замедлению тока лимфы, а также недостаточная иммунобиологическая вооруженность организма ребенка по отношению к воздействию различных неблагоприятных факторов. С другой стороны, и это надо особенно подчеркнуть, дети дошкольного и школьного возраста в большей степени, чем дети раннего возраста, подвергаются разнообразным вредным влияниям как эндо-, так и экзогенного характера. Поэтому не удивительно, что именно в этом возрасте чаще наблюдаются периферические лимфадениты, увеличение носоглоточной миндалины (аденоиды) небных миндалин, лучше выражен фолликулярный аппарат слизистой оболочки кишечника, языка и др. Общее увеличение всех лимфатических узлов встречается при всевозможных инфекциях и интоксикациях: при туберкулезе, сифилисе, острых инфекционных заболеваниях (скарлатина), поражениях кожи и слизистых оболочек (чесотка, пруриго, строфулюс и Др.), при болезнях крови. Далее как на причину увеличения лимфатических узлов можно указать на общие расстройства питания и диатезы, особенно экссудативный диатез, некоторые авитаминозы, перемену пищи (пища, богатая белками) и т. д., что связано, по-видимому, с участием лимфатических узлов в обмене веществ. С возрастом все более и более выявляется важная роль лимфатических узлов в иммунитете: они, несомненно, обладают способностью не только задерживать микробов, но и уничтожать их. Поэтому у старших детей, особенно у взрослых,, патогенные микробы хотя и поступают в большом количестве из очага в регионарные узлы, но не вызывают нагноения или тех специфических изменений, какие, например, свойственны туберкулезу (казеоз) в более раннем возрасте. Группы лимфатических узлов. Из периферических лимфатических узлов исследованию доступны главным образом следующие пять групп: 1) шейные, среди которых выделяют: а) подчелюстные – под углом нижней челюсти; б) подбородочные – обычно по одному с каждой стороны; в) шейные – по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы впереди и сзади; г) надключичные – в надключичных ямках; д) за ушами на сосцевидном отростке и впереди уха на околоушной слюнной железе;